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CLNICA PSIQUITRICA RELACIONAL Introduccin La Psiquiatra Relacional 1.

EL CONCEPTO Empleamos en este texto el concepto de Psiquiatra Relacional para referirnos a los abordajes que se interesan especialmente por las teoras dinmicas y psicosociales en Salud Mental. La Psicologa Relacional, en su componente dinmico, se apoya ms bien en el paradigma de las relaciones objetales, aunque mantiene como bsicos otros postulados: el del determinismo psquico; el gentico, el dinmico-estructural; el interaccionista y el de sobredeterminacin por lo inconsciente. En su componente psicosocial, la Psiquiatra Relacional cuenta con una fuente muy importante en la Psicobiologa de Adolf Meyer (Meyer, 1957), quien desarroll en Estados Unidos una concepcin integradora de los conocimientos biolgicos con los psicosociales, una forma de entender los distintos tipos de desorganizacin psicopatolgica ante el estrs a los que llam reacciones. Reconocido como pionero en el estudio de los sucesos vitales, Meyer destac la importancia de la historia clnica y de la biografa personal, sobre todo de aquellos aspectos relacionados con episodios estresantes y con la manera de reaccionar ante ellos. Segn l, los sntomas son intentos de reorganizacin homeostsica, la patologa psiquitrica corresponde a un retroceso a niveles primitivos de organizacin, y casi toda la psicopatologa es de origen reactivo. Como cualquier rama de la Salud Mental, la Psiquiatra Relacional estudia la conducta y la experiencia anormales pero se interesa especialmente en las vivencias interiorizadas de relacin con el medio (la realidad interna) y no tanto en la representacin como lo hace la Psicologa dinmica. Los campos de aplicacin de la aproximacin relacional no se limitan a la relacin con el paciente y su familia sino que abarcan tambin la relacin entre los profesionales y de estos y de los pacientes con la Comunidad. De hecho, actualmente, todas las tendencias doctrinales concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la formacin de la personalidad, en la etiologa de la psicopatologa, y en la curacin de los sntomas psiquitricos. 2. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN RELACIONALES 2.1. Reacciones y homeostasis El diagnstico psiquitrico ha intentado, durante siglos, seguir fielmente los presupuestos del diagnstico mdico, lo que ha supuesto un sesgo importante en el desarrollo cientfico de nuestra especialidad. La clasificacin de las enfermedades mentales se halla sujeta a importantes condicionamientos histricos y personales porque el proceso de elegir una etiqueta diagnstica para situar a un paciente en una clasificacin se ve afectado, de manera decisiva, por la orientacin terica del entrevistador. Pese a pretender basarse en criterios descriptivos o evolutivos, tanto los autores clsicos como los contemporneos, condicionados por su formacin mdica, han intentado basar sus clasificaciones en criterios etiolgicos. Esas clasificaciones que se iniciaron con el

DSM III estn basadas en estudios empricos e infravaloran la comprensin psicolgica, basada en la intuicin y en la interpretacin subjetiva, consideradas como no cientficas. Aunque el concepto de reaccin de Meyer no forma ya parte fundamental de las nuevas clasificaciones de las enfemedades mentales, se sigue hoy pensando que no se puede aceptar la existencia de un factor etiolgico nico externo o interno en las enfermedades mentales, sino que su aparicin depende de factores que afectan tanto al genotipo como al fenotipo. En ese sentido, se admite una predisposicin gentica o ambiental (complicaciones perinatales) a adquirir determinadas alteraciones de la estructura y el funcionamiento del sistema neuroendocrino que condicionan una vulnerabilidad al estrs. Pero esa vulnerabilidad biolgica por s sola no justifica (Miller, 1996) la aparicin (expresin) del trastorno. Se acepta que los mecanismos de defensa que el nio adquiere desde su primera infancia en relacin con las personas ms significativas de su entorno, le permiten modular, de forma ms o menos adecuada, los estmulos exteriores (traumas y dificultades familiares y sociales) que contribuyen al inicio y a las recadas (Sullivan, 1962; Fromm-Reichmann, 1948; Arieti, 1974; Perris, 1989). Los acontecimientos vitales estresantes se hallan contrarrestados por los mecanismos de apoyo comunitario (formales e informales). Slo cuando sobrepasan a stos se hace necesaria la intervencin de los mecanismos de defensa que, si no son suficientes, obligan a entrar en accin a los sistemas biolgicos de adaptacin. Cuando una fragilidad heredada de estos sistemas biolgicos les hace incapaces de contrarrestar los estmulos estresantes, se produce el trastorno mental. Este modelo de vulnerabilidad biolgica es ampliamente aceptado con diversos nombres: modelo biopsicosocial de Engel (Engel, 1980); la idea de pluralismo integrativo de Margison y Mace, (Margison & Mace, 1997), etc. Se trata de concepciones interaccionales pues sugieren, como acabamos de resumir, que los problemas mentales surgen cuando una vulnerabilidad constitucional se combina con un ambiente sub-ptimo, generando as una respuesta inadaptativa que a su vez puede empeorar el aporte ambiental (Rutter, 1994). El concepto de homeostasis fue empleado por el mdico francs Claude Bernard para designar la tendencia del organismo a mantener, a travs del medio interno, un equilibrio, cuya ruptura producira las distintas enfermedades. Karl Menninger (Menninger, 1963) recogi la misma idea en su concepto de balance vital que supondra una adecuada distribucin de los procesos de materia-energa y de informacin entre el organismo y el ambiente y que podra sufrir distintas alteraciones. Harry Stack Sullivan (Sullivan, 1953) propuso tambin que el equilibrio psquico exiga una adecuacin de los mecanismos Psicolgicos internos del individuo con los aportes sociolgicos. Esa es la misma concepcin que hemos comentado de Adolf Meyer (Meyer, 1957) que consider los distintos tipos clnicos como desorganizaciones psicopatolgicas ante el estrs. Por su parte, Miller (Miller, 1975), como hemos visto en el captulo anterior, utiliza la Teora General de Sistemas para definir un sistema de equilibrio de informacin y de intercambio de materia y energa cuyo desarreglo desencadenara la patologa mental. 2.2. El diagnstico dinmico El concepto de diagnstico en Psicoanlisis se relaciona ntimamente con la nocin de analizabilidad. Freud, por ejemplo, habl, inicialmente, por una parte, de las psiconeurosis, en las que el conflicto subyacente se refiere a la historia infantil del sujeto y que seran subsidiarias de tratamiento psicoanaltico, y las neurosis actuales,

cuya causa sera un trastorno de la vida sexual actual y que no seran susceptibles de ser psicoanalizadas. Por otra parte, contrapuso las psiconeurosis de defensa a las narcisistas, en las que la fijacin de la libido sobre el Yo condiciona una dificultad de produccin de una transferencia y, por lo tanto, la imposibilidad de la aplicacin del Psicoanlisis. El Psicoanlisis ha descrito, por otra parte, entidades clnicas nuevas ms o menos extensamente utilizadas en Psiquiatra (neurosis fbica, neurosis de carcter, neurosis de fracaso, estados lmites, etc.). Estos y otros conceptos coexistieron y rivalizaron en ocasiones con los de la Psicopatologa descriptiva. En cualquier, caso, en general, los psicoanalistas mostraron poco inters por sistematizar esos hallazgos semiolgicos en construcciones diagnsticas, aunque ha existido algn intento de diagnstico y clasificacin dinmicos. 2.3. El diagnstico social Auque la importancia del entorno en que el paciente vive en la gnesis y en las formas de presentacin de sus trastornos psquicos era conocida desde hace siglos, no es sino en el perodo comprendido entre las dos Guerras Mundiales que se intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Foulkes propuso la que llam teora reticular las neurosis. Segn ella, el trastorno mental se genera en el seno del plexus familiar, se desarrolla en el contexto de los grupos de pertenencia posteriores del paciente y puede ser tratada en condiciones idneas en el seno de grupos teraputicos. Por otra parte, la aplicacin, varios decenios ms tarde, de la Teora General de Sistemas al estudio de las alteraciones de la comunicacin, en especial en las familias de los enfermos mentales, marca otro hito importante en los estudios desarrollados con esa orientacin. 3. PARA UNA CLASIFICACIN RELACIONAL Como decamos en el anterior volumen de esta obra, la vulgarizacin de los nuevos conocimientos psiquitricos ha llevado a un importante confusionismo a la hora de denominar los diversos padecimientos psiquitricos porque los trminos clsicos, consagrados por el uso durante siglos, coexisten con los recientes no slo en el lenguaje del profano sino en el de la Medicina. As, con frecuencia, omos emplear el trmino psicosis para designar una moda o una tendencia; utilizar el trmino de psicpata como equivalente al de psictico; designar con la palabra neurosis un sinfn de desarreglos o de meras actitudes. Los especialistas en Psiquiatra no escapamos a ese confusionismo: el caos nosolgico, slo parcialmente rectificado por los esfuerzos clasificatorios de la APA y de la O.M.S., es slo un aspecto del problema. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, en su cuarta versin (DSM IV), incluye diversos diagsticos principales y la CIE 10 de la OMS otros muy semejantes pero no completamente superponibles (tabla 1). Aunque ambas clasificaciones se pretenden atericas incluyen, sin reconocerlo abiertamente, criterios etiolgicos biolgicos. En este volumen adoptaremos la clasificacin CIR-10 de la OMS, la ms extendida en Europa. Sin embargo, como hemos comentado en el primer volumen de esta obra, una clasificacin de referencia nica no puede satisfacer todas las necesidades porque el tipo de clasificacin que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Para una consideracin relacional de la Psiquiatra sera necesario una agrupacin algo distinta de los trastornos.

Sin una ambicin nosolgica y para dar coherencia a los principios expuestos en el volumen primero, se podra ordenar el estudio de los trastornos, empleando una tipologa sencilla (no una verdadera clasificacin) de las llamadas de tipos extremos. En un extremo se sitan los trastornos psquicos ms genuinamente relacionales, los trastornos por estrs. En el opuesto, aquellos en que las alteraciones psquicas son debidas al efecto de substancias txicas sobre el cerebro (tabla 2). Captulo I Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos (F00-F09) Los trastornos que se describen en este captulo han sido objeto del inters preferente de las diversas Escuelas desde que la Psiquiatra puede ser considerada como especialidad. No es por ello de extraar que exista un cierto confusionismo en la terminologa y en la clasificacin. La DSM IV titula este apartado Delirium y Demencia, Trastornos amnsico y otros trastornos cognitivos. Nos limitaremos a recordar la terminologa usada y a resumir luego la clasificacin de los trastornos, su etiologa, la sintomatologa y los procedimientos diagnsticos y teraputicos. 1. CONCEPTO Durante el pasado siglo, algunos autores haban denominando a estos cuadros, psicosis exgenas1 (Mbius,1892) y otros psicosis orgnicas, definidos (OMS,1976) como enfermedades caracterizadas por alteraciones de la orientacin, el juicio, la memoria, la comprensin, el clculo y la capacidad de aprendizaje. Estos seran los rasgos esenciales, pero podra haber tambin aplanamiento o labilidad afectiva o alteraciones ms persistentes del estado de nimo; debilitamiento de las normas ticas; exageracin o aparicin de ciertos rasgos de la personalidad; e incapacidad para tomar decisiones en forma autnoma. Estos trminos han sido hoy prcticamente abandonados porque nadie duda de que los hallazgos sobre la biologa de las esquizofrenias y de las psicosis manaco-depresivas, obligarn a considerar como orgnicas a muchas de estas psicosis hasta ahora llamadas funcionales. 2. CLASIFICACIN Las clasificaciones iniciales hablaban de sndromes (cerebrales) agudos y crnicos2. Pero estos conceptos fueron criticados3 y acabaron siendo substituidos (abusivamente, pues no son del todo superponibles) por los trminos de delirium y demencia que designan sectores de un amplio espectro clnico que se originan como consecuencia de trastornos cerebrales globales (Wells,1977). El delirium (Sadok,1975)4 se caracteriza por alteraciones del pensamiento, de la memoria, de la atencin, de la percepcin y de la comprensin de la realidad, en pacientes generalmente despiertos y capaces de responder a preguntas, aunque el nivel de conciencia pueda estar alterado. Si se sigue de una recuperacin completa, el cuadro es idntico al sndrome cerebral agudo. Sin embargo, el delirium puede progresar hacia

un sndrome amnsico irreversible (en cuyo caso habra que definirlo como un sndrome cerebral crnico) o evolucionar hacia un coma irreversible y la muerte. La demencia es un sndrome clnico causado por una enfermedad cerebral y caracterizado por descenso de la memoria y de las funciones intelectuales, permaneciendo la conciencia inalterada, excepto en casos extremos. Es frecuente que se aada la afirmacin de que se debe a un dao cerebral irreversible, lo que la hara idntica al sndrome cerebral crnico. Pese a las anteriores reservas mentales, la mayora de los psiquiatras5 estn de acuerdo en que, en el curso de las enfermedades somticas y por afectacin del cerebro, surgen cuadros clnicos agrupables en diversos sndromes que se pueden a su vez dividir en dos grandes grupos: los de comienzo brusco, pronta resolucin y afectacin cerebral en general somera; y los de inicio insidioso, curso trpido y afectacin cerebral demostrable. 3. ETIOLOGA La CIE 10 y la DSM IV proponen una lista de agentes capaces de producir delirium (intoxicaciones; abstinencia; alteraciones metablicas y endocrinas; infecciones; tumores; traumatismos; avitaminosis; epilepsia) y demencia (enfermedades de Alzheimer y de Pick; tumores; traumatismos; avitaminosis; alteraciones vasculares, metablicas y endocrinas; intoxicaciones crnicas). 4. CLNICA Como hemos comentado ms arriba, los sntomas son agrupables, con algunas reservas mentales, en dos grandes cuadros clnicos: agudos y crnicos. 4.1. Sndromes agudos. Estos cuadros se definen desde antiguo (Bleuler, Willi, & Buhler, 1968) por cuatro caractersticas primarias: 1. El comienzo es a menudo brusco, con desarrollo rpido de trastornos de orientacin, memoria, funcin intelectual, juicio y afecto. 2. Pueden presentarse delirio, estupor o coma, asociados a veces a la liberacin de reacciones neurticas o psicticas subyacentes. 3. El sndrome es causado por trastornos reversibles, temporales, difusos de la funcin cerebral. 4. El curso clnico, aunque habitualmente breve, puede durar un mes o ms pero termina siempre con la resolucin de la mayora de los sntomas orgnicos6. Determinadas situaciones psicolgicas pueden desencadenar ocasionalmente estos cuadros. El papel jugado por la alteracin orgnica y por los factores relacionales ser siempre la cuestin a dilucidar por el psiquiatra. La dimensin psicosocial adquiere aqu una importancia fundamental porque las crisis confusionales, la depresin o la exaltacin y la demencia misma son modos particulares de relacin. La confusin mental es una reaccin general ante todo tipo de agresiones fsicas, qumicas, ambientales y personales. De ah la necesidad de practicar un estudio minucioso a fin de esclarecer su causa, sin olvidar que puede aparecer sin una alteracin orgnica evidente. Se podran distinguir tres formas clnicas: con disminucin de la conciencia7, con distorsin de la conciencia8 y con ordenacin de la vida psquica a un nivel ms simplificado o elemental (sndrome de Korsakov)9. 4.2. Sndromes crnicos. Un sndrome cerebral crnico tiene cuatro caractersticas: 1. El comienzo es a menudo, pero no siempre, lento e insidioso, con duracin de varias semanas o ms y alteracin progresiva de la funcin del tejido cerebral. 2. La expresin clnica se describe a

menudo como demencia, pero a veces pueden aparecer delirio, estupor y coma, sobre todo en estadios avanzados. Al igual que en los sndromes cerebrales agudos, pueden aqu coexistir los sntomas de dao orgnico y funcional. 3. El sndrome es causado por una alteracin irreversible, permanente y difusa de la funcin cerebral. 4. El curso clnico progresa habitualmente a lo largo de meses o aos y el sndrome puede terminar con la muerte. Aunque el agente responsable se identifique y elimine, persiste alguna alteracin de la funcin cerebral. M. Bleuler distingue (siguiendo las concepciones de E. Bleuler), tres sndromes crnicos: el psicosndrome orgnico en sentido estricto; el psicosndrome local; y el psicosndrome endocrino, con distintos sntomas diferenciales. El Sndrome amnsico o sndrome psicoorgnico en sentido estricto, (originado por degeneraciones cerebrales, procesos vasculares, alteraciones metablicas y txicas, infecciones, epilepsia, etc.), cursa con trastornos de la memoria, de la percepcin, del pensamiento y de la afectividad. Se puede equiparar al sndrome demencial. La aportacin ms importante al estudio clnico de las demencias en los ltimos tiempos ha sido la realizada por la Escuela de De Ajuriaguerra. Las primeras observaciones fueron realizadas sobre demencias seniles (Ajuriaguerra & Angelergues, 1962; Ajuriaguerra, Rego, Richard, & Tissot, 1970; Ajuriaguerra, Rego, & Tissot, 1963), pero trabajos posteriores (Guimn, 1971a, 1971b) han demostrado su validez en el estudio de otras encefalopatas difusas (alcohlicas, traumticas, anxicas). Tomando como base las originales concepciones de Piaget, la escuela de Ginebra (Rego, Guimn, & Snchez de Vega, 1969), ha investigado la progresiva regresin de estos pacientes, estableciendo correlaciones precisas entre la clnica, el nivel operatoro y los trastornos de las llamadas funciones simblicas10. La desintegracin de estas funciones en las demencias seniles se produce en forma aproximadamente inversa a su adquisicin, descrita por Piaget. Las pruebas operatorias habitualmente utilizadas para los estudios comparativos son las que conciernen a la conservacin de las cantidades fsicas (disociacin peso-volumen, conservacin del volumen, del peso y de la substancia). La correlacin entre el nivel operatorio y los trastornos amnsicos no es siempre precisa. Por el contrario, la correlacin entre los niveles operatorios y los estadios clnicos de la desintegracin resulta excelente. Los trastornos del lenguaje se relacionan con diversos factores: funciones cognitivas, trastornos instrumentales y desintegracin motriz. En las praxias, los primeros dficit son constructivos (Barraquer Bordas, Grau Veciana, Guimn, Fernndez Martn, & Sabido, 1974)11. A los trastornos en las praxias constructivas siguen, en el curso de la desintegracin demencial, los dficit en las praxias ideomotrices. Aparecen primero dificultades en la imitacin de los gestos de las manos. A continuacin se altera la realizacin espontnea o bajo imitacin de los gestos de la simblica tradicional. La apraxia ideatoria hace su aparicin (Guimn, 1971a, 1971b) cuando la apraxia ideomotriz es ya muy grave12. La apraxia del vestirse se desarrolla a lo largo de toda la evolucin demencial en relacin con los trastornos de las operaciones concretas primero, de la apraxia ideomotrz en un estado ms avanzado y, finalmente, en relacin con la apraxia ideatoria. Los trastornos gnsicos han sido estudiados con menos precisin que los prxicos. Los primeros trastornos afectan a las gnosias visuales y a las gnosias digitales. En el transcurso de la desitegracin demencial los trastornos del esquema corporal se van haciendo ms y ms graves, abocando a una autotopoagnosia generalizada (Grau, 1976)13. Paralelamente a los trastornos de las funciones simblicas, se produce a lo largo de la evolucin de las demencias degenerativas una progresiva desintegracin del tono

muscular (Rego et al., 1969)14 que puede inducir a aplicar errneamente a estos pacientes el diagnstico de enfermedad de Parkinson. En las demencias vasculares la evolucin del cuadro clnico es menos homognea que en la demencia senil; el cuadro afaso-practo-agnsico, no se instala ni masiva ni progresivamente, ni siquiera heterogneamente, como pudiera ocurrir en las demencias degenerativas. La involucin o prdida de funciones depende del agente traumtico y de la zona afectada. En las demencias tumorales los cuadros clnicos pueden evolucionar hacia un sndrome afaso-apracto-agnsico de tipo degenerativo. Los sntomas reveladores son las crisis comiciales y los de la hipertensin intracraneal. Varias afecciones neurolgicas15 pueden conducir progresiva o rpidamente a un deterioro intelectual. Entre las formas txicas, cabe mencionar, a las demencias alcohlicas. Entre las formas virales se encuentra la demencia de Creutzfeld-Jakob, en que la evolucin hacia un estado demencial es rpida y la muerte sobreviene en los primeros meses o al de pocos aos de hacer eclosin. Es necesario recordar el papel que juegan en la evolucin demencial otros factores como los concernientes al desarrollo de las defensas del individuo, que dependen de la personalidad premrbida, de la actitud del entorno inmediato y de la Sociedad. En efecto, en nuestra Sociedad (Dunhan, 1956) la demencia conduce a una disminucin de la capacidad productiva, a una merma de los ingresos, a una reduccin de las facultades y aptitudes y a depender ms del entorno. 4.2.1. Psicosndrome cerebral local El estudio de los estados consecutivos a la encefalitis letrgica tras la Primera Guerra Mundial puso en evidencia la existencia de trastornos psquicos crnicos en las enfermedades cerebrales que se llamaron psicosndrome cerebral local (Bleuler, 1924)16. Entre sus manifestaciones se encuentran alteraciones de la impulsividad, del humor, y de las pulsiones, con buena conservacin de las funciones intelectuales, de la conciencia, de la orientacin y de la percepcin, lo que hace fcil su diferenciacin con el delirium (reaccin exgena aguda de Bleuler). No es sencilla, en cambio, la diferenciacin de las formas leves de este sndrome con algunas formas neurticas y con trastornos de la personalidad. Finalmente, las enfermedades endocrinas puden ir acompaadas de determinadas alteraciones psquicas que Bleuler denomin psicosndrome endocrino. Se trata de alteraciones de la impulsividad, del humor y de las pulsiones, sin trastornos intelectuales, muy parecidas a las que aparecen en el psicosndrome cerebral local. 5. ASPECTOS RELACIONALES Algunos autores se han interesado en estudiar hasta qu punto los rasgos de la personalidad previa tienen una accin patoplstica sobre la sintomatologa de estos trastornos. 5.1. Sndromes agudos. Willi (Willi, 1968) se interes por la influencia de la personalidad previa sobre los sntomas de las reacciones exgenas agudas. Hizo para ello referencia a estudios sobre las psicosis modelo y a su propia experiencia con pacientes afectos de cuadros orgnicos agudos y con pacientes agonizantes. Se pregunta en primer lugar hasta qu punto los sntomas de las psicosis orgnicas agudas expresan la idiosincrasia de la personalidad del paciente. Menciona un trabajo de

Stoll (1974) en el que opina que los aspectos de la personalidad que se pueden poner de manifiesto tras la administracin de LSD no sirven para definir la personalidad habitual, ya que en la vida diaria se hallan controlados por mecanismos de inhibicin que tambin corresponden a la personalidad. Refirindose a sus experiencias con pacientes afectos de reacciones exgenas agudas, opina Willi, en la misma lnea, que aquello que una persona puede devenir bajo condiciones distintas de las que le son habituales resulta muy diferente de lo que dicha persona ha llegado a ser bajo estas ltimas. Tales aspectos representan algo tpico de esa personalidad sin que abarquen la totalidad de ella. Es discutido el papel que el inconsciente del individuo juega en cuanto a condicionar la sintomatologa de los cuadros de delirium. Mientras que autores como Leuner (1962) afirman que se encuentra siempre material relacional elaborado a partir de contenidos inconscientes, otros como Beringer (1932) han concluido que slo aparece en estos casos escaso material reprimido y que los contenidos muestran poca relacin con la personalidad del paciente. Willi (Willi, 1968), a travs de su experiencia personal, opina que tales divergencias en ambos trabajos se deben a aspectos metodolgicos. En sus enfermos los contenidos de material previamente inconsciente son relativamente escasos. Buena parte de las alucinaciones y de las vivencias se refieren a contenidos triviales, frecuentemente relacionales (profesionales en el 23% de los casos). En ocasiones, las manifestaciones psquicas tienen relacin con un estado psquico previo angustiado o deprimido. Sin embargo (en un estudio sobre treinta pacientes que presentaron reacciones exgenas tras intentos de suicidio por hipnticos) observ con mayor frecuencia un estado de nimo sosegado y lcido. Concluye Willi, por ello, que una enfermedad aguda que origine sntomas psquicos no intensifica necesariamente previas situaciones ansiosas o deprimidas, sino que a menudo produce un efecto de apaciguamiento de esos sntomas17. 5.2. Sndromes crnicos. 5.2.1. Concomitantes neuropsicolgicos. En los sndromes cerebrales crnicos los fenmenos conductuales observados no son explicables slo por la alteracin de una funcin debida a determinada lesin anatomopatolgica. Como dice Goldstein (Goldstein, 1975), para comprender la sintomatologa hay que tomar en consideracin toda la conducta del paciente en un momento dado. Este autor opina que la complejidad e inconsistencia de la sintomatologa en pacientes con dao cerebral se debe a la alteracin de lo que l llama la actitud abstracta. Esa alteracin origina dificultades en: resolver determinadas tareas mentales; considerar distintos aspectos de una misma situacin; captar lo esencial de una totalidad; abstraer propiedades comunes de una situacin; simbolizar; evocar voluntariamente experiencias complejas; separar el Yo del mundo exterior y de las experiencias internas, etc. La dificultad en las actitudes abstractas no se presenta slo en situaciones nuevas sino tambin en situaciones ya conocidas. Es frecuente que el paciente presente dificultades en unas ocasiones y no en otras ante lo que parece ser la misma prueba. Opina Goldstein que, de hecho, le estamos enfrentando a pruebas diferentes. Por ejemplo, si presentamos a un paciente un ngulo construido con dos palos con la abertura hacia abajo y le pedimos que lo copie tras quitarle el modelo, lo hace correctamente. Si le presentamos el mismo ngulo con la abertura hacia arriba, el paciente, una vez que le hemos quitado el modelo, no es capaz de repetirlo porque, para l, este ngulo no tiene nada en comn con el que antes era capaz de repetir. Al ser preguntado, nos dir que la figura con el ngulo hacia abajo le recuerda a un tejado, mientras que la otra figura no le dice nada. La primera se relaciona

con una experiencia concreta, mientras que la segunda es irreproducible al no poseer el paciente la actitud abstracta necesaria para realizarla. De la misma manera, el paciente falla cuando le confrontamos a ideas, pensamientos y sentimientos que suponen una actitud abstracta. Es incapaz, por ejemplo, tras recitar los das de la semana, de pasar a recitar una serie de nmeros; puede tomar parte en una conversacin sobre un tema conocido, pero es incapaz de cambiar a otro tema aunque tambin le sea familiar, etc. Las distintas tareas requieren distintos grados de abstraccin. El mayor grado de abstraccin es requerido para el acto consciente de formar conceptos generales y de pensar en trminos de un principio general y verbalizar sus actos subordinados. Nivel menor de abstraccin requiere el planear voluntariamente un acto o una serie de actos sin pararse a comprender cada fase del proceso mental, etc. La prdida de la capacidad de abstraccin no se puede recuperar por un reaprendizaje y slo la mejora del dao cerebral puede facilitar su recuperacin. En el dao cerebral crnico surgen alteraciones en las reacciones automticas (por ejemplo, en el acto de enunciar una serie de nmeros a partir del nmero cuatro o del quince, etc.) que son muy sencillas en condiciones habituales. Para Goldstein (Goldstein, 1975) esto slo se puede explicar haciendo referencia a las alteraciones en las relaciones entre figura y fondo. En este caso, llama figura a la excitacin en el rea cerebral estimulada y fondo a la excitacin en el resto de organismo. Cuando hay una alteracin cerebral, pueden originarse respuestas relacionadas con todo el organismo (con el fondo) ante excitaciones cerebrales localizadas (figura). Tambin las reacciones emocionales se hallan alteradas en el dao cerebral en forma parecida, aunque para Goldstein (Goldstein, 1975), no idntica, a los automatismos. Aparte de las alteraciones de la conducta originadas por dao de la funcin abstracta, se encuentran, por supuesto, tambin trastornos debidos a un dao directo de las llamadas instrumentalidades, definidas por Goldstein como las funciones sensoriales y motoras mediante las cuales se realizan las funciones de ms alto nivel. Los sntomas pueden representar secuelas directas de la lesin de una zona cerebral definida. De forma general se observa un aumento del umbral y por tanto un retraso de la excitacin de la zona afectada. Esta alteracin se puede manifestar en que el paciente tenga xito en una tarea relacionada con la zona afectada si se le da el tiempo suficiente, pero falle cuando se le d poco tiempo. Por otra parte, cuando la excitacin del rea afecta tiene lugar, se expande anormalmente y acta durante un tiempo excesivo. En la exploracin de la recepcin del lenguaje, por ejemplo, un paciente puede mostrar dificultad en percibir una palabra pero una vez comprendida y repetida, puede mostrar en relacin a ella, perseveraciones que dificultan las posteriores exploraciones. Al margen de las alteraciones debidas a la lesin en la zona cerebral especfica, se producen sntomas debidos al aislamiento (anatmico o funcional) de la zona daada respecto de otras sin daar con las que antes se hallaba relacionada. Como consecuencia, las reacciones a un estmulo pueden ser anormalmente intensas o duraderas, excesivamente influenciables por estmulos inadecuados, etc. Puede todo ello hacer aparecer al paciente como distrado. 5.2.2. Aspecto psicodinmicos Al margen de la disminucin de la capacidad abstracta y de la alteracin de la conducta por lesiones especficas o por aislamiento de distintas zonas cerebrales, la reaccin al dao cerebral depende en gran manera de la totalidad de la personalidad del paciente. Un enfermo incapaz de cumplir una tarea simple puede alterarse totalmente en su aspecto general: cambia el color de su semblante, se puede mostrar agitado, irritable, y agresivo o evasivo en una reaccin que recuerda a la de la ansiedad intensa. Tal estado

puede ser producido experimentalmente en algunos pacientes al enfrentarles a algunas tareas que sabemos que no son capaces de realizar. Goldstein (Goldstein, 1975) llama estado normal (ordered condition) al estado del paciente cuando es exitoso en la prueba a que se le somete y estado alterado o catastrfico (disordered or catastrophic condition) al estado en situacin de fracaso en tareas que es capaz de realizar cuando est en estado normal. El estado catastrfico es frecuente en pacientes que ven disminuida su capacidad abstracta. Goldstein supone que el paciente es incapaz de darse cuenta de su fracaso, por lo que el estado catastrfico no es una reaccin consciente al fracaso sino que representa la reaccin real del organismo ante el fracaso. Los individuos desarrollan mecanismos protectores para eliminar o reducir la probabilidad de presentacin de estados catastrficos. Al cabo de un cierto tiempo, los pacientes con dao cerebral son capaces de enfrentarse a fracasos sin reacciones de catstrofe, en parte por los mecanismos protectores y en parte modificando el ambiente para evitar enfrentarse a tareas que les lleven a fracasos. Un mecanismo peculiar es el no darse cuenta del defecto, lo que Anton (1899) llam anosognosia y que se presenta frecuentemente en hemiplejias graves, particularmente las debidas a lesiones del hemisferio derecho. Para muchos autores se trata de un mecanismo de negacin inconsciente, aunque Goldstein no est de acuerdo con esa interpretacin. Los pacientes pueden, adems, poner en marcha todo tipo de mecanismos de defensa inconscientes, los mismos que aparecen en las neurosis, para eliminar los peligros con que se enfrenta su autorrealizacin. Un mecanismo de inters que, con alguna frecuencia, ponen en marcha los pacientes con dao cerebral y sntomas varios de alteracin corporal es el que Goldstein llama la condicin preferida. Un paciente afecto, por ejemplo, de sntomas motores y trastornos de la estabilidad por una lesin cerebelosa, ir adaptndose a sus trastornos, pero presentar un sntoma nuevo (inclinacin anormal de la cabeza, por ejemplo) no justificable por la lesin. Si uno intenta eliminar esa alteracin nueva, el paciente, adaptado antes ya a sus trastornos, puede presentar de nuevo un estado catastrfico y, adems, volver pronto a adoptar la condicin preferida (en este caso la inclinacin de la cabeza). Adems de los mecanismos anteriores, otro factor condiciona decisivamente el modo de la presentacin de la sintomatologa en los pacientes con dao cerebral crnico: la relacin mdico-enfermo, que, si es adecuada, disminuir los estados de catstrofe. El desarrollo de una adecuada relacin entre el mdico y el paciente es de la mayor importancia para una exploracin correcta, una evaluacin de los sntomas y la prctica de una adecuada teraputica. Este proceso de la involucin de la personalidad suele comenzar por una fase de oposicin y concluir con la toma de conciencia de s mismo. Si no media ningn hecho desfavorable, el paciente inicia una nueva vida social en la que entra a formar parte la aceptacin de las propias estructuras en funcin de los cambios propios y del medio social. Los lazos con el entorno se mantienen, aunque progresivamente se debilitan segn los intereses o las circunstancias. El demente tiende a aislarse, no siempre porque los dems le aislen, sino porque tiene necesidad de hacerlo. Sus mecanismos adaptativos le permiten a veces retirarse a su interior y seguir atendiendo a todo aquello que es objeto de su inters, antes de utilizar los mecanismos de defensa necesarios para asumir emocionalmente la situacin real. El Yo tiende a controlar tanto los estmulos externos como los internos, pero el fracaso en alcanzar el dominio interno causa una prdida de confianza en los sistemas yoicos.

