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ESTADO CONFUSIONAL

Conciencia. Concepto y alteraciones

Cuando se utiliza el término alteración de conciencia para explicar la situación de un

individuo, tenemos que precisar que podemos estar refiriéndonos a su nivel de vigilancia o a
su capacidad de interactuar con el entorno y comprender adecuadamente la realidad que le
rodea. Por tanto, en lo referente a la conciencia con independencia del estado general y de
las causas que estén actuando, un paciente puede presentar alteración del nivel y en este
caso puede estar: obnubilado, estuporoso, o en coma en sus distintos grados (superficial,
profundo) Pero también puede presentar alteración del contenido, es decir, estar confuso
(desorientado témporo-espacialmente, con dificultad para mantener la atención) con o sin
ideación delirante, La confusión es un síntoma y no un diagnóstico . En este segundo
supuesto, denominado síndrome confusional, pueden darse todas las posibilidades
intermedias, entre que el paciente mantenga una actitud pacífica o que esté agitado con una
conducta autoagresiva o violenta hacia el entorno, que haga imposible explorarle y
practicarle pruebas y por tanto obligue a una sedación forzada. El término confusión
connota una alteración de las funciones cerebrales superiores, como la memoria, la
atención y el conocimiento. La situación de confusión puede ser la etapa inicial tanto de
un proceso que va a llevar gradualmente al coma como de un proceso que va a ocasionar
una grave alteración conductual (Tabla 1).

En la tabla 2 detallamos las definiciones de las dos modalidades y de los distintos grados de
alteración del nivel de conciencia.
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Los déficits neurológicos aislados y localizados como trastornos de memoria, apraxias,

agnosias o trastornos del lenguaje no se incluyen como alteraciones de la conciencia, si
bien una lesión focal aguda puede provocar una reacción de confusión y agitación ante la
incapacidad del sujeto de interpretar adecuadamente lo que le está ocurriendo.

Epidemiología

A menudo, la confusión se acepta como un componente accidental o secundario a otra

enfermedad

Fisiopatología

Conceptualmente, la conciencia se puede dividir en los componentes de alerta o vigilia y en

los componentes de los contenidos de la conciencia. La confusión es sobre todo un
problema de los contenidos de la conciencia. Muchos problemas clínicos diferentes pueden
alterar el funcionamiento cortical óptimo y producir confusión. La fisiopatología no es
sencilla

Diagnóstico

La observación de un estado de confusión obliga a buscar la causa subyacente. Cuatro

grupos de enfermedades comprenden la mayoría de las causas de disfunción cortical
difusa:

1) enfermedades intracraneales primarias

2) enfermedades sistémicas que afectan secundariamente al SNC

3) toxinas exógenas

4) estados de abstinencia de drogas

Valoración rápida y Anamnesis

La confusión suele ser comunicada por la familia o los cuidadores, ya que el paciente no
suele ser consciente de la misma y parece restar importancia al problema

Un objetivo esencial de la anamnesis consiste en determinar cuándo mostró el paciente por

última vez un pensamiento y un comportamiento «normales»

Tratamiento
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La mayoría de los pacientes con confusión aguda no requieren intervención inmediata. Dos
excepciones importantes son la hipoglucemia y la hipoxemia. En una situación ideal, el
tratamiento va dirigido a la causa subyacente de la confusión. Los estudios continuarán
hasta llegar al diagnóstico probable o hasta que se considere necesaria la interconsulta y el
ingreso.

La respuesta a ciertos tratamientos (p. ej., dextrosa o naloxona).

Las infecciones del SNC aparecen con menos frecuencia, pero tienen consecuencias
potencialmente devastadoras cuando no se reconocen a tiempo. En los pacientes febriles
muy afectados, hay que considerar un tratamiento antibiótico que cubra las causas más
habituales de meningitis, mientras se continúa con la evaluación definitiva.

En ocasiones, puede ser necesario tratar la confusión o la agitación en aras de la seguridad

del paciente. Las manipulaciones del entorno, como matizar la luz o el apoyo psicosocial,
pueden. ser útiles. La reclusión o la inmovilización física son a veces necesarias para el
control; hay que seguir los protocolos institucionales. Las benzodiacepinas o las
butirofenonas pueden administrarse para reducir la agitación. Estos medicamentos
pueden alterar aún más el estado mental, dificultando las evaluaciones posteriores.

