ESTADO DE CONCIENCIA

1. Nivel de conciencia
2. Formas de evaluación e interpretación
3. Patologías del estado de conciencia

PUNTOS

1. DEFINICIÓN DE CONCIENCIA
2. ASPECTOS SEMIOLÓGICOS DE LA CONCIENCIA
a. ASPECTO CUANTITATIVO O NIVEL DE CONCIENCIA: Vigilia,
somnolencia, estupor, coma.
b. ASPECTO CUALITATIVO O CONTENIDO DE LA CONCIENCIA:
Orientación autopsítica y orientación alopsítica.
LUCIDEZ
CONFUSIÓN
OBNUBILACIÓN
3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE CONCIENCIA
a. Coma
b. Estado Vegetativo
c. Estado de conciencia mínima
d. Mutismo acinético
e. Delirio
4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
5. Diagnóstico y evaluación: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
a) Nivel de conciencia: Formas de evaluación
● ESCALA DE GLASGOW
● ESCALA DE JOUVET- DECHAUME
● ESCALA DE FOUR
b) Patrón respiratorio
c) Patrón pupilar
d) Patrón ocular
e) Patrón motor
1. DEFINICIÓN DE CONCIENCIA

La conciencia se define como el correcto conocimiento que un sujeto posee de su

realidad perceptiva y emocional, tanto actual como de su pasado, que le permite la
proyección ponderada al futuro. En otras palabras, es el estado de percepción del
paciente de sí mismo y del ambiente, y la capacidad de reacción a un estímulo. Esto
implica el funcionamiento adecuado y armónico de la totalidad del sistema nervioso, en
particular; del tronco encefálico y de los hemisferios cerebrales.

2. ASPECTOS SEMIOLÓGICOS DE LA CONCIENCIA

a. ASPECTO CUANTITATIVO O NIVEL DE CONCIENCIA: Este aspecto
depende del funcionamiento normal del tronco encefálico, sobre todo, del
Sistema Activador Reticular Ascendente. En total vamos a encontrar 4
niveles, y estos se evalúan mediante la inspección. Empecemos con la:
➔ Vigilia: Este es el nivel más alto, y aquí el paciente se encuentra
despierto.
➔ Somnolencia: Es el segundo nivel y aquí el paciente presenta
tendencia al sueño.
➔ Estupor: Aquí el paciente está dormido, pero se despierta
transitoriamente con estímulos vigorosos o nociceptivos.
➔ Coma: En este nivel, el paciente no se despierta.

De este modo, cada nivel indica un deterioro progresivo rostrocaudal del SARA.

b. ASPECTO CUALITATIVO O CONTENIDO DE LA CONCIENCIA: Este

aspecto depende de la integridad de los hemisferios cerebrales. Para evaluar
este aspecto nosotros dialogaremos con el paciente; e implica la
conservación de la:
➔ Orientación autopsíquica: se refiere al correcto conocimiento de sí
mismo, e incluye su historia personal, le preguntaremos cual es su
nombre, edad, estado civil, profesión, etc.
➔ Orientación alopsíquica: Se refiere a la orientación respecto a 3
cosas: Al reconocimiento de las demás personas, aquí preguntamos
¿Quién es está persona? Haciendo referencia a algún familiar;
orientación espacial ¿En qué lugar estamos, en qué país, ciudad? y a
la temporal ¿en qué día de la semana, mes, año estamos?
LUCIDEZ: Aquí el paciente se halla vigil, orientado autopsíquica y alopsíquicamente;
es el estado óptimo de la conciencia en sus dos aspectos.
CONFUSIÓN: Se caracteriza por un nivel de conciencia óptimo (vigilia), y una
alteración del contenido de la conciencia, donde va a tener una acentuada
desorientación temporoespacial (se va a afectar en mayor medida la orientación
alopsíquica). También la atención estará muy comprometida, puede variar desde una
hipoprosexia hasta una aprosexia, lo que podrá generar una amnesia de fijación
(dificultad o incapacidad para la incorporación de nuevo material mnésico). La
sensopercepción está profundamente comprometida y es común que aparezcan
alucinaciones, sobre todo visuales. El paciente se halla ansioso, a menudo
 atemorizado e incluso agresivo, con la posibilidad de desarrollar conductas
peligrosas para sí y para terceros.
OBNUBILACIÓN: Se caracteriza por un nivel de conciencia somnoliento, hay una
alteración en el contenido de la conciencia con compromiso de la atención, memoria,
orientación temporal y espacial. Compromiso leve o preservación de la autopsíquica.
La sensopercepción es poco nítida, difusa y el curso del pensamiento se entorpece y
lentifica.

3.- TRASTORNOS DEL ESTADO DE CONCIENCIA

El nivel de consciencia está constituido por el estímulo necesario que se requiere para
obtener una respuesta significativa, por lo tanto, sus alteraciones van escalonadas, desde la
normalidad hasta la no respuesta total y se definirán a continuación:

Coma: Este estado está caracterizado por la ausencia total de vigilia y contenido de la
consciencia persistentemente (mayor de una hora para diferenciarlo de estados
transitorios). Incluye estados en los cuales hay pérdida de la consciencia en sí, de las
relaciones y del fenómeno de despertar. Es el estadio más grave tanto de falla cerebral
como neurológica, pero puede evolucionar favorablemente o hacia estado vegetativo, de
mínima consciencia o muerte cerebral.