Esta prdida es compensada por cambios a nivel corporal como la hipertona muscular, que asume el papel de continente de las ansiedades y fantasas masoquistas. Asimismo, el tamborileo incesante con los dedos de las manos o el movimiento rtmico continuado de los labios y lengua o el balanceo de tronco y de las piernas, adquieren el mismo sentido cuando se limita o se pierde la capacidad de relacin, de comunicacin afectiva y de desplazamiento del cuerpo. Las privaciones sensoriomotoras y sociales juegan a este respecto un papel importante. 5.2.3. Aspectos psicosociales La demencia crea muchos problemas a la familia y a la Sociedad. En los cuadros clnicos se mezclan motivaciones afectivas y condicionantes sociales que involucran no slo al paciente sino al entorno. No se trata solamente de fenmenos emocionales ms o menos deformados, exaltados o reprimidos, de una relacin distorsionada o de una comunicacin insatisfactoria. Cuando la autonoma se debilita, la conducta del individuo no depende del entorno tanto como de su personalidad misma. El demente sabe (por lo menos al principio del deterioro) que ha dejado de ser como los dems y desea que los dems lo comprendan de este modo. Un demente es un sujeto privado de gran nmero de informaciones por sus limitaciones sensoriales y por la monotona del ambiente en que se encuentran (limitacin de las relaciones a travs de la palabra y de la mirada). Fcilmente puede instalarse una desorganizacin tmporo-espacial y acompaarse de un estado cuasi onrico en estado de vigilia, en el que el sujeto vive intensamente una vida imaginaria. Si la privacin persiste, progresivamente, el demente se torna desconfiado, irritable, querulante, vindicativo, suspicaz, agresivo, interpretativo y, a veces, expresa sentimientos e ideas persecutorias. En la mayora de los casos, la afectividad se caracteriza por la existencia de una angustia flotante, por lo que se manifiestan excitados y dominados por sentimientos de inseguridad, que les impulsan a alejarse de la vida social. Si el entorno no reacciona adecuadamente y generalmente, a partir de acontecimientos importantes que comportan un cambio fundamental en la vida (la muerte de un ser querido, el cambio de residencia, la prdida del empleo), surge una descompensacin. La privacin social es mltiple y al alterarse el sistema interrelacional, tarde o temprano, va a repercutir en otros sistemas y en el conjunto de la organizacin de la personalidad, comprometiendo gravemente las funciones cognoscitivas, tanto ms cuanto que aquellos son imprescindibles para la relacin interpersonal. Muchos sntomas de los dementes son una consecuencia de la privacin social de la que son vctimas ineluctables. Si el estmulo afectivo del entorno no es adecuado en cantidad y en calidad suficientes, la vindicacin y el rechazo simultneos constituyen la base de una relacin social distorsionada. Como Bleuler dice, a pesar de la frustracin que ello implica, el demente intenta defender y reconstruir su Yo, constituyendo una relacin peculiar con el objeto real. 5.3. El sndrome postconcusional Diversos trabajos publicados sobre el sndrome psquico post-traumtico le han llamado tambin sndrome subjetivo del traumatizado, sndrome postconcusional, etc. Hcaen y Ajuriaguerra han propuesto interpretaciones patognicas en tres direcciones: consideracin de los sntomas como resultado directo de alteraciones neurolgicas18; atencin preferente a la actitud reivindicativa, prxima a la simulacin; nfasis en las modificaciones globales de la personalidad integradas en un sndrome de desadaptacin al grupo social, que se traducen por la regresin a una actitud infantil. Desde una perspectiva biologista, algunos autores se obstinaron en buscar a las alteraciones un origen neurolgico, insistiendo particularmente en la posibilidad de

alteraciones del diencfalo, zona de vulnerabilidad constante, correspondiente al lugar geomtrico de todos los campos de fuerza que atraviesan el encfalo tras un choque mecnico, cualquiera que sea su direccin (De Morsier). Numerosos trabajos resaltaron la importancia que podran tener pequeas lesiones cerebrales (microalteraciones de la substancia blanca, etc.) no evidenciables con las tcnicas de exploracin en la gnesis de los sntomas postraumticos craneales. Tales microlesiones podran, desde un punto de vista cognitivo, producir una disminucin en la capacidad de procesamiento de la informacin ante las demandas de la vida diaria. Sin embargo, sin discutir su importancia, Richardson y cols (1990), estudiando las quejas subjetivas y los trastornos de personalidad de los postraumticos craneales, sealan que el sndrome se presenta tanto despus de traumatismos graves como leves (lo que resta importancia al factor biolgico) y que los sntomas parecen ser ms frecuentes en pacientes con personalidad premrbida neurtica y en aquellos que acusan a sus empleadores o a una organizacin impersonal de sus accidentes. En cualquier caso, la existencia de lesiones orgnicas no permite excluir la presencia de trastornos psicopatolgicos independientes, provocados no por el traumatismo, sino por la situacin traumatizante (Naville). Hay algunos datos que hacen pensar en que un sndrome postconcusional tenga causa psicgena (Long,1986) como el desarrollo y exacerbacin de los sntomas despus de varias semanas o meses del trauma; el que algunos sntomas (como ansiedad y depresin) no sean fcilmente explicables por causas orgnicas; y el que varias de las quejas somticas (vmitos, nuseas, visin borrosa) hayan desaparecido antes que las otras. Hay pocas pruebas de que la gravedad del sndrome postconcusional (medida por la gravedad y la duracin o por la amnesia postraumtica) sea ms intensa tras traumas craneales de cabeza ms graves. En cambio, los factores sociolgicos y psicogenticos estn frecuentemnte implicados en el pronstico. Algunos autores (Von Monakow. Minkowski, Grinker y Spiegel, Alexandra Adler, Mittelmann, Futterman, etc.) postularon la existencia de casos en los que jugara un papel primordial la regresin a una situacin infantil, que buscara evitar el enfrentamiento a la lucha cotidiana y que llevara a actitudes de bsqueda de pensin o a la reivindicacin. Glover interpret los sntomas como la expresin de un modelamiento por parte del aparato psquico del sistema de inhibicin y reparticin de las descargas instintivas, cara a una adaptacin al desequilibrio inducido por el estrs psquico. En esta lnea de subrayar la importancia de lo relacional y situacional se encuentran los trabajos de otros autores. Lamman situaba junto a la neurosis traumtica verdadera, sin relacin directa con la indemnizacin, una neurosis de compensacin, en la que el origen de los trastornos sera un deseo inconsciente de provecho, derivado de la situacin exterior conflictiva. Aceptaba que se podran cristalizar otras actitudes y trastornos emotivos, como resultado de reacciones secundarias de la personalidad y del medio. En una lnea de pensamiento an ms marcadamente sociolgica se sita un trabajo de Allodi, en el que, tras el estudio de cincuenta pacientes post-traumticos con sntomas histricos, sin previos antecedentes psiquitricos, propuso que la causa de la falta de respuesta al tratamiento sera que la compensacin por el accidente no se haba todava estipulado definitivamente. Con un enfoque parecido, Raskin propuso que el comn denominador de todos los fenmenos psicopatolgicos funcionales de las neurosis traumticas sera la existencia de una insuficiencia en las funciones normales del Yo. Desde una postura ms radical, autores como Moreau, De Busscher y Sossmann niegan toda influencia neurolgica y neurtica en la gnesis de los sntomas post-traumticos,

achacando su aparicin al deseo de indemnizacin, expresado en forma ms o menos simuladora. Probablemente, como proponen Hcaen y Ajuriaguerra, sera adecuado un abordaje pluridimensional. La neurosis post-traumtica no sera ni un simple fenmeno de regresin afectiva ni un simple fenmeno de reivindicacin racionalizada. Las lesiones cerebrales podran intervenir no slo directamente, sino a travs de una disminucin general de la resistencia, que permitira al sujeto expresar claramente los rasgos de su personalidad anterior: conflictos y dificultades hasta entonces ignorados aparecan en la conciencia; el dficit neurololgico cristaliza en su entorno elementos neurticos, asegurndoles una realidad... Se habra creado una nueva personalidad biolgica, de la que podra surgir una neurosis ante el menor conflicto social o afectivo. BIBLIOGRAFA Ajuriaguerra, J. d., & Angelergues, R. (1962). De la psychomotricit au corps dans la relation avec autrui, propos de l'oeuvre de Wallon. L'Evolution Psychiatrique, 27, 325. Ajuriaguerra, J. d., Rego, A., Richard, J., & Tissot, R. (1970). Psychologie et psychomtrie du vieilard. Confront: psychiat., 5, 27-37. Ajuriaguerra, J. d., Rego, A., & Tissot, R. (1963). Activits motrices stereotypes dans les dmences du grand age. Ann. Med. Psychol., 5, 641-664. Alonso Fernndez, F. (1977). Fundamentos de la psiquiatra actual. Madrid: Paz Montalvo. Barraquer Bordas, L., Grau Veciana, J. M., Guimn, J., Fernndez Martn, F., & Sabido, F. (1974). Apraxias and agnosias in the dementias of later life. Paper presented at the X International Congress of Neurology, Amsterdam. Bleuler, E. (1924). Tratado de Psiquiatra. Madrid: Calpe. Bleuler, M., Willi, J., & Buhler, H. R. (1968). Sndromes psquicos agudos en las enfermedades somticas. Madrid: Morata. Bonhoeffer, K. (1917). Die exogenen Reaktionstypen. Arch. F. Psychiatr. Nervenkr., 58, 58-69. Goldstein, K. (1975). Functional Disturbances in brain damage. In S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (20 ed., pp. 182-207). New York: Basic Books. Guimn, J. Las psicosis orgnicas. Guimn, J. (1971a). Apraxia y agnosia. Bilbao: Elexpuru. Guimn, J. (1971b). La apraxia ideatoria. Revista de Psicologa y Psiquiatra, 4 (189220). Rego, A., Guimn, J., & Snchez de Vega, J. (1969). Evolucin del tono muscular en el curso de la desintegracin senil. Paper presented at the X Congreso Nacional de Neuropsiquiatra, Barcelona. Schneider, K. (1942). Problemas de patopsicologa y de Psiquiatra clnica. Madrid: Edit. Morata. Willi, J. (1968). Delirio, estado crepuscular y confusin en los enfermos somticos. In W. y. B. Bleuler (Ed.), Sndromes psquicos agudos en las enfermedades somticas (pp. 33-48). Madrid: Morata. 1 Son muchos los autores (Alonso Fernndez, 1977) que critican esta nomenclatura y aconsejan excluirla por completo de nuestra Ciencia. Para este ltimo autor lo ms adecuado sera aceptar, siguiendo a Kurt Schneider (Schneider, 1942) los trminos de

Psicosis de fundamento corporal conocido (Psicosis somatgenas, como l las denomina) y desconocido respectivamente. La DSM II norteamericana estudiaba estos trastornos bajo la denominacin de sndromes cerebrales orgnicos. Por su parte, los autores franceses agrupaban a estos sndromes bajo dos apartados: las psicosis confusionales o sndromes confuso-onricos, por una parte, y las demencias por otra. 2 Mientras que la DSM I divida a estos sndromes en agudos y crnicos, la CIE 8 no mencionaba tal divisin y la DSM II se refera tan slo de pasada a ella, sealando que la forma aguda es reversible y la forma crnica irreversible. La clasificacin DSM II aade a los sndromes orgnicos cerebrales los calificativos de psicticos y no psicticos, incluyendo entre estos otras alteraciones psquicas por trastornos cerebrales que no conllevan tanta gravedad y en las que se conserva el juicio de realidad, por lo que no se las debe considerar como psicticas. La OMS mantiene tambin esta divisin. Define a estos sndromes como aquellos en que aparecen trastornos de la atencin, de la memoria, de las funciones intelectuales y del juicio, con labilidad y aplanamiento del afecto. La causa, aade, es el dao difuso cerebral. 3 Sadock (1975) crtica la utilizacin de los calificativos de agudo y crnico en estos sndromes. Subraya que en Patologa mdica tales trminos se refieren al perfil temporal del complejo sintomtico (comienzo, curso y duracin) mientras que en Psiquiatra suelen ser usados para definir un pronstico. Sera aconsejable, segn este autor, substituir estos trminos por los de reversible e irreversible. 4 Al delirium se le podra llamar mejor, segn este autor, encefalopata metablica exgena aguda, como sugera T. Osmer y a la demencia degeneracin hemisfrica cerebral difusa crnica. Se podra tambin introducir, como propone Lipowski, el trmino estado amnsico-confusional subagudo a un sector del espectro situado entre el delirio y la demencia. 5 Con el nombre de sndromes psquicos agudos en las enfermedades somticas designan M. Bleuler y cols. (Bleuler et al., 1968) a determinados cuadros denominados por la APA Sndromes cerebrales orgnicos agudos. 6 Para M. Bleuler (1968), siguiendo a Bonhoeffer (Bonhoeffer, 1917), las manifestaciones de las psicosis agudas que acompaan a las enfermedades somticas graves y a las enfermedades cerebrales agudas son agrupables en lo que l llama tipo de reaccin exgena aguda. La sintomatologa incluye trastornos de: la conciencia; del curso del pensamiento; de la comprensin; de la capacidad de reaccionar emocionalmente; alucinaciones y representaciones delirantes; trastornos del sueo; movimientos temblorosos; lenguaje poco claro; convulsiones epilpticas; y sntomas de irritacin cerebral de mal pronstico (movimientos de apertura y cierre de la boca, rechinar de dientes, chasquear de la lengua, contraccin de los labios en hocico, etc.). 7 Los estados con disminucin de la conciencia se caracterizan por una vida psquica reducida o en vas de extincin: el caso extremo est representado por la prdida de conciencia, por el coma. 8 En los estados con distorsin de la conciencia la vida psquica est en desorden. Ocupa el primer plano la confusin del pensamiento y pueden aparecer alucinaciones. Las oscilaciones emocionales son frecuentes. Los sndromes tpicos de esta serie son: el delirio exgeno (con trastornos del pensamiento, de la orientacin, de la percepcin y de las sensaciones, aunque el paciente puede permanecer alerta respecto a impresiones elementales de su entorno); delirio agudo (en el que hay adems una agitacin intensa que dificulta el entendimiento entre el paciente y las dems personas); estado crepuscular (en el que el enfermo se halla inmerso en sus vivencias onricas, lo que le aisla por completo de su perimundo); estado confusional (en el que la confusin del

pensamiento ocupa el primer plano); alucinosis (en el que predomina la confusin de las percepciones). 9 Los estados de ordenacin de la vida psquica a un nivel ms simplificado o elemental son llamados por los autores franceses con el trmino de psicosis confusionales y al sndrome con el nombre de confuso-onrico (siguiendo a Regis). Entre las formas clnicas describen, adems de una forma estuporosa, una forma alucinatoria y una forma onrica pura, el sndrome de Korsakov y el delirio agudo (confusin maligna con hipertermia, hiperazotemia y evolucin frecuentemente mortal). 10 Las modificaciones de las conductas operatorias en las demencias degenerativas, aparecen precozmente en el curso de la desintegracin demencial, antes de la instauracin de los trastornos operatorios. Traducen una afeccin global de las funciones superiores del Sistema Nervioso Central, que fueron integrndose a lo largo de la infancia de acuerdo con una sucesin bien establecida por la Escuela de Piaget. 11 Barraquer Bords (Barraquer Bordas et al., 1974), precis la importancia de la apraxia constructiva como ndice preciso y precioso de la desintegracin senil y su relacin con el sndrome por l llamado de Asimiento, constituido por la triada sintomtica de prehensin forzada, imantacin de la mirada y closing-in. 12 El momento electivo de aparicin del sntoma parece ser aquel en que se manifiesta con mayor esplendor el sndrome de imantacin o asimiento, cuando la apraxia ideomotriz es ya muy grave. 13 En el trabajo arriba citado de De Ajuriaguerra y cols. se puso de manifiesto la clara relacin entre los trastornos de la apraxia ideomotriz y los de la somatognosia. 14 Rigidez creciente, que a veces reproduce el aspecto de rueda dentada; sincinesias; trastornos del tipo de la aquinesia y de la amimia; presencia en ocasiones de temblor. 15 Por ejemplo, el Parkinson, la corea, el hemibalismo, la parlisis supranuclear progresiva, atrofias cerebelosas tardas. 16 Estos sntomas se evidenciaron pronto en otras lesiones del tronco cerebral (parlisis agitante, tumores, corea de Huntington, etc.). 17 Un problema de inters es el del desencadenamiento, con motivo de enfermedades orgnicas con sintomatologa psictica aguda, de las llamadas esquizofrenias sintomticas. Se trata en general de reacciones esquizofreniformes, poco frecuentes (tres de entre las cien psicosis agudas estudiadas por Willi (Willi, 1968). Los delirios agudos que se presentan en pacientes previamente esquizofrnicos parecen ser semejantes a los de los sanos y no interfieren sobre los sntomas esquizofrnicos previos. 18 Despus de la Gran Guerra, la traumatologa craneal y sus secuelas psquicas fueron separadas del dominio de las neurosis traumticas. Se publicaron numerosos trabajos en los que la emocin fue progresivamente reconocida como factor etiolgico, separando dos reacciones clnicas principales: crisis de excitacin o rapto emotivo con terror, e hiperemotividad y reaccin de inhibicin de la conducta psicomotriz.

Captulo 2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de substancias psicotropas (F10-F19) 1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN En el DSM IV (Frances, First, & Pincus, 1997) existen dos tipos de diagnsticos: los trastornos por consumo de substancias con un patrn problemtico de uso

(dependencia y abuso) y los trastornos inducidos por substancias que describen sndromes causados por ellas. Sin embargo, a menudo cabe diagnosticar ambos trastornos. Algunas substancias, producen adiccin fsica y otras no. Se enumeran doce substancias como las ms frecuentemente involucradas en estos trastornos: alcohol, alucingenos, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana, feniclidina (PCP), inhalantes, nicotina, opiceos y sedantes hipnticos, o ansiolticos. Otros medicamentos (esteroides, anticolinrgicos, etc.) pueden tambin convertirse en substancias de abuso. Hay patrones culturales que diferencian lo aceptable y no aceptable en el consumo de substancias. A menudo los pacientes infravaloran la cantidad que consumen y hay que buscar informacin colateral. Las dependencias son difciles de superar y, cuando se logra, es despus de muchas recadas. Muchas personas mantienen un patrn estable de abuso con consecuencias perniciosas pero sin tolerancia, abstinencia o consumo compulsivo. 2. ETIOLOGA La utilizacin de diversas substancias (tabla 1) puede producir trastornos psquicos: alcohol, alucingenos, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana, feniclidina (PCP), inhalantes, nicotina, opiceos y sedantes hipnticos, o ansiolticos. Otros medicamentos (esteroides, anticolinrgicos, etc.) pueden tambin convertirse en substancias de abuso. La prevalencia mundial del abuso del alcohol es del 13,3%; la incidencia anual es del 1,7%. La prevalencia en vida de abuso o de dependencia de drogas no alcohlicas es de 5,9%. La incidencia anual del 1%. El abuso o dependencia del alcohol es de cinco a seis veces ms frecuentes en hombres y el de substancias no alcohlicas de dos a tres veces. En la etiologa del alcoholismo existe un factor gentico fuerte. En la etiologa de la dependencia a las dems substancias este factor no es tan claro. 2.1. El consumo de substancias en la poblacin general En los ltimos aos se han aportado numerosos datos sobre la utilizacin por parte de la poblacin general y, en especial, de pacientes mdicos y psiquitricos, de frmacos y drogas de utilizacin lcita e ilcita, sin prescripcin mdica. Se tiende a creer que tal utilizacin supone un intento ms o menos consciente de los sujetos de disminuir su sintomatologa fsica o psquica. En ese sentido se ha relacionado el consumo de drogas y psicofrmacos con la presencia, en la poblacin general, de sufrimiento psicolgico inadecuadamente detectado y, entre los pacientes psiquitricos, de determinados sndromes no resueltos por los tratamientos prescritos. Se ha visto tambin que el uso de drogas ilcitas se halla asociado frecuentemente al uso de psicofrmacos sin prescripcin mdica. En un estudio en el municipio de Guecho (Vizcaya)1 (Guimn, Ozamiz Ylla) vimos que el 21% de la poblacin consuma ms de 1/2 l. de vino (o su equivalente en otras bebidas) al da. El 16,5% de la muestra consuma cannabis, LSD o alucingenos. El 9,5% anfetaminas, barbitricos y tranquilizantes y el 2,75% opiceos. El consumo de alcohol correlacionaba positivamente con la depresin ansiosa, la hostilidad y la sintomatologa fbico-obsesiva e inversamente con el paranoidismo, las somatizaciones y el insomnio. El consumo de cannabis y alucingenos correlacionaba directamente con la depresin ansiosa y la hostilidad e inversamente con la somatizacin. Los consumidores ocasionales y espordicos presentaban mayor paranoidismo pero, en cambio, los habituales no lo presentaban. El consumo de estimulantes y tranquilizantes correlacionaba directamente con la depresin ansiosa, la somatizacin y la hostilidad. El consumo espordico de opiceos correlacionaba directamente con los cinco primeros

factores, pero, en cambio, en los consumidores habituales desapareca la correlacin con la depresin ansiosa y el paranoidismo. 2.2. Uso de substancias en pacientes de Medicina General Los pacientes que consultan con los mdicos de familia presentan con frecuencia pautas inadecuadas de uso de substancias lcitas e ilcitas. En un estudio en consultorios de Medicina General en la Comunidad Autnoma Vasca2 (Ozamiz, Echevarra y San Juan, 1990) se vio que quinientos noventa y cinco de los novecientos pacientes (el 66,1%) tomaban alguna medicacin, cuatrocientos treinta (47,7%) por indicacin del mdico de cabecera y ciento sesenta y cinco (el 18,3%) por propia iniciativa. Los pacientes que se automedicaban eran ms frecuentemente jvenes y varones. Tendan a buscar informacin sobre las enfermedades y su tratamiento ms bien en su entorno social que consultando a especialistas y dejaban pasar un tiempo significativamente mayor que la media de la poblacin antes de consultar con el mdico por sus molestias fsicas. Consideraban a las medicaciones como remedios tiles en algunas circunstancias, aunque las crean peligrosas, en especial por la posibilidad de producir acostumbramiento. No haba diferencia en cuanto a la frecuencia de automedicacin con frmacos en general y la existencia o no de psicopatologa en el Goldberg. El 2% de los pacientes presentaban un diagnstico psiquitrico emitido por el mdico general. El 4% de los pacientes crnicos presentaban un diagnstico de enfermedad psiquitrica crnica. El 42,8 % de los pacientes presentaban sintomatologa psquica superior al punto de corte propuesto en el GHQ. Los psicofrmacos eran los frmacos ms consumidos, tanto por prescripcin mdica como por autoaplicacin. El 31% de los pacientes consuman frmacos con accin sobre el Sistema Nervioso Central (el 15% los haba consumido las veinticuatro ltimas horas) y el 59,8% de ellos lo haba hecho sin prescripcin facultativa. El 22,9% de los que no tenan patologa mental consuman esos frmacos, frente al 33,69% de los que tenan patologa. Los psicofrmacos eran con gran diferencia los frmacos ms utilizados sin prescripcin mdica. En la poblacin que utilizaba psicotropos sin prescripcin mdica haba una representacin significativamente mayor de varones y jvenes. Al comparar la automedicacin con la psicopatologa medida por el Goldberg, observamos que los pacientes con ms psicopatologa se automedicaban ms frecuentemente con psicotropos. 2.3. Perfil actitudinal del automedicador Diversos estudios (Mueser y cols) han detectado una estrecha relacin entre abuso de substancias y determinados factores sociodemogrficos (sexo, edad, nivel socioeconmico), tanto en la poblacin general como en pacientes psiquitricos. En datos de Vizcaya observamos un predominio de edad juvenil y sexo masculino tanto en la conducta de automedicacin entre la poblacin que acuda a las consultas de Medicina como en el consumo de alcohol y substancias psicotropas en la poblacin en general. A sealar, sin embargo, que las mujeres consuman ligeramente ms anfetaminas, barbitricos y ansiolticos que los hombres (22 frente a 16) segn la encuesta en poblacin general. El predominio de varones que consumen alcohol, drogas y psicofrmacos, tanto en la poblacin general como en los pacientes de Medicina General, concuerda con el hallazgo de que las mujeres presentan actitudes significativamente ms negativas que los hombres respecto al consumo teraputico de psicofrmacos. El predominio de

jvenes entre los automedicadores y consumidores de psicotropos concuerda con nuestro hallazgo de que los jvenes son los que menos temen a los psicofrmacos. En principio, tales resultados podran interpretarse como resultado del mayor nivel cultural de las generaciones ms jvenes, dado que, en nuestros datos, los sujetos de nivel cultural ms elevado presentaban menores prejuicios respecto al consumo de psicofrmacos. 2.4. Caractersticas de los adictos Kolb propone que hay diferentes tipos de individuos adictos y que las caractersticas de la personalidad determinan el mdulo de uso de drogas y los diferentes efectos subjetivos. Desde el punto de vista psicoanaltico (Rado, 1933, Glover, 1956), en la adiccin a los opiceos, se habl de la existencia de una fijacin libidinal con regresin ulterior a niveles pregenitales del desarrollo, especialmente el estadio oral. Posteriormente, se propusieron ms bien explicaciones basadas en la psicologa del Yo, como la existencia de problemas en gestin de los afectos. Durante los siguientes aos predominaron los trabajos que buscaban describir los rasgos psicolgicos de los drogadictos en busca de posibles trastornos psiquitricos subyacentes que les inclinara a tomar opiceos: depresin (Vaillant, 1966, Wishnie, 1964); psicopata (Hill, 1960); esquizofrenia (Berzins, 1974); tensin y estrs (Fenichel, 1945; Savip, 1954, 1963 y Weider y Kaplan, 1969). Se aceptaba, en cualquier caso, que una vez producida la dependencia se produca el sndrome de abstinencia y que en esa situacin la droga produca una euforia negativa (Wikler, 1952-1953). Sin embargo, en pacientes que se encontraban controlados en programas de mantenimiento con metadona, se encontr en un estudio frecuentes trastornos depresivos (Weissman,1976) o de otros tipos (Senay y col.,1967; Woody y col., 1975), incluidos psicosis (McKenna, 1973). Un estudio (Mirin y col., 1975) observ un aumento de los sntomas en pacientes que se autoadministraban herona en un ambiente controlado. Algunos trabajos demostraron que el perfil del MMPI era infludo por factores como el entorno (por ejemplo el hecho de estar o no ingresado (Supker y Allain, 1963; Supker y col, 1964) o la duracin de la hospitalizacin (Fraccia y col. 1973)). Para obviar estos sesgos se comenzaron a realizar estudios de los toxicmanos en su ambiente (Chein y col. 1964 y Gerard y Kornetsky, 1954), intentando comprender el uso adaptativo de las drogas para enfrentarse a la ansiedad. Los trabajos de Kreystal y Raskin (1970) subrayaron las dificultades en el reconocimiento de las emociones dolorosas y la tendencia a somatizar. Wurmser (1964) y Khantzian propusieron que los pacientes se encontraban inadecuadamente protegidos contra su rabia y agresin. No se han descrito signos claros de riesgo en la infancia, pero s ciertas indicaciones que pueden hacer estar alerta: problemas de salud precoces; trastornos conductuales en las comidas y en la escuela; trastornos de conducta moderados; falta de autoconfianza; una filosofa de la vida centrada en s mismos; y actitudes antiautoritarias. En los adolescentes se ha descrito el sndrome conductual de la herona constituido por: depresin subyacente, a menudo del tipo agitado o ansioso; impulsividad con orientacin pasivo agresiva; miedo del fracaso; sentimientos de baja estima; desesperanza y agresin; baja capacidad de frustracin; necesidad de gratificacin inmediata; estrategias de enfrentamiento limitadas. Este perfil llevara al uso de la herona como automedicacin y pronto se establecera una relacin entre sentimientos agradables y el acto de tomar drogas: control espordico de las situaciones vitales

mediante las drogas; relaciones interpersonales mantenidas gracias a la utilizacin mutua de drogas, etc. Al margen de esos sntomas y rasgos de personalidad predisponentes, casi el 90% de los adictos al opio tienen un trastorno psiquitrico, ms frecuentemente, depresin. A continuacin, el alcoholismo, la personalidad antisocial y la ansiedad son los trastornos ms frecuentes. Por lo menos un 13% de los adictos a la herona han hecho un intento de suicidio o ms. Respecto a los aspectos ambientales, no hay relacin clara entre consumo de substancias y estatus socio econmico. Es frecuente, en cambio, que los padres abusen de drogas o del alcohol. En este sentido, se ha dicho que el consumo de drogas debe considerarse como un sntoma del funcionamiento de la familia. Tambin se han estudiado muestras de politoxicmanos entre los que diversos autores (Benvenuto y Bourne, 1975; Wesson y col., 1975; McKenna, 1977 y Straus y col., 1977) han encontrado graves sntomas de depresin, ansiedad y psicosis. 2.5. Comorbilidad 2.5.1. Causalidad La literatura apoya la nocin de que los trastornos mentales y el abuso de substancias se presentan juntos con ms probabilidad que la predictible al azar. En efecto, en diversos estudios (Kay y cols, 1989, Lehman y cols, 1989, Bukstein y cols, 1989, Nace y cols, 1991) se encontr una asociacin mayor que la predicha (comorbilidad) entre trastornos psiquitricos y abuso de drogas. Algunos estudios transversales sugieren (Bukstein, 1989) que el abuso de drogas juega un papel importante en la etiologa y el pronstico de alteraciones tales como trastornos afectivos, trastornos de conducta y antisocial, trastorno por hiperactividad y trastorno de ansiedad. El 47% de una muestra de cocainmanos (Kleinman, 1990) presentaba una depresin clnica (frecuentemente con sntomas fbicos); y en el eje II los diagnsticos ms frecuentes fueron las personalidades antisocial (21%), borderline (18%) y autodestructiva (18%). En el antes citado proyecto ECA (Tien Ay, 1990), se observ que el riesgo de experimentar sntomas psicticos era tambin mayor para los consumidores de marihuana (el doble), cocana, ansiolticos y simpaticomimticos que en los no consumidores de drogas. Por otra parte, el padecimiento de trastornos psiquitricos predispone al consumo de drogas. As, el porcentaje de abuso llega al 67% en los pacientes borderline (Dulit, 1990). En lo que se refiere a la personaliad antisocial (Alterman, 1990), la relacin con el consumo de drogas es compleja y existen probablemente dos grupos de consumidores diferenciados: verdaderos psicpatas y psicpatas sintomticos; estos ltimos con sintomatologa psiconeurtica y mejor respuesta al tratamiento. Los sujetos con ataques de pnico (pero no los que presentan trastorno de pnico) presentan (Jensen y cols, 1990) ms abuso de opiceos y ansiolticos y utilizaron la marihuana (inductora de pnico) a una edad ms temprana. 2.5.2. Prevalencia Numerosos autores han constatado la alta prevalencia del uso de substancias psicoactivas en la poblacin psiquitrica. En el proyecto Epidemiological Catchment Areas (E.C.A.), realizado con el Diagnostis Interview Schedule (D.I.S.) por el National Institute of Mental Health (N.I.M.H.) estadounidense y en otros estudios (Lehman, Myers, & Corty, 1989; Bukstein, D. A., & Kaminer, 1989; Kay, Kalathara, & Meinzer, 1989), se encontr una asociacin mayor que la prevista entre trastornos psiquitricos y abuso de drogas. La prevalencia del abuso de substancias en estos pacientes es entre el

60 y el 85%, mientras que la prevalencia de la dependencia de substancias en la poblacin general no supera el 15 al 35% (Minkoff, 1989). 2.5.3. El caso de la Esquizofrenia El problema tiene especial relevancia entre los esquizofrnicos. La alta tasa de uso de estas sustancias entre estos pacientes ha promovido el empleo del trmino doble diagnstico para denominar la simultaneidad de ambas patologas (esquizofrenia y toxicomana). Existen diversos estudios sobre el abuso de alcohol y otras drogas en estos enfermos que emplean criterios diagnsticos diferentes y por lo tanto no equiparables, aunque son tiles par dar idea de las preferencias de uso. Se ha encontrado que ms de un 60% de pacientes esquizofrnicos han abusado de drogas ilcitas (Alterman, Erdley, & cols., 1982; Dixon, Hass, & cols., 1991; Negrete, Knapp, & cols., 1986; Test, Wallisch, D. J., & Ripp, 1989). Comparando estudios realizados en pacientes esquizofrnicos jvenes con la poblacin general, se encuentra que los esquizofrnicos usan cinco veces ms sedantes, ocho veces ms estimulantes, cinco veces ms narcticos y dos veces ms psicodislpticos. En el Pas Vasco, pudimos demostrar que los diagnsticos (emitidos con fines principalmente clnico-administrativos) en hospitales y consultas ambulatorias tienden a minusvalorar el doble diagnstico. La frecuencia de comorbilidad era muy alta en nuestra muestra. Las sustancias ms frecuentemente utilizadas eran el alcohol (23,06%), cannabis (19,22%), anfetaminas (7,68%), cocana (5,76%), opiceos (4,80%), benzodiacepinas (3,84%) y otras drogas (3,84%). Estas preferencias de uso son equiparables a las encontradas en la poblacin general en el mismo medio (Gobierno Vasco, 1987). Han sido propuestas diversas teoras que explican esta frecuente comorbilidad. Segn la teora etiolgica, el abuso de drogas incrementa la probabilidad de padecer una esquizofrenia. La mayora de los autores sugieren que el comienzo de la esquizofrenia puede ser precipitado por las drogas en pacientes presicticos o con esquizofrenia latente, pero que la enfermedad no es directamente causada por el abuso de sustancias. La cuestin de si el abuso de estimulantes puede originar un cuadro similar a la esquizofrenia en sujetos sin predisposicin previa despus de interrumpir el consumo, es algo que est por confirmar. Por su parte, la teora de la automedicacin que antes hemos mencionado postula que los esquizofrnicos abusadores de drogas utilizan stas con la intencin de aminorar los sntomas de la enfermedad o bien para paliar los efectos secundarios de la medicacin neurolptica. Segn esta teora, cada sustancia con sus efectos especficos, se utiliza para tratar sntomas tambin especficos. Otras teoras resaltan los factores socioculturales, destacando el impacto socioeconmico de la esquizofrenia que lleva a estas personas a la marginacin y a la indigencia; o, por el contrario, entienden que el uso de drogas por el esquizofrnico puede ser debido a un intento de sociabilizacin mediante el cual el individuo aislado tiende a identificarse con un determinado subgrupo social. Por ltimo, diversos autores han postulado que los determinantes del abuso de drogas en estos enfermos no seran diferentes a los de la poblacin general. Estudios recientes sobre los esquizofrnicos consumidores de drogas apuntan hacia la delimitacin de este colectivo como un subgrupo de esquizofrnicos con unas caractersticas definidas. El abuso de estimulantes entre pacientes se asocia a una edad de primera hospitalizacin ms temprana. Los datos sugieren que el uso de estimulantes podra precipitar un comienzo precoz de la enfermedad en pacientes que probablemente

estuvieran ms predispuestos a padecer la enfermedad y hara que la esquizofrenia empezara a ms temprana edad ((Weller & P. L., 1988; Alterman et al., 1982). Otros trabajos sealan que el ajuste premrbido es mejor que en estos pacientes que en los no consumidores (Tsuang & Simpson, 1981) y que clnicamente presentan una psicopatologa menos grave (Dixon et al., 1991), por lo que pueden representar un subgrupo con mejor pronstico y caractersticas clnicas menos severas de esquizofrenia. En ese sentido, una revisin de la State Commision on Quality of Care for the Mentally Disabled in New York (1986) concluye que los pacientes con doble diagnstico tienden a ser menos gravemente psicticos y ms inteligentes que otros pacientes psiquitricos, pero encuentran ms frecuentemente sociopatas y otros trastornos del carcter. La observacin de que estos pacientes tienen un mejor funcionamiento premrbido, y la suposicin de que ste se explicara por una personalidad con un mejor ajuste social, hace pensar que un tratamiento ms especfico de estas personas mejorara los resultados de los tratamientos actuales. En un estudio3 (Dixon et al., 1991) se lleg a la conclusin que los pacientes esquizofrnicos que abusan de drogas representan un subgrupo con mejor pronstico y sintomatologa menos grave, pero que el abuso de drogas podra afectar adversamente el resultado global, sugiriendo as que las drogas complicaran casos de esquizofrenia que de otro modo seran menos graves. Se ha descrito una mala respuesta al tratamiento neurolptico en pacientes varones psicticos con historia de uso de drogas. Esta refractariedad relativa a los neurolpticos podra ser caracterstica de algunos pacientes con doble diagnstico ya desde el comienzo de su enfermedad (Bowers, Mazure, Nelson, & Jatlow, 1990). En conjunto, los datos clnicos y teraputicos aportados por la literatura demuestran la importancia del consumo de drogas en la evolucin y pronstico de la enfermedad esquizofrnica e indican la necesidad de detectar la comorbilidad y tenerla en cuenta a la hora de establecer pautas teraputicas ((Minkoff, 1989; Osher & Kofoed, 1989)). Todo ello hace necesario detectar adecuadamente los casos, lo que, como nuestro estudio demuestra, no siempre es el caso4. 3. CLNICA El consumo de algunas substancias con un patrn problemtico de uso produce sndromes de dependencia y abuso (trastornos por consumo de substancias). En ocasiones se producen trastornos inducidos por esas substancias, con cuadros clnicos ms o menos especficos que configuran uno o varios de los siguientes sndromes, propios de los trastornos orgnicos cerebrales: intoxicacin; abstinencia; delirium; demencia; sndrome amnsico; trastorno psictico; trastorno del estado de nimo; trastorno de ansiedad; trastornos del sueo; disfuncin sexual. Por otra parte, muchos medicamentos de uso legal producen efectos secundarios con sndromes comportamentales variados (alucinaciones, angustia, depresin). 4. TRATAMIENTO 4.1. Alcoholismo En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor mtodo es la abstinencia total, aunque es difcil de conseguir si no es tras varias recadas. Para lograr la abstinencia se pueden asociar frmacos como la cianamida y el disulfiran que producen efectos colaterales desagradables cuando se mezclan con el alcohol. Actualmente se

emplea menos frecuentemente la creacin de reflejos condicionados mediante la aplicacin simultnea de alcohol con apomorfina. Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la aplicacin de tcnicas cognitivos-conductuales de prevencin de las recadas. La frecuentacin de Asociaciones de enfermos rehabilitados es de mximo inters por su eficacia. La psicoterapia analtica, principalmente de grupo, ha sido utilizada con xito para el tratamiento de pacientes alcohlicos ya abstinentes, pero es de poca utilidad en pacientes que continan bebiendo. 4.2. Otras dependencias El tratamiento para la adiccin a opiceos ha sido el ms desarrollado y, de alguna manera, es el modelo empleado para el tratamiento de las dems dependencias, por lo que es el que nos limitaremos a comentar aqu. El tratamiento de la dependencia a opiceos se realiza a travs de programas que incluyen fases de desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin. La fase de desintoxicacin intenta hacer cesar la toma de las substancias sin que se sientan sntomas de abstinencia o sintindolos de forma controlada y dura de cuatro a veintin das. Se utilizan dosis decrecientes de opiceos de prescripcin legal (metadona, destropropoxifeno o buprenorfina). Otros tratamientos utilizan agonistas alfa 2-adrenrgicos (clonidina). Con estas medidas se obtiene fcilmente la cesacin del consumo, pero, si no se realiza un tratamiento ulterior, hay un 90% de recadas. En la fase de deshabituacin hay programas de mantenimiento con agonistas opiceos (heroina, metadona) o antagonistas opiceos (naltrexona). Esta ltima substancia slo debe utilizarse con pacientes totalmente desintoxicados. En la fase de reinsercin se intenta reintegrar al paciente a la Comunidad con o sin el paso por estructuras intermedias. 4.3. Mantenimiento con herona Aunque experiencias de tratar con herona a toxicmanos en los que otros tratamientos convencianales hubieran fracasado son antiguas (el llamado sistema britnico, por ejemplo), los defensores y adversarios de la prescripcin teraputica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las experiencias de Suiza y de EE.UU, respectivamente. La experiencia suiza de administracin teraputica de herona se inici en 1992 con estudios que compararon el estado de los pacientes, antes y despus de participar en el programa. Sin embargo, tan slo el estudio realizado en Ginebra se realiz con un grupo control5. Los resultados del estudio mostraron que slo un paciente de los tratados con herona (frente a diez en el grupo control) continuaba tomando esa droga por su cuenta en la calle; tanto la Salud Mental como el funcionamiento social y el comportamiento delictivo de los que siguieron el programa de herona fueron mejores que los de los otros. Pero, aunque los resultados fueron favorables, el tratamiento con herona no fue tampoco una panacea: no hubo diferencias en la situacin laboral, en el estado somtico y en el consumo de otras drogas y slo nueve de los sujetos del grupo control deseaban al final de los seis meses entrar en el nuevo programa de herona en el que hubieran querido participar al inicio y al que tenan derecho segn el contrato previo. Por otra parte, varios pacientes de los del grupo control mejoraron tambin en varios aspectos, lo que indica que incluso los casos ms graves pueden obtener beneficios de mtodos convencionales como los programas con metadona.

