NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ANEXO 1-A

ACCIDENTES CON LESION/ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Exploración y Producción Occidente Evento PINET Nro.

A) DATOS GENERALES DEL EVENTO

Fecha del Evento Hora del Evento Fecha de Notific. Función División Lugar

Exploración /Producción Occidente

Gerencia Instalación Notificado Por:

F.H.P F.H.C.
Unidad Tipo de Evento
Accidente (Lesionados) Enfermedad Ocupacional

Causas Probables/Área de Fallas Condición de Trabajo

Condiciones Inseguras Actos Terceros Procedimiento Causas Naturales Operación Mantenimiento
Actos Inseguros Adiestramiento Operacional Otros Ingeniería Arranque
Parada Otro

Testigos:
C.I. F.H.P F.H.C. Tercero

C.I. F.H.P F.H.C. Tercero

Descripción

Diagnóstico

Disposición médica: TP TR PA OBSER.

Nombre y Firma del Médico tratante
Identificación:
B) DATOS DEL LESIONADO/ENFERMO
Apellido y Nombre N° Identificación C.I. (caso contratista) Sexo
M F

Fecha de Nacimiento Fecha de Empleo Nómina Categoría

ND NP NM

Puesto Salario Fecha Cargo Nivel de Instrucción

Primaria Técnica
Secundaria Universitaria
N°RUC/RAC Contratista Gerencia Contratante

Si es Enfermedad Profesional, indique:

Agente, Producto, Substancias Envueltas, Condición Involucrada:

C) DATOS DEL SUPERVISOR PDVSA

Identificación Apellido, Nombre C.I. Indicador Nómina
ND NP NM
Firma del Supervisor PDVSA Nombre y Firma Supervisor Contratista
 NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ANEXO 1-B
ACCIDENTE VEHICULAR
Exploración y Producción Occidente Evento PINET Nro.

A) DATOS GENERALES DEL EVENTO

Fecha del Evento Hora del Evento Lugar/ Dirección donde ocurrió el accidente.

Descripción:

Condición Operacional:

Funciones de trabajo Actividad personal Actividad personal autorizada

B) DATOS DEL CONDUCTOR PDVSA

Nro. Identificación Apellido, Nombre C.I. Sexo

M F

Organización
Licencia de Conducir Vigente SI NO Carta Médica Vigente SI NO

Teléfono Horario de Trabajo Nómina Número de Accidentes previos

Diurno Nocturno Mixto ND NP NM

C) DATOS DEL SUPERVISOR PDVSA

Nro. Identificación Apellido, Nombre C.I. Indicador Teléfono

D) DATOS DEL VEHÍCULO PDVSA

Nro Unidad Tipo y Marca Placa Año (*) Costo de reparación

E) DATOS DEL CONDUCTOR Y VEHÍCULO TERCERO

Nombre del Conductor Cédula Tipo y marca del vehículo Placa Año (*) Costo de reparación

Dirección y teléfono: Condiciones del vehículo: Condiciones del conductor:

Normal Inadecuadas Normal Inadecuadas

(*) La casilla del costo de reparación será llenada por la Unidad de Transporte Terrestre.
F) FACTORES DEL ACCIDENTE

Condiciones Conductor Tipo de accidente Tipo de vía Condiciones de la vía Defectos del vehículo
Defecto físico Arrollamiento Calle Resbaladiza Frenos
Enfermo Volcamiento Carretera/ Autopista Fangosa Cauchos
Fatigado Choque con otro vehículo Avenida Irregular Luces
Influencia alcoholica Choque con objeto fijo Camino rural Normal Sistema de dirección
Normal Limpiaparabrisas/ Retrovisor

Sitio del accidente Estado del tiempo Ilumininación Control de tránsitio Infracción
Curva Nublado Luz solar Falta de señalización Exceso de velocidad
Recta Lluvioso Vía iluminada Señalización adecuada Adelantar/cruzar imprudente
Intersección Normal Vía oscura Semáforo Ir en vía contraria
Puente Mal estacionado
Instalación Desatendió señalización.
Violar derecho a paso
Otro, especifique.

G) CROQUIS DEL ACCIDENTE: (A ser llenado por el Conductor PDVSA)

Observaciones:

Firma del Supervisor Firma del Conductor Firma Superv. Protección Industrial Nombre y No. Placa
Oficial Tránsito