Estado vegetativo: Este estado se caracteriza por la recuperación del estado de vigilia
acompañado del mantenimiento de la pérdida completa del contenido de conciencia
posterior a un estado de coma. Generalmente las funciones cardio-respiratorias y la
funcionalidad de los pares craneales están intactas. En la minoría de los casos pueden
evolucionar favorablemente y recuperar el contenido de la consciencia o permanecer sin
cambios, a este, llamado Estado vegetativo persistente, definido por la Multi-Society Taske
Force en 1991 como aquel que se mantiene más de un mes, y estado vegetativo
permanente aquel de más de doce meses en daño encefálico traumático o más de tres
meses en el no traumático .

Estado de conciencia mínima: Un estado de consciencia mínima, a diferencia de un estado

vegetativo, se caracteriza por cierta evidencia de consciencia de sí mismo o del entorno, y
los pacientes tienden a mejorar
Mutismo acinético: Se caracteriza porque el individuo se conserva su estado de vigilia, sin
respuesta a ningún tipo de estímulo y, con ausencia de espasticidad o reflejos anormales,
es decir que las vías córtico-espinales se encuentran integras
Delirio: Estado de alteración de la función cognitiva, generalmente es ocasionado por
lesiones cerebrales focales en los lóbulos frontales, parietal derecho o gangliobasales. Es
una confusión grave y repentina debido a cambios rápidos en la actividad cerebral que
ocurren con enfermedad física o mental

4. ETIOLOGÍA
La alteración del estado de consciencia puede estar producida por cualquier
proceso que afecte significativamente los hemisferios cerebrales o las estructuras
subcorticales. Pueden dividirse en dos grandes grupos:
● Lesión primaria del SNC como el Trauma craneoencefálico - TCE , accidente
cerebro vascular -ACV, hemorragias intracraneales, infecciones del sistema
nervioso central, tumores encefálicos.
● Lesiones secundarias a alteraciones sistémicas como patologías
metabólicas, tóxicas y endocrinológicas.
En la Tabla I se resumen las principales etiologías de las alteraciones de conciencia,
siguiendo la subdivisión analizada. El trauma craneoencefálico es una de las causas
más frecuentes, pudiendo determinar alteraciones de la conciencia por diferentes
mecanismos: disrupción axonal (lesión axonal difusa) en la unión de la sustancia
gris y blanca corticosubcortical, hematomas que determinen distorsión del tronco
encefálico, lesiones isquémicas debidas a hipertensión intracraneal o a disminución
de la presión de perfusión cerebral.

Además los disturbios electrolíticos también son causas significativas de

alteraciones de conciencia: por ejemplo, la hiponatremia a través de la generación o
agravación del edema cerebral; menos frecuentemente las alteraciones del
magnesio y fosfato pueden causar disturbios de conciencia.

Las neoplasias pueden provocar disturbios de conciencia a través de varios

mecanismos, como: distorsión del tronco cerebral por efecto de masa vinculado a
edema cerebral, procesos paraneoplásicos que afecten el sistema límbico, o por
infiltración neoplásica del encéfalo o meninges.

El ataque cerebrovascular, isquémico o hemorrágico, que involucre el tronco

encefálico o que determine desplazamientos con desviación de línea media,
también puede determinar alteraciones del estado de conciencia.

FISIOPATOLOGÍA

Un amplio número de patologías y alteraciones fisiopatológicas pueden determinar

alteraciones y las situaciones pueden identificarse patrones de injuria que determinan estas
alteraciones del estado de conciencia, por ejemplo:
● Alteraciones metabólicas: la actividad neuronal depende de la homeostasis de
mecanismos fisiológicos que regulan el flujo sanguíneo cerebral y la disponibilidad
de oxígeno, la función de la barrera hemato-encefálica, el balance hidroelectrolítico,
el pH, así como el metabolismo energético. En este sentido, la disfunción cerebral
puede resultar de: alteración en la disponibilidad de oxígeno debido a hipotensión
arterial, hipoxemia o toxicidad por monóxido de carbono.
● Alteraciones de neurotransmisores: vinculada a su síntesis, liberación, captación y
eliminación. El delirium ha sido asociado a alteraciones de acetilcolina, monoaminas,
ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato, vinculadas muchas veces a
 efectos adversos farmacológicos, como las benzodiacepinas por su efecto
antagonista de los receptores GABAérgicos. La encefalopatía hepática se debe en
parte a la formación de moléculas símil-benzodiacepinas.
● Mecanismos inflamatorios: se vinculan a las alteraciones del estado de conciencia
debidas a fenómenos infecciosos, post infecciosos y paraneoplásicos. Las
alteraciones de la barrera hemato-encefálica determinan la llegada de mediadores al
SNC con la consiguiente activación del sistema inmunitario y disfunción neuronal y/o
glial.