Tras la evaluacin de los resultados de los distintos estudios, las nuevas disposiciones sobre la distribucin de herona bajo control mdico entraron en vigor en Suiza y superaron el referndum exigido por la legislacin de ese pas6. La Junta Internacional de Estupefacientes de las Naciones Unidas desaconsej en 1998 los ensayos clnicos con herona. Algunos comentaristas consideran que esta decisin refleja las crticas que la influyente clase mdica y en general de la poblacin norteamericana expresa hacia este tipo de abordajes. De hecho, es cierto que, como ocurre en otros aspectos mdicos, en EE.UU prevalece una actitud purista hacia el tratamiento de los toxicmanos y, aunque los programas de mantenimiento con metadona se iniciaron en ese pas (con gran escndalo de otros) y han estado all muy en boga, actualmente son mayora quienes piden abordajes de abstinencia total como la nica medida recomendable. Sera engaoso considerar esa actitud como excesivamente conservadora o ingenua. De hecho, las primeras experiencias de tratamiento de heroinmanos con herona se haban ya publicado en los USA tan pronto como en 1973 (en un artculo de Koran) y en 1980 se public ya un estudio con grupo control (firmado por Hartnoll). Los crticos de estos programas recuerdan que la tendencia que tiene la herona a crear tolerancia exigira al paciente aumentar la dosis con el tiempo para obtener el mismo efecto. Dicen tambin que la herona no es una substancia inocua como algunos pretenden sino que puede producir problemas orgnicos y esto parece probable. As, con Garca Sevilla hemos publicado datos obtenidos de heroinmanos fallecidos por sobredosis que sugieren que el abuso crnico de herona podra producir ciertas alteraciones cerebrales en humanos. Estos datos llamaran a ser prudentes a la hora de administrar herona durante largos perodos con fines teraputicos. Los defensores de la administracin teraputica sealan, sin embargo, con razn, que tambin otros productos, como los empleados en el tratamiento del cncer, pueden ser nocivos para la salud, pero se usan si los beneficios que producen son mayores que los daos temidos. Y esa parece ser la conclusin a la que han llegado numerosos Gobiernos que ya se han decidido a aceptar esos programas experimentales. 4.4. Intervenciones relacionales: las comunidades teraputicas 4.4.1. El modelo basado en el concepto Los abordajes psicoteraputicos en drogadicciones se han realizado sobre todo a travs de un tipo de comunidades teraputicas (las concept therapeutic communities) que se inciaron en los EE.UU a partir de los aos cincuenta con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop y otros. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos, con poca participacin mdica o profesional en general. En Europa se integraron profesionales con entrenamiento en gestin de comunidades, para lo que requieren ciertas habilidades como flexibilidad, distancia emocional, etc. Se desarrollaron interesantes programas, como el Proyecto Hombre, con el apoyo de algunos Gobiernos y de la Iglesia Catlica en algunos pases. En la mayora de los casos se exiga la total ausencia de drogas o medicaciones. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia en los aos ochenta, muchas comunidades se orientaron hacia la aceptacin de pacientes en tratamiento con metadona o medicaciones psiquitricas, con mayor papel de los profesionales y duraciones ms cortas. Tcnicamente, los programas se centraban alrededor del encuentro, que fue propuesto por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios de orientacin psicoanaltica propuestos en la comunidades teraputicas para pacientes mentales, pues consideraban que, en los adictos, el insight poda constituir una excusa contra el cambio. En Synanon al grupo de encuentro se le denominaba the game o terapia de

ataque en la realidad e inclua la confrontacin directa (a veces exagerada) sin miedo a la retaliacin. ltimamente los grupos se han hecho menos intensivos y ms sensibles, evolucionando hacia una forma de dilogo intenso, en la que confrontar es tan importante como ser confrontado. Con todo ello, es ms difcil dirigir estas actividades sin una formacin especfica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten menos protagonistas. Por otra parte, se han ido introduciendo ms conceptos cientficos, de diagnstico psiquitrico y de evaluacin de los resultados7. Broekaert define que una comunidad teraputica libre de drogas se define por varios parmetros: debe buscar integrase en la Comunidad; ofrece una estancia suficientemente larga; tanto los pacientes como el personal estn abiertos al cuestionamiento; los ex-adictos pueden tener un papel importante como modelos de roles. Se llama residentes a los clientes (como opuesto a los pacientes que necesitan tratamientos a los que se someten pasivamente); se acepta que son inmaduros, manipuladores innatos, que sufren de angustias y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad; se cree que son susceptibles de educacin en el programa teraputico. La filosofa teraputica proviene de distintas fuentes (cristianas, Alcohlicos Annimos, Synanon, humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posibilidad de crecimiento personal y cambio. Las fases del tratamiento son: intervencin en crisis (para desintoxicacin en unos das); ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera); recepcin (ingresos en rgimen poco exigente), para preparacin para la comunidad durante unas semanas; induccin en que se prueba la motivacin; hospitalizacin, en que se usa la comunidad como tratamiento durante un ao en un ambiente jerrquicamente estructurado; fase de aceptacin y seguridad, aprendiendo a expresar sus emociones y a modificar su conducta en grupos de encuentro y otros contextos teraputicos; reintegracin social, a travs de una casa a medio camino o hacia su propio habitat. ltimamente ha habido modificaciones en el sentido de desarrollarse de redes complejas que incluyen progamas ms flexibles y con modificaciones de programas, por ejemplo para personas con doble diagnstico u otros pacientes crnicos que necesitan medicaciones. Entre la nuevas Comunidades teraputicas cabe mencionar las especializadas en otros diagnsticos como en hijos de adictos, en pacientes con doble diagnstico, en personas sin techo, en trastornos por estrs post-traumtico, prisoneros, inmigantes, prostitutas, pacientes con SIDA, etc. 4.4.2. El Modelo Democrtico Cuando hablamos de comunidad teraputica democrtica, nos referimos por lo general a un modelo desarrollado por psiquiatras con un enfoque participativo aunque nunca ha sido realmente democrtico: los roles eran adjudicados y un paciente poda ser curado, pero no poda formar parte del personal; nunca pretendieron ser iguales en el reparto del poder y de la responsabilidad. Los programas, en cualquier caso, permiten un nivel de participacin de todos los miembros muy elevado en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de reparto de informacin, y una escucha privilegiada de los dems. 4.4.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en da A lo largo de los aos diferentes pases han adoptado los dos modelos de comunidad teraputica, alterndolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular.

As por ejemplo, en Italia la comunidad teraputica democrtica est particularmente implicada en el tratamiento de la enfermedad mental, mientras que en Inglaterra est principalmente implicada en el tratamiento del trastorno de personalidad. Parece que en Italia hay ms comunicacin y solapamiento entre las comunidades teraputicas democrticas y las comunidades teraputicas basadas en el concepto, en particular a nivel de los directivos, siendo que los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas conferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales. Se pueden, sin embargo, distinguir dos diferencias importantes. Primero est el hecho de que la comunidad de concepto est casi siempre destinada para personas cuyo problema primario es la toxicomana, independientemente de los problemas secundarios o de los incidentes que surjan a lo largo del curso del tratamiento. En contraste, las comunidades teraputicas democrticas estn casi siempre pensadas para personas diagnosticadas como con trastornos de la personalidad o mentalmente trastornadas. Estas personas pueden tambin tener una adiccin a las drogas, pero no necesariamente. La segunda diferencia principal es que el personal de las comunidades teraputicas democrticas son todos profesionales, mientras que el personal de una comunidad de concepto pueden ser ex-residentes. Mientras la mayora de las comunidades teraputicas para toxicmanos fuera de Europa estn altamente estructuradas con personal jerarquizado, muchas comunidades teraputicas Europeas utilizan un modelo ms igualitario. Estas son ms parecidas a las comunidades teraputicas en el campo psiquitrico, con una estructura democrtica (Jones 1979; Zimmer-Hifler et al. 1981). Sin embargo, las comunidades teraputicas de ms de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerrquica de los programas americanos. Las comunidades teraputicas europeas estn ahora a su vez influenciando las comunidades teraputicas de Amrica del Norte, subrayando por ejemplo, la importancia de introducir actividades creativas en el programa. Adems, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinera, agricultura e impresin durante su estancia en el programa. En Europa, al igual que en los Estados Unidos, se han creado centros de desintoxicacin vinculados a algunas comunidades teraputicas, y en algunos casos se han desarrollado centros de da y programas nocturnos, basados en el concepto de comunidad teraputica libre de droga. Las comunidades teraputicas en Europa tambin han empezado a ampliar su campo a pacientes con conductas auto-destructivas diferentes de la toxicomana (Wexler 1986; Ottenberg 1990). Los conceptos de las comunidades teraputicas jerrquicas se han utilizado, as mismo, con xito en el tratamiento de alcohlicos. Aunque la investigacin ha mostrado que el tiempo que se est en el programa es el principal predictor de exito, los programas han tenido que reducirse. Se ha visto esta tendencia en muchos pases durante los aos noventa. Programas psicosociales de autoayuda relativamente baratos son transformados en programas de corta estancia llevados segn el modelo mdico. De hecho, los programas de metadona estn siendo considerados en varios pases por polticos y por mdicos (asistidos por la industria farmacolgica) como la solucin al problema de la toxicomana. Con todo ello, el futuro de las comunidades teraputicas est en entredicho. BIBLIOGRAFA Alterman, A. J., Erdley, J., & cols. (1982). Effect of ilicit drugs use in inpatient psychiatric population. Addictive Behaviour, 7, 231-242.

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4 En efecto, en nuestro Servicio, se ha observado una alta tasa de omisin del doble diagnstico (87%). Esto puede ser debido al exceso de celo puesto en el diagnstico de la esquizofrenia y a la desvalorizacin de la importancia del consumo de substancias, especialmente el alcohol, en su desencadenamiento y evolucin. Es necesario, pues, sensibilizar a los profesionales para la adecuada deteccin de estos problemas, sin la que no se puede ofrecer una atencin adecuada. 5 En efecto, se compararon los resultados de veinticinco pacientes que siguieron ese programa durante seis meses con los de un grupo control de otros veinticuatro a los que se ofreca entrar al cabo de ese tiempo en el tratamiento con herona y que, entre tanto, siguieron un programa convencional. 6 Pero no hay que pensar que la poblacin suiza es particularmente permisiva con las drogas. De hecho, la distribucin de herona ser restringida a los toxicmanos mayores de 18 aos, gravemente dependientes desde hace al menos dos y que hayan seguido al menos dos tratamientos de abstinencia sin xito. En cuanto al consumo de otras drogas, el Consejo Nacional helvtico rechaz una mocin de los verdes que solicitaba la legalizacin del cannabis. 7 Como en el proyecto BIOMED que introdujo en veintinueve comunidades teraputicas instrumentos de evaluacin. Captulo 3 Esquizofrenia. Trastorno esquizotpico y otros trastornos de ideas delirantes (F20-29) 1. ESQUIZOFRENIA 1.1. Concepto La esquizofrenia es el prototipo de las psicosis en las que se acepta un fundamento corporal, aunque, hoy por hoy, se desconozca o se conozca mal (psicosis funcionales). Aunque algunos autores (Kraeplin, 1920) han pretendido describirla como una enfermedad genuina, en la actualidad se acepta que se trata ms bien de un sndrome o un trastorno, al que se puede llegar a partir de alteraciones iniciales diferentes, a travs de distintas vas. Kraeplin (Kraeplin, 1920) denomin demencia precoz a este trastorno y lo distingui de las psicosis afectivas (el otro gran grupo de psicosis funcionales) precisamente por la mucho mayor frecuencia de aparicin de deterioro o defecto en el curso de la evolucin de la esquizofrenia. Distintos autores han intentado delimitar los sntomas bsicos del sndrome. As, se ha hablado de diferentes sntomas primarios (Bleuler, 1924) o de primer rango (Schneider, 1942); pero lo cierto es que no existen sntomas patognomnicos. Desde que Kraeplin describi las tres formas clnicas bsicas (catatnica, hebefrnica y paranoide), a las que Bleuler aadi la simple, diversos autores han propuesto otras muchas, de entre las que slo algunas han perdurado hasta nuestros das (esquizoafectiva, esquizofreniforme, residual, positiva, negativa). 1.2. Epidemiologa. Adems de lo complicado que resulta realizar estudios extensos en la poblacin general, las investigaciones epidemiolgicas se encuentran, en el caso de la esquizofrenia, con la dificultad de definir quin es realmente un caso. La generalizacin de procedimientos diagnsticos fiables (DSM-IV) y el empleo de

entrevistas estructuradas (Present Status Examination, PSE, Diagnostic Interview Schedule, DIS) han permitido realizar estudios que, como el Epidemiological Catchment Area en EE.UU (ECA), ofrecen datos razonablemente fiables. El nmero de casos nuevos cada ao (incidencia) oscila en los estudios ms fiables entre el 0,1 y el 0,7%. El nmero de personas que en un ao reciben tratamiento por esquizofrenia (prevalencia anual) se estima en Estados Unidos del 0,23 al 0,47%. El riesgo de que una persona que viva 75 aos enferme de esquizofrenia alguna vez en su vida es alrededor del 1% (0,2-2%). La esquizofrenia se presenta preferentemente en personas jvenes (entre los 20 y los 40 aos, con un mximo entre los 25 y los 34 aos) y rara vez aparece por primera vez despus de los 45 aos de edad (1% del total de los casos). 1.3. Etiopatogenia. No existe un factor etiolgico nico en la esquizofrenia, sino que su aparicin depende de factores que afectan el genotipo y el fenotipo. En ese sentido, se admite una predisposicin gentica a la adquisicin de determinadas alteraciones de la estructura y el funcionamiento del cerebro y del sistema neuroendocrino que condicionan una vulnerabilidad al estrs. Se acepta tambin que los mecanismos de defensa, que el nio adquiere desde su primera infancia en relacin con las personas significativas de su entorno, le permiten modular, de forma ms o menos adecuada, los estmulos exteriores. Los acontecimientos vitales estresantes se hallan contrarrestados por los mecanismos de apoyo comunitario (familia, redes sociales, sistemas asistenciales). Slo cuando sobrepasan a stos se hace necesaria la intervencin de los mecanismos de defensa que, si no son suficientes, obligan a entrar en accin a los sistemas biolgicos de adaptacin. Cuando una fragilidad, heredada de estos sistemas biolgicos les hace incapaces de contrarrestar los estmulos estresantes, se produce la esquizofrenia. Resumimos a continuacin los hallazgos acerca de los factores implicados en el mantenimiento de esta delicada homeostasis. En los numerosos trabajos recientes sobre la etiologa de la Esquizofrenia se asigna entidad de teora a muy diversas proposiciones etiolgicas (J. Guimn, 1977). Tales teoras se pueden agrupar como proponemos en la figura 1, en los tres grandes modelos bsicos de la Psicopatologa: el modelo mdico, el modelo psicolgico y el modelo sociolgico. Sin embargo, las teoras cognitivas y las que formulan una predisposicin a elaborar mal el estrs por parte de los sujetos diagnosticados de esquizofrenia pueden ser incluidas en el llamado modelo mdico. Por su parte las proposiciones psicoanalticas hacen referencia a las relaciones interpersonales precoces en el seno de la familia, por lo que pueden integrarse en el llamado modelo social. 1.3.1. Factores biolgicos. 1.3.1.1. Factores genticos. Los primeros indicios de la heredabilidad de la esquizofrenia surgieron de los estudios de prevalencia que demostraron que, si el riesgo de padecimiento del trastorno es, en la poblacin general del 0. 2-2 %, en los familiares es mucho mayor1. La concordancia entre hermanos no puede explicarse slo por la influencia de una supuesta accin educativa nociva similar de los padres, puesto que la concordancia en los gemelos monocigotos criados separados es muy elevada (77,6% en un estudio de Kallman (Kallman, 1946)). Sin embargo, el hecho de que esta concordancia sea superior en los criados conjuntamente (91,5%) subraya tambin la importancia cocausal de la interaccin con los padres. Las investigaciones genticas parecen confirmar que la esquizofrenia es un trastorno polignico. Estudios recientes que detectaban diversas alteraciones cromossmicas, por ejemplo en el brazo corto del cromosoma 5 (trisoma o polimorfismo) no han podido ser

reproducidos. Sin embargo, es sugestivo que el gen responsable de los receptores dopaminrgicos D.1 se encuentre precisamente en el cromosoma 5. 1.3.1.2. Alteraciones enceflicas. Aunque algunos estudios son contradictorios, investigaciones post-mortem han confirmado los hallazgos macroscpicos de una atrofia cerebral con preferencia frontal y, microscpicamente, de diversos dimorfismos2. Con la tomografa por emisin de positrones (PET) parece confirmarse la hipofrontalidad, y se ha observado un aumento de los receptores para la dopamina en el ncleo estriado, dato que todava no ha sido comprobado. La tomografa de emisin de positrones (PET) muestra (aunque de forma inconsistente en distintos trabajos) un aumento de receptores D.2. 1.3.1.3. Alteraciones bioqumicas. A lo largo de los ltimos decenios se han encontrado numerosas alteraciones metablicas, no siempre confirmadas3. El hallazgo de que la administracin de levodopa y anfetaminas (que aumentan la dopamina) agrava los sntomas de la esquizofrenia y que los neurolpticos, que mejoran cierto nmero de esos sntomas, antagonizan algunos de los efectos de la dopamina, dio lugar a la hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia. Sin embargo, la ausencia de alteraciones en la concentracin de la monoaminooxidasa (MAO) y metabolitos de la dopamina, como el cido homovanlico (HVA), hizo que se pensara que la alteracin, ms que en la concentracin de la dopamina, podra residir en una hipersensibilidad de los receptores postsinpticos. Friedhoff y su grupo, durante los aos setenta principios de los ochenta, demostraron que los receptores de la dopamina pueden ser regulados ajustando la cantidad de neurotransmisor aportado4. Presentaron as diversos estudios clnicos sobre el efecto de la L-Dopa en la disquinesia tarda y sobre el tratamiento de los esquizofrnicos con L-Dopa, en la idea de que aunque empeoren los sntomas al principio podran a la larga mejorarlos, al hiposensibilizar los receptores. Los resultados clnicos, no fueron, sin embargo, convincentes (Beramendi, 1979; Gutirrez et al., 1979). Posteriormente, se observ tambin que en distintos esquizofrnicos el comportamiento del sistema dopaminrgico era diferente en situacin basal y tras la administracin de un neurolptico. En este sentido, se lleg a diferenciar tres tipos de respuesta que tendran valor predictivo respecto a la evolucin espontnea del trastorno y su respuesta al tratamiento. As, hoy (Dvila et al., 1987; Friedhoff, 1986) se tiende a aceptar una visin homeostsica que supone que, adems de otros sistemas neurotransmisores, en la esquizofrenia habra un trastorno en la flexibilidad del sistema dopaminrgico que se puede detectar a travs del estudio de metabolitos de la dopamina (DOPAC, HVA). Ms tarde, administraron neurolpticos a ratas preadas, lo que alteraba la actividad colinrgica post-natal del estriado, con un marcado descenso en la actividad dopaminrgica. Sugirieron que ello podra tener implicaciones para un aumento de la vulnerabilidad a trastornos extra-piramidales en el desarrollo post-natal, con las consiguientes posibles indicaciones clnicas. Se demostr que los cambios en el cido homovalnico en plasma predicen la respuesta a los neurolpticos (Dvila et al., 1995). Estos y otros hallazgos preparaban una nueva visin ms globalizadora de la funcin del sistema dopamigrgico (Dvila et al., 1989) que hemos comentado en el primer tomo de esta obra. 1.3.2. Factores psicolgicos. 1.3.2.1. Psicologa general y Neuropsicologa. Diferentes estudios psicolgicos han confirmado los trabajos clsicos que postulaban la existencia en los esquizofrnicos de alteraciones de la atencin5, la percepcin y la congnicin y un mayor tiempo de reaccin, as como que tienden a distraerse por

estmulos irrelevantes. Se han confirmado tambin los datos clsicos6 de una respuesta psicogalvnica en reposo aumentada; una respuesta excesiva al estrs7; la adquisicin rpida de respuestas condicionadas; y una excesiva reaccin de generalizacin de los estmulos. Todo ello hizo pensar en una excesiva predisposicin al estrs de los esquizofrnicos. Desde el punto de vista clnico se postul que cierta dificultad en el filtro de los estmulos les inclinara a controlarlos mediante el aislamiento social. Investigaciones recientes han demostrado alteraciones neuropsicolgicas en esquizofrnicos que pueden considerarse como marcadores del trastorno: disfuncin en los movimientos oculares; aparicin de potenciales cerebrales relacionados con algunos sucesos; y alteraciones en pruebas de atencin e informacin. En lo que se refiere al electroencefalograma de estos pacientes se vieron anomalas de potenciales de voltaje cerebral relacionados con sucesos8. Sin embargo, estas ondas no se observan en todos los esquizofrnicos y no son especficas de ellos porque aparecen tambin en normales. La disfuncin en los movimientos oculares, consiste en la aparicin de determinadas alteraciones en la trayectoria que siguen los ojos de los pacientes respecto a un estmulo visual que se le presenta. Tales alteraciones (tal vez de origen cortical9), que son independientes del estado clnico de los pacientes y del neurolptico que puedan estar tomando, ocurren tambin en sus familiares no esquizofrnicos. Sin embargo, como se observa a veces as mismo en sujetos normales y en bipolares y trastornos del Sistema Nervioso Central, no se pueden considerar especficos de la esquizofrenia. Investigaciones recientes han podido tambin mostrar alteraciones ms especficas en el tratamiento de la informacin en los pacientes esquizofrnicos. Se trata, por ejemplo, de funciones elementales como la atencin selectiva (dirigida a estmulos pertinentes a la accin actual) o la atencin sostenida durante perodos ms largos. Se pueden tambin detectar alteraciones complejas a nivel de la asimilacin de las informaciones y de la gestin de la memoria, que estn en la base de las actividades cognoscitivas superior, deductiva y conceptual. Estas investigaciones, centradas en las medidas de la deficiencia cognoscitiva, no han conseguido mostrar una relacin lineal entre la gravedad sintomtica y la intensidad del disfuncionamiento social. Esta inconsistencia ha sido, sin embargo, parcialmente resuelta gracias al desarrollo del arriba mencionado modelo de vulnerabilidad de la esquizofrenia desarrollado por los aos setenta por Zubin y sus colaboradores (Zubin, Steinhauser, & Condray, 1992)10. Este ltimo ve en la esquizofrenia la expresin de variaciones estructurales y fisiolgicas, genticas o adquiridas, que alteran el funcionamineto perceptivo y cognoscitivo y particularmente el tratamiento de la informacin. Por lo dems, estas alteraciones entran en interaccin con los factores del entorno y este conjunto puede favorecer una eventual eclosin sintomtica psictica. 1.2.3.2. Psicoanlisis. Desde el punto de vista psicoanaltico, se ha sugerido que determinados trastornos constitucionales en las funciones nerviosas superiores alteran las funciones yoicas del nio (hipersensibilidad a los aportes sensoriales, aumento de las pulsiones agresivas) que alteran la relacin precoz madre-beb. Se han descrito madres esquizofrengenas (agresivas, rechazantes, inseguras o hiperprotectoras); padres inadecuados (pasivos, amenazantes); malas relaciones en la pareja de los padres (cisma marital, divorcio emocional); o comunicacin inadecuada (doble vnculo). Sin embargo, estos datos no han podido comprobarse en diseos rigurosos, o bien, cuando se han detectado alteraciones, no ha podido determinarse si eran la causa. El Psicoanlisis se dedic preferentemente al origen de la temtica de los delirios. Superando a Esquirol que les atribua una gnesis pasional desorbitada, Freud propuso analizarlos como un texto, el mtodo hermenutico. La crtica de Sarr es que tanto

Freud como Jung substituyeron pronto el plano fenomenolgico por el metapsicolgico (sexualidad infantil, arquetipos del inconsciente) que pierde contacto con el texto y peligra convertirse en quimera. Para Freud el origen de los delirios habra que encontrarlo en una poca infantil ms temprana que la que genera las neurosis. Sarr propuso que la observacin clnica de las psicosis confirma la presencia de la sexualidad, pero desmiente el papel preponderante que le asignaba Freud. Piensa que la identificacin del delirio con el sueo (de Moreau de Tours a Freud y Jung) es inaceptable porque: los contenidos del sueo cambian constantemente, mientras que los del delirio son mantenidos y slo se modifican lentamente a lo largo de la vida; el sueo se presenta en un estado de desconexin con el mundo exterior y el delirio en conciencia clara; el sueo es una actividad automtica y el delirio actividad creadora, enjuiciamento de la realidad; el contenido de los sueos es biogrfico, el del delirio mtico; el sueo puede disfrazarse (por la mala conciencia) y el delirio lleva el sello de la sinceridad, por lo que, mientras el primero es interpretable, el segundo slo requiere traducir el lenguaje mtico al actual. 1.3.3. El modelo social en la etiologa de la esquizofrenia 1.3.3.1. Factores socioculturales. El modelo sociolgico de la Esquizofrenia formula que determinados factores sociales pueden dar lugar a la presentacin en un sujeto de los transtornos psquicos que se consideran necesarios para el diagnstico de la Psicosis esquizofrnica (Guimn, 1977). Los defensores de este modelo basan su afirmacin en los hallazgos empricos que demostraron, al menos en las Sociedades urbanas occidentales, la existencia de ndices diferentes de incidencia y prevalencia de la esquizofrenia en distintos grupos de poblacin. En efecto, varias investigaciones haban sealado la influencia sobre la incidencia de factores socioeconmicos (pobreza, densidad de la poblacin y desorganizacin social) y culturales (migracin, cambio cultural e industrializacin). Sin embargo, estudios ms recientes no han confirmado que el sexo, la raza, la educacin o el lugar de residencia desempeen un papel epidemiolgico significativo. La polmica no est an resuelta porque existen problemas metodolgicos en las investigaciones sociolgicas sobre la esquizofrenia. La mayora de los trabajos sobre la incidencia y la prevalencia de la esquizofrenia han sido realizados estudiando la poblacin de servicios psiquitricos hospitalarios o extrahospitalarios. Sin embargo, es evidente que la representacin de determinadas poblaciones en un servicio psiquitrico depende en gran parte de factores como: el conocimiento y la facilidad de acceso a determinados servicios por parte de la poblacin; la mayor o menor tolerancia de las familias al sujeto con trastornos psiquitricos; la mayor o menor reticencia a consultar con el psiquiatra, etc. Estos y otros factores condicionan el que determinados grupos de poblacin se hallen ms o menos representados, con lo que se hace imposible comparar, con el mnimo rigor, las incidencias y las prevalencias en los citados grupos. Si se examina mediante sondeos de opinin que incluyan cuestionarios capaces de detectar la enfermedad esquizofrnica a la poblacin global, se encuentran nuevos problemas. Por una parte, es esperable que este tipo de encuestas tengan por lo menos un 10% de negativas a responder a los cuestionarios. Por otra, como la prevalencia de la esquizofrenia es relativamente baja y los sujetos afectados por esta enfermedad se muestran habitualmente suspicaces y retrados, se hace ms probable que se encuentren entre los que se niegan a responder a las encuestas. Algunos trabajos han intentado superar estas y otras dificultades (Hollingshead & Redlich, 1958). Con todo, incluso en estos casos, los datos aportados no pueden ser considerados sin reserva como etiolgicos. En la mayor predisposicin de las clases

sociales bajas a la esquizofrenia influira de alguna manera el mayor porcentaje de dao fetal por la atencin ms deficiente en los partos? El mayor porcentaje de brotes esquizofrnicos en emigrantes con respecto al observado entre la poblacin que recibe la emigracin, sera debida a las dificultades de socializacin del inmigrante o por el contrario, seran sujetos con predisposicin esquizofrnica y mal adaptados por ello en su propio pas los que tendran mayor tendencia a emigrar? Pese a las anteriores reservas mentales existen suficientes pruebas de que los factores sociales contribuyen a la aparicin de la esquizofrenia. Incluso cuando consideramos los trabajos genticos que muestran concordancias de hasta un 70% en la presentacin de esquizofrenia entre gemelos univitelinos, la importancia de lo sociolgico se nos presenta clara. Como comenta Arieti (Arieti, 1974), es an ms notable que esa alta concordancia la presencia de ese otro 30% de gemelos con carga gentica idntica al de su hermano que no desarrolla nunca la enfermedad. El recurrir a argumentos psicosociales se hace indispensable ante tales datos. Parece que se debera aceptar en la etiologa de la esquizofrenia a la vez la existencia de una condicin suficiente heredada y otra u otras condiciones necesarias de ndole psicosocial. 1.3.4. La visin del pblico sobre la Esquizofrenia Angermeyer y col. (1999) discuten sobre por qu la representacin social de la esquizofrenia est tan fuertemente dominada por la creencia de que ser esquizofrnico significa tener una personalidad escindida en el sentido de un trastorno de personalidad mltiple. Recuerdan que fue en 1911 cuando el trmino esquizofrenia fue introducido por Eugen Bleuler (Bleuler, 1924) para reemplazar el nombre dementia praecox que eligi Emil Kraeplin (Kraeplin, 1920). La palabra esquizofrenia es griega y significa literalmente escindir (schizein) y alma, mente o diafragma (phren). En aquel momento, Bleuler escribi: Llamo a la dementia praecox esquizofrenia ya que espero demostrar que la escisin de las diferentes funciones mentales es uno de sus rasgos definitorios. A partir de la popularizacin del concepto de esquizofrenia de Bleuler y su incorporacin al saber cotidiano, el trmino fue concretado como lo sugiere la teora de las representaciones sociales. Personas tangibles que aparecen de forma alternativa y sucesiva dominando la escena, fueron substituidas por los complejos psicolgicos bastante difciles de comprender para el pblico profano El fenmeno psicolgico que originariamente slo exista en teora se convirti por lo tanto en objetos concretos. 1.4. Sintomatologa Los aspectos clnicos de la esquizofrenia incluyen un conjunto de sntomas que alteran gravemente la vida relacional del paciente. 1.4.1. Alteraciones sensoperceptivas. Aunque son frecuentes las impresiones de despersonalizacin y desrealizacin (falta o exceso de familiaridad con el ambiente), las alteraciones ms destacadas son las alucinaciones. Son ms frecuentes las auditivas (eco del pensamiento, comentarios de actos, amenazas) que visuales, olfativas (a las que se ha atribuido una malignidad no comprobada en estudios rigurosos), gustativas o tactiles (entre ellas las cenestsicas). 1.4.2. Alteraciones cognitivas. Se pueden observar trastornos en la impresin de posesin del pensamiento (lectura, robo, difusin); el curso (bloqueos); la forma (simetra, concretizacin, arcasmo); y el contenido (delirios).

Las ideas delirantes pueden contener temas de grandeza, de referencia, de persecucin, de control, de amor, de celos; y constituirse entramados poco o muy sistematizados. Su aparicin suele ir precedida de un humor delirante o de la impresin vaga de que algo va a suceder (fase llamada de trema), para dar paso, posteriormente, a la revelacin de los supuestos nuevos hechos incluidos en el delirio (fase llamada de apofana). 1.4.3. Alteraciones del lenguaje. El lenguaje puede presentar alteraciones como exceso de concrecin o de simbolismo, neologismos, ecolalia o verbigeracin. En ocasiones el paciente se niega a hablar (mutismo) y en otras lo hace con tales repeticiones y errores sintcticos y de otros tipos, que el lenguaje pierde su valor comunicativo para limitarse a una autoexpresin (incoherencia). 1.4.4. Alteraciones psicomotoras. Las alteraciones psicomotoras oscilan entre la agitacin y el estupor, pasando por los manierismos, la ecopraxia, el negativismo, la obediencia automtica y diversos movimientos estereotipados. 1.4.5. Alteraciones afectivas. Se observa disminucin de las respuestas afectivas, con aplanamiento afectivo, respuestas efectivas inadecuadas (paratimias) y distintos tipos de emociones anormales. 1.5. Tipos clnicos. Los siguientes tipos clnicos son habitualmente descritos en la Esquizofrenia (Guimn, 1997) (Tabla 2). 1.5.1. Esquizofrenia catatnica. Se caracteriza por sntomas psquicos asociados con sntomas motores, en particular la catalepsia. Existen tres variedades clnicas fundamentales: 1.5.1.1. Catatona estuporosa. Cursa con disminucin de los movimientos (hasta el estupor), mutismo ms o menos acentuado y, en algunos casos, negativismo, obediencia automtica, ecopraxia o catalepsia. Los sntomas desaparecen momentneamente tras la inyeccin intravenosa de un barbitrico de accin corta. 1.5.1.2. Catatona excitada, con agitacin psicomotora que puede llegar a la violencia. Existe una variedad, la catatona febril aguda letal, a la que se supone un origen vrico. 1.5.1.3. Catatona peridica, poco frecuente, que parece relacionarse con alteraciones del equilibrio del nitrgeno y que se puede controlar con tiroxina combinada con neurolpticos. 1.5.2. Esquizofrenia hebefrnica (o desorganizada, segn el DSM-IV). Se caracteriza por una conducta regresiva (primitiva, desinhibida, desorganizada); trastornos del pensamiento; emociones inapropiadas; sonrisa insulsa; y amaneramientos gestuales. 1.5.3. Esquizofrenia paranoide. Se caracteriza por la predominancia de delirios de persecucin y grandeza. Se presenta en personas de ms edad; con mayor fortaleza yoica; con una regresin menor del pensamiento, las emociones y la conducta. Existe una variedad denominada parafrenia, en la que se presentan, en individuos bien conservados, delirios crnicos bien sistematizados, preferentemente de contenido grandioso.