Cuando se advierte que, un paciente en el servicio de urgencias, no responde a estímulos

externos y por tanto no está plenamente consciente, o presenta una alteración conductual,
antes de intentar aclarar qué grado de afectación del nivel de conciencia presenta, o qué
tipo de alteración mental padece, se debe verificar el triaje que descarte la posibilidad de un
riesgo vital y considerar las patologías que requieren un tratamiento inmediato. Considerar
también la respuesta a ciertos tratamientos (p. ej., dextrosa o naloxona)
Síndrome confusional, con agitación y delirio

El síndrome confusional agudo conlleva un trastorno de las funciones cognitivas que se

caracteriza por una pérdida de coherencia en el pensamiento o en las capacidades
ejecutivas.

El estado confusional agudo se refiere a una trastorno en el cual hay una afectación
cognitiva que se manifiesta principalmente con dificultad para mantener atención o enfoque
y procesar la información con normalidad.

Las personas confusas no pueden:

● Seguir una conversación

● Responder preguntas de forma apropiada
● Saber dónde se encuentran
● Actuar de manera que se proteja su seguridad personal
● Recordar hechos importantes

Anatomia y fisiopatologia del sindrome confusional:

El principal órgano que se encarga de la conciencia y comportamiento de cualquier

individuo es el cerebro. Las áreas que se ven afectadas durante el estado confusional son:

● sustancia o sistema reticular activadora ascendente (SRAA)

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Es una de las subunidades que forman la formación reticular, un conjunto de neuronas
interconectadas, a través de conexiones sinápticas, situadas a lo largo del tronco encefálico.
Es una parte muy importante del sistema nervioso, pues se encarga de regular las
transiciones entre los estados de sueño y vigilia.

● hemisferios cerebrales:

Los hemisferios cerebrales y sus lóbulos, son las secciones del encéfalo las cuales
cumplen diversas funciones. desde el control del comportamiento social, la conciencia y el
pensamiento lógico en el lóbulo frontal, los sentidos en el lóbulo parietal y la visión en el
occipital. cualquier patología o lesión que afecte a estos puede tener un efecto sobre el
estado de conciencia del paciente.

● mecanismos de despertar del tálamo:

El tálamo se encarga de regular diversas funciones autónomas del cuerpo, entre ellas el
ritmo circadiano o del sueño. Las patologías que afecten este mecanismo pueden
presentarse con confusión o delirio como uno de sus signos.

Las causas fisiologicas del estado confusional no se entiende completamente pero pueden
involucrar:

Deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral (oxigenación)

Alteraciones de múltiples neurotransmisores, en especial deficiencia colinérgica (puede ser

afectado por el consumo de drogas)

Alteraciones del Sistema activador reticular ascendente.

Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica,

lo que aumenta el riesgo de delirio.

Independientemente de la causa, los hemisferios cerebrales o los mecanismos de despertar

del tálamo y el sistema activador reticular del tronco encefálico se deterioran.
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CUADRO DE ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA CONFUSIÓN

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PROTOCOLO PSIQUIÁTRICO SUME

DOSIS

Antipsicotico: Haloperidol (5-10 mg “IM”)

Ansiolitico: Midazolam (2.5 - 5 mg “IV”)

o Diazepam (5 - 10 mg “IV”)

Considerar tratamientos de patologías causantes o situaciones previas

Intoxicación por Opiáceos: Naloxona (O.1 mg/kg, hasta un maximo de 2 mg “IV/IO

Lenta”)
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BIBLIOGRAFÍA

John A. Marx. (2003) Rosen Medicina de Urgencias

Protocolo SISTEMA UNICO MANEJO DE EMERGENCIAS. (2021)

Delirio - Enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas - Manual MSD versión para

público general (msdmanuals.com)

Generalidades sobre el delirio y la demencia - Trastornos neurológicos - Manual MSD

versión para profesionales (msdmanuals.com)

Delirio - Trastornos neurológicos - Manual MSD versión para profesionales

(msdmanuals.com)

Confusión, estupor y coma | Harrison. Manual de Medicina, 20e | AccessMedicina |

McGraw Hill Medical (mhmedical.com)

Estupor y coma - Enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas - Manual MSD versión

para público general (msdmanuals.com)