5. Diagnóstico y evaluación: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

a) Nivel de conciencia: Formas de evaluación

La evaluación clínica de la conciencia debe determinar el estado de alerta del paciente, en reacción a
estímulos verbales y dolorosos, con el fin de establecer el grado de alteración del estado de
conciencia y orientar el seguimiento del paciente.

● ESCALA DE GLASGOW

La escala de Glasgow fue creada por Graham Teasdale y Bryan Jennett, miembros del
Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, en el año 1974. Su
objetivo era el de proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del
nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Tres años más tarde,
Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico a la apertura ocular, la respuesta motora y
verbal del paciente, para dejar esta escala tal y como hoy se utiliza.
La escala de coma de Glasgow es utilizada en primera instancia en pacientes con trauma
craneoencefálico, siendo la más usada para evaluar la respuesta ocular, verbal y motora.
Puntajes > 14 son considerados normales y ≤ 8 son indicativos de coma.
 ● ESCALA DE JOUVET- DECHAUME

La Escala de Jouvet- Dechaume es sumamente útil para valorar la profundidad del coma
y entender el daño estructural que subyace. Se propone utilizarla de modo descriptivo y
en algunos casos no se utilizan puntuaciones.
La escala de coma de Jouvet evalúa 2 funciones encefálicas: perceptividad y reactividad.
La perceptividad se refiere a las funciones corticales aprendidas y el parámetro de
reactividad a las funciones innatas y se clasifican: reactividad inespecífica, específica y
autonómica. Es adecuada para obtener información acerca del nivel de coma y el daño
estructural. La puntuación varía entre 4 y 14, considerándose nor-males puntajes ≤ 5

● ESCALA DE FOUR

La escala FOUR se fundamenta en la evaluación de cuatro componentes (respuesta ocular, respuesta

motora, reflejos del tronco cerebral y respiración) y cada uno con puntaje máximo de 4 en la escala. Esta
escala proporciona información más detallada que la escala de coma de Glasgow, y permite detectar
alteraciones como el síndrome de Locked-in y el estado vegetativo
Patrón respiratorio

En los pacientes en estado de coma, el patrón respiratorio puede darnos información

acerca del nivel de daño cerebral

● Bradipnea: corresponde a una respiración superficial y lenta. Es indicio de

intoxicación farmacológica, insuficiencia de musculatura respiratoria o hipotiroidismo
.
● Respiración de Cheyne-Stokes: Respiración periódica con fases de hiperpnea
intercaladas con períodos de apnea. Se puede ver en lesiones hemisféricas
bilaterales, insuficiencia cardiaca grave y en la etapa inicial de una hernia
transtentorial

● Respiración de Kussmaul: Patrón respiratorio caracterizado por una respiración

profunda y aumento de la frecuencia respiratoria. Observado en pacientes con
cetoacidosis diabética y en lesiones mesencefálicas o protuberanciales

● Respiración apnéustica: Respiración profunda con una pausa al final de la

inspiración, indica una lesión pontina

● Apnea de post-hiperventilación: Tras un corto período de hiperventilación, la

respiración del paciente se detiene al disminuir los niveles de dióxido de carbono en
la sangre. Es útil en el diagnóstico diferencial en pacientes letárgicos o confundidos,
pero no en pacientes con estupor o coma porque la demostración requiere que el
paciente realice voluntariamente las inspiraciones profundas

Patrón Pupilar

La valoración de la pupilar es una parte importante de la exploración neurológica. Para su

realización se mide la forma , tamaño y simetría así cómo la respuesta a esímulos lumínicos
de la pupila .

● Las lesiones diencefálicas pueden producir pupilas isocóricas, pequeñas y reactivas.

● Las lesiones hipotalámicas pueden dar lugar a una pupila unilateral, contraída y
reactiva, generalmente asociada el síndrome de Horner

● Lesiones en el tegmento pontino suelen producir pupilas puntiformes

Patrón Ocular

Si los ojos siguen el movimiento de la cabeza significa que estas vías están dañadas; a esto
se le conoce como “ojos de muñeca”.

Cuando se ejercen movimientos de flexión y extensión del cuello normalmente se observa

movimiento conjugado de los ojos hacia arriba, en flexión, y hacia abajo, en extensión. Los
párpados pueden abrirse en forma refleja cuando se flexiona el cuello, lo que se denomina
“reflejo del parpadeo de muñeca

Patrón Motora

En el examen motor se debe evaluar la postura en reposo, la presencia de movimiento

espontáneo, o la respuesta a los estímulos verbales o dolorosos

● La desviación de la cabeza y los ojos a un lado y hemiparesia del lado contrario

están asociados a lesión supratentorial

● Las posturas de descerebración y de decorticación son respuestas motoras

anormales que pueden ser encontradas ante un estímulo doloroso

● En la postura de descerebración el paciente presenta extensión bilateral de los

miembros inferiores, aducción y rotación interna de los hombros y extensión de los
codos y las muñecas. Está asociada a lesiones bilaterales mesencefálicas y
protuberanciales