1.5.4. Esquizofrenia simple. Variedad que tiende a desaparecer de las clasificaciones modernas por lo inespecfico de sus sntomas, consistente en disminucin del impulso, del inters y de la iniciativa, quejas somticas y tendencia al aislamiento. Con frecuencia se diagnostica hoy a estos enfermos como trastorno esquizoide de la personalidad. 1.5.5. Esquizofrenia residual e indiferenciada. Se denomina indiferenciada la variedad en la que los sntomas psicticos no encajan bien en los tipos anteriores. El diagnstico de esquizofrenia residual se aplica a aquellos pacientes que han tenido un episodio previo de sntomas que cumplen los criterios para la esquizofrenia, pero que en la evaluacin actual no presentan sntomas psicticos. 1.5.6. Positiva y negativa. Los conceptos de esquizofrenia de tipo I y tipo II o positiva y negativa se refieren a la predominancia en el primero de sntomas floridos o productivos (alucinaciones, delirios, agitacin) y en el segundo de sntomas deficitarios (aplanamiento afectivo, empobrecimiento del lenguaje, apata). Los sntomas positivos se relacionan con: inicio agudo; escaso deterioro social; normalidad de las pruebas neuropsicolgicas y radiolgicas; y buena respuesta a los antipsicticos. Por el contrario, los negativos se asocian con: comienzo insidioso; deterioro social; alteraciones neuropsicolgicas; atrofia cerebral; y poca respuesta a los antipsicticos. Dentro de la esquizofrenia negativa, Carpenter distingui entre deficitaria y no deficitaria, en atencin a la caracterstica permanente o no de los dficits. (Carpenter, 1994). 1.5.7. Otros. Los conceptos de esquizofrenia seudoneurtica, limtrofe (o borderline), latente, tarda, etc. han cado en desuso. 1.6. Criterios diagnsticos. El DSM-IV exige, para el diagnstico de trastorno esquizofrnico: la presencia en la fase activa de sntomas psicticos caractersticos (p. ej., delirios o alucinaciones o incoherencia) durante al menos un mes; la existencia de deterioro; la exclusin del diagnstico de trastorno del humor o trastorno esquizoafectivo; una duracin superior a seis meses; y excluir que los sntomas se deban a un trastorno orgnico. 1.7. Tratamiento. En este epgrafe incluimos los tratamientos utilizados, en distintas dosis y con diferentes combinaciones, tanto en pacientes esquizofrnicos y esquizofreniformes como en pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicticas breves, y esquizotpicas graves. Excluimos la paranoia y las personalidades esquizoides que requieren abordajes distintos. En el caso de pacientes esquizofrnicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronstico de ciertos cuadros paranoides en relacin con otros no paranoides, as como un mejor pronstico y una mejor respuesta a las fenotiacinas en pacientes que presentan sntomas positivos respecto de los pacientes que presentan sntomas sobre todo negativos. El tratamiento de la esquizofrenia, como el de la mayora de los trastornos psiquitricos exige un equilibrio adecuado de medidas biolgicas y psicosociales.

1.7.1. Tratamiento biolgico. Actualmente ha dejado de practicarse la lobotoma en los pacientes esquizofrnicos, y el electrochoque se utiliza slo en los casos de catatona resistentes a los neurolpticos. A partir del descubrimiento de las fenotiazinas se han utilizado numerosas medicaciones de distintas familias qumicas (tioxantenos, butirofenonas, dibenzoxazepinas, dihidroindolonas) en el tratamiento de la esquizofrenia. Aunque se comienza a afirmar que determinadas medicaciones son ms eficaces que otras en los sntomas negativos o positivos, no existe todava un perfil de actividad especfico irrefutable de los distintos neurolpticos sobre los diferentes sntomas. Actualmente, la eficacia de la medicacin neurolptica en el tratamiento de la esquizofrenia es incuestionable, como lo demuestran varios estudios. En consecuencia, durante las ltimas decadas han surgido esperanzas de cambios a la vez en el pronstico de la enfermedad y en la calidad de la vida de los pacientes. De hecho, los ingresos en las instituciones psiquitricas han descendido significativamente, como lo muestra el llamado proceso de desinstitucionalizacin. Como quiera que los efectos colaterales son frecuentes y que a menudo falta la conciencia de enfermedad en el paciente, son de mucha utilidad los neurolpticos de accin retardada (dos semanas a un mes) inyectables, para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Entre los efectos colaterales indeseables destacan los neurolgicos: parkinsonismo; distona (aguda y tarda); discinesias (aguda y tarda); acatisia (inquietud, con dificultad para permanecer sentado); sndrome neurolptico maligno; convulsiones; y disfuncin cognitiva. Como quiera que cierto porcentaje de pacientes no se beneficia de un tratamiento neurolptico crnico, est indicado intentar suprimir la medicacin al cabo de un ao de haberla iniciado, para restaurarla si, despus de un tiempo prudencial, se estima que los beneficios son mayores que los posibles perjuicios. Por otra parte, algunos trabajos afirman que dosis mnimas de neurolpticos producen una saturacin suficiente de los receptores dopaminrgicos por lo que sera desaconsejable dar dosis mayores que aumentan los efectos extrapiramidales. Sin embargo, cada da nos enfrentamos todava a hechos muy preocupantes: el 50% de todos los pacientes esquizofrnicos padecen recadas en el primer ao despus de su ltimo episodio. Estos pacientes, adems, pasan entre el 15 y el 20% de su tiempo en instituciones como consecuencia de las frecuentes recidivas. Existen nmerosos factores que influencian el desarrollo de estas recadas, aunque llevar a cabo dicho anlisis no sea la finalidad de este artculo. 1.7.2. Tratamientos psicosociales En estudios ya antiguos, se hallan referencias a cuadros psicticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoteraputico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los trminos de psicosis histrica (Pankow, 1969). Con ese grupo de pacientes no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en psicoterapia que con otros pacientes. A pesar de todo, el deterioro esquizofrnico (no necesariamente en trastornos esquizotpicos ni en esquizoafectivos) es frecuente y no se resume nicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de inters y de energa que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de ausencia de competencia social una serie de caractersticas que tornan al esquizofrnico crnico menos apto para vivir en Comunidad, por lo menos en las Sociedades occidentales.

Entre los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos aos el rol jugado por la hospitalizacin (Guimn & Ozamiz, 1982; Guimn, 1981). Por esta razn, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de remisin clnica y de remisin social (Brouwn et al., 1958; Hamilton et al., 1993; Seva Daz, 1979). La psicoterapia de orientacin psicoanaltica haba demostrado hasta hace poco escasa utilidad en la esquizofrenia, excepto para un subgrupo de pacientes con suficiente fortaleza yoica y que han permanecido internados durante perodos prolongados en ambientes teraputicos propicios. Se aceptaba, sin embargo, que una comprensin dinmica de la psicopatologa del paciente y de sus relaciones familiares y redes sociales poda ser de gran ayuda (Fenton & Mosher, 2000). Un reciente estudio randomizado demuestra que una psicoterapia analtica especfica para el trastorno puede producir mejoras en el funcionamiento social y profesional inalcanzables de otras formas (Hogarty, Kornblith, & Greenwald, 1997). Gabbard propone (Gabbard, 1995) algunos principios generales que deben regir la psicoterapia de la esquizofrenia: la finalidad principal debe ser establecer una relacin; es necesaria una flexibildad en cuanto al modo y el contenido de la terapia; hay que establecer una distancia ptima entre terapeuta y paciente; el terapeuta tiene que crear un ambiente (holding) que sirva de continente; debe constituirse en ego auxiliar, mostrndose abierto, respetuoso y cndido; y debe postponerse interpretar hasta que se haya establecido una buena relacin. En el mismo sentido, Margison (Margison & Mace, 1997) distingue cuatro aspectos de la tarea teraputica con estos pacientes: establecer una buena relacin; tratamiento (farmacolgico o cognitivo) de los sntomas evidentes; comprensin y anlisis; participacin en la vida real del paciente. La terapia familiar ha resultado til para tratar al paciente en su medio ambiente y disminuir sus recadas. Las tcnicas no se basan tanto en el llamado modelo sistmico (que supona que la alteracin de la comunicacin familiar produca la esquizofrenia), como en tcnicas psicoeducativas (explicacin a la familia de los sntomas y las medidas teraputicas). Se basan en la constatacin de que la presencia del paciente produce alteraciones en el seno familiar, en especial en algunas familias con tendencia a actitudes excesivamente emocionales (alta expresin emocional) (Guimn & Cuperman, 1982). Las intervenciones familiares (Dixon & Lehman,1995) han demostrado su eficacia en el mantenimiento de los pacientes en la Comunidad. La psicoterapia de grupo, sobre todo cuando el terapeuta busca activamente el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias para enfrentarse al estrs, se ha demostrado til, en especial cuando los sntomas floridos han sido controlados. Los resultados son mejores que los obtenidos con la psicoterapia individual, lo que se explica porque el grupo ofrece experiencias de socializacin, modelos de comportamiento y una transferencia ms compartida y menos dependiente del terapeuta (Guimn & Totorika, 1983). An en ciertos pases desarrollados (Sultenfuss & Geczy, 1996) los esquizofrnicos que permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquitricos tan slo reciben un tratamiento farmacolgico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analtica de enfermos con esquizofrenia crnica a menudo ha sido una experiencia exasperante y estril (Frankel, 1993), que crea respuestas emocionales intensas en los conductores, lo cual, de forma simultnea, refuerza una espiral de fracasos repetitivos. En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodolgicos que limitan su capacidad de generalizacin. Scott y Dixon (Scott & Dixon, 1995), al examinar la literatura sobre las psicoterapias de apoyo y dinmicas (tanto de grupo como individuales) y la formacin en habilidades

psicosociales sobre los resultados clnicos, encuentran que los enfoques orientados hacia la realidad parecen mejores que las psicoterapias dinmicas, orientadas hacia el insight. El entrenamiento de las habilidades sociales, deterioradas en el esquizofrnico result de gran inters con vistas a la rehabilitacin de los pacientes, mejorando su adaptacin al ambiente y disminuyendo las recadas. Durante estos ltimos aos, se ha probado, sin embargo, que slo la rehabilitacin de las habilidades sociales no es suficiente para la mayora de los pacientes esquizofrnicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los sntomas deficitarios, se ha visto que incluso estas actividades simples de aprendizaje eran difciles de aprender a causa de los dficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos dficit de base con psicoterapias a base de la participacin de mdulos de rehabilitacin cognoscitiva11. La utilizacin de los principios de la llamada terapia por el ambiente (millieu therapy), basada en las experiencias de comunidades teraputicas organizadas en unidades de internamiento, hospitales de da, casas a medio camino y talleres protegidos, ha mejorado el pronstico clnico y la adaptacin sociolaboral de los esquizofrnicos crnicos. El manejo de casos y la terapia comunitaria asertiva (Scott & Dixon, 1995) y el entrenamiento en habilidades sociales han demostrado su eficacia en reducir las recadas y mejorar la evolucin funcional de personas con esquizofrenia. 1.7.3. Prevencin y evitacin de recadas. S, en la Esquizofrenia, nos ceimos al problema de la prevencin primaria, que es la que tradicionalmente ha sido considerada en Medicina como prevencin, tendramos que contentarnos con unos cuantos consejos genticos e higinicos, por cuanto hay poca evidencia clnica de que pueda hablarse de prevencin eficaz en ese sentido. Una reunin del National Institute of Mental Health de EE.UU (NIMH,1985) sobre factores de riesgo aportaba, sin embargo, datos concordantes de distintos autores sobre nios en riesgo que podran identificar marcadores de vulnerabilidad, por lo que el pesimismo disminuy un tanto12. La prevencin en la esquizofrenia podra actuar dismimuyendo las condiciones estresantes o aumentando los mecanismos de defensa y afrontamiento, pero principalmente poniendo en prctica acciones aplicables desde el nacimiento o incluso antes, para inhibir la expresin de la enfermedad. Pero son estas estrategias inespecficas y costosas. 1.7.3.1. Deteccin de sujetos en riesgo. Actualmente el esfuerzo mayor se desarrolla en identificar grupos que tiene un atributo que predice un riesgo excesivo de esquizofrenia. Sin embargo, hasta hace poco, el nico marcador fiable para la esquizofrenia era la presencia de un padre esquizofrnico ya que del 10 al 16% de la prole de un padre esquizofrnico est en riesgo. Sin embargo sera difcil justificar hacer una prevencin amplia dado que entre el 86 y el 90% de la cohorte no tiene riesgo. Los estudios sobre alto riesgo se basan en la gentica, la psicologa del desarrollo, el estudio de la atencin y los procesos de informacin y la medida de los procesos intrafamiliares. Incluyen estudios prospectivos en que se estudia una cohorte en el tiempo para identificar atributos de los individuos o de las familias existentes antes del comienzo de la enfermedad. Es posible que tal marcador refleje un proceso patofisiolgico o psicopatolgico que contribuya al desarrollo del trastorno esquizofrnico lo que puede indicar una posible va etiolgica o no. Hay antecedentes y signos precoces de disfuncin que identifican riesgo en nios y adolescentes. Varios estudios realizados desde la concepcin hasta los dos aos

demuestran que algunos estn sujetos a circunstancias estresantes identificables y que muestran sntomas delirantes precoces. Sobre si los marcadores identifican a personas con riesgo especfico de esquizofrenia o de psicopatologa en general, la mayora de los estudios mostraron una escasa especifidad, excepto alguno (Mierki) que mostr dficit cognitivos y de atencin mayores en la prole de esquizofrnicos. La deteccin de nios en riesgo permitira actuar sobre ellos para modificar algunos factores de vulnerabilidad. En un estudio prospectivo se vio que en los nios con personalidades esquizoides, su ajuste psicosocial fue algo peor que el de otros nios que iban a la clnica de Psiquiatra infantil, aunque como grupo permanecieron ms solitarios, carentes de empata, hipersensibles, con maneras raras de comunicacin y a menudo con intereses circunscritos. Menos de entre ellos haban tenido experiencias heterosexuales y ms de ellos haban buscado ayuda psiquitrica en la edad adulta. Aunque una mayora desarrollaron trastornos del espectro de la esquizofrenia, el riesgo del desarrollo de esquizofrenia fue pequeo (Wolff). Hay varios estudios que sealan que cuanto ms grave es la enfermedad de la madre peor es la interaccin de sta con su hijo y que el estatus socioeconmico bajo, correlaciona con una mala relacin madre-hijo. El estrs y las conductas de riesgo de la mujer pueden producir complicaciones en el parto y crear anomalas neurointegrativa con lo que el nio puede tener un temperamento difcil y la madre, estresada, tratarle indadecuadamente. 1.7.3.2. Estrategias de prevencin. Las posibles estrategias de prevencin se basan, por una parte, en hallazgos (signos precoces de trastorno neurointegrativo y alteracin en las relaciones padres-nio) que se vinculan a trastornos psiquitricos de la madre o alteraciones en el embarazo y el parto. El foco de la prevencin es en, esos casos, mejorar el curso de los embarazos y estimular una relacin padres-hijos ms favorable. Por otra parte, la prevencin se centra en nios con dficit de la atencin en los que se debe intervenir para mejorarla. Se intenta detectar familias en riesgo para ayudar a los hijos mejorando las alteraciones de la comunicacin, el estilo afectivo y la expresin de las emociones. Se sabe tambin que los programas de disminucin de las actitudes negativas ante los psicofrmacos y los de disminucin en las familias de la emocin expresada disminuyen las recadas. Johannessen y cols. (Johannessen et cols., 2000), en Escandinavia realizaron una campaa para informar al pblico de los sntomas precoces para lograr una intervencin precoz y reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP), que dio resultados positivos. Alanen y cols. (Alanen et cols., 2000) en Finlandia utilizan con xito un modelo integrado (principalmente psicoteraputico, dinmico-sistmico) de tratamiento precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y haciendo visistas a domicilio. Con ello se redujo la incidencia anual de equizofrenia de un 24,6 por 100.000 entre los aos 1985-89 a un 10,4 entre los aos 1990-94 en que el sistema estuvo en uso. Un 40% de los pacientes que antes hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. Mientras que el ao 1992 haba 3,5 por 10.000 pacientes de larga estancia de media en el pas, en ese sector, el ndice cay a 0 en 1990 y sigui as despus. Aunque hubo algunos pioneros como Sullivan (Sullivan, 1927), slo en las ltimas pocas ha habido inters en la intervencin precoz y ms optimismo, alentado por los pases ecandinavos y la International Society for the psychological: Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses (ISPS). The Early Pschoses Pevention and Intervention Center (EPPIC) Programme en Australia propone un programa parecido.

McGorry (McGorry, 2001) seala que hasta 1960 la piscoterapia dinmica prevaleca en el tratamiento de la psicosis pero que despus decay y el personal dej de formarse en esas tcnicas. Se vir hacia un conductismo deshumanizante e ineficaz al que se aadi luego el cognitivismo como compromiso. En los ltimos aos ha vuelto el inters al demostrarse su eficacia en determinados casos (Hogarty, Kornblith, & Greenwald, 1995; Hogarty et al., 1997). 2. PARANOIA 2.1. Concepto Aunque el concepto de paranoia aparece en la Medicina griega, adquiere un papel central en la Psiquiatra a finales del siglo XIX y llega a ser de uso tan extendido, que se confunde en el lenguaje corriente con la simple suspicacia. Es por ello por lo que en las clasificaciones como el DSM-IV para los trastornos antes denominados paranoides se prefiere utilizar el calificativo de delirantes. Los trastornos delirantes se caracterizaran por la presencia de delirios no extravagantes, es decir, que se refieren a situaciones que se pueden producir en la vida diaria (p. ej., de celos, erotomanacos y somticos), mejor sistematizados, que se pueden subclasificar por los temas dominantes; todo ello en ausencia de los diagnsticos de esquizofrenia, trastorno afectivo o trastorno orgnico y con una duracin mnima de un mes. Aunque pueden aparecer alucinaciones, no se presentan como parte importante del cuadro clnico. 2.2. Epidemiologa Los trastornos paranoides son poco frecuentes, con una incidencia que oscila entre el 0,007 y el 0,03 y una prevalencia entre 0,24 y 0,30; son ms frecuentes entre las mujeres y entre la poblacin de emigrantes y la edad de comienzo es ms tarda que en la esquizofrenia. 2.3. Etiopatogenia Los sntomas delirantes se observan en distintos trastornos psiquitricos, por lo que se duda si estos trastornos delirantes (o paranoides) deben considerarse formas atpicas de aqullos o si constituyen entidades clnicas separadas, como parecen indicar la epidemiologa, los estudios genticos y la evolucin clnica. 2.3.1. Factores biolgicos Se ha supuesto, desde hace aos, que determinadas alteraciones neurolgicas podran favorecer la aparicin de delirios. El estudio de personas normales con privacin sensorial y de adictos a las drogas aporta datos a favor de esta hiptesis. Aunque no se han encontrado alteraciones cerebrales concomitantes, se han relacionado los delirios con posibles lesiones neurolgicas subclnicas. 2.3.2. Factores psicodinmicos. Desde el punto de vista psicoanaltico se considera que los delirios (de persecucin, amor, celos o grandiosidad) representan intentos por controlar (mediante negacin y proyeccin) los impulsos homosexuales inconscientes que pugnan por surgir. Esta hiptesis ha sido criticada como una generalizacin excesiva, por lo que otros autores la han completado con concepciones como la existencia de una vulnerabilidad a la formacin de delirios relacionada con distintos factores (desarrollo insuficiente de la capacidad de confiar en los dems, determinadas vicisitudes del narcisismo) o con una hipersensibilidad constitucional.

De forma semejante a la deprivacin sensorial, se ha sealado la influencia de factores como el aislamiento social y la privacin econmica. 2.4. Clnica. La caracterstica de este trastorno es la presencia de delirios referidos a aspectos de la vida, como enfermedades fsicas, celos, amor, que pueden ser reales (no extravagantes). Es posible que aparezcan alucinaciones, particularmente auditivas, aunque su presencia debe hacer descartar el diganstico de esquizofrenia. El afecto y el contacto emocional estn conservados en general. Puede existir inquietud motora y es frecuente la excesiva locuacidad. No es raro que los pacientes se muestren litigantes o abiertamente violentos y agresivos. Los principales tipos clnicos son los delirios: persecutorio; de celos; erotomanaco (creencia, ms frecuente en las mujeres, de que un hombre de alta posicin social les ama); somtico (con hipocondra); grandioso (megalomana); e inespecfico (que incluye, p. ej., el sndrome de Capgras, en el que se piensa que existen unos impostores que reemplazan a personas familiares). 2.5. Tratamiento Los pacientes delirantes crnicos responden peor (en parte por su mayor resistencia a medicarse) que otros psicticos a los neurolpticos, pero pueden beneficiarse de ellos. Algunos trabajos, indican una res- puesta particularmente favorable de los delirios hipocondracos a la pimozida. La psicoterapia de apoyo es valiosa en manos de terapeutas bien entrenados, que tengan en cuenta la hipersensibilidad y la baja autoestima habitual de estos pacientes. Cuando existen signos de mal control de los impulsos, agitacin o ideas de suicidio, puede estar indicada la hospitalizacin. 3. OTROS TRASTORNOS PSICTICOS El DSM-IV incluye, bajo este apartado, los trastornos esquizoafectivo y esquizofreniforme (subtipos de esquizofrenia) y la psicosis reactiva breve. 3.1. Trastorno esquizoafectivo Se denominan as los cuadros que no cumplen plenamente los requisitos para ser diagnosticados como trastorno esquizofrnico o trastorno afectivo mayor y que presentan sntomas de depresin o euforia mezclados con ideas delirantes o alteraciones del pensamiento. 3.2. Trastorno esquizofreniforme. Se agrupan bajo este diagnstico cuadros antes llamados esquizofrenia reactiva, esquizofrenia aguda, y otros, con caractersticas semejantes a las del trastorno esquizofrnico, pero en los que la duracin del cuadro ha sido inferior a los seis meses 3.3. Psicosis reactiva breve. Se trata de un proceso psictico de inicio agudo, sin sntomas prodrmicos, que puede durar entre unas horas y un mes y que ocurre inmediatamente despus de un estrs psicosocial importante, con presencia de incoherencia o delirios, alucinaciones o conducta catatnica. 4. PSICOSIS ATPICAS

El DSM-IV incluye en esta categora trastornos en los que existen sntomas psicticos que no cumplen los criterios para otros trastornos psicticos no orgnicos. Los tipos descritos como ejemplo son: delirios alucinatorios crnicos; psicosis transitorias asociadas con el ciclo menstrual o el posparto; y psicosis con caractersticas clnicas poco claras o sobre las que se dispone de informacin inadecuada. Las psicosis epilpticas y determinados sndromes psicticos peculiares de algunas culturas se pueden incluir tambin en este captulo.

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1 En los padres de enfermos es del 2%. En los hermanos del 8-18% (incluidos los gemelos dizigotos) y en los gemelos monocigotos alcanza en algunas muestras el 86%. 2 In vivo, se ha hallado, con tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM): dilatacin de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo; aumento de los surcos corticales; y atrofia cerebelosa. Estos signos preceden a menudo a las alteraciones clnicas. Se han descrito, con la prctica de RM, una reduccin del tamao de los lbulos frontales y del cuerpo calloso y un aumento del septum pellucidum, pero estos hallazgos necesitan comprobaciones posteriores. Los estudios de circulacin sangunea regional indican hipofuncin de los lbulos frontales en la esquizofrenia. 3 Se aisl una globulina (el factor protenico plasmtico) que interfiere en la conversin de la glucosa en cido pirvico y aumenta la permeabilidad celular, condicionando una acumulacin de triptfano celular, pero se encontr tambin en personas normales. El hallazgo en cerebros de cadveres de una sustancia (la taraxeina) que, inyectada en individuos normales, produca algunos sntomas semejantes a los de la esquizofrenia, no se replic en estudios posteriores. Diversos autores han postulado la existencia de un trastorno general del metabolismo como una deficiencia de la NAD o una alteracin de la transmetilacin. Otros han propuesto trastornos ms delimitados en el metabolismo del triptfano y la fenilanalina. Con referencia a esta ltima, se ha indicado el papel patgeno de algunos de sus metabolitos anormales (fundamentalmente la dimetoxifeniletilamina o DMPEA) o alteraciones cuantitativas de los metabolitos normales noradrenalina o dopamina. Es en este ltimo metabolito en el que parecen centrarse los estudios ms slidos. 4 As, propusieron que la disquinesia tarda se debe a alteraciones adaptativas en el nmero de receptores. En esta lnea de investigacin, en 1980 describi, con Miller un modelo animal de hiperdopaminergia con el que consiguieron, despus del tratamiento crnico con neurolpticos, un aumento de la adenilciclasa, de la dopamina y del nmero de receptores de dopamina. Administrando L-Dopa lograron invertir esos parmetros y observaron una gran alteracin en la capacidad del sistema dopaminrgico para responder a las medicaciones neurolpticas. 5 Dvila, Friedhoff y cols. vieron que la relacin prolactina/cido homovalnico es un predictor mejor de la respuesta teraputica que el nivel de cualquiera de las dos substancias aisladas. En cambio, en el cuarto da del tratamiento, el nivel de cido homovalnico por s mismo resultaba mejor predictor. Por otra parte, encontraron que exista, en contra de lo esperable, una actividad dopaminrgica descendida en mujeres ancianas que presentaban disquinesias orofaciales espontneas. Se han visto distintas alteraciones en varias funciones de la atencin relacionadas con ciertas zonas cerebrales. Un buen marcador potencial sera el sostenimiento de la atencin focalizada en una tarea compleja medido por el Continuous Performance Test visual (CPT), que es un test de vigilancia (Mirsky, 1987) alterado en el 40-50% de esquizofrnicos aunque no en los nios de alto riesgo, aunque un reciente estudio si lo ha visto en stos.

6 Mednick haba demostrado un aumento de las reacciones fisiolgicas al estrs con alteraciones poligrficas. Meehl haba hablado de una predisposicin al estrs por defecto de integracin neuronal que predispondra a la esquizofrenia. 7 Actividad electrodrmica. Hay resultados de hiperrespuesta con recuperacin rpida y de hiporrespuesta (40-50% en esquizofrnicos y 5-10% en normales). Se ha estudiado en sntomas positivos y negativos con resultados contradictorios as como las respuestas a neurolpticos. La estabilidad es poco clara y hay otros factores que influyen por lo que no est claro su valor. 8 El P. 300, potencial positivo tras estmulos infrecuentes, parece que se relaciona con las estructuras lmbicas del lbulo temporal medio y se ha visto disminuido en el trastorno de la atencin y en la esquizofrenia. Tambin en nios de alto riesgo. La correlacin no est clara. Otro potencial es el N. 100, tambin dudoso. La variacin contingente negativa (CNV) ha sido hallada reducida en esquizofrnicos crnicos pero no en agudos, pero este hallazgo no parece especfico. Tambin se han visto alteraciones en la onda P. 50. 9 Se presenta del 50-85%, en contraste con no esquizofrnicos (22%) y normales (8%). Es de dudosa especificidad porque se ha visto tambin en trastornos afectivos, tal vez en relacin con tratamientos con Litio. En dos estudios de gemelos se confirm y parece que tradice una transmisin dominante autosmica de un rasgo latente en el que tanto la esquizofrenia como la EMD son considerados como dos manifestaciones independientes del rasgo. 10 La mayora de los estudios comienzan con el marcador de ser un hijo de esquizofrnico para discriminar quines eran vulnerables y quines no. Sin embargo como slo el 10% presentan esquizofrenia los marcadores no se puede generalizar a la poblacin de esquizofrnicos que no tienen un padre esquizofrnico. 11 Los mdulos estn jerrquicamente ordenados: las intervenciones iniciales se dirigen hacia la mejora de la atencin, de concentracin y de la percepcin social y de las competencias del paciente en este terreno. Despus, ms adelante, las intervenciones se centrarn en las respuestas verbales y sociales. Finalmente, se propone a los pacientes actividades que les entrenarn para resolver problemas interpersonales ms complejos. Cada una de estas etapas consiste en tareas circunscritas, pero con dificultad o complejidad crecientes para mejorar las competencias cognoscitivas y sociales. Los ejercicios se hacen en el marco de grupos de cinco a ocho pacientes, reunidos durante treinta a cuarenta y cinco minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Desde hace ocho aos hemos emprendido una primera experiencia de terapia cognoscitiva con pacientes esquizofrnicos. Terminado el primer mdulo, las habilidades cognoscitivas haban mejorado significativamente en una tercera parte de los pacientes. La mejora de las respuestas adaptativas al estrs de la vida diaria podra contribuir a prevenir las hospitalizaciones y a disminuir el riesgo de un paso hacia una estabilizacin psico-social, sinnima de empobrecimiento crnico y definitivo. 12 Muchas de las variables parecen ser factores no especficos asociados a la gravedad y la cronicidad de la enfermedad de los padres o al estatus socio-econmico bajo, como que las mujeres tengan ms estrs en el embarazo o ms conductas de alto riesgo o bajos niveles de apoyo social. Quizs relacionado estaba el hallazgo de ms complicaciones prenatales y de parto. Muchos de los datos del estado general y del funcionamiento neurointegrador eran contradictorios. Unos dijeron que no haba diferencia en mortandad y peso de los nios y otros que s en cuanto al funcionamiento neurolgico. En la prole de esquizofrnicos se observaron anomalas que en vez de mejorar persistan a lo largo del desarrollo.

Las familias presentaban atributos negativos comunes a otros tipos de pacientes psiquitricos como bajo ajuste marital, baja solidaridad, mal alojamiento y problemas financieros. Se vieron tambin alteraciones en la comunicacin en las familias de los esquizofrnicos. El estudio de adopcin de Finlandia defina a familias con esos rasgos como de alto riesgo.

Captulo 4 Trastornos del humor (afectivos) (F30-39) Los nuevos procedimientos de entrevista han mejorado notablemente la fiabilidad del diagnstico de los trastornos afectivos. Contamos, por otra parte, con una serie de datos biolgicos (todava sin rango de verdaderos marcadores y con valor limitado en la prediccin de respuesta al tratamiento), que pueden facilitar la validacin de algunos de los sndromes descritos. Estamos lejos todava de contar, sin embargo, con una clasificacin idnea, que slo se dar cuando tengamos una mejor comprensin de su etiologa. Las clasificaciones CIE 10 y DSM IV son instrumentos tiles para la intercomunicacin entre clnicos e investigadores y para estudios epidemiolgicos. Sin embargo, de cara a la investigacin, instrumentos tales como el RDC y el PSE son preferidos por muchos autores. En efecto, para la prctica clnica diaria resulta mejor describir los trastornos sistemticamente que clasificarlos. Estos instrumentos tienen en cuenta la descripcin de la gravedad del episodio (leve, moderado o intenso), su curso (depresivo, manaco o mixto) y las caractersticas especiales que presenta (sntomas principalmente neurticos o psicticos, agitacin, enlentecimiento o estupor). Describen, asimismo, el curso como unipolar o bipolar. Hacen, finalmente, referencia, en cuanto a etiologia, a la existencia de factores principalmente endgenos o reactivos. Una clasificacin futura de la depresin tendra que conciliar las necesidades del investigador, del psiquiatra y del mdico prctico. Idealmente, debera plasmarse en un nico sistema clasificatorio de complejidad decreciente. 1. DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN. 1.1. Criterios subyacentes Algunas clasificaciones, frecuentemente utilizadas, de los trastornos afectivos reposan enteramente en criterios etiolgicos. Otras se contentan con agrupar sntomas o sndromes, pretendiendo utilizar solamente criterios descriptivos. Los criterios de evolucin (espontnea o tras el tratamiento) presiden, en fin, algunas otras. Kraeplin (Kraeplin, 1920), al describir la locura manaco-depresiva, utiliz intuitivamente criterios descriptivos, etiolgicos y evolutivos. Sin embargo, en las dcadas posteriores, su esquema clasificatorio result a todas luces insuficiente, al resultar evidente la presencia de numerosos cuadros depresivos no psicticos. Por otra parte, el fracaso de la Psiquiatra en encontrar factores etiolgicos convincentes y tratamientos eficaces para las depresiones hizo disminuir el inters por el diagnstico y la clasificacin de estos trastornos. En los aos cincuenta creci el inters por el diagnstico de los trastornos afectivos al aparecer los antidepresivos y al descubrirse algunos tratamientos como el litio, especficos para algunas de esas variedades. Por otra parte, se fueron describiendo marcadores biolgicos potenciales que podran, en el futuro, proporcionar tal vez la

validacin concurrente de los diagnsticos. Como consecuencia de estos esfuerzos, se han obtenido datos acerca del inters de mantener determinadas dicotomas y distinciones en los cuadros depresivos. En las pginas que siguen resumiremos la situacin actual de esas distinciones clasificatorias, los factores etiolgicos, la clnica y los tratamientos propuestos. 1.2. Subcategoras en la actuales clasificaciones 1.2.1. Subcategoras de las depresiones en la CIE 9 La CIE 9 mantiene la distincin clsica entre depresiones psicticas y neurticas. Clasifica a las primeras, de acuerdo con el curso, en trastorno manaco, trastorno depresivo y trastorno bipolar. Subdivide a este ltimo en manaco, depresivo o mixto, segn sean los sntomas predominantes en el cuadro presente. Las depresiones neurticas son definidas con criterios descriptivos. 1.2.2. Subcategoras de las depresiones en los RDC Los criterios diagnsticos para la investigacin (elaborados a partir de los de Feighner) mantienen una definicin restrictiva de la depresin y exponen normas de inclusion y de exclusin para las distintas subcategoras. Recogen las categoras de trastornos manaco, hipomanaco y bipolar e introducen la de depresin mayor. Incorporan la division de bipolar I y II y dividen las depresiones mayores en diez subtipos: primaria, secundaria, unipolar recurrente, psictica, incapacitante, endgena, agitada, enlentecida, situacional y simple. 1.2.3. Subcategoras de las depresiones en el DSM IV El concepto de lo endgeno se incluye en la DSM IV en la subcategora de depresin con melancola y en la subcategora depresin mayor con sntomas psicticos. Ambas tienen buena fiabilidad diagnstica y cuentan con datos clnicos y biolgicos que las validan, lo que ha dado pie a muchos investigadores a utilizarlas en sus muestras. Podemos considerar que los trastornos depresivos en la DSM IV se enfocan desde la teora unitaria de la depresin. Slo las subcategoras de depresin mayor con melancola y depresin mayor con sntomas psicticos tienen rigurosidad. El concepto de depresin mayor, por el contrario, no ha podido validarse1. 2. ETIOLOGA: LO ENDGENO Y LO REACTIVO La depresin puede ser considerada como una ruptura de la homeostasis. Determinados acontecimientos externos (sucesos vitales) superan los factores de apoyo y obligan a poner en marcha determinados mecanismos de enfrentamiento y de defensa. Cuando stos fallan, el equilibrio bioqumico en la sinopsis se altera y aparece la depresin. Existen, pues, factores biolgicos, psicolgicos y sociales implicados en la etiologa (tabla 2). 2.1. Factores biolgicos 2.1.1. Etiologa primaria y secundaria La distincin primaria / secundaria fue introducida por Robins con propsitos de investigacin. Se describe una depresin como primaria si la historia psiquitrica previa del paciente no refiere a otras enfermedades psiquitricas que no sean la depresin o la mana y como secundaria cuando es el producto de otras enfermedades biolgicas o psiquitricas. El objetivo de tal distincin es el de depurar la muestra de pacientes con miras a la investigacin2.

La distincin de las depresiones en primarias-secundarias ha encontrado apoyo en hallazgos biolgicos como la positividad del test de supresin de dexametasona en la primaria, la elevacin de la actividad MAO plaquetaria en la secundaria y otros3. Con criterios de validacin clnicos y psicosociales, se ha propuesto (Zimmerman y cols., 1986) que los pacientes con enfermedad del espectro depresivo (DSD) presentan ms sucesos vitales, peor apoyo social, ms intentos de suicidio y perfil sintomtico menos endgeno que los pacientes con enfermedad depresiva familiar pura. Aunque la division primaria-secundaria ha dado lugar a numeroros trabajos, resulta a menudo difcil de realizar en la clnica4. 2.2. Factores psicolgicos 2.2.1. Teoras cognitivo-conductuales Las teoras cognitivas proponen que la depresin es el resultado de un modo de pensamiento anmalo (triada de sntomas) que en los sujetos vulnerables les llevara a descompensarse. 2.2.2. Teoras dinmicas Tras las propuestas de Freud en Duelo y Melancola, las aportaciones ms importantes de psicoanalizacin o de comprensin de la depresin son las de la Escuela Kleiniana. Melanie Klein en Envidia y gratitud dice que el comienzo temprano de la culpa parece ser una de las consecuencias de la envidia excesiva. Si esta culpa prematura es experimentada por un Yo cuando an no est en situacin de soportarla, es vivida entonces como persecucin y el objeto que la despierta se convierte en perseguidor (...); unos meses ms tarde, al surgir la posicin depresiva, el Yo (...) tiene mayor capacidad para soportar el dolor de la culpa y desarrollar las defensas correspondientes, sobre todo la tendencia a reparar. Melanie Klein admite, pues, la aparicin de una culpa precoz, lo que resulta contradictorio con su afirmacin de que hace falta un Yo suficientemente integrado para experimentar culpa. Esta contradiccin la explica Grinberg aceptando dos clases de culpa: la depresiva que requiere un Yo integrado y que tiene efectos reparadores y la persecutoria que se evidencia en forma precoz con un Yo dbil e inmaduro, que se incrementa ante cualquier frustracin o fracaso en la evolucin hacia la fase depresiva, determinando inhibiciones de toda ndole o actitudes masoquistas extremas, condenando al paciente prcticamente a una paralizacin de sus actividades sanas o normales. Ello le conduce a introyectar el objeto perdido (la sombra del objeto cae sobre el Yo segn sealaba Freud) como recurso para controlarlo o aplacarlo. La culpa persecutoria coexiste con la angustia persecutoria definida por Melanie Klein como la percepcin del instinto de muerte en el organismo. En la culpa persecutoria existe adems el sentimiento de un dao ya ocurrido al Yo o al objeto. La esencia de la culpa residira en la sensacin de que el dao hecho al objeto amado tiene por causa los impulsos agresivos del sujeto. La necesidad de anular o reparar ese dao proviene del sentimiento de culpa. En los primeros meses de vida la ansiedad persecutoria retrasa el proceso de integracin y las experiencias de ansiedad depresiva, culpa y reparacin slo alcanzan a tener un carcter transitorio fugaz. Por ello el objeto amado daado puede transformarse rpidamente en perseguidor, y la necesidad de reparar o revivir el objeto amado puede convertirse en la necesidad de apaciguar y propiciar al perseguidor. En este ltimo tema (apaciguar a un objeto temido y perseguidor) y no en reparar un objeto amado, consiste la culpa persecutoria. En tales circunstancias se produce una regresin y la utilizacin de otras defensas, entre ellas la de proyectar la culpa y acusar al objeto.

Todos estos mecanismos se explican a travs de la dualidad instintiva (la culpa persecutoria depende del instinto de muerte y la depresiva del instinto de vida). Las principales emociones que intervienen en la culpa persecutoria son el resentimiento, el dolor, la desesperacin, el temor, los autorreproches. El Yo, bajo el predominio del instinto de muerte acta masoquistamente. En cambio, en la culpa depresiva, los sentimientos ms importantes son la preocupacin por el objeto y por el Yo, la pena, la nostalgia y la responsabilidad. Se manifiesta especialmente en el duelo normal con actividades sublimatorias y de reparacin y se encuentra bajo el dominio del instinto de vida. La intensidad con que interviene la culpa tras una prdida y la calidad persecutoria o depresiva de tal prdida determinarn el tipo de reaccin que se experimenta. En algunos cuadros clnicos, principalmente en la melancola, los pacientes llevan a situaciones extremas sus tendencias de autocastigo determinadas por la culpa persecutoria llegando a provocarse verdaderas mutilaciones e incluso a suicidarse5. La culpa depresiva y la persecutoria pueden coexistir durante toda la vida y predominar una u otra segn predomine el instinto de amor o el destructivo. Lo que caracteriza esencialmente a la culpa depresiva es el anhelo de reparar al objeto6, al que se siente daado por los propios impulsos destructivos. En la posicin depresiva, como es sabido, hay un duelo por el pecho de la madre y lo que ha llegado a representar para la mente del nio: amor, bondad, seguridad. El sentimiento de pena por haber destruido los objetos en la fantasa y la ansiedad por preservarlos, con las defensas correspondientes, constituyen lo ms fundamental de la posicin depresiva. El nio reconoce ahora al objeto total, la madre. Los mecanismos proyectivos disminuyen. La ambivalencia se incrementa. Hay recuerdo, nostalgia y culpa ante el objeto perdido; en ltima instancia, duelo, durante el que se experimentan sentimientos que Melanie Klein llama penar (Paining) pena e inquietud por los objetos amados, por el temor de perderlos y en ansia de reconquistarlos. El odio, hasta cierto punto, es mitigado por el amor, mientras que los sentimientos de amor son en cierta medida aceptados por el odio; el resultado es un cambio en la cualidad de las emociones del lactante hacia sus objetos. En sntesis, la posicin depresiva es una serie de procesos que llevan a una configuracin ambivalente, con un sentimiento de prdida frente a la destruccin ambivalente de objetos buenos y la restauracin de objetos y tambin una serie de procesos normales que involucran la ambivalencia y la reparacin bajo la forma de identificacin proyectiva7. Para que la sublimacin sea posible se debe inhibir la expresin directa de los instintos sexuales y agresivos. La inhibicin de los instintos depende de la capacidad de privarse del objeto, lo que ocurre cuando es posible instalarlo dentro de s mismo. Pero la condicin previa para el desarrollo exitoso de las sublimaciones es que el amor por los objetos primitivos pueda mantenerse, porque, si no, se perturba la capacidad para reparar y sublimar, fracasa la superacin de la posicin depresiva y se recurre a las defensas maniacas y se transforma la culpa en persecutoria8. 2.3. Lo reactivo Brown, considera que tenemos ya modelos etiolgicos bastante poderosos de factores psicosociales para la depresin unipolar, y que existe la esperanza de que stos puedan extenderse a otras situaciones psiquitricas9; seala que en sus estudios ha podido confirmar, cmo otros autores haban encontrado, que, frecuentemente, en el ao anterior al episodio depresivo, haban ocurrido varias crisis o dificultades vitales. Es antigua la oposicin entre los conceptos que proponen en la depresin una etiologa reactiva a un acontecimiento externo y endgena, dependiente de factores

biolgicos internos. Los factores clnicos clsicamente considerados definitorios de un sndrome endgeno son, para algunos autores (Kiloh et al., 1972): a) ausencia de factor precipitante; b) despertar precoz; c) comienzo brusco; d) curso autnomo del humor (es decir, que una vez presente la depresin, el humor no es aliviado por cambios placenteros en la situacin); e) cualidad distinta de la experiencia: sensacin del paciente de que no le entendemos, de que nadie puede entender la pena que sufre; f) inhibicin, que puede afectar diferentes reas (cognitiva, motivacional, motora); g) personalidad premrbida con bajo nivel de neuroticismo10. La categora reactiva estara determinada fenomenolgicamente como opuesta a la endgena, sin especificidad de ningn tipo. Por el contrario, otros autores intentan defender la necesidad de describir criterios positivos para dicha categora, entre los que incluyen: a) reactividad del humor al mundo externo; b) inicio insidioso del episodio depresivo; c) tristeza normal; d) hipocondriasis; e) agresividad verbal contra el medio en que el paciente se desenvuelve. Sin embargo, algunos de los sntomas considerados como clsicos dentro de la depresin endgena han sido puestos en tela de juicio por la investigacin psicopatolgica actual: a) la ausencia del factor precipitante ha sido discutida por varios autores (Paykel & Priest, 1992), quienes encuentran numerosas depresiones endgenas con antecedentes claros de estrs previo; b) el despertar precoz, los ritmos circadianos y los trastornos del apetito son cuestionados como definitorios de uno u otro tipo de depresin (Craig Nelson & Chamey, 1981) y tal vez sean expresin de una reaccin general inespecfica ante la enfermedad; c) La existencia de una personalidad premrbida con bajo nivel de neuroticismo ha sido puesto en tela de juicio por numerosos autores. En cualquier caso, la mayora de los autores contemporneos consideran que en cualquier depresin influyen factores endgenos y ambientales, por lo que ni la clasificacin CIE 10 ni la DSM IV mencionan ya esa dicotoma. 3. CLNICA Los cuadros clnicos han sido agrupados, en ocasiones, en relacin con la existencia o no de determinados sntomas; otras en funcin de la intensidad del cuadro; y otras en relacin con el curso evolutivo. 3.1. Depresin psictica versus depresin neurtica Bajo esta division subyace el criterio de gravedad de la sintomatologa. Sin embargo, ese adjetivo ha sido abundantemente empleado con referencia a las depresiones al hablar de casos que presentan sntomas como despertar temprano, adelgazamiento, anorexia, oscilacin diurna de la tristeza y descenso de la libido, que han sido considerados como de origen biolgico. La dicotoma psictica-neurtica est actualmente en desuso, ya que implicara que las depresiones sin sntomas psicticos seran similares entre s, hecho que evidentemente no es cierto. Estudios estadsticos de la sintomatologa de ambos cuadros han dado resultados contradictorios. En cualquier caso, la dicotoma presenta implicaciones teraputicas, dado que las depresiones psicticas, segn algunos autores, responden mejor a la combinacn de neurolpticos y antidepresivos. 3.2. Depresin mayor y trastorno distmico

Esta distincin, basada en la concepcin unitaria de la depresin, parece tener su origen en la diferencia entre la depresin mayor y menor propuesta en la clasificacin que se utiliza para los Criterios Diagnsticos para la Investigacin. Dos son las reservas que se han hecho a la persistencia de tal distincin: a) Por una parte, la falta de criterios fenomenolgicos especficos para cada una de las dos categoras. En efecto, basta revisar los sntomas de una y otra para observar que, en su mayora, son similares, como caba esperar desde una perspectiva unitaria de la depresin11. b) Por otra parte, la diferencia ltima se refiere a la gravedad del cuadro. A nuestro modo de ver, la distinta gravedad de los cuadros clnicos no indica que ambos sean diferentes. Estamos ms bien de acuerdo con Brown, quien atribuy la intensidad de los cuadros depresivos a otros factores, como la vulnerabilidad individual. El concepto de trastorno distmico tiene su precedente en el de depresin neurtica de la nosologa tradicional y en el de depresin menor de los RDC. Se caracteriza, principalmente, por su cronicidad (se requieren dos aos para su diagnstico) y por la intensidad leve del cuadro. Con ello se hace desaparecer el trmino neurtico que, en el uso dado por Freud, tena ms en cuenta sus implicaciones etiolgicas (conflicto inconsciente) que su descripcin fenomenolgica. Sin embargo, son numerosos los autores que encuentran excesivamente heterognea dicha categora (Akiskal et al., 1978). 3.3. El curso clnico Aunque las clasificaciones tradicionales incluan con personalidad propia cuadros como la depresin melanclica (de inicio en la edad adulta), investigaciones recientes no justifican que se mantenga. La evolucin espontnea o ante algunos tratamientos del cuadro clnico est en la base de las distinciones que comentamos a continuacin. 3.3.1. Bipolar-unipolar Esta distincin diferencia a los pacientes con depresiones y episodios manacos de los que presentan slo depresiones recurrentes y los correlaciona con variables genticas, clnicas y teraputicas. La entidad de los trastornos bipolares, est bien establecida. Actualmente hay una tendencia a subdividirlos en dos (bipolar I y bipolar II) o ms subtipos. El trastorno bipolar tipo Il se caracteriza clnicamente por presentar episodios hipomanacos que no renen la intensidad ni la duracin suficientes para ser considerados manacos como ocurre en el bipolar I. Existen otras diferencias importantes entre el bipolar I y el tipo II, desde el punto de vista biolgico12. Se han propuesto otras variedades clnicas y tal vez tengan cabida en nuevas clasificaciones. Algunos autores consideran innecesaria una categora especial para los trastornos ciclotmicos como Io hace el DSM III, aunque otros apoyan la importancia de estos cuadros con sntomas semejantes a los trastornos bipolares pero menos intensos. 3.3.2. Depresiones atpicas El trmino fue introducido (por West y Dally en 1959) para designar un grupo de pacientes con sntomas que les diferenciaban de los tpicamente depresivos y que tenan una buena respuesta a los IMAO. Agruparon as un conjunto muy heterogneo de pacientes con sntomas tales como: tensin; fobias; angustia; labilidad emocional; aumento de ingesta alimenticia; hipersomnia; libido aumentada y rasgos histricos. Por otra parte, Lpez Ibor (Lpez-Ibor Alio, 1972) en Espaa investig sobre los equivalentes depresivos o depresiones enmascaradas, haciendo referencia a cuadros en los que la depresin se manifestaba con mltiples disfraces, tanto somticos como

psquicos. El paciente no era consciente de su tristeza, y se quejaba de otros sntomas, sobre todo somticos, que eran llamados equivalentes depresivos13. Con posterioridad, el DSM III recoge el concepto de depresin atpica a la manera de un cajn de sastre. 4. TRATAMIENTOS Existen actualmente tratamientos cada vez ms eficaces en contra de la depresin, tanto desde el punto de vista biolgico como del relacional. En la depresin de intensidad moderada las psicoterapias cognitiva e interpersonal son tan tiles como los antidepresivos y la psicoterapia analtica es til tambin aunque menos que las anteriores. En las depresiones de mayor intensidad es ms til la medicacin que la psicoterapia. En cualquier caso la combinacin de antidepresivos y psicoterapia da mejores resultados que la utilizacin de una sola de las tcnicas. 4.1. Tratamientos biolgicos En caso de realizar terapia combinada por dos o ms terapeutas hay que tener en cuenta las dificultades tcnicas, debido principalmente al clivaje de las transferencias. En la mana son tiles las sales de litio pero tardan tiempo en hacer efecto por lo que el tratamiento se inicia frecuentemente con neurolpticos (Haloperidol). Algunos efectos colaterales graves descritos con la asociacin de litio y haloperidol no se han confirmado en aos posteriores. En el tratamiento preventivo de los trastornos bipolares son tiles las sales de litio y algo menos la carbamazepina y el valproato sdico. En los casos resistentes se pueden asociar dos de estos productos y en ocasiones tambin un neurolptico a largo trmino. Los cicladores rpidos responden mejor al tratamiento con valproato sdico. Actualmente se estn ensayando otras substancias como estabilizadores del humor. En los tratamientos de las depresiones resistentes hay que asegurarse de que el paciente ha tomado un antidepresivo a dosis suficientes durante un tiempo suficientemente largo es decir al menos seis u ocho semanas. Si es el caso y no ha habido respuesta se puede cambiar a otro antidepresivo de la misma familia qumica (tricclicos, IMAO, inhibidores de la recaptacin de la serotonina o atpicos). Si no hay respuesta se puede ensayar el cambio a otro antidepresivo de otra familia qumica. En caso de fracaso se pueden asociar al antidepresivo hormonas tiroideas, triptfano, litio, anfetaminas u otro antidepresivo con las debidas precauciones. El electrochoque sigue siendo til en las depresiones resistentes, en las melanclicas, en las estuporosas, y en aquellos casos en que la asociacin con algunas enfermedades fsicas (hipertrofia prosttica, glaucoma, trastornos cardiovasculares) hace que su utilizacin tenga menos riesgos que el uso de medicacin. A pesar de todo hay un cierto nmero de depresiones graves que no responden a tratamientos medicamentosos ni psicoteraputicos llevando al suicidio, a la incapacidad o al sufrimiento psicolgico crnico. 4.2. Lo relacional: Psicoterapia individual Numerosos estudios han versado sobre la comparacin entre la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la psicoterpia analtica como la psicoterapia cognitiva, las cuales pueden, por supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tricclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin, Pikonis, Docherty, & Sotsky, 1988).

Cuando la intensidad de la depresin es mayor, los antidepresivos son ms eficaces y ms rpidos que las psicoterapias y, entre ellas, la psicoterapia interpersonal de Klerman (IPT) se revela ms eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville, Chevron, & Weissman, 1984). Los tratamientos psicoteraputicos tienen ms efecto sobre la adaptacin social y el riesgo de recadas que los productos farmacolgicos. As la IPT se ha mostrado muy eficaz para evitar recadas en los casos de depresiones unipolares. Los resultados son ms constantes con la farmacoterapia que con las psicoterapias. Con estas ltimas hay que tener en cuenta que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de ansiedad y depresin, la psicoterapia produce efectos tan beneficiosos como la farmacoterapia. 4.3. Lo relacional: Psicoterapia de grupo 4.3.1. Grupos breves en depresivos En un ensayo clnico controlado, Piper (Piper, Joyce AS, Azim HF, & Rosie, 1994) estudi la capacidad de siete caractersticas de pacientes para predecir el xito en un programa de grupo psicodinmico intensivo destinado a pacientes con trastornos afectivos y de personalidad. Entre ellas, dos caractersticas de personalidad (una sofisticacin psicolgica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de xito ms fuertes. Recientemente, se han desarrollado grupos especficos intensivos destinados a ayudar a la elaboracin de duelos, obteniendo buenos resultados. McCallum y cols. (McCallum, Piper, & Morin, 1993) compararon los resultados de una terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duracin de orientacin dinmica. Los grupos dirigidos a pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar prdidas personales debidas a muertes o separaciones. Las evaluaciones postsesiones del afecto positivo y negativo fueron realizadas por los pacientes, por los terapeutas, y por los otros pacientes. El trabajo psicodinmico se evalu de forma independiente utilizando un sistema de anlisis de contenido. Los pacientes que haban padecido una separacin presentaban ms inhibicin afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables. En esta misma lnea, Lieberman y Yalom (Lieberman, Yalom, & Miles, 1972) crearon un formato de grupo breve ocho sesiones de ochenta minutos en el cual los terapeutas eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir, con las personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, etc. Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal analtica para pacientes depresivos (Rosie, Azim, Piper, & Joyce, 1995) con o sin trastornos de la personalidad. De todas maneras, hay que sealar que la mayora de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son ms favorables con las tcnicas cognitivas o con la terapia interpersonal que con tcnicas de orientacin dinmica. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresin mayor o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una depresin psictica, o que presentan riesgo de suicidio. McKenzie explora en sus grupos el tipo de depresin, las relaciones interpersonales y su impacto en la vida de los pacientes. La psicoterapia se centra sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan frmacos. El grupo dura noventa minutos y se realizan diecisis sesiones. No se aceptan pacientes despus de la tercera sesin. Este formato ha sido adaptado del de Klerman y Weissman (terapia interpersonal) y se ha mostrado tan eficaz como la terapia cognitiva

comportamental y quizs con efectos ms duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicacin antidepresiva an en cuadros graves y con sntomas endgenos marcados. La terapia de grupo interpersonal es til para todos los pacientes incluso a aquellos que presentan un doble diagnstico (depresin mayor/distimia). Las estrategias de la terapia interpersonal estn a medio camino entre las terapias psicodinmicas y cognitivo-comportamentales y se centran en las relaciones y su alteracin, utilizando esquemas semejantes a los de la terapia cognitivocomportamental. Se discute sobre las diferentes categoras de estrs (prdida, duelo, disputas interpersonales, transicin de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja ms con tcnicas de apoyo que con interpretaciones y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilizacin de los recursos. Este modelo tambin puede ser utilizado con una poblacin ms amplia que presenta a la vez trastornos ansiosos y sndromes depresivos. En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski y cols. (Stravynski et al., 1994) describen buenos resultados en un estudio en el que pacientes ambulatorios que padecan depresin mayor fueron asignados a una terapia cognitivocomportamental de grupo de quince sesiones. 4.3.2. Grupos con pacientes bipolares En contraste con los informes pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura, Graves (Graves, 1993) describe un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares, y demuestra que la terapia de grupo dinmica mejora el cumplimiento de la medicacin y disminuye los mecanismos de negacin, facilitando una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos. Para este tipo de enfermos, se han revelado muy eficaces las tcnicas cognitivas o psicoeducacionales simples. As, Honig y cols. (1997) describen un estudio controlado con una intervencin psico-educacional multifamiliar en el trastorno bipolar. Los padres mostraron un cambio significativo de alto a bajo nivel de emocin expresada en comparacin con el grupo de control. Adems, los pacientes que tenan padres con bajo nivel de emocin expresada eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivan con padres con alto nivel de emocin expresada. Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes, y slo hubo algunos abandonos. Weiner (Weiner, 1992) muestra el impacto positivo de una terapia de grupo con pacientes bipolares ambulatorios que asistieron al menos a doce sesiones durante un perodo de un ao. Kanas (Kanas, 1993) hace una revisin de la literatura y sugiere que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de terapia homogneos conjuntamente con el tratamiento con litio. Utilizaron tcnicas interpersonales y psicodinmicas. Los objetivos de los grupos incluan la educacin de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, una ayuda para ensearles a manejar los sntomas y animarles a discutir importantes cuestiones interpersonales y psicodinmicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizaron tcnicas que incluan la educacin y el apoyo, facilitando las discusiones en grupo.

BIBLIOGRAFA

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1 As, Torgersen (1986) afirma que si el grupo de la depresin neurtica de la CIE 9 era heterogneo, no lo es menos el de depresin mayor del DSM III. En el mismo sentido, Mali (1986) demuestra que la versin actual del DSM III debe, en parte, su alta fiabilidad al hecho de incluir categoras diagnsticas amplias y heterogneas, como el concepto de depresin mayor cuya validez es cuestionable. 2 Posteriormente Winokur, a su vez, dividi la depresin primaria en subgrupos diferentes de acuerdo con la presencia o no de antecedentes en los familiares. Distingui as: a) un grupo que denomin de espectro depresivo (DSD), en el que algunos familiares de primer grado tienen alcoholismo, personalidad antisocial o ambas; b) otro grupo de enfermos con enfermedad depresiva familiar pura (FPDD), en el que existen familiares de primer grado con antecedentes depresivos; c) un tercer grupo de enfermos

portadores de Io que Ilaman la enfermedad depresiva espordica (SDD), sin antecedentes familiares. 3 Lo mismo ocurre con la subdivisin posterior de Winokur. Se diferencian las FPDD de la SDD por la positividad del test de supresin de dexametasona en la primera (Davidson y cols., 1980) y por diferencias electroencefalogrficas (Kupler y cols., 1982) que se observan tras la administracin de amitriptilina en el subgrupo FPDD y no asi en el subgrupo SDD. 4 En efecto, por ejemplo, cualquier trastorno de la personalidad puede dar lugar a depresiones secundarias y muchos trastornos depresivos pueden dar lugar a trastornos de la personalidad. Sin embargo, la mencionada distincin puede seguir siendo de inters para cierto tipo de investigaciones, principalmente biolgicas, en las que se buscan muestras especialmente depuradas. 5 Debido a la fuerza con que dicha culpa inunda al Yo, ste siente la necesidad de recurrir a las defensas ms primitivas, como disociacin, omnipotencia, idealizacin y negacin. El mecanismo ms utilizado es la identificacin proyectiva a travs de la que el Yo trata de liberarse de la parte de s mismo que ha estado ligada al sentimiento de la culpa persecutoria y a su origen. El resentimiento se experimenta frente a alguien que se ha querido y a quien se reprocha el haber provocado una frustracin, prdida o agresin, ante la cual el Yo se ha sentido vctima. El despecho, consecuencia del trauma del destete, sera una de sus formas. Tambin se puede estar resentido contra s mismo por haberse expuesto a prdidas o por maltratarse. Frente al objeto se puede temer su resentimiento real o por haber sido revestido proyectivamente con las caractersticas del propio resentimiento. Puede haber tambin resentimiento frente al objeto muerto, entre otras cosas, por haberse muerto y haberse llevado consigo partes del self. Cuanto mayor sea el resentimiento, mayores sern la culpa y la persecucin y ms difcil resultar la elaboracin del duelo. En cambio, en la medida en que disminuye el resentimiento y, por consiguiente, la culpa persecutoria, aumentarn la pena y el dolor por la prdida, con una connotacin ms depresiva, aumento de la preocupacin y de la responsabilidad y, en ltima instancia, de la capacidad reparatoria. 6 La necesidad insaciable de reparar, utilizada omnipotentemente en un principio, puede considerarse como una defensa en la culpa persecutoria, mientras que en la culpa depresiva lleva a otros mecanismos de defensa. 7 Con el comienzo de la posicin depresiva, el Yo proyecta y desva los deseos y emociones as como la culpa y la necesidad de reparar en nuevos objetos e intereses lo que incrementa las sublimaciones y las nuevas relaciones objetales. Las tendencias genitales aumentan; la capacidad para reparar y las sublimaciones adquieren ms fuerza y estabilidad ya que estn ligadas, en el nivel genital, con la necesidad creativa del ser humano. En la posicin femenina, las sublimaciones genitales estn ligadas a la fertilidad y a recrear objetos perdidos o daados. En la posicin masculina el elemento de creacin de vida se halla reforzado por la fantasa de fertilizar a la madre daada o destruida y as restaurarla o resucitarla. 8 El sentimiento de dolor contenido en el duelo de la posicin depresiva, junto con los impulsos reparatorios, constituyen la base de la creatividad y la sublimacin, que surgen cuando se superan los mecanismos psicticos que se convierten en neurticos: inhibicin, represin y desplazamiento. Es a partir de entonces que comienza la formacin de smbolos, que se pueden distinguir de los objetos. Cierto grado de culpa depresiva estimula la reparacin y alienta la sublimacin. La reparacin manaca, a diferencia de la depresiva, es una defensa ya que pretende reparar al objeto sin que

aparezcan sentimientos de culpa o de prdida y se orienta no hacia los objetos originales sino hacia objetos alejados, como hacia algunas instituciones de beneficencia. 9 En su primer estudio importante en Camberwell en el Sudeste de Londres, estudi una muestra sacada al azar de ms de cuatrocientas mujeres. El patrn bsico consista en establecer en primer lugar si sufran o no de un claro trastorno. Aquellas que lo presentaban reciban el nombre de casos. 10 Los cuadros endgenos presentaran, con frecuencia estadsticamente mayor, determinados correlatos biolgico. 11 Introducida por Leonhard (1957) y posteriormente elaborada de forma independiente y simultnea por Angst y Perris (1966). Leonhard aplic el concepto de unipolar a las depresiones endgenas que hubieran presentado tres episodios previos. 12 a) Aumento del gradientes de concentracin litio en plasma en el tipo II (Osdtrow y cols., 1978; Rhimer y cols., 1982). b) Disminucin de la tasa urinaria de 17hidroxicorticoides, as como de la de metilhidroxifenilglicol en la fase depresiva del tipo I (Goodninck y cols., 1981). c) Morbilidad suicida en el tipo II (Goodninck y cols., 1981). d) Grupo sanguneo 0 disminuido y aumentado el A en el tipo II en relacin con el I (Rhimer y cols.; 1981). e) Presencia de prolapso de vlvula mitral en los de tipo I (Giovanni y cols., 1984). 13 Lpez Ibor (1970), a diferencia de la escuela de Londres (preocupada esencialmente por la respuesta de determinados cuadros a los IMAO), postul la existencia de una alteracin del fondo endotmico como el denominador comn de diverses cuadros, logrando asi describir la diversa fenomenologa de forma coherente. De esta manera explicaba la histeria o algunas de sus formas, como la formacin secundaria de una estructura neurtica.

Captulo 5 Trastornos neurticos (F40-49) La DSM IV incluye estos trastornos en apartados distintos con los nombres de Trastornos de ansiedad y Trastornos disociativos. Nosotros preferimos, como lo hace la CIE-10, mantener el concepto de neurosis. En efecto, es probable que en un futuro ms o menos prximo, los descubrimientos de la Psiquiatra biolgica podrn facilitar el establecimiento de diagnsticos ms precisos y ms validos de los antes llamados trastornos neurticos. Entonces se podrn proponer tratamientos ms especficos, tanto desde el punto de vista bioqumico como psicolgico. Sin embargo, hay que aceptar que los datos propuestos hasta este da para la validacin de los nuevos diagnsticos son insuficientes. En efecto, los resultados de algunos estudios an no han sido confirmados, la sensibilidad y la especificidad de los marcadores biolgicos son dbiles y la validacin teraputica dudosa. El modelo ms convincente para explicar las trastornos de las que estamos hablando es la que hace referencia a la relacin del estrs con la ansiedad en el contexto del mantenimiento de la homeostasis. La importancia demostrada de los acontecimientos vitales vividos durante la infancia y de ciertos mecanismos de defensa especficos permite incluir en este modelo las concepciones psicoanalticas. 1. LAS CLASIFICACIONES

A las clsicas neurosis descritas por Freud se fueron incorporando en la DSM II y la CIE 9 otros cuadros haciendo mencin a suspuestos rasgos etiolgicos en algunos casos (p. ej. neurosis de abandono) y a particularidades clnicas en otros (p. ej. neurosis de carcter), etc. Posteriormente, los cuadros clsicos fueron puestos en duda en cuanto a su denominacin: hay quien por el curso trpido de la neurosis obsesiva sugiri que se la denominara psicosis obsesiva, mientras que otros la denominaron neurosis obsesivo-cumpulsiva; en ocasiones se propugn la denominacin de neurosis de conversin a algunos cuadros, incluyndolos entre las neurosis histricas, con riesgo de introducir un confusionismo en conceptos bsicos en Medicina psicosomtica, etc. Estas modificaciones en la nomenclatura (tabla 1) tienen consecuencias no solamente para la Psicopatologa en tanto que Ciencia (ciertos cuadros son agrupados ahora de manera diferente, nuevos sndromes son descritos) sino para la teraputica, ya que los diferentes tratamientos son propuestos basados en las nuevas clasificaciones. 1.1. Freud, la DSM y la CIE En el captulo V de la Clasificacin de las enfermedades de la OMS, dedicado a las enfermedades mentales antes de la CIE-10, se clasificaban stas en tres grandes apartados: Psicosis, Neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos no psicticos y Oligofrenia. En realidad se trataba de la nocin freudiana de neurosis que prevaleci en esa Clasificacin y en la de la Asociacin norteamericana de Psiquiatra hasta su tercera versin (DSM I y II)1. En la DSM-III (que se pretenda aterica, pero que estaba basada sobre el modelo biolgico) el concepto de neurosis desapareci, considerando que este trmino tena demasiadas connotaciones narrativas y en la idea de que se trataba de una concepcin sobre todo psicoanaltica. Los antiguos cuadros neurticos se reagruparon bajo varias apelaciones, la mayor parte de ellos dentro de los trastornos por ansiedad y otros entre los trastornos somatoformes y disociativos. Entre los trastornos por ansiedad se incluyeron el trastorno de pnico sin o con agorafobia; agorafobia sin antecedentes de trastorno de pnico; fobia especfica; fobia social; trastorno obsesivo-compulsivo; trastorno por estrs post-traumtico; trastorno por estrs agudo; y trastorno de ansiedad generalizada. La histeria de conversin fue rebautizada trastorno de conversin y se incluy en los trastornos somatoformes. La histeria disociativa constituy un grupo independiente llamado trastornos disociativos. 1.2. La DSM-III y los neokraepelinianos Las clasificaciones DSM-III, III-R. y IV (Frances, First, & Pincus, 1997), aunque hayan sido discutidas y criticadas, han tenido la ventaja de conducir a una fiabilidad entre jueces (kappa de 0.63 a 0.72), superior a otras clasificaciones (kappas de 0.22 a 0.48), excepcin hecha del trastorno de ansiedad generalizada. Adems, ciertos instrumentos, como el ADIS (Di Nardo., 1983) han mejorado la fiabilidad, aunque el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada ha resultado poco fiable (kappa de 0.467). Por su parte, las versiones 9 y 10 de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 9 y 10) se han mostrado ms eclcticas y han conservado el trmino de neurosis, aunque de forma tmida, en la reagrupacin con otros trastornos (trastornos neurticos, trastornos ligados a factores de estrs, trastornos somatoformes) sin presuposicin jerrquica. Las grandes adquisiciones de la DSM-III, tales como la identificacin de trastornos de pnico, han sido mantenidas. Pero esta Clasificacin tiene adems la ventaja de incluir en un slo captulo los trastornos de adaptacin con los trastornos de

estrs. Los estudios hechos por la OMS sobre la fiabilidad y la practicabilidad transculturales del CIE-10 han sido satisfactorios. 2. ETIOPATOGENIA En la Etiologa de los trastornos neurticos se aceptan factores biolgicos relacionales. 2.1. El substrato biolgico Numerosos trabajos han intentado en estos ltimos aos el estudio de la evolucin a lo largo de la Historia de la Medicina de la concepcin biolgica de los fenmenos neurticos2. 2.1.1. Evolucin histrica Aunque en 1769 el mdico escocs William Cullen emple, al parecer por primera vez, el trmino de neurosis, lo hizo en un sentido que no es totalmente superponible a la concepcin actual del vocablo. Para Cullen seran neurosis todas las afecciones preteronaturales del sentido y del movimiento en las que la pirexia no constituye de ningun modo una parte de la enfermedad primitiva y todas las que no dependen de una afeccin local de los rganos, sino de una afeccin ms general del Sistema Nervioso. Se propuso que esa afeccin ms general radicara en una sensibilidad extremada del Sistema Nervioso o en alteraciones nerviosas de distintas localizaciones3. Estas ideas fueron, en definitiva, precursoras de las de Charcot (Charcot, 1889), quien transformara el concepto de localizacin funcional en el de lesin transitoria. A esta visin anatomopatolgica se superpone, de alguna manera, la fisiopatolgica4 con su concepto de simpatas por va nerviosa. Esta nocin avanza la teora de la irritacin medular de la neurosis que prevalece en la Medicina britnica en la primera mitad del siglo XIX y que sera substituida por la de enfermedades nerviosas funcionales reflejas, que se mantendra durante ms tiempo. Por otra parte, las investigaciones sobre la biologa de la ansiedad han ido apoyando las concepciones de Lpez Ibor (Lpez Ibor, 1966) que desvalorizaba el papel del trauma fsico o psquico en la gnesis de las neurosis traumticas, subrayando la importancia de un fondo endotmico condicionante. Por otra parte, las investigaciones psicofisiolgicas sobre situaciones estresantes aportaron un eslabn a la comprensin del modo de accin de los acontecimientos exteriores sobre nuestro cerebro emocional. Se postul, como hemos comentado en el tomo 1 de esta obra, que el cerebro se halla provisto de una barrera para los estmulos que le protege contra excitaciones exteriores bruscas o excesivas, que podran trastornar el equilibrio o la integracin de las funciones esenciales. Cuando la excitacin externa sobrepasa la barrera de los estmulos, se considera que existe un trauma psquico, con la consiguiente desorganizacin del funcionamiento mental. 2.1.2. Es el actual concepto de trastorno de ansiedad ms vlido que el de neurosis? Si la fiabilidad de las nuevas clasificaciones es notable, su validez no siempre resulta clara. Por otra parte, la respuesta a los diferentes tratamientos no ha sido comprobada tan especficamente como sera de desear. Eso indican las investigaciones recientes, que resumiremos, y que tratan de enfocar una clasificacin de las trastornos de ansiedad a partir de parmetros biolgicos. Recientemente, investigadores espaoles (Xavier Estivill y Antonio Bulbena, Cell, 2001) han observado una alteracin gentica en sujetos con distintos trastornos de ansiedad5. La duplicacin de una extensa zona del cromosoma 15 (en la que se encuentran de veinte a sesenta genes), es la responsable de que los mecanismos

cerebrales que regulan los procesos de alerta se vean potenciados. La regin, denominada DUP25, se encuentra asimismo flanqueada por largas secuencias repetitivas de ADN, cuya longitud se sita entre 13.000 y 60.000 nucletidos. Esta disposicin gentica condicionara que hubiera un mayor nmero de conexiones neuronales implicadas en los mecanismos de alerta o bien que stos fueran ms sensibles. En esas condiciones, determinados factores ambientales, as como algunas caractersticas propias de la personalidad, acentuaran la posibilidad de padecer trastornos de pnico, agorafobia, fobia social u otras formas de ansiedad. Una serie de estudios de neuro-imaginen han mostrado, por otra parte, anomalas estructurales en diferentes trastornos de ansiedad que hemos comentado en el tomo 1 de esta obra. En conjunto, esos datos propuestos para la validacin de los nuevos sndromes de ansiedad, son insuficientes porque los resultados de laboratorio no siempre han sido confirmados. Adems, la sensibilidad y la especificidad de las distintas pruebas son insuficientes. En conclusin, aunque las nuevas clasificaciones de las trastornos de la ansiedad han conocido una cierta validacin teraputica a partir de la demostracin de las respuestas diferentes de las trastornos de pnico y las trastornos de la ansiedad generalizada a la imipramina y a las benzodiazepinas, los resultados no son concluyentes. Efectivamente, se ha constatado posteriormente que ciertas benzodiazepinas como el alprazolam fueron eficaces en los trastornos de pnico y que la ansiedad generalizada poda responder a ciertos antidepresivos. 2.2. Lo relacional: Concepcin psicolgica 2.2.1. Evolucin histrica La concepcin psicolgica de las neurosis tuvo su origen en Francia, en la poca del enfrentamiento de las escuelas de la Salptrire y Nancy. La proposicin de Charcot de la importancia de los traumas psquicos en la gnesis de la histeria y la demostracin por parte de la Escuela de Nancy de la universalidad de la posibilidad de ser sometido a hipnosis y, por tanto, de padecer la histeria, sentaron las bases sobre las que se desarrollaron los conceptos de Janet (Janet, 1903, 1907) y de Freud (Freud, 1929). Para Janet no seran, sin embargo, los conflictos psicolgicos, sino ms bien un descenso de la tensin psicolgica, la causa principal de la neurosis. Tal descenso de tensin se vera determinado por factores persistentes (constitucin y educacin) y accidentales (agotamiento, procesos fisiopatolgicos)6. Corresponde, sin embargo, a la ingente obra de Freud el mrito de sentar definitivamente la importancia de los factores psicolgicos en la gnesis de las neurosis, transformando profundamente el concepto de este trastorno. Sin negar la significacin de los factores constitucionales, Freud propuso en las gnesis de las neurosis la importancia trascendental de las experiencias biogrficas del ser humano, particularmente las de su infancia precoz y, en especial, las relacionadas con su sexualidad. No son ajenas a las concepciones primeras de Freud las nociones de irritacin espinal, como es notorio en sus primeras explicaciones de la neurosis de angustia. Tampoco se puede dejar de anotar la influencia de la obra de Janet en algunas de las concepciones freudianas; por ejemplo, en la de energa psquica que derivara estrechamente de la de tensin psicolgica del autor francs. Sin embargo, con los aos, las ideas de Freud se fueron alejando de formulaciones anteriores y comenzaron a constituir un cuerpo de doctrina original.

En 1985 Freud llam neurosis de ansiedad a dos cuadros clnicos: uno estaba constituido por un sentimiento de temor difuso producido por la represin de un deseo o de un pensamiento y era tratable a travs del Psicoanlisis. El otro se caracterizaba por un sentimiento desbordante de pnico acompaado de sntomas vegetativos (sudoracin, diarrea, aumento de la actividad cardiorrespiratoria) y no dependera de factores psicolgicos sino de una actividad sexual inadecuada. Llam a esta forma neurosis actual. Freud propuso que un sentimiento o un impulso reprimidos pueden expresarse a travs de un sntoma. Sin embargo, es probable que antes de expresarse como sntomas sean disfrazados y desplazados a travs de operaciones defensivas diversas. En ese caso toman la forma de un pensamiento obsesivo, un ritual compulsivo, una fobia o un fenmeno disociativo o motor. Hasta el ao 1899, Freud dividi las neurosis en dos grandes grupos. En el primero, al que llam neurosis simples, inclua la neurosis de angustia (en la que supona una etiologa actual, relacionada con la continencia o la insatisfaccin sexual) y la neurastenia (en relacin con masturbacin excesiva, poluciones excesivas, etc.). En el segundo grupo, al que llam psiconeurosis, incluy a la neurosis obsesiva y la histeria, a las que atribuy un origen psicosexual. Las relacion con las vivencias infantiles, particularmente con posibles abusos sufridos por el nio, habitualmente por parte de adultos, en los que el nio habra jugado un papel pasivo. En 1905, Freud propuso cambiar el nombre de las neurosis simples por el de Aktual Neurosen (traducido mejor que por el trmino de actual, por el de neurosis propiamente dicha), atribuyndoles adems una patogenia bioqumica en relacin con la retencin de substancias sexuales. Asimismo, por esta poca modific su teora patognica de la psiconeurosis en el sentido de suponer que se deberan no a traumas sexuales, sino a los mecanismos de defensa empleados por los propios pacientes contra sus tendencias sexuales perversas infantiles. Por el ao 1912, Freud aadi al grupo de las neurosis propiamente dichas, una tercera: la hipocondra; en 1913 propuso denominar a las psiconeurosis como neurosis de transferencia. En 1925 aadi a este grupo una nueva forma, primero llamada histeria de angustia, que luego se vendra a llamar neurosis fbica. Por otra parte, ya desde 1912, descritos los componentes del aparato psquico, propuso una etiopatogenia unitaria para ambos grupos de neurosis, consistente en conflictos entre el Yo, el Superyo y la libido. Cuando estos conflictos originaban una fijacin en una etapa infantil del desarrollo libidinal, produciran una psiconeurosis y si el problema consista en una insuficiente satisfaccin libidinal, se originara una neurosis actual. El esquema freudiano evolucion en los aos siguientes en el sentido de desdibujarse la diferencia entre neurosis actuales y psiconeurosis y en el progresivo descrdito de la etiologa por l propuesta. La neurastenia fue perdiendo entidad nosolgica y la hipocondra fue convirtindose de forma clnica en mero adjetivo. Sin embargo, en la ltima clasificacin de la OMS, se incluyen estos dos conceptos como formas clnicas con entidad propia. 2.2.2. Las actuales concepciones psicoanalticas sobre la angustia Las recientes clasificaciones descriptivas de los transtornos por ansiedad han supuesto un indudable avance de cara a su delimitacin fiable. La comprensin del paciente con ansiedad se ve, sin embargo, empobrecida cuando se utilizan en exclusiva esos criterios diagnsticos, por cuanto se priva al sntoma o al sndrome de su significado. Sin abordar el significado de los sntomas, el mdico puede actuar como un experto neuroendocrinlogo, pero no como un psiquiatra competente.

La teora y la prctica psicoanalticas han jugado un papel fundamental en la descripcin y comprensin de la angustia. Sus aportaciones han sido ignoradas, desafortunadamente, por una corriente psiquitrica que se pretende biologista, pero que olvida que los bilogos no pueden dejar de preguntarse por el origen, el significado y la finalidad de los actos de conducta que observan. Las concepciones psicoanalticas vinculan la ansiedad a una predisposicin biolgica, a acontecimientos vividos durante la infancia, a desencadenantes externos y a mecanismos de defensa especficos. Sin embargo, hay que resaltar la dificultad metodolgica para la investigacin en este campo derivada de la variedad y de la complejidad de las formas de ansiedad actualmente distinguidas por la literatura psicoanaltica (Guimn, 1997a). 2.2.3. Otras concepciones dinmicas. Freud tuvo que abandonar pronto la teora de que la persistencia de un recuerdo doloroso de la situacin traumtica producira trastornos posteriores, dada la existencia de sujetos sin dificultades psquicas, que conservaban un recuerdo correcto de su experiencia traumtica. Psicoanalistas posteriores llegaron a la conclusin de que el efecto patgeno de un trauma se debera a una inadecuada reorganizacin de las funciones del Yo, necesaria para la restauracin de la anteriormente mencionada barrera. Esa concepcin puramente cuantitativa del trauma no explicara, sin embargo, muchos aspectos de los cuadros clnicos, por lo que sera necesario, adicionalmente, tener en cuenta (Titchener y Ross): el significado de las experiencias traumticas para la persona (a nivel consciente e inconsciente); la naturaleza de las relaciones del individuo con su ambiente (punto de vista adaptativo); y los efectos de las experiencias pasadas sobre las respuestas al trauma (abordaje psicodinmico) (ver tomo 1 de esta obra). 2.3. Lo relacional: Las concepciones ambientalistas El concepto de trauma se debe referir, al hablar de las neurosis, tanto a agresiones fsicas como a acontecimientos psquicos importantes en la vida del sujeto. Los autores americanos tienden a substituirlo por el trmino de estrs, que posee menos connotaciones mecnicas. La importancia atribuida al trauma en la gnesis de las neurosis ha ido disminuyendo en los autores posteriores a Freud. Muchos psicoanalistas invocan traumas menos aparatosos y otros se inclinan decididamente por asignar mayor importancia a los factores biogrficos del sujeto, que condicionan trastornos en su personalidad que les haran ms vulnerables a determinados acontecimientos. En consecuencia, en estas ltimas dcadas ha ido ganando terreno la proposicin del papel jugado en la etiologa de las neurosis por traumas persistentes en lugar de por un trauma nico. 3. CUADROS CLNICOS 3.1. Neurosis de ansiedad Aunque la histeria, la hipocondra, la neurastenia, las fobias, las obsesiones y las compulsiones haban sido diferenciadas mucho tiempo antes, fue Freud quien primero distingui una entidad diagnstica sui generis con el trmino de neurosis de ansiedad7 y quien primero distingui entre ataques agudos de ansiedad (a los que frecuentemente se refiri con el trmino pnico, hoy de moda) y la ansiedad crnica.

De acuerdo con las investigaciones de Freud y otros investigadores posteriores (Gabbard, 1995), se ha propuesto una jerarqua de la ansiedad en uno de cuyos extremos se sita la ms madura, que es la ansiedad del Super Yo constituida por los sentimientos de culpa por no adaptarse a las normas de moral aceptadas. En la fase edpica, la ansiedad se relaciona con el temor al dao o prdida de los genitales o de otra parte del cuerpo por parte de una figura parental retaliatoria (ansiedad de castracin). Una fase anterior en el desarrollo es la del temor a la prdida del amor o la aprobacin y una ansiedad an ms primitiva sera la posibilidad de perder no slo el amor del objeto sino el mismo objeto (ansiedad de separacin). Las formas ms primitivas de ansiedad son: la ansiedad persecutoria; que deriva de la posicin ezquizoparanoide (propuesta por Melanie Klein), en la que se teme de los objetos perseguidores externos invadan o destruyan al paciente desde el exterior; y la ansiedad de desintegracin; relacionada con temores a la prdida de las fronteras del Yo o de su integridad. 3.2. Neurosis histrica Freud propuso que los pacientes histricos tenan problemas en la fase edpica o en la genital pero, a partir de un trabajo de Marmor (1953), se acepta que muchos de ellos presentan problemas pregenitales. A los primeros se les denomina los histricos sanos, buenos, flicos y verdaderos; a los ltimos los malos o graves falsos-buenos, orales e histeroides. Algunos autores, en atencin a la clasificacin DSM III, les han llamado (Gabbard, 1995) trastornos histricos de la personalidad a los primeros y trastornos histrinicos de la personalidad a los segundos. Los pacientes histricos son, a menudo, exitosos en el trabajo, toleran bien la separacin de los objetos y tienen un Super Yo fuerte. En el tratamiento psicoanaltico, en su relacin con el terapeuta, van aceptando gradualmente que su transferencia sexualizada no es realista. Los estados disociativos y los conversivos fueron durante muchos aos incluidos entre las neurosis histricas, aunque tambin se ven en otros diagnsticos. El ejemplo extremo de disociacin es la personalidad mltiple, que se origina a travs de mecanismos masivos de represin y escisin, pero que se puede observar tambin en forma atenuada en algunos pacientes histrinicos. Los trastornos conversivos son hoy menos frecuentes y se incluyen, de forma poco clara, entre los trastornos somatoformes. Desde el punto de vista etiolgico, hay que recordar que Freud propuso que las pacientes con histeria, frecuentemente, haban sido seducidas por sus padres, aunque ms tarde pens que tales seducciones eran ms bien recuerdos pantalla, fantasas provenientes de sus propios deseos edpicos. Hoy sabemos que el abuso sexual de nias por sus padres o parientes varones es en realidad frecuente. Se ha desencadenado en los ltimos aos una gran controversia entre algunos clnicos que se encuentran radicalmente a favor o en contra del papel del abuso sexual en la gnesis de la histeria. Parece que una historia de incesto es ms frecuente en las pacientes histrinicas quienes, durante la vida adulta, repetiran el trauma original, buscando relacionarse, de una forma u otra, con hombres prohibidos, tales como terapeutas, jefes u hombres casados. Intentaran tal vez, inconscientemente, dominar activamente un trauma experimentado pasivamente, iniciando ellas la relacin en lugar de ser ms bien el sujeto pasivo. Las pacientes histricas buenas tienen menos frecuentemente historias de incesto, pero pueden tener lo que ellas perciben como una relacin especial con su padre: la impresin de haber recibido el mensaje de que deben permanecer leales a su padre para rescatarle de una pareja desgraciada. Los padres pueden dar signos sutiles de

desaprobacin cuando sus hijas muestran inters por otros hombres, con lo que se establece una dinmica similar a la del incesto, pero en forma atenuada. 3.3. Neurosis fbica En cuanto a las fobias (agorafobia, fobia social y fobia simple), Freud consideraba que, cuando determinados deseos sexuales o agresivos amenazan con emerger en el incosciente, se activa la ansiedad seal. Se ponen entonces en marcha cuatro mecanismos de defensa (desplazamiento, proyeccin, simbolizacin y evitacin), que configuran los sntomas bien conocidos de estas neurosis (Guimn, 1973). La psicoterapia analtica es eficaz en estos cuadros, especialmente una vez que la medicacin mejora los sntomas bsicos porque ayuda a modificar la relacin de pareja o familiar a menudo viciada por las fobias. 3.4. Neurosis obsesivo-compulsiva En las neurosis obsesivo-compulsivas se considera (Nemiah,1988) que, frente al estmulo peligroso, el paciente, en vez de reprimir el impulso, regresa desde la posicin edpica a la fase anal a la cual estara fijado. Con ello desaparece la fusin entre impulsos sexuales y agresivos que se logr en la fase edpica y el paciente obsesivo o compulsivo siente a la vez sentimientos de amor y de odio (ambivalencia) que le paralizan a causa de la duda y la indecisin. Aqu, de nuevo, los psicoanalistas aceptan la interaccin entre factores biolgicos de predisposicin y psicolgicos. 3.5. La hipocondra neurtica Seglass defini la hipocondra neurtica8 como un estado psicoptico caracterizado por una preocupacin exagerada sobre el estado de salud, en relacin con sensaciones sensitivas. Resulta a veces tan difcil deslindar esta llamada hipocondra menor (es sabido que la hipocondra mayor se refiere a cuadros melanclicos) de determinados cuadros correspondientes al dominio de la Medicina psicosomtica, que hay autores que estiman preferible abandonar por completo el trmino. De hecho, como veremos en la discusin sobre el concepto de neurosis, la hipocondra ha pasado en la literatura de ser considerada como una de las variedades de las neurosis actuales a constituir en la actualidad un mero adjetivo (Guimn, 1997b). El movimiento psicoanaltico orient la comprensin de la hipocondra hacia las vicisitudes de la economa libidinal. Autores posteriores, como Fenichel, siguieron estas ideas e introdujeron trminos como la libido de los rganos, mientras que otros autores se apartaron de la concepcin freudiana. As, Melanie Klein (Klein, 1971) y su Escuela, basndose en sus concepciones sobre las relaciones objetales, formul una concepcin de la hipocondra centrada en la consideracin del cuerpo como objeto libidinal. La clnica de la hipocondra neurtica es variada. Los autores franceses distinguieron cuadros hipocondracos en el seno de las diversas neurosis: en las neurosis de angustia, sealaron como sntomas hipocondracos la astenia, la cefalalgia y las raquialgias, frecuentemente presentes. En las neurosis fbicas la hipocondra estara representada por las nosofobias (miedo a enfermedades) y por los temores a la muerte y a la vejez. En las neurosis obsesivas los signos hipocondracos estaran representados en manifestaciones psicastnicas, vrtigos, sentimientos de cabeza vaca, despersonalizacin, etc. En las neurosis histricas las manifestaciones hipocondracas seran frecuentemente exageradas y teatrales, aunque, cuando se produce la conversin histrica, el cuadro vira hacia la desaparicin de toda preocupacin hipocondraca en el

contexto de la actitud de belle indiffrence. Es frecuente la aparicin de sntomas de tinte netamente hipocondraco en las neurosis traumticas. 4. TRATAMIENTO En el tratamiento de las crisis agudas de ansiedad (trastornos de pnico) se ha visto til la imipramina que evita generalmente la aparicin de nuevas crisis y mejora la depresin frecuentemente asociada. Los ansiolticos pueden disminuir la ansiedad anticipatoria y tambin las crisis de pnico, pero no las hacen desaparecer. Un estudio multicntrico demostr la eficacia de una benzodiazepina atpica (el alprazolam) a dosis elevadas en el control de las crisis de pnico. Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo debido a la dependencia que esas dosis producen. En las crisis de pnico son tiles las tcnicas de gestin de la ansiedad basadas en las orientaciones cognitivo-comportamentales y que incluyen tcnicas de desensibilizacin, exposicin, manejo cognitivo de la ansiedad y relajacin. En la agorafobia, frecuentemente asociada a las crisis de pnico, son tiles las tcnicas de exposicin con o sin acompaante teraputico. En la ansiedad generalizada son tiles los ansiolticos, pero su utilizacin queda limitada por el riesgo de produccin de dependencia. La imipramina, otros antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina a dosis bajas han sido tiles en algunos casos. Sin embargo, en principio, hay que procurar que el paciente controle su ansiedad con tcnicas de relajacin y de manejo del estrs. La psicoterapia de apoyo de orientacin dinmica y el Psicoanalisis son tambin tiles, en ocasiones, para estos cuadros, a medio o largo plazo. En los trastornos fbicos los antidepresivos y los ansiolticos mejoran frecuentemente la sintomatologa, pero es necesario utilizar tcnicas psicoteraputicas (exposicin, desensibilizacin, sumersin) para modificar los sntomas a largo plazo (Guimn, 1973). La psicoterapia analtica tiene buenos resultados a medio y largo plazo. En la neurosis obsesivo compulsiva la medicacin ms til es la clorimipramina a dosis medias o altas por va oral o endovenosa. Algunos estudios sugieren que los buenos resultados obtenidos con su administracin gota a gota dependen ms de la relacin con los profesionales que aplican la perfusin en una actitud de maternaje que de la farmacocintica. Los inhibidores de la captacin de la serotonina a dosis elevadas han demostrado un efecto antiobsesivo, aunque menor que la clorimipramina. En la histeria, pueden ser tiles pequeas dosis de ansiolticos, pero el tratamiento ms indicado es la psicoterapia de apoyo con intervensin sobre la familia. La psicoterapia analtica y el Psicoanlisis producen buenos resultados en las histerias llamadas buenas Los ansiolticos han sido una ayuda inestimable en el tratamiento de la neurosis de angustia y en el manejo sintomtico de las neurosis. En los ltimos aos se vio que algunos antidepresivos tricclicos (y tambin ciertos inhibidores de la recaptacin de la serotonina) podan ser tiles en la neurosis fbica y en especial (la monoclorimipramina sobre todo) en la obsesiva. Las tcnicas de relajacin muscular ofrecen un alivio sintomtico y se utilizan como coadyuvantes en las tcnicas cognitivo-comporamentales. Aunque algunos autores han aportado buenos resultados con la psicociruga en algunos cuadros obsesivos y ansiosos muy invalidantes, los impedimentos ticos la hacen desaconsejable. Freud mantuvo siempre que un factor fisiolgico, que un da las investigaciones lograran poner en evidencia, se relacionaba con el desarrollo de ataques de pnico.

Nemiah (1961) supuso que en los pacientes con una tal predisposicin biolgica, los conflictos psicolgicos tomaran la forma de ataques de pnico, mientras que en quienes no tienen tal predisposicin se presentaran como ansiedad seal. En cualquier caso, la psicoterapia tambin puede ser til en los ataques de pnico y conviene investigar las circunstancias desencadenantes del ataque y la historia de cada paciente para ver los factores psicodinnicos. En efecto, se ha visto que hay una relacin entre stos y la ansiedad de separacin, porque se pone en marcha frecuentemente tras sucesos estresantes como la prdida de un ser querido (Klein 1954). Por otra parte, se sabe que existen numerosas respuestas placebo en estos pacientes, lo que habla tambin de factores psicolgicos. La psicoterapia puede ayudar a que los pacientes se enfrenten de nuevo al mundo o simplemente a que acepten tomar la medicacin. Aunque el trastorno de ansiedad generalizado es un poco un cajn de sastre, distintos trabajos han puesto en evidencia el papel jugado en su gnesis y su mantenimiento por mecanismos psicodinmicos. Aunque es conveniente recordar que la ansiedad es un sntoma plurideterminado, la ansiedad generalizada es susceptible de ser mejorada por el estudio de las constelaciones de relaciones de objetos internos y externos que la evocan. Algunos pacientes responden bien a tcnicas breves educativas; otros con suficiente fuerza del Yo, a psicoterapia breve dinmica o a Psicoanalisis. La psicoterapia analtica mejora, a veces notablemente las neurosis fbicas y, aunque menos, las obsesivas. BIBLIOGRAFA Brown, L. M., & Tower, J. E. C. (1990). Psychiatrists in primary care: would general practitioners welcome them? British Journal of General Practice, 40, 369-371. Charcot. (1889). Leons du Mardi. Paris: Delahave et Lecrosnier. Chinnayya, H. P., Chandrashekar, C. R., Moily, S., & al., e. (1990). Training primary care health workers in mental health care: evaluation of attitudes towards mental illness before and after training. The International Journal of Social Psychiatry, 36(4), 300-307. Francs, A., First, M. B., & Pincus, H. A. (Eds.). (1997). DSM-IV, Gua de uso. Barcelona: Masson, Barcelona. Freud, S. (1929). Introductory lessons on psychoanalysis. London: Hogarth Press. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic Psychotherapies. In G. O. Gabbard (Ed.), Treatments of Psychiatric Disorders (Vol. 2). Washington: American Psychiatric Press, Inc. Guimn, J. (1997a). La nvrose est-elle morte? Archives Suisses de Neurologie et de Psychiatrie, 148 (suppl. III), 19-23. Guimn, J. (Ed.). (1997b). The body in psychotherapy. Basel: Karger A. G. Guimn, J. (1973). Neurosis fbicas. Madrid. Ed. Elexpuru. Klein, M. (1971). Algunas conclusiones tericas sobre la vida emocional del beb. In M. e. a. Klein (Ed.), Desarrollos en Psicoanlisis. Buenos Aires: Horm. Lpez Ibor, J. J. (1966). Las neurosis como enfermedades del nimo. Madrid: Gredos. Lpez Pieiro, J. M., & Morales Meseguer, J. M. (1970). Neurosis y psicoterapia. Un estudio histrico. Madrid: Espasa Calpe. Pinel, P. (1809). Trait mdico-philosophique sur l'alination mentale (2me dition). Paris: Brosson. Titchener, J. L., & Ross, W. A. (1974). In S. A. y. E. B. Brody (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. III). New York: Basic Books.

1 La Asociacin Psiquitrica Americana (A.P.A.) en su primera Clasificacin de 1952 (la D. S. M. I), inclua tres grandes apartados: a. Trastornos de origen psicgeno o sin causa fsica claramente definida ni alteraciones estructurales en el cerebro; b. Trastornos causados por o asociados a alteraciones de la funcin tisular cerebral; y c. Deficiencia mental. En el primer apartado, bajo el encabezamiento de alteraciones psiconeurticas agrupaba los cuadros clsicos (de ansiedad, disociativa, de conversin, fbica, obsesivo-compulsiva y depresiva), precedidos del trmino reaccin proviniente de las concepciones del psiquiatra norteamericano Adolf Meyer. En cambio, en la versin de la clasificacin de1968 (DSM II), la APA incluy a las neurosis en uno de los diez grandes apartados de la clasificacin. La concepcin subyacente sigue siendo psicoanaltica, pero se aaden en algunos autores otros conceptos, como los fenomenolgicos. En esta nueva clasificacin se incluan dos diagnsticos enteramente nuevos: neurosis de despersonalizacin y neurosis hipocondraca. As mismo, el diagnstico de la D.S.M.-I, reacciones psicofisiolgicas del Sistema Nervioso, se transform en la D.S.M.-II, en neurosis neurastnica. Los trminos de la primera clasificacin de Reaccin de conversin y Reaccin disociativa se conviertieron en neurosis histricas de tipo de conversin y neurosis histricas de tipo disociativo. 2 Un trabajo de Ajuriaguerra (Le problme de lhysterie, 1950) aporta una interesante sntesis de las concepciones sobre la histeria hasta mediado el siglo XX. Por su parte, la obra de Jos M. Lpez Piero y Jos M. Morales (Lpez Pieiro & Morales Meseguer, 1970) es, sin duda, una de las ms importantes a la hora de enjuiciar la evolucin del concepto de neurosis. 3 En relacin con las ideas anatomoclnicas de Pinel (Pinel, 1809). 4 Que comienza a proponerse en la obra de F. J. V. Broussais (1772-1838). 5 Algunos genes que infieren las caractersticas de laxitud articular y algunos de los que predisponen a padecer ansiedad son contiguos, lo que hara que ambos cuadros clnicos se presenten frecuentemente conjuntamente. Esta curiosa asociacin haba sido descrita anteriormente por Bulbena y cols. (1981). 6 Janet propuso la existencia de dos grupos nosolgicos en las neurosis: de una parte la histeria y de otra la psicastenia en la cual reagrup los sndromes fbicos, obsesivocompulsivos y ansiosos, as como la depresin con caractersticas neurticas. 7 Desde que Robert Burton, al principio del siglo XVII, describiera los trastornos originados por lo que l llam temor, se sucedieron numerosos intentos descriptivos (Da Costa, 1871; Janet, 1898) que, tras eclipsarse con el auge del Psicoanlisis, han reverdecido en los ltimos aos. 8 El trmino de hipocondra proviene de Galeno, que consideraba esta afeccin como debida a un traumatismo del hipocondrio. Esta concepcin perdur hasta el siglo XVII y en realidad se mantuvo hasta que Sydenhan, en su teora de los espritus animados, considera la hipocondra como debida a una irritacin de los humores de la sensibilidad. Cullen, en 1795, la consider como un trastorno de la imaginacin con desarreglo de las funciones mentales, debido al abuso de los placeres de la vida, que debilitaran al individuo y le llevaran a prestar mayor atencin a los menores desfallecimientos de su salud. En el siglo XIX, con el gran esfuerzo clasificatorio de las enfermedades mentales, se intent diferenciar la hipocondra menor o neurtica (a travs de los trabajos de Morell, Kraff-Ebing, etc.) de la psictica o mayor (con las aportaciones de Cotard, Seglas, Magnan, etc.). Captulo 6

Trastornos secundarios a situaciones estresantes La DSM IV sita de forma dispersa el estrs postraumtico, los trastornos adaptativos, los trastornos facticios y la simulacin. Nosotros creemos preferible, tal como lo hace la CIE-10, agruparlos bajo un epgrafe que subraye la importancia del estrs en su gnesis 1. ESTRS Y RELACIN El papel de las circunstancias externas (traumatismos fsicos o psquicos) en la gnesis de las neurosis ha sido objeto de una discusin que abarca desde las antiguas neurosis traumticas hasta los sndromes de estrs postraumtico actuales. En el diagnstico de los trastornos de estrs, el DSM-IV incluye el factor etiolgico (el estrs) entre sus criterios de inclusin, excluyendo el diagnstico cuando el factor estresante no figura en la lista de traumas aceptados. La Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE 10) clasifica estos trastornos de manera semejante, incluyendo los de la DSM IV, a los que aade el cambio de personalidad tras una experiencia catastrfica. Nosotros aqu incluimos el trastorno agudo de estrs, el trastorno de estrs posttraumtico y los trastornos de adaptacin. El concepto de trastorno adaptativo se ha definido como una reaccin clnicamente significativa a un estresante psicosocial con un nivel de psicopatologa inferior a los umbrales requeridos para los dems trastornos del DSM IV. Constituyen, por tanto, una categora residual, con algunos sntomas comunes, agrupados en una sola seccin para reflejar su etiologa comn relacionada con un desencadenante. En los trastornos adaptativos se distinguen: con estado de nimo depresivo; con ansiedad; mixto o con ansiedad y estado de nimo depresivo; con trastorno de comportamiento; con alteracin mixta de las alteraciones y del comportamiento; y no especificado. Gonzlez de Rivera (Gonzlez de Rivera, 2001) propone, para poder realizar ese diagnstico, que tenga lugar en un sujeto en el que se presupone una normal capacidad de adaptacin, de tal manera que la gnesis del trastorno no sea atribuible a una vulnerabilidad patolgica individual, sino a la accin de elementos externos. Seala este autor que no es posible establecer criterios exactos y absolutos, porque la relacin entre acontecimientos y presiones externas, por un lado, y las capacidades internas para afrontar y neutralizar sus efectos, por otro pueden variar, incluso en el mismo individuo, por diversas circunstancias, tanto de tipo fsico (fatiga, deprivacin de sueo, hiponutricin, etc.) como psicolgico (estados de desmoralizacin y desesperanza, reactivacin concomitante de traumas superados, etc.). Por otra parte, algunos cuadros clnicos como depresin o la psicosis reactiva breve no especficos de la situacin de estrs, pueden activarse por un estrs persistente, lo que no justificara, sin embargo, considerarlos como sndromes de estrs. Finalmente, existen reacciones psicopatolgicas muy frecuentes en la poblacin general, sin entidad suficiente como para ser aceptadas como sndromes, relacionados con situaciones estresantes. En cuanto a la naturaleza del suceso estresante en s, Gonzlez de Rivera propone considerar todos aquellos que inducen alteraciones psquicas en un porcentaje lo bastante importante de los sujetos expuestos, como para que la situacin adquiera relevancia clnico-social: El estrs menor es el ms prevalente y el ms evitable.

Agrupa los sndromes en agudos (sndrome de autoestrs, reaccin aguda de estrs, sndrome de estrs traumtico, crisis psicosocial) y crnicos (trastorno por estrs extremo y persistente, sndrome de victimizacin de Ochberg, sndrome de desgaste, sndrome de acoso moral y sndromes inespecficos de distrs o sobrecarga). 2. LO BIOLGICO: NEUROSIS POSTRAUMTICA Desde los aos 50 existe una tendencia a agrupar con el nombre de neurosis traumticas a los trastornos nerviosos funcionales de origen psquico padecidos por sujetos que hubieran sufrido un trauma, corporal o no1. En este contexto, importara, pues, poco la diferenciacin, frecuentemente propuesta, entre neurosis traumticas y neurosis postraumticas (trmino este ltimo comunmente utilizado para designar los trastornos psquicos que sobrevienen tras agresiones fsicas)2. Sin embargo, la literatura psiquitrica contiene numerosas referencias a estos ltimos cuadros. 2.1. Etiopatatogenia Se han propuesto interpretaciones patognicas en tres direcciones: consideracin de los sntomas como resultado directo de alteraciones neurolgicas3; atencin preferente a la actitud reivindicativa, prxima a la simulacin; nfasis en las modificaciones globales de la personalidad integrada en un sndrome de desadaptacin al grupo social, que se traducen por la regresin a una actitud infantil (ver tomo 1 de esta obra). Otros autores se interesan por los factores relacionales implicados en el problema: psicogenticos (Glover, Von Monakow) y situacionales (Allodi). Hcaen y Ajuriaguerra consideran ms adecuado un abordaje homeostsico, pluridimensional4 (ver captulo 1, pgina 40). 2.2. Cuadros clnicos Las primeras descripciones de estos cuadros hacan referencia a los sndromes crnicos tras traumatismos craneales. As Meyer (Meyer, 1957) describi con el nombre de locura traumtica (traumatic insanity) un sndrome frecuente en los traumatizados craneales y consistente en una debilidad mental, puesta de manifiesto por fatigabilidad, enlentecimiento del pensamiento, incapacidad de retener impresiones, irritabilidad y un gran nmero de sensaciones desagradables, especialmente cefaleas y mareo. Kraeplin (Kraeplin, 1920) describi un trastorno parecido llamado neurastenia traumtica5, recogido en Espaa por Vallejo Njera (Vallejo Njera, 1949)6. Henry Ey (Ey, Bernard, & Brisset, 1974), se refiere a este tipo de sintomatologa con la misma denominacin de estado neurastnico y la diferencia de otros cuadros que pueden observarse tras los traumatismos7. Por su parte, Bleuler (Bleuler, 1924) utiliza el trmino de neurosis traumticas de indemnizacin para referirse a unas neurosis consecutivas a accidentes (neurosis de accidente), que se pueden clasificar de un modo esquemtico, con arreglo a que la causa principal se halle representada por el espanto sufrido en el propio accidente, o bien por el deseo de una indemnizacin referida a este ltimo. En el captulo 1 (apartado 5.3), hemos descrito con ms detalle el sndrome postconcusional que es el cuadro ms frecuentemente observado, como consecuencia del aumento de la prevalencia de los traumatismos craneoenceflicos. 3. LO DINMICO: NEUROSIS TRAUMTICAS

Las llamadas neurosis traumticas constituyen un grupo nosolgico un tanto confuso que requiere un esfuerzo de clarificacin. 3.1. Concepto y clasificacin Laplanche y Pontalis (Vocabulario del Psicoanlisis) describen las neurosis traumticas, como tipos de neurosis donde la aparicin de los sntomas es consecuencia de un choque emotivo, de una situacin donde el sujeto ha sentido su vida amenazada. Se manifiestan, desde el momento del choque, por una crisis ansiosa paroxstica, pudiendo provocar estados de agitacin, de estupor o de confusin mental. Su evolucin posterior, las ms de las veces despus de un intervalo libre, permite distinguir esquemticamente dos casos: a. El traumatismo actuara como elemento desencadenante, revelador de una estructura neurtica pre-existente. b. El traumatismo jugara un papel determinante en el contenido mismo del sntoma (sueos repetidos, etc.), que aparecera como una tentativa por abrigarse en el trauma; una fijacin al trauma se acompaa de una inhibicin ms o menos generalizada de la actividad del sujeto. Es a este cuadro clnico al que los psicoanalistas reservan habitualmente la denominacin de neurosis traumtica. 3.2. Etiopatogenia La importancia del trauma en la teora de las neurosis es evidente, a pesar de que haya ido perdindola en estos ltimos aos, debido a la proposicin del papel jugado en la etiologa de las neurosis por un trauma persistente en lugar de por un trauma nico. En los aos cincuenta, los psiquiatras americanos comenzaron a introducir el trmino de gross stress reaction (grave reaccin de estrs) para los tratornos surgidos tras traumatismos orgnicos, traumas psquicos o catstrofes. As, con la palabra estrs se quera aplicar un trmino diferente al de trauma (con excesivas connotaciones mecnicas) a determinadas situaciones psquicas8. Por otra parte, un cmulo de investigaciones sobre situaciones estresantes aportaba un eslabn a la comprensin del modo de accin de los acontecimientos exteriores sobre nuestro cerebro emocional. Despus de la Gran Guerra, la traumatologa craneal y las secuelas psquicas fueron separadas del dominio de las neurosis traumticas, pero algunas concepciones sobre la organognesis persistan9. La postguerra ocasion la publicacin de numerosos trabajos, en los que el papel de la emocin fue progresivamente reconocido como factor etiolgico, separando dos reacciones clnicas principales: crisis de excitacin o rapto emotivo con terror, e hiperemotividad; y reaccin de inhibicin de la conducta psicomotriz. Con el auge del movimiento psicoanaltico se crearon centros de tratamiento psicoanaltico para las neurosis de guerra que fueron abandonados poco despus, en razn del fin de las hostilidades. Sin embargo, la experiencia as obtenida hara modificar las concepciones sobre las neurosis traumticas: en su gnesis deban tenerse en consideracin tanto factores predisponentes como el traumatismo, con importancia que variara en razn inversa del uno con el otro: un acontecimiento mnimo podra actuar como factor desencadenante, debido a la baja tolerancia del sujeto a la excitacin; y, por el contrario, un suceso de intensidad excepcional podra perturbar el buen equilibrio de un sujeto de tolerancia elevada. Con ello el traumatismo slo deba ser considerado en el contexto de la biografa y la organizacin particulares del sujeto. Freud opt por proponer que podran existir zonas de paso entre las neurosis traumticas (neurosis actuales) y las neurosis de transferencia (psiconeurosis)10.

Para otros autores, los trastornos seran la expresin de un modelamiento por parte del aparato psquico del sistema de inhibicin y reparticin de las descargas instintivas cara a una adaptacin al desequilibrio inducido por el estrs psquico, con regresiones a estados infantiles. Titchener y Ross (Titchener & Ross, 1974) en un resumen de la literatura, destacaron, en primer lugar, la fortaleza y debilidad del Yo para enfrentarse al estrs, que dependen de las primeras experiencias formativas infantiles. Estas experiencias, unidas a factores constitucionales, condicionaran la resistencia de la antes mencionada barrera a los estmulos. Asimismo estas experiencias explicaran que algunos sujetos resistan determinadas agresiones traumticas y no otras. Consideraron tambin que el estado de mayor o menor sentimiento de desesperanza condicionara la reaccin al estrs. En efecto ese etado de desesperanza producido, por ejemplo, por encontrarse herido e inmovilizado, hara revivir situaciones semejantes de la infancia. La capacidad de poseer una confianza bsica (basic trust), adquirida en la relacin precoz madrehijo, disminuira la desesperanza en la situacin traumtica. Hicieron finalmente hincapi en el hecho de que la experiencia traumtica puede actuar como una pantalla sobre la que se proyectan conflictos y defensas anteriores a la situacin traumtica. Richard Siebeck (Siebeck, 1975), hablando de la patognesis social de las enfermedades, incluy estos cuadros entre los que l llam neurosis sociales o neurosis de circunstancias. Insisti este autor en la inminente necesidad del mdico de adquirir una comprensin autntica y un conocimiento acertado del asegurado que busca amparo y ayuda, basndose en pretensiones legalmente previstas de derechos adquiridos, aunque sospeche la falta de justificacin orgnica de sus molestias11. 3.3. Cuadros clnicos En un Congreso en Lieja en 1955 se decidi agrupar con el nombre de neurosis traumticas a los trastornos nerviosos funcionales de origen psquico padecidos por sujetos que hubieran sufrido un trauma, corporal o no. Se suele distinguir (Laplanche y Pontalis, Vocabulario del Psicoanlisis), como hemos dicho, entre los casos en los que el traumatismo actuara como elemento desencadenante, revelador de una estructura neurtica pre-existente y aquellos en los que el traumatismo juega un papel determinante en el contenido mismo del sntoma (sueos repetidos, etc.). 3.3.1. Cuadros de aspecto neurtico En ocasiones la sintomatologa se halla dominada por las quejas somticas. Se ha llamado a estos cuadros de hipocondra postraumtica12. En otros casos, el cuadro adopta la forma de la llamada neurastenia traumtica13. Por otra parte se sabe desde antiguo que, ante determinadas catstrofes, aparecen cuadros como las denominadas neurosis de terror, neurosis de guerra y neurosis de miedo que deben ser incluidos en las neurosis traumticas. La llamada sinistrosis debe tambin ser equiparada con la neurosis traumtica, excepto en los casos en que predomine una clara actitud de bsqueda de compensaciones en cuyo caso seran equiparables a las hasta ahora llamadas neurosis de renta. Henry Ey dice que las neurosis traumticas no difieren en ningn caso, esencialmente, de las neurosis ordinarias; la calificacin traumtica indicara simplemente que se producen a continuacin o como consecuencia de un trauma14. Al margen de considerar las neurosis traumticas en general, los autores americanos se interesaron particularmene por los llamados trastornos ocupacionales (Kaplan & Freedman, 1980), entre los que incluyen cuadros tales como el calambre del

escribiente o el nistagmus del minero. Con el trmino de neurosis de compensacin se refieren a la tendencia a mantener aquellos sntomas que nacen originariamente en el ambiente ocupacional, como una defensa contra perder las ganancias secundarias derivadas de los beneficios de incapacidad o de hospitalizacin. La etiqueta diagnstica, en tales casos, puede reflejar la neurosis subyacente del paciente, al margen de los factores precipitantes, aunque hay que tener en cuenta las ganancias secundarias y el papel precipitante del ambiente ocupacional. Con propsitos pronsticos, es til clasificarlos en relacin con la patologa previa del paciente. Estos autores subrayan la dificultad de diferenciar estos sndromes ocupacionales de la simulacin. 3.3.2. Sndromes hipocondracos Las quejas hipocondracas son fecuentes en las neurosis traumticas. Sin embargo, en algunos casos, predomina una actitud insistente de bsqueda de renta acompaada de quejas somticas que no revisten el aspecto hipocondraco. En el enfermo con quejas hipocondracas el fondo general del cuadro est dominado por la angustia. Los sujetos que tras un trauma presentan actitudes de bsqueda de renta manifiestan quejas corporales, vagas tambin, errticas y difusas, como en la hipocondra. Sin embargo tales quejas no van acompaadas habitualmente de ansiedad (Guimn, 1975). Son lamentaciones lastimeras y persistentes, manifestadas con una actitud ms de reto o de imploracin que de bsqueda de verdadera ayuda mdica. En este sentido, el hipocondraco se presta voluntario a exmenes mdicos repetidos, aunque comporten en ocasiones exploraciones instrumentales molestas. El buscador de renta con quejas fsicas rehuye, en cambio, si puede, nuevos contactos con mdicos y parece querer conservar para s el sntoma del que obtiene beneficios. 3.3.3. Neurosis y psicosis de guerra En la Primera Guerra Mundial, numerosos soldados presentaban en el frente un cuadro de temblor difcil de catalogar, que requera su traslado a hospitales de la retaguardia. Este y otros sndromes persistan, en ocasiones, durante mucho tiempo, resultando a veces en un proceso crnico por el que los portadores reciban de por vida una pensin por parte del Estado. Por esa poca, tras catstrofes graves (bombardeos, incendios, accidentes), numerosos sujetos presentaban prolongadamente sntomas polimorfos (amnesia, parlisis, cegueras, sorderas, etc.), a los que se les adscribi dentro del grupo de las llamadas neurosis traumticas. El estudio de la psicosis castrense tropieza, para Vallejo Njera (Vallejo Njera, 1949), con la dificultad de aislar casos de psicosis sobrevenidos en sujetos constitucionalmente sanos, totalmente exentos de taras hereditarias, no predispuestos endgenamente a la psicosis y en los que hubieran obrado otras causas patgenas que los agentes morbosos propios y especficos de la guerra, que no pueden ser otros que las emociones blicas y el agotamiento consecutivo a las penalidades y esfuerzos de la batalla. Dichas condiciones patognicas slo pueden darse en las guerras de muy breve duracin, cuando no intervienen ms que hombres vigorosos, cuidadosamente seleccionados; pero, segn Vallejo, cuando la guerra se prolonga y se suceden los llamamientos a filas, se restringen los cuadros de inutilidades, ingresan en el ejrcito innumerables deficientes mentales y fsicos y personas con trastornos psquicos diversos. Entonces se incrementa el nmero de los predispuestos a las reacciones psquicas patolgicas y, con ello, la psicosis de guerra15. 3.3.4. El sndrome por estrs postraumtico

El estrs postraumtico fue reconocido por la APA en 1950 en el DMS III por la presin de los grupos de excombatientes de la guerra de Vietnam. Sin embargo, para su diagnstico, adems de la ansiedad, no siempre presente, se requieren otros criterios de inclusin. Los trabajos de Krystal (1988) sobre los sobrevivientes de la persecucin nazi mostraron una alta prevalencia de transtornos psicosomticos (y de alexitimia) tanto en estos sobrevivientes como en los veteranos del Vietnam. No est claro cul es el tratamiento psicoterpico de estos trastornos (Gabbard, 1995) porque el revivir el trauma puede ser perjudicial para estos pacientes. 4. LO SOCIAL: RENTA Y SIMULACIN Desde las primeras medidas promulgadas en Francia en 193316, apenas existe un pas civilizado en que no se haya producido una transformacin fundamental en la estructura social de la ayuda tcnica al enfermo. Esta transformacin ha tenido mltiples consecuencias que van desde el progresivo enrarecimiento de las relaciones mdicoenfermo, pasando por graves problemas en los contactos entre el Estado y la clase mdica, hasta un alarmante aumento de los llamados enfermos-problema definidos en nuestro entorno (Lpez Ibor, 1966) como aquellos que ofrecen una disparidad entre los sntomas subjetivos y objetivos. 4.1. La bsqueda de renta 4.1.1. Concepto Tras la Segunda Guerra Mundial, fue notable el aumento de las solicitudes de indemnizacin econmica tras accidentes de trabajo y de trfico y los neurocirujanos subrayaron la extraordinaria frecuencia de la observacin de sndromes post-traumticos craneales, polimorfos y sin clara justificacin orgnica. En todas esas circunstancias se observaba la tendencia comn a la obtencin de una indemnizacin, una renta u otro tipo de beneficio. Los hombres de leyes, mdicos forenses, mdicos militares, etc., comenzaron a preocuparse por el desenmascaramiento de sujetos simuladores. Ganser observ un curioso comportamiento en sujetos encarcelados por causas graves consistente en un sndrome psquico de aspecto seudodemencial en el que los errores en la orientacin y en las preguntas sencillas eran excesivamente groseros, sndrome al que se vino a dar el nombre de ese autor. A partir de la creacin por Bismarck de las cajas laborales17, un nmero creciente de pacientes acudi a estos centros en busca de ayuda econmica. Pronto fue evidente el abuso de las solicitudes de ayuda por parte de algunos sujetos cuyos padecimientos fsicos no parecan justificarlas y a los que se vino a llamar buscadores de renta (Guimn, 1975). Se trataba de sujetos con baja energa emocional y fsica, ineptos socialmente, incapaces de realizar proyectos a largo plazo, que respondan habitualmente inadecuadamente a las expectativas de los dems ante demandas emocionales, intelectuales, sociales y fsicas, y que eran enviados a tratamiento por familiares o instituciones que no lograban adaptarles a sus exigencias de eficacia. A los pacientes, su rendimiento bajo les pareca inevitable y no sentan motivaciones para modificar su actitud. Estos sujetos presentaban a menudo una personalidad astnica, descrita como una actitud persistente de laxitud, letargia, malestar, abulia e incapacidad de soportar situaciones emocionales difciles en relacin con factores constitucionales. 4.1.2. Cuadro clnico Los pacientes con actitud de bsqueda de renta pueden presentar todo tipo de sintomatologa fsica o psquica propia de los padecimientos orgnicos o de los

trastornos de la personalidad previos. Muchas descripciones clsicas tendan a incluir esos sntomas psquicos como integrantes de un hipottico cuadro clnico de neurosis de renta18. Segn los datos que obtuvimos de una investigacin (Guimn, 1975), son varias las caractersticas que diferencian a los buscadores de renta de los neurticos en general, de los hipocondracos y de los simuladores: ausencia de angustia patolgica; afectacin de los rganos relacionados con el trabajo previo al sufrimiento del trauma, con conservacin paradjica de otras funciones; mala disposicin (que comparten con los simuladores) a ser objeto de nuevas entrevistas mdicas y a someterse a exploraciones instrumentales dolorosas o a internamientos psiquitricos; caracterologa lastimera, pegajosa, reticente, con impresin de deficiente energa vital; antecedentes personales que inclinan a pensar en la existencia de serias dificultades del sujeto para enfrentarse a la lucha por la vida. 4.1.3. Diagnstico diferencial Las llamadas neurosis de renta presentan, por una parte, como hemos visto, sintomatologa de aspecto neurtico particularmente semejante a la que se observa en las llamadas neurosis traumticas. Por otra, se caracterizan por la bsqueda de compensaciones o beneficios, lo que tie al cuadro clnico de rasgos que, en ocasiones, hacen pensar en la simulacin. Es por ello que, a la hora de hacer un diagnstico diferencial, se hace necesario revisar los cuadros clnicos vecinos. Se debe considerar como normal una cierta tendencia a obtener ganancias secundarias tras el padecimiento de enfermedades. Cuando tales ganancias son de ndole econmica, resulta extraordinariamente difcil distinguir la actitud de estos sujetos de la de los simuladores y buscadores de renta. El sndrome de Ganser parece hoy clasificarse ms bien entre las neurosis histricas que, como ocurra antes, entre las psicosis disociativas. En cualquier caso, la simulacin es una conducta extendida. Sin embargo, el demostrar que un paciente simula no significa necesariamente que se pueda excluir el que se trate de un enfermo psquico. 4.1.4. Etiopatogenia El Psicoanlisis relacion estos cuadros con los beneficios secundarios (secondary gains) que obtienen los pacientes neurticos (especialmente los histricos) de sus padecimientos: atencin especial de los familiares, justificacin para evitar responsabilidades, etc. El desarrollo de la Medicina psicosomtica vino a demostrar que muchos de los sntomas en estas enfermedades tenan un significado de transaccin con los sujetos significativos para el paciente, en forma de un dilogo, agresivo en ocasiones, pero solicitador de afecto y ayuda de los dems, en otras. Cualquier enfermedad fsica, pero ms la neurosis, puede originar una actitud de bsqueda de ganancias secundarias: en la regresin psicolgica propia del enfermo postrado, su actitud hacia los personajes significativos (madre, esposa, mdico, enfermera, etc.) se torna implorante de afectos y atenciones; el sujeto que ha sobrevivido a una aparatosa intervencin quirrgica buscar, ya recuperado, ganar la admiracin de sus amigos narrando el suceso; el individuo poco capaz de inspirar afecto o de competir con agresividad, tras padecer una enfermedad, utilizar una supuesta debilidad consecutiva a ella para aminorar sus insuficiencias. En esta misma lnea, es frecuente la bsqueda de descanso adicional remunerado. La reduccin de la tensin y del conflicto a travs de la enfermedad neurtica es el propsito primero o ganancia primaria del trastorno. Sin embargo, el individuo puede

intentar ms o menos conscientemente, obtener otras ventajas del mundo exterior mediante la enfermedad, a travs de la provocacin de pena para obtener atencin y simpata, e incluso compensaciones a las que se siente acreedor. En los diversos trastornos mentales se pueden observar distintas variedades de ganancias secundarias. En las fobias suelen aparecer conductas sugestivas de una regresin a la infancia, en la que el enfermo se senta ms protegido. En la conversin histrica se intenta ganar la atencin a travs de actos dramticos y a veces obteniendo ventajas econmicas. En las neurosis obsesivo compulsivas a menudo hay una ganancia narcisista a travs del orgullo en la enfermedad. En las neurosis de rgano se niegan los conflictos y se proyectan en la esfera fsica. Finalmente, en la psicosis hay una regresin grave que obliga a las personas del entorno a hacerse cargo del paciente, satisfaciendo as sus extremadas necesidades de dependencia. Sera abusivo considerar este tipo de comportamiento como patolgico, respondiendo, como lo hace, a mecanismos psicolgicos comunes y posiblemente necesarios a todo individuo. Tal vez sea injusto tambin suponer, como hace Krecke, que la prolongacin de las convalecencias se deba exclusivamente al hecho de estar asegurado. Numerosas investigaciones ms recientes demuestran que la reintegracin al trabajo de trabajadores altamente cualificados o con cargo de responsabilidad es mucho ms rpida que la de aquellos sujetos empleados en labores que les proporcionan menos gratificaciones personales. Richard Siebeck (Siebeck, 1975), seala que la actitud del mdico resulta decisiva en el mantenimiento de la actitud de bsqueda de renta: conferir excesiva importancia a los sntomas postraumticos, indicar un exceso de exploraciones instrumentales, prolongar sin causa justificada las bajas del trabajo, contribuyen a la instauracin y persistencia del sndrome. Sin embargo, el papel del mdico no puede tampoco ser el de juez y simple detector de estas actitudes. Con excesiva frecuencia, tales conductas son un signo de una dificultad existencial del individuo para hacer frente a la vida. Y ayudar a este enfrentamiento es tambin labor (y no la menor) del mdico y del psiquiatra en especial. 4.2. La bsqueda de indemnizacin 4.2.1. Neurosis traumticas de indemnizacin Bleuler (Bleuler, 1924) utiliza el trmino de neurosis traumticas de indemnizacin para referirse a unas neurosis consecutivas a accidentes, que se pueden clasificar de un modo esquemtico, con arreglo a que la causa principal se halle representada por el espanto sufrido en el propio accidente, o bien por el deseo de una indemnizacin referida a este ltimo. Subraya que, con frecuencia, en tales neurosis intervienen simultneamente ambas causas. Por otra parte, no se daran nunca puras neurosis de indemnizacin: el deseo exagerado de indemnizacin econmica se enraiza en premisas sociales o basadas en el desarrollo neurtico del carcter del sujeto. Las neurosis de indemnizacin se deberan a un deseo de pensin o de compensacin econmica; ms raras veces, a un deseo de liberarse de tareas penosas o bien de venganza contra el culpable del accidente. El deseo de indemnizacin no siempre se halla basado en una avidez de dinero y en una desgana para el trabajo, sino que puede radicar tambin en un autntico temor a convertirse en invlido y a no poder sostener ya a la familia. Mas en modo alguno se dan tales estados sin que haya una ventaja por enfermedad, ya real, ya imaginaria. Entre las causas principales que provocan la neurosis de indemnizacin estaran determinados factores predisponentes: la existencia de leyes que implican una

compensacin al hecho de estar enfermo; influencias de los que rodean al paciente (en especial de su cnyuge); sentimientos de inferioridad y rencores sociales; sentimientos de ser explotado por el patrono y por la Sociedad, etc. Sin embargo, no pocas veces, juegan un papel destacado la falta de habilidad del mdico que, en lugar de apoyar enrgicamente todas aquellas sugestiones que sean de ndole positiva, se dedica a compadecer excesivamente al accidentado; a darse a s mismo y a la enfermedad demasiada importancia; a pronosticar una larga duracin de la misma; a establecer ms tratamiento del preciso; a desaconsejar, sin motivo bien fundado, la vuelta al trabajo; a dejar entrever que, ms adelante, podran manifestarse an serias consecuencias, etc. 4.2.2. Diagnstico diferencial La ndole del accidente ejerce, naturalmente, su influencia sobre la eleccin de sntomas. La parte del cuerpo que ha sido afectada constituye, sobre todo al principio y casi siempre, el asiento principal de los trastornos. Subraya Bleuler que los traumatismos que afectan a la cabeza, por motivos comprensibles, no solamente conducen ms fcilmente que otros a la neurosis, sino que acentan, la mayora de las veces, sntomas cerebrales tales como las cefaleas y los vrtigos. Al cabo de cierto tiempo, los trastornos suelen extenderse a otras zonas, los dolores se sienten en cualquier parte del cuerpo, aparecen sntomas circulatorios, etc. As, a la larga, la eleccin del aspecto clnico de los sntomas aislados dependera ms bien de la disposicin del paciente que del accidente en s. Mas lo comn a todos los casos es, para Bleuler, el temor a trabajar. El trabajo disminuira entonces la pensin y demostrara que la enfermedad es tan slo imaginaria. Esta actitud sera tan frecuente, que un accidentado no curado que intenta seriamente reanudar su trabajo y rendir en ste tanto como se lo permitan las circunstancias, habra de despertar siempre la sospecha de que tiene una dolencia orgnica subyacente o que complica la situacin. 4.2.3. Los querulantes de pensin En ciertos accidentes, la lucha por la indemnizacin adopta un carcter activo. Los afectados no solamente se sienten econmicamente perjudicados, sino que creen haber recibido un trato injusto y se defienden en contra de ello, tanto mediante exageraciones y deformaciones de la realidad de los hechos, como negndose constantemente a reconocer las decisiones y apelaciones, sin escatimar ofensas e incluso amenazas. Se trata, como es lgico, de la forma de bsqueda de renta ms difcilmente curable, ya que el paciente no solamente quiere obtener dinero, sino que se sentira herido en su amor propio y en su sentido de justicia si se dejase curar. El pronstico, asimismo, se ve empobrecido por la actitud delirante que subyace a estas actitudes. Ello hace que la profilaxis tenga gran importancia. 4.2.4. Los trastornos ocupacionales Al margen de considerar las neurosis traumticas en general, los autores americanos se interesan particularmene por los llamados trastornos ocupacionales. Como hemos comentado antes, Kaplan (Kaplan & Freedman, 1980) habla de algunos sndromes comnmente atribuidos a factores ocupaciones, como el calambre del escribiente o el nistagmus del minero, que normalmente se deben a otras causas (una situacin de invalidez puede originar ganancias secundarias, por ejemplo). Denomina a estas situaciones sndromes ocupacionales, pero incluye el comentario de otras manifestaciones ms amplias bajo la denominacin de neurosis de compensacin. La tendencia a mantener aquellos sntomas que nacen en el ambiente del trabajo (calambre del escribiente, problemas respiratorios, sntomas osteomusculares, trastornos

txicos de la piel o del sistema nervioso, etc.) sera una defensa contra perder las ganancias secundarias derivadas de los beneficios de incapacidad o de hospitalizacin. La etiqueta diagnstica en tales casos puede reflejar la neurosis subyacente del paciente, al margen de los factores precipitantes, aunque hay que tener en cuenta las ganancias secundarias y el papel precipitante del ambiente ocupacional. Las ganancias secundarias ocasionadas por la compensacin sirven para mantener la neurosis. Se ha formulado la hiptesis de que las neurosis mantenidas por las ganancias secundarias tienen sus races etiolgicas en el hecho de que los pagos de compensacin, pensiones o reduccin de responsabilidades ratifican los impulsos agresivos o dependientes. Por ello es aconsejable legalmente proveer a estos enfermos con dinero que cubra el tratamiento y la rehabilitacin, y no con apoyo financiero fuera de un plan de tratamiento. Es imprescindible la intervencin rpida cuando la manifestaciones psiquitricas son consecutivas a accidentes ocupacionales, diagnosticando una reaccin de estrs y tratndola antes de que se produzca una regresin prolongada reforzada por ganancias secundarias. Es difcil diferenciar estos sndromes ocupacionales de la simulacin (Davis y J. M. A. Weiss): en el estudio al que antes hicimos referencia (Guimn, 1975)19, cincuenta y un casos que mostraban una actitud de bsqueda de renta presentaban sntomas neurticos en ausencia de claros antecedentes pretraumticos, siendo la mayora de claro tinte histrico; trece pacientes presentaban sntomas como los anteriores, pero su anamnesis haca sospechar la existencia de una neurosis hipocondraca previa, actuando el traumatismo como mero agravante de los sntomas anteriores o, en algunos casos, como condicionante de un desplazamiento de los sntomas en el sentido de una eleccin de localizacin topogrfica acorde con el traumatismo craneal. 5. SINISTROSIS Y NEUROSIS SINISTRSICA 5.1. Concepto Brissaud (Brissaud, 1908) fue el primero en describir este sndrome como una cristalizacin crtica o psicomotriz consecutiva a un traumatismo y una exageracin de una impotencia funcional, frecuentemente mnima, con prolongacin del paro en el trabajo20. 5.2. Diagnstico diferencial La sintomatologa de la sinistrosis es polimorfa: trastornos motores (tanto parlisis como contracturas), astasia-abasia, discinesias, temblores, tics, trastornos sensitivos (hiperlgicos o anestsicos), sensoriales (sordera, ceguera y mudez) y psquicos, de tipo patommico y pseudodemencial. Parece que los sntomas afectan no al rgano traumatizado, sino a aquellos ms necesarios para el ejercicio de la profesin. La clase de accidente experimentado influye en la eleccin de sntomas. Al margen de la sintomatologa polimorfa, todos los autores estn de acuerdo en subrayar como sntoma peculiar de la sinistrosis la bsqueda de un beneficio o renta. Evrad (1954) diferencia la sinistrosis de la neurosis traumtica precisamente por el espritu de reivindicacin preponderante en los primeros. Como vemos, a un cortejo sintomatolgico variado, se aade, en la sinistrosis, una actitud de bsqueda de renta. Diversos autores han polemizado sobre la relacin de este sndrome con otros vecinos. Algunos se inclinan a incluirlo en la histeria, la neurastenia o un tipo especial de neurosis. Otros autores tienden a considerarlo como un delirio crnico.

En ciertos accidentes, la lucha por la indemnizacin adopta un carcter activo. Los afectados no solamente se sienten econmicamente perjudicados, sino que creen haber recibido un trato injusto y se defienden en contra de ello, tanto mediante exageraciones y deformaciones de la realidad de los hechos, como negndose constantemente a reconocer las decisiones y apelaciones, sin escatimar ofensas e incluso amenazas. Se ha llamado a estos pacientes querulantes de pensin. Estos cuadros constituyen la forma de bsqueda de renta ms difcilmente curable, por la actitud paranoica que, por lo regular, se halla en base de estas actitudes. Ello hace que, como hemos comentado antes, la prevencin tenga gran importancia. 6. SIMULACIN 6.1. Concepto Pocos captulos son tan controvertidos en Medicina como el referente a la simulacin y todo mdico ha tenido la experiencia de sospechar en un momento dado que determinado paciente simulaba los sntomas que aquejaba. Mientras que el trmino imitacin, incluido en la definicin de la Real Academia, se usa como sinnimo de copia, con connotaciones indiferentes y en ocasiones positivas, el trmino de simulacin se usa en general en un sentido peyorativo, como una forma especfica de imitacin por la que la persona acta o aparenta lo que realmente no es. Con el trmino de simulacin se hace referencia, segn el Diccionario de la Real Academia, a la accin de simular, definida como representar una cosa, fingiendo o imitando lo que no es. El mismo Diccionario define imitar como ejecutar una cosa a ejemplo o semejanza de otra y fingir como dar a entender lo que no es cierto y dar existencia ideal a lo que realmente no la tiene. En el contexto que aqu nos ocupa, simular una enfermedad ser, por lo tanto, hacer ver que se padece una enfermedad inexistente. Sin embargo, la definicin de simulacin no aclara del todo la existencia o no de intencionalidad consciente por parte del sujeto, dado que, si bien en el hecho de fingir va implcito el deseo de aparentar, en la otra acepcin, la de imitacin, cabe la ausencia de consciencia por parte del imitador. En la neurosis de compensacin, por ejemplo, el sufrimiento se cree que es deliberadamente o (ms caritativamente) inconscientemente fingido, para obtener una compensacin excesiva. Esta visin fue reforzada por el influyente trabajo de Miller (Miller, 1966) que probablemente es errneo en la mayora de sus conclusiones. Eso origina que muchos profesionales eviten dar apoyo a quien verdaderamente lo necesita por la desconfianza que le despiertan estas personas. Se acepta comnmente que la simulacin consiste en la invencin voluntaria y consciente de una enfermedad. El DSM III R sugiere pensar en la simulacin si se observa cualquier combinacin de los siguientes datos: a. El paciente se presenta fuera del contexto clnico; por ejemplo, la persona ha sido referida al mdico para examen por un abogado. b. Una discrepancia grande entre el malestar aducido por la persona y los hallazgos objetivos. c. Una falta de cooperacin con la evaluacin diagnstica y con el rgimen de tratamiento prescrito. d. La existencia de un trastorno antisocial de la personalidad. En realidad, tales criterios son excesivamente amplios: el segundo es frecuente tambin en los trastornos funcionales y en el dao cerebral difuso; el cuarto es sintomtico de lesiones cerebrales frontales y temporales. Lo que nos interesa en especial, desde el punto de vista de la Salud mental, es la postura del profesional. En relacin con ese aspecto ha sido muy citado el trabajo de Rosenhan (1973), en el que los psiquiatras y psiclogos se mostraron susceptibles de

engao al evaluar entrevistas filmadas durante las que se les daba informacin equvoca; pero tanto el mtodo, como el anlisis y las conclusiones de su trabajo fueron seriamente criticados (Spitzer, 1976). Hay (1983) considera que no es infrecuente en Psiquiatra forense ver a pacientes que, tras obtener legalmente lo que pretendan, afirman que haban fingido sus trastornos. Las psicosis fingidas son, sin embargo, infrecuentes en la prctica y pueden evolucionar hacia una psicosis real21. 6.2. Diagnstico diferencial 6.2.1. La enfermedad fingida La enfermedad ficticia (maladie imaginaire, a la que Moliere dedicara una de sus obras) sera la enfermedad simulada, en la que el paciente sabe que finge un trastorno, pero no puede evitar tal actitud. En ingls se emplea el concepto malingering para designar la simulacin de una enfermedad en situaciones en que el sujeto es consciente de su actitud y tiene un cierto control de ella; tal control le permitira acabar con esta actitud, lo que habitualmente no hace para evitar responsabilidades, peligros o castigos o para obtener compensaciones. Es en este concepto restringido que se utiliza en castellano el trmino de simulacin dentro de la Medicina22. En la Escuela francesa, Michaux distingue la simulacin de la sobresimulacin (o exageracin de trastornos realmente existentes). Otros autores de esa Escuela francesa describen minuciosamente diversos cuadros23. Varios autores espaoles se han interesado tambin por el tema24, matizando las descripciones. Todas estas variedades terminolgicas y sutilezas clnicas no hacen sino aportar datos eruditos a la existencia de un hecho real: hay sujetos que fingen padecer enfermedades o exageran la importancia de las que sufren, con objeto de obtener beneficios secundarios. Y es que las fronteras entre esta actitud y la bsqueda de renta (o neurosis de renta) son difcilmente difinibles y dependen en buena parte de la actitud del mdico que tiene que enfrentarse a ellas. A este respecto, es necesario hacer mencin de las concepciones expresadas en un trabajo de T. Szasz (Szasz, 1957). Comenta este autor que los psiquiatras han aceptado la simulacin como una entidad clnica, con lo que se inmiscuyen en campos que no son propios de su quehacer estricto. En realidad, segn Szasz, en la simulacin se pueden distinguir: a. un diagnstico; b. una violacin de determinadas reglas sociales, y c. un sndrome psicopatolgico caracterizado por determinados rasgos psicolgicos. Para Szasz, en definitiva, el trmino de simulacin expresa la condena de una conducta por parte del psiquiatra y tal actitud slo puede ser comprendida en un contexto psicosociolgico. Apoyndonos en este ltimo punto de vista, consideramos clnicamente impracticable una diferenciacin neta entre algunos casos de simulacin y lo que se ha venido en llamar neurosis de renta. No es original nuestra actitud. Ya Bleuler deca que los sujetos que simulan con persistencia y habilidad padecer una enfermedad son, en parte, autnticos enfermos mentales. Y aada: el demostrar una simulacin no indica que el sujeto explorado est mentalmente sano y sea responsable de sus actos. 7. SNDROMES DE MUNCHAUSEN Y DE GANSER Se han diagnosticado de Sndrome de Muchausen a determinados sujetos que, sin tener problemas mdicos o quirrgicos reales, tienden a deambular de hospital en hospital. En el sndrome se engloban, entre otros, los bien conocidos polioperados. Por otra parte, Ganser describi un sndrome que adquirira pronto personalidad propia dentro del grupo de los trastornos mentales sufridos por sujetos encarcelados. Se trata de un estado crepuscular psicogentico, en el que, adems de diversas reacciones

patommicas, aparece un cuadro de aspecto demencial, que destaca por su absurdidad: el paciente ofrece una facies somnolienta; camina de un lado para otro como un sonmbulo; marcha perplejo, reflejndose en su fisionoma la inseguridad en s mismo. Carece el individuo de toda iniciativa y capacidad de decisin y presenta, con frecuencia, sntomas hipocondracos concomitantes, en especial cefaleas, temblores, trastornos del lenguaje y de la sensibilidad. En ocasiones, se observan alucinaciones pasajeras y representaciones delirantes de contenido angustioso o persecutorio. Lo ms caracterstico del sndrome de Ganser son las manifestaciones pseudodemenciales del paciente, que no responden en absoluto a los sntomas tpicos de los cuadros demenciales orgnicos. El paciente presenta confusiones de personas y representaciones delirantes asociadas con las correspondientes para-amnesias. La capacidad de identificacin de objetos est conservada, pero no as la designacin, que es groseramente errnea. Se observa una grave alteracin de contacto con la realidad ambiental y sus actos y respuestas no la tienen en cuenta, pareciendo que obedecen a una situacin marginal, es decir, soada, propia de una reduccin del campo de la conciencia. As, son tpicas las actitudes de responder al margen o de lado, obrar al margen y el querer no saber. Tales sntomas no figuraban en el artculo original de Ganser, sino solamente en un segundo artculo, pero han pasado a ser patognomnicos de la enfermedad. Naturalmente, el diagnstico diferencial con la simulacin ha sido muy controvertido y ha dado lugar a numerosos trabajos. Michaux considera que el sndrome de Ganser puede verse asociado a histeria, psicosis y, en particular, a traumatismos psquicos. 8. EL PAPEL DEL PSIQUIATRA Y DEL PSICLOGO EN ESTOS SNDROMES El psiquiatra y, aunque en menos medida, tambin el psiclogo, tienen un papel relevante como consultor mdico-legal en pacientes que buscan compensacin desde distintos puntos de vista. Por una parte, pueden tener que opinar acerca de la culpa o la responsabilidad del causante del dao del perjudicado en una situacin susceptible de originar compensacin por distintas razones: traumas psquicos; estrs ocupacional; daos mentales. Por otra parte, su papel es importante cuando los jueces opinan que el paciente parece estar reaccionando por exceso o por defecto en litigios sobre daos personales, dado que el sufriento psquico puede ser ignorado, desvalorizado o descrito inadecuadamente por otros mdicos. Finalmente, hay que sealar, en conjunto, que el psiquiatra suele tener una opinin ms cualificada que otros expertos en el problema de la simulacin. 8.1. La cuestin de la causalidad No se debe sub o sobreestimar el papel de un suceso emocional especfico en la vida presente o futura del sujeto cuando se debe responder a la pregunta de si el accidente fue o no una causa prxima de los sntomas y menoscabos subsiguientes. Jaspers (Jaspers, 1946) distingue tres tipos de situaciones clnicas: a. Cuadros en los que la sintomatologa est ligada con los datos orgnicos originados por el trauma. b. Psiconeurosis postraumtica directa o inmediata caracterizada por una desproporcin evidente entre el dao y la sintomatologa observada: un cuadro neurastnico hipocondraco, que surge en un sujeto con estructura de la personalidad de tipo neurtico o psicoptico. c. Psiconeurosis post-traumtica mediata o de indemnizacin. Spaulding (Spaulding, 1988) propone que el psiquiatra que realiza evaluaciones forenses debe conceptualizar las reglas de causalidad como una serie de filtros progresivamente ms densos aunque permeables. El primero es el de sine qua non

(but-for causation) en el sentido de que de no ser por el trauma no hubiera ocurrido probablemente el fenmeno psquico; exige evaluar la capacidad despus del incidente y compararla con un examen previo si lo hubiera y que el experto evale la posible negligencia del sujeto en la causalidad del dao. El siguiente filtro lo constituye la causa prxima, que es un tema controvertido. Una posibilidad es considerar como prximos slo los traumas que el acusado deba haber previsto como posibles consecuencias de su negligencia. Una concepcin jurdica preocupante en Salud Mental es la llamada regla del crneo de cscara de huevo, que se aplica en EE.UU. rutinariamente a los casos de traumas fsicos. Esta regla hace que se considere al causante del dao como responsable de todas las lesiones producidas, incluyendo las debidas a cualquier posible susceptibilidad excepcional para el trauma por parte de la vctima. As, por ejemplo, la presencia de una fragilidad de los huesos del crneo que hubiera permitido que un golpe ligero produjera graves daos cerebrales (crneo como la cscara de un huevo). Otro caso especial es el de los daos del espectador (bystander injuries): si se demuestra, por ejemplo, que, quien contempl un trauma sufri un estrs de intensidad suficiente para satisfacer los criterios diagnsticos del trastorno por estrs posttraumtico del DSM-III-R, se puede pedir que le indemnice. Hay, en algunos lugares de EE.UU., una regla curiosa, la del impacto, que exige que la negligencia incluya un impacto fsico. Se propuso cuando los tribunales no confiaban ni en los jurados ni en los psiquiatras y exista un escepticismo hacia el concepto de estrs emocional. Una ampliacin de la regla del impacto es la que acepta indeminaciones en ausencia de impacto fsico cuando hay sntomas fsicos (nuseas, insomnio o adelgazamiento) de estrs emocional. La estrategia ms reciente de los tribunales para restringir indemnizaciones por traumas psquicos es requerir que el trauma sea serio, es decir de tal naturaleza que sea susceptible de producir dao en una persona normalmente constituida, lo que abolira la regla del crneo como cscara de huevo. En ese sentido, sigue vigente la regla dictada por el DSM III-R de exigir en el trastorno por estrs postraumtico que la persona experimente un estrs mayor que el de la experiencia humana habitual. La vulnerabilidad pre-existente por el padecimiento de un trastorno psicolgico previo puede llevar a defender que el accidente tuvo poca importancia en la causacin del trastorno actual, lo que es conocido por el principio de but for (si no fuera por tal circunstancia, no) De hecho, se ha visto que el grado de trastorno emocional tras un trauma craneal correlaciona con la gravedad de determinadas caractersticas preexistentes, como hipocondrasis, depresin, histeria y falta de vitalidad (Dickmen 1977, Levin y Grossman 1978). En la legislacin espaola todos estos problemas estn recogidos en la teoras de la responsabilidad extracontractual. En cuanto a la evaluacin de la credibilidad de un testimonio, hay que recordar que slo una cuidadosa e imparcial historia clnica pone al psiquiatra en una posicin en la que sus conclusiones podrn ser credas por el juez. A la hora de establecer la cuestin de la relacin de causalidad entre el suceso y la reaccin subsiguiente, Brunon y cols. se refieren a Jaspers, que exige una comprensibilidad del estado psquico en relacin con su causa y una relacin temporal de modo que al cesar la causa cese el efecto. Existen discrepancias semejantes en cuanto al tema de la compensacin. La AMA insiste en diferenciar entre la medida del menoscabo funcional (medida cientfica) y la de la incapacidad (concepto contextual dado que depende de las exigencias sociales).

Este matiz tiene, sin embargo, poca utilidad en la cuestin de la incapaciadad psquica, dado que afecta a una incapacidad que no puede ser medida fuera del contexto social.

BIBLIOGRAFA Bleuler, E. (1924). Tratado de psiquiatra. Madrid: Calpe. Brissaud, E. (1908). La Sinistrose. Concours Md., 16, 114-120. Charcot. (1889). Leons du Mardi. Paris: Delahave et Lecrosnier. Ey, H., Bernard, P., & Brisset, C. (1974). Tratado de Psiquiatra. Barcelona: TorayMasson. Gabbard, G. O. (1995). Psychodynamic Psychotherapies. In G. O. Gabbard (Ed.), Treatments of Psychiatric Disorders (Vol. 2). Washington: American Psychiatric Press, Inc. Gonzlez de Rivera, J. L. (2001). Clasificacin de los sndromes de Estrs. Psiquis, 22(1), 1-7. Guimn, J. (1975). Revisin Crtica del Concepto de Neurosis de Renta. Madrid: Instituto de Espaa. Real Academia Nacional de Medicina. Jaspers, K. (1946). Psicopatologa general. Buenos Aires: Delta. Kaplan, S., & Freedman, A. M. (1980). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins. Kraeplin, E. (1920). Psyhiatrie, ein Lehrbuch fr Studierende und Aertze. Leipzig: A. Label. Lpez Ibor, J. J. (1966). Las neurosis como enfermedades del nimo. Madrid: Gredos. Meyer, A. (1957). Psychobiology: A science of man. Springfield, Illinois: C. C. Thomas. Miller, H. (1966). Mental After-Effects of Head Injury. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 59, 257-261. Oppenheimer, D. R. Microscopic Lesions in the Brain Following Head Injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (31), 299-306. Schilder, P. (1979). Neuroses Following Head and Brain Injuries. In L. Bender (Ed.), Paul Schilder: On Neuroses (pp. 179-219). New York: International Universities Press, Inc. Siebeck, R. (1975). Medicina en Movimiento. Madrid: Ed. C. Med. Spaulding, W. J. (1988). Compensation for Mental Disability. In R. Michels & J. O. Cavenar & H. O. Bradie. (Eds.), Psychiatry (Vol. 2). New York: Lippincott, Basic Books, Publishers. Szasz, T. S. (1957). Pain and pleasure. New York. : Basic Books. Titchener, J. L., & Ross, W. A. (1974). In S. A. y. E. B. Brody (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. III). New York: Basic Books. Totorika, J. L., Guimn, J., Cortina, C., & De la Herrn, J. (1976). Sndromes Psquicos Crnicos Tras Traumatismos Craneales: A Propsito de una Investigacin Personal. Informaciones Psiquitricas, 64, 6-16. Vallejo Njera, A. (1949). Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Salvat Ediciones. 1 Esta concepcin apoya, en definitiva, las observaciones de Charcot, en el sentido de que los traumatismos que producen neurosis no necesariamente tienen que ser fsicos. Subrayaba este autor la importancia de determinadas situaciones conflictivas que podran actuar como traumas psquicos engendradores de neurosis.

2 Las primeras explicaciones en el siglo XIX sobre alteraciones que ahora reconocemos como neurosis causadas por traumas, postulaban trastornos moleculares y vasculares de la mdula espinal. Oppenheimer fue el principal oponente a la etiologa orgnica de estas neurosis traumticas y Charcot (Charcot, 1889) propuso pronto una gnesis psicgena de la histeria. Durante la Primera Guerra Mundial hubo que admitir que el ruido y el shock del combate (el llamado shell shock) eran suficiente para producir neurosis que, aunque al principio se supusieron debidas a verdaderas lesiones del Sistema Nervioso Central, pronto fueron atribuidas a trastornos psquicos. 3 Los trabajos iniciales ms importantes sobre la organognesis de las neurosis traumticas fueron los de Erichesen, en 1866, que admiti una inflamacin crnica de la aracnoides y del crtex, y el de Oppenheim, en 1889, que fue, como antes hemos dicho, un partidario indeciso de la organognesis y modific sus puntos de vista bajo la influencia de Charcot, volviendo en seguida a una concepcin organicista estrecha. La reaccin de Babinsky a las teoras de Charcot determinaron las posiciones tericas de numerosos autores. Roux, en 1913, propuso que las neurosis traumticas eran encefalopatas traumticas por un mecanismo de tipo hidrulico: el lquido cefalorraqudeo, puesto en movimiento por los shocks enceflicos, crearan lesiones del tejido nervioso (laceraciones de la funda de los nervios, deslizamientos de los elementos nerviosos unos sobre otros, modificaciones de las reas blancas o grises, alteraciones celulares), que algunas experiencias sobre animales parecan confirmar. 4 Raskin mantiene un enfoque parecido, pero propone que el comn denominador de todos los fenmenos psicopatolgicos funcionales de las neurosis traumticas derivara de la existencia de una insuficiencia en las funciones normales del Yo. 5 Una distimia depresiva o malhumorada, unida a una actitud quejumbrosa, a una debilidad de la voluntad y a toda suerte de manifestaciones patolgicas somticas, en parte de ndole nerviosa general, en parte localizadas, con dificultad de pensar y mala memoria. Al examen objetivo no se pueden comprobar tales alteraciones y tan slo se manifiesta una lentitud del pensamiento. Seala Kraepelin que, cuando le son exigidos al paciente esfuerzos mentales o fsicos, por ligeros que sean, los dolores aumentan rpidamente hasta hacerse intolerables, sobre todo las cefaleas, y tambin las dems algias; finalmente, surgen palpitaciones y pulso rpido. El paciente teme as toda tentativa de trabajo. Al menos mientras est en observacin, limita cuanto le es posible todo movimiento, de modo que permanece casi siempre sentado, sin hacer nada, o camina lentamente, evitando no slo todo esfuerzo fsico, sino toda impresin algo ms intensa de lo habitual. Aparte de por trastornos vasomotores que le ocasionan vrtigo, el paciente se ve torturado por el insomnio. 6 Vallejo Njera recoge el concepto kraepeliniano de la neuroastenia traumtica y seala que en su gnesis resulta improcedente la admisin de una valencia de deseo de estar enfermo, pues el hipocondraco desea curarse, como se observa en las neurosis de paro; pero han de considerarse dos factores psquicos importantes. Por una parte, el miedo a la invalidez y a no poder mantener a la familia, el ansia de honradez, como indica Bleuler; y, por otra parte, la sugestibilidad ante los estmulos exgenos, pues motiva exploraciones, peritajes, etc., que fijan la atencin del hipocondraco sobre las molestias subjetivas. Estos neurticos, dice, enferman del miedo de estar enfermos. 7 La psiconeurosis de terror, en las que el sujeto, tras una catstrofe, presenta un estado de confusin agitada o estuporosa que se desvanece en algunos das; los estados hipocondracos, en los que el enfermo polarizara su inquieta introspeccin en tal o cual rgano; los estados psicoastnicos y obsesivos, excepcionales y en los que el trauma acta ms bien como desencadenante; las fobias; otros cuadros variados que incluyen la

amnesia histrica postraumtica, que aparece al cabo de un lapso de tiempo denominado de meditacin; y, finalmente, la simulacin. 8 En el ao 1967, Sidney Furts public el libro Psychic Trauma, con contribuciones de importantes psicoanalistas. 9 Entre las cuales est la de De Morsier, en 1938, que asocia los trastornos de las neurosis traumticas a la patologa del diencfalo (encefalopatas secundarias a un shock mecnico) e intenta demostrar el carcter mensurable de los trastornos asociados a un sndrome vegetativo y sensoriomotor. 10 Es posible, dijo en su Resumen del Psicoanlisis (1938), que lo que llamamos neurosis traumticas desencadenadas por un terror demasiado intenso o por choques traumticos graves, como choques de trenes, constituyan una excepcin; en cualquier caso, sus relaciones con el factor infantil se han escapado hasta ahora a nuestra investigacin. 11 Dice Siebeck Acaso no queremos todos nosotros tener razn y trabajar del modo que mejor nos cuadre? Es que el neurtico no dice: lo hara, con tal de que pudiera hacerlo?; y no estamos tentados de pensar: bien podra hacerlo, si quisiera?. En pginas posteriores, subraya este autor lo precario de la ayuda, casi exlusivamente a base de dinero, que la mayora de los pacientes reciben. Con frecuencia, la renta no llega a cubrir, ni mucho menos, los mnimos vitales, sin contar con la existencia msera, gravada a toda hora por discusiones e inquietudes que, inevitablemente, inicia quien solicita una renta. 12 Sin duda, la aparicin de quejas fsicas sin motivo orgnico aparente hace que, en muchos casos de neurosis traumticas, se haga necesaria la diferenciacin del sndrome con el de la clsica hipocondra neurtica. 13 Ha sido designada como una distimia depresiva o malhumorada, unida a una actitud quejumbrosa, a una debilidad de la voluntad y a toda suerte de manifestaciones patolgicas somticas, en parte de ndole nerviosa general, en parte localizadas, con dificultades al pensar y mala memoria. 14 Con el clsico deseo clasificatorio de la Escuela francesa, Ey dintingue las siguientes variedades: la psiconeurosis de terror o psiconeurosis emocional aguda; los estados neurastnicos; estados hipocondracos; estados psicoastnicos y obsesivo; estados histricos; y simulacin. 15 Transcurridos unos cuantos meses de guerra, cambiaran segn Vallejo de manera fundamental las cualidades biopsquicas de los individuos que en ella participan, lo mismo que las influencias ambientales a que se hallan sometidos, porque la movilizacin afecta a personas de muy diversas edades, estados y clases sociales. Efectivamente, los factores ambientales adquieren progresivamente nocividad a causa de las privaciones a que se ven sometidas las gentes, del gran nmero de heridos e invlidos que pululan por las poblaciones, de las desgracias familiares, de la tensin nerviosa emocional, y dems calamidades. 16 Ya en 1680, el filsofo Leibniz, haba propuesto una amplia reforma de la Medicina, que inclua una conversin de los mdicos en funcionarios del Estado, creando el Colegium Sanitatis, que asuma todas las misiones de la Medicina pblica. 17 En 1876 Bismarck, el Canciller de Hierro organiz una Oficina de la Sanidad del Estado y un sistema de Seguros Sociales ya elaborado para 1883. 18 Por ejemplo las organizaciones de ciegos han logrado que se acepten las llamadas en EE.UU. leyes del bastn blanco para asegurar la igualdad de oportunidades para los ciegos y otras personas con incapacidades fsicas pero no para personas con incapacidades psquicas: lo que se gana para una categora de incapacidad es a costa de otra categora.

19 Con objeto de diferenciar la sintomatologa propia a los buscadores de renta de otros sndromes psiquitricos sociados, realizamos una investigacin psicopatolgica sobre un grupo homogneo de treinta y un enfermos que presentaba tal actitud de bsqueda de renta tras el padecimiento de un traumatismo craneoenceflico. La muestra se obtuvo de entre quinientos treinta y seis pacientes con diagnsticos de traumatismo cerebral con conmocin cerebral, traumatismo craneal con contusin cerebral y traumatismo craneal sin conmocin ni contusin cerebral (Totorika, Guimn, Cortina, & De la Herrn, 1976). Varios de los pacientes presentaban otros diagnsticos psiquitricos adems del de neurosis de renta. 20 Supone este autor que es un estado psicoptico especial que procede nicamente de una interpretacin errnea de la ley y consiste en una especie de delirio razonante, fundado sobre una idea falsa de reivindicacin. 21 De seis pacientes que fueron identificados como fingiendo una psicosis, cinco fueron diagnosticados al cabo de los aos de psicosis y el sexto estaba en tratamiento con antipsicticos a altas dosis. La sospecha de que los psiquiatras son ms suceptibles al engao que otros profesionales es errnea, como lo demuestra el sndrome de Munchausen que engaa ms frecuentemente a mdicos y cirujanos que a psiquiatras. Sin embargo, la credibilidad del diagnstico mdico no despierta tantas sospechas como la del psiquitrico, pese a la evidencia de que, actualmente, los psiquiatras son tan consistentes en sus diagnsticos como los dems mdicos, incluso cuando presentan sus casos ante los juzgados. 22 Minkowsky define lo que llama patomimia clnica, de manera semejante, como una reproduccin consciente de sntomas patolgicos para engaar a otro con una finalidad beneficiosa para quien lo mantiene. 23 Actitudes de simulacin de enfermedad mental (negativismo estuporoso; mutismo; sordomudez; actitudes catatnicas; manifestaciones agitadas o delirantes; manierismo o absurdidad) en diferentes sujetos (sujetos normales con simulacin verdadera; sujetos enfermos que exageran o sobresimulan; sobresimulacin de los dbiles mentales; sobresimulacin de psicpatas impulsivos y agitados; metaestimulacin o simulacin post-traumtica, etc.). 24 Guija (1974), analiz algunos de sus aspectos mdicos y legales. Vallejo Njera realiz agudas observaciones sobre los conceptos de patomimia (o simulacin para obtener beneficio) y pantomimia (o prctica del actor). Menciona las aportaciones de Osterreich y otros autores en que diferencian el papel del cmico que no desea que se le confunda con el personaje y cuya labor termina con la representacin (pantomimia), frente al pantommico, autor y actor de la obra, que pretende engaar y mantener el fraude para obtener ventajas en la vida. Subraya que la tendencia a la pantomimia es propia de la naturaleza humana (todos fingimos afectos y desafectos para resultar socialmente adecuados), pero subraya que esta tendencia es mucho ms fuerte en personalidades inferiores psquicamente (histricos, oligofrnicos, etc.).

Captulo 7 Trastornos somatomorfos. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos (F60-69)

La DSM IV sita de forma dispersa a este conjunto de trastornos que tienen que ver con lo que antes se llamaba Trastornos psicofisiolgicos o Trastornos psicosomticos: Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica; Trastornos somatoformes; Trastornos sexuales y de la identidad sexual; Trastornos de la conducta alimentaria; Trastornos del sueo. Incluye, adems, un nuevo apartado de Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Nosotros adoptamos el enunciado que figura como ttulo del captulo y que es el propuesto por la OMS en su CIE-10. En estos cuadros, el adecuado procesamiento de la informacin se halla alterado, de manera que se produce una discrepancia entre la salud subjetiva y la objetiva: existen sujetos sanos fsicamente que creen estar enfermos o que tienen trastornos leves que ellos viven exageradamente. Otros pacientes que sufren enfermedades, incluso graves, se consideran sanos. Existen, por otra parte, alteraciones de algunas funciones fisiolgicas (alimentacin, sexualidad) que tienen implicaciones psicolgicas estrechas. En muchos pacientes con enfermedades fsicas se observan alteraciones psicolgicas (ansiedad, descenso de la autoestima, depresin). Finalmente pueden existir alteraciones del comportamiento de algunas personas respecto al hecho de estar enfermas. Todos estos aspectos son comentados reunidos (con criterio, desde luego, discutible) en este captulo. 1. PSICOSOMTICA: UN CONCEPTO IMPRECISO Freud habl, en su obra, de cuatro tipos de sntomas somticos que tienen relacin con aspectos psquicos: 1) Los sntomas de conversin histrica. Son definidos como smbolos amnsicos convertidos en el cuerpo. Suponen un conjunto de fantasmas inconsciente y no se acompaan habitualmente de angustia 2) Los sntomas somticos de las neurosis actuales, que resultan de una perturbacin de la sexualidad, que no tienen en general ninguna significacin simblica y que se acompaan generalmente de angustia. 3) Los sntomas hipocondracos, que son quejas somticas, de carcter reindivicativo, a veces paranoico y debidas a una estasis (estancamiento) de la libido narcisista. 4) Los sntomas psquicos de las enfermedades orgnicas que se acompaan de actitudes de regresin narcisista. La nocin de psico-somtico viene de los trabajos norteamericanos de Hallyday (1930) y Dunbar. Las primeras aproximaciones psicoanalticas a los sntomas psquicos en enfermedades orgnicas y al origen psicolgico de algunos trastornos psquicos se iniciaron con el estudio de pacientes ingresados en las salas mdicas de los grandes hospitales. Algunos mdicos consultaron con psicoanalistas, quienes intentaron comprender a estos pacientes bajo la luz de las neurosis actuales; pero sus aproximaciones fueron muy parciales, porque de hecho, constituan una poblacin muy diferente que la que esos psicoanalstas vean en sus consultorios. Alexander (Alexander, 1968) intent buscar un sentido especfico a cada sntoma psico-somtico y los interpret segn las coordenadas del simbolismo inconsciente. El guin que pone en el trmino entre la parte psico y la parte somtica da idea de la dualidad de las concepciones psicoanalticas y fisiolgicas de su constructo. Varias enfermedades fueron, por entonces, consideradas psico-somticas y agrupadas en la nueva disciplina: asma bronquial, lcera duodenal, e hipertensin arterial primero; y posteriormente muchos otros sntomas, sndromes y trastornos.

La proposicin etiolgica era que algunas situaciones infantiles fustrantes pudieron dejar desde la infancia ciertas huellas susceptibles de ser reactivadas en la edad adulta por diferentes sucesos. Esa nocin de huella evoca la de trauma que, como hemos visto en el captulo 6, ha tenido un gran predicamento en diversos trabajos posteriores. Otra nocin que nace en esa poca es la de puntos dbiles somticos, o lugares de llamada, que sern utilizados por investimientos afectivos inconscientes futuros, los cuales pueden perturbar las funciones o los rganos (Held). Esta nocin es parecida a la de fijacin somtica que luego utilizara Pierre Marty (Marty, 1990). Pierre Marty introdujo una visin novedosa de la somatizacin, en la que incluye un defecto de expresin del sntoma y una utilizacin inadecuada de la ansiedad que se asemeja a la de las neurosis actuales. Describe tambin una utilizacin del lenguaje desprovista de afecto: el pensamiento del neurtico asocia las palabras a las cosas, el del psictico trata las palabras como si fueran cosas y el pensamiento del operatorio dice las palabras sin las cosas. Habra adems un sobreinvestimiento de lo factual que seala la preferencia de actuar en vez de fantasear. La Escuela psicosomtica de Pars (Smadja, 2001), fundada por Pierre Marty, describe tambin una cierta variedad de depresin que se llama la depresin esencial, que cursa con ausencia de expresin sintomtica, sin fantasmas de culpa ni de auto acusacin y que proviene de una prdida duradera y profunda de la libido. Describe tambin una cierta cualidad del pensamiento, que se llama pensamiento operatorio y una ausencia ms o menos generalizada de las formaciones fantasmticas en el pensamiento. Pierre Marty (Marty, 1990) dijo que el inconsciente en la vida operatoria recibe pero no emite. En resumen la vida operatoria sera, as, un conjunto psicopatolgico que asocia la depresin esencial, el pensamiento operatorio y las conductas operatorias. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS El DSM III acu el trmino somatomorfo para designar estas alteraciones y el DSM IV incluye, bajo esa rbrica, varios trastornos: dismorfofobia corporal; conversin; somatizacin; dolor somatomorfo; trastorno somatomorfo sin especificar; y trastorno somatomorfo indiferenciado. Es comnmente admitido que la sensacin de salud o de enfermedad proviene de la elaboracin que el individuo hace de la informacin que el cuerpo le ofrece sobre su funcionamiento, a la que ya Peisse describi con el concepto de cenestesia. En estado de buena salud, no prestamos atencin a esa informacin, pero, cuando padecemos una de la mayora de las enfermedades fsicas, nuestra conciencia detecta seales de un anormal funcionamiento corporal. Y decimos una de la mayora porque existen enfermedades como la hipertensin arterial que cursan de manera silenciosa. Como deca Ortega y Gasset, la euforia, la sensacin de bienestar (...) no es sino el aspecto general que a algunos seres afortunados ofrece su cuerpo (...) la percepcin del intracuerpo, motivada por anomalas fisiolgicas, ha sido probablemente el pedagogo que ha enseado al hombre a revertir la direccin espontnea de su fuerza atencional. 2.1. La somatizacin Habitualmente utilizamos el calificativo de somatizador para referirnos al paciente que se queja frecuentemente de sntomas fsicos que: carecen de una base orgnica desmostrable; o nos parecen excesivos en relacin con lo que se esperara sobre la base de hallazgos mdicos objetivos; y para los que busca ayuda mdica.

Aunque la tendencia a somatizar se manifiesta, en general, como respuesta a determinadas situaciones de estrs psicosocial, el paciente suele negar cualquier relacin de sus sntomas con acontecimientos de su vida. Son personas que responden en forma somtica ms bien que psicolgica, por lo que consideran a sus sntomas indicadores de enfermedades fsicas y buscan atencin mdica. A lo largo de los siglos estos pacientes han sido denominados histricos, hipocondracos, funcionales, psicognicos, psicosomticos y melanclicos. Estos trminos han ido perdiendo vigencia en las clasificaciones contemporneas. Bajo el trmino somatizacin se han incluido sntomas tales como dolores varios, picores, fatiga, mareos, disnea y palpitaciones. En ocasiones se han denominado tambin as a alteraciones consistentes en la prdida o distorsin de una funcin corporal, es decir, sntomas de conversin1. La somatizacin puede aparecer: como un problema primario (como en los trastornos somatoformes); asociada a otro trastorno psiquitrico (como la depresin mayor); como un trastorno enmascarado, como en el caso de la llamada depresin enmascarada; o como un rasgo de personalidad. Para diagnosticar a un paciente de trastorno de somatizacin es necesario utilizar criterios operativos, como los propuestos por Bridges y Goldberg o por la DSM IV y, que exigen la presencia de una serie de criterios exigentes que, si no se cumplen, obligan a buscar otros diagnsticos. 2.2. Hipocondra De entre los cuadros clnicos comentados dentro de los trastornos somatomorfos destaca con personalidad propia la hipocondra, para la que la DSM IV exige unos criterios de inclusin que relegan la hipocondra que se observa asociada a otros trastornos mentales (ver captulos 5 y 6) a meros sntomas secundarios a los trastornos que les dan base. La Escuela francesa diferenciaba, tambin, por su gravedad, entre los cuadros hipocondracos, los menores2 de los mayores. Los primeros fueron magistralmente descritos por Ortega y Gasset (Ortega y Gasset, 1946): (...) La atencin comienza a retraerse del mundo externo y a fijarse con frecuencia e insistencia anormales en la interioridad de nuestro cuerpo. Esta inversin hacia adentro de la atencin es caracterstica de todo neurastnico. Empieza a ser problema para l lo que en el hombre saludable no lo es nunca: su cuerpo interior. Y llega, con el hbito, a ser un virtuoso del escucharse a s mismo. (...) Cmo puede parecer extravagante ni patolgico que a tan inslitas sensaciones reales, autnticas, reaccione el enfermo con pnicos terrores y lamentables angustias? (...). Que el hombre desatienda el medio, en dilogo con el cual vive y, haciendo virar la atencin, se vuelva de espaldas a aqul y se ponga a mirar su atencin, es relativamente anmalo. Y, sin embargo, gracias a esta anomala se ha descubierto el hombre ntimo y todos los valores anejos a l que son considerados como los superiores (...) no es un azar que casi todos los hombres de intensa y rica vida interior (el mstico, el poeta, el filsofo) son un poco enfermos de su intracuerpo. La hipocondra mayor primaria es excepcional e incluso se duda de su existencia. Lo ms frecuente es que los cuadros hipocondracos delirantes (que es a los que habitualmente se donomina mayores) sean secundarios a psicosis esquizofrnicas o a depresiones mayores3. 2.3. Dolor y quejas corporales En los ltimos decenios se han elaborado algunas escalas de medicin de la experiencia dolorosa ante determinados estmulos. Utilizando uno de esos instrumentos, se ha mostrado (Bernhard, 1983) que existen diferencias individuales en la percepcin del dolor y que las experiencias dolorosas pueden ser modificadas por: el estado de vigilia;

el conocimiento de la enfermedad; la madurez; y determinados factores socio-culturales, entre los que se incluye la tradicin. Diversos autores se han interesado tambin por la medicin de la tendencia de las personas a expresar quejas corporales, a travs de escalas, algunas de las cuales han sido ampliamente usadas. Brhler (Brhler, 1986) revisa las investigaciones realizadas con la lista de quejas subjetivas de Giessen (GSCL)4 administrada a pacientes psicosomticos en Alemania. De los resultados concluye que un cierto grado de incomodidad fsica es normal en toda vida humana y que quienes puntuan muy bajo en esa escala tienen frecuentemente un trastorno de la relacin con su cuerpo (del tipo de la anosognosia) ms que un buen estado de salud. Por otra parte, los resultados no permiten diferenciar a los pacientes diagnosticados como psicosomticos de los psiconeurticos. Se ha visto que (Liao, Hunter, & Weinman, 1995) en mujeres las actitudes positivas ante el ejercicio fsico y ante el peso corporal as como las vivencias favorables sobre la salud y la enfermedad, estaban significativamente interrelacionadas con una autoestima slida. En forma complementaria, otro estudio (Fife, 1995) encontr que la enfermedad tiene un impacto importante en la identidad del individuo, en sus relaciones interpersonales y en las predicciones que hace sobre lo que le reserva el futuro. Se vio tambin, sin embargo, que estos factores se hallaban fuertemente infludos por el apoyo social y por estrategias de adaptacin especficas. En la misma lnea, existen diversos trabajos sobre la adaptacin de la vivencia corporal tras intervenciones quirrgicas por enfermedades cancerosas. Mujeres mastectomizadas5 (Reaby, Hort, & Vandervord, 1994) a las que se haba realizado reconstruccin mamaria o se les haba aplicado prtesis tenan sentimientos ms positivos respecto de sus cuerpos y menos sntomas psquicos que las de un grupo de control6. Se ha estudiado tambin (Madan-Swain, Brown, Sexson, & Badlwin, 1994) la adaptacin psicosocial y familiar de adolescentes supervivientes a intervenciones de cncer de otras localizaciones. Los pacientes no informaron de ninguna dificultad importante en su competencia social o en la comunicacin familiar, pero s manifestaron trastornos psquicos y dificultades de adaptacin. Recientemente, varios trabajos han estudiado estos tipos de adaptacin en pacientes con enfemedades crnicas, como enfermedades fsicas normalmente consideradas como desfigurantes y/o invalidantes (Ben-Tovim & Walker, 1995)7. A pesar de sus trastornos, las pacientes no presentaban necesariamente ms sntomas que las del grupo control y tenan un sentimiento mayor que stas de su propia robustez fsica. Parecera que el hecho de haber elaborado lentamente los cambios deformantes de su cuerpo les haba hecho menos vulnerables que las personas no enfermas ante los cambios habituales que el paso del tiempo produce en el organismo. 2.4. El trastorno dismrfico corporal El DSM IV recomienda limitar el uso de esta etiqueta diagnstica a los casos en que existe una preocupacin excesiva por un defecto fsico imaginado o leve, que provoca un malestar significativo y que no es secundario a otra enfermedad mental (p. ej. anorexia nerviosa). El trastorno dismrfico corporal (o dismorfofobia de Morselli) se asocia frecuentemente a la fobia social y al trastorno obsesivocompulsivo, pero, en ocasiones, adquiere un carcter delirante. En efecto, en los estadios iniciales de la esquizofrenia se observan frecuentemente impresiones de cambio en la fisonoma propia y la adopcin de posturas corporales extraas. Los pacientes pueden, por ejemplo, pasar largos ratos frente a un

espejo en un intento de recobrar su identidad. En ocasiones, la idea de transformacin corporal afecta al cuerpo de otra persona. Por otra parte, con ocasin de enfermedades, la vivencia de nuestro cuerpo sufre modificaciones muy evidentes, por ejemplo, en caso de amputaciones (brazos, piernas, nariz, pecho o pene)8. Hay que sealar, tambin, que el contemplar el cuerpo propio de forma detenida pone en marcha emociones fuertes, algunas de ellas de tono desagradable, lo que explica que, en general, tendamos a descuidar un tanto su exploracin. Con el KAPP (ver Tomo 1 de esta obra), se puede evaluar el grado de satisfaccin con el aspecto corporal a travs de la imagen corporal actual, es decir de las actitudes que reflejan las apreciaciones actuales conscientes e inconscientes acerca del aspecto del cuerpo propio, y su influencia en la actualidad en la autoestima9. Cuanto mayor sea la importancia de estas apreciaciones perfeccionistas acerca del aspecto corporal, ms frgil ser la autoestima del individuo frente a cambios subjetivos en el aspecto fsico y mayor su desprecio por la fealdad en s mismo y en otros. Muchas personas con dismorfofobia solicitan la ciruga plstica. En ciruga esttica, la insistencia del paciente no es un signo predictor de una buena aceptacin futura del resultado. El cirujano de esttica, como toda persona que tiene que adoptar decisiones importantes, se ve sometido, al sopesarlas, a factores provinientes de su propio psiquismo y, en determinadas circunstancias, puede inclinarse a aceptar con mayor facilidad, ante la insistencia del paciente, una intervencin de dudosa indicacin (Guimn, 1999). Los sujetos portadores de psicosis esquizofrnicas o de cuadros afines deben ser, salvo en casos excepcionales, excludos de la ciruga esttica. Con excesiva frecuencia, solicitan tal tipo de intervenciones con propsitos automutiladores, o en la creencia de que una modificacin de su aspecto fsico podra solucionar sus dificultades. Sin embargo, una intervencin quirrgica no puede resolver problemas basados en conflictivas psicolgicas mucho ms profundas. As mismo resulta peligroso indicar intervenciones de este tipo en sujetos que, en el momento de solicitarlas, se hallen padeciendo un cuadro depresivo de cierta intensidad. Por supuesto que, ante defectos estticos, pueden producirse reacciones depresivas susceptibles de mejorar con una intervencin. Pero, ante un sndrome depresivo de intensidad grave, se debe solicitar la ayuda del psiquiatra para que mejore la sintomatologa y permita al paciente, una vez recuperado de su depresin, elegir ms libremente entre la posibilidad de renunciar o pedir de nuevo la intervencin. Otras personas recurren al ejercicio fsico o a los programas cosmticos. El ejercicio vigoroso, la utilizacin del cuerpo para agredir, el comer en exceso y algunas drogas producen una autoexperiencia intensa. Los esquizofrnicos representan a menudo delirantemente el drama de sus cuerpos malos, por ejemplo, pensando que huelen mal, que partes de su cuerpo son feas o que algunos actos como la masturbacin han quedado impresos en sus caracteres, lo que les expondra al ridculo. Otro modo de defenderse contra los sentimientos negativos del cuerpo es minimizar su misma existencia, prestndole poca atencin y dando poca importancia a sentimientos y sensaciones corporales. As parece haber en la cultura juda una tendencia de investir preferentemente en lo intelectual, disminuyendo la significacin del cuerpo. 2.5. La anosognosia Se denomina anosognosia a la anomala de la conducta de enfermar opuesta a la anterior, consistente en la no aceptacin por parte del paciente de la existencia de una enfermedad que el mdico le confirma que existe. Tal situacin se puede observar, con

distintos grados de intensidad, en el contexto de muchos cuadros clnicos, tales como los trastornos cerebrales orgnicos, pero revisten un inters relacional mayor cuando se presentan sin lesin cerebral, como la negacin del padecimiento de una enfermedad grave. Los comentarios de los autores clsicos sobre la negacin de enfermedades se solan centrar en la consideracin del fenmeno del miembro fantasma. La sensacin que en esos casos se produce de la presencia de un miembro que ha sido previamente amputado sola ser explicada por causas neurolgicas perifricas (aparicin de un neurinoma en la extremidad seccionada del nervio) o centrales (alteraciones del esquema corporal). Ms recientemente, se tiende a subrayar (Sharma, 1974) la importancia de factores psicolgicos concomitantes en los que desempean un papel importante los fenmenos de negacin. En ese sentido han sido explicadas las sensaciones de persistencia del pecho experimentadas por algunas pacientes despus de serles practicadas una mastectoma, sensaciones que, por extensin del anterior concepto, han sido denominadas de pecho fantasma. En ocasiones, se utilizan diversos grados de negacin para ignorar determinadas deformaciones corporales. Nathan (1978), al estudiar a veinticinco jvenes que iban a ser sometidas a la correcin quirrgica de su escoliosis idioptica, encontr que aquellas que mostraban tendencia a negar su deformidad se diferenciaban de las otras significativamente en su capacidad de enfrentarse al estrs que supona la operacin. Las que mostraban tendencia a negar su deformidad presentaban mayores sentimientos de vulnerabilidad y perciban la intervencin como un ataque agresivo a su self. 2.6. Interpretaciones Los trastornos de la experiencia de la propia salud pueden ser considerados como un caso particular de la Psicopatologa de la corporalidad incluibles en el contexto ms general de los trastornos de la conciencia. Resulta interesante recordar que, aunque en otros idiomas la conciencia en el sentido psicolgico y en el sentido moral se designan con palabras distintas, en castellano la palabra conciencia tiene ambos significados, en el sentido del conocimiento del propio saber, que no tiene por qu excluir el de la culpa propia ni el de la propia enfermedad. Se habla as, entre nosotros, en nuestra opinin con propiedad, de la conciencia de la enfermedad de un paciente determinado. Desde el punto de vista neuropsicolgico, se han atribudo estos trastornos a alteraciones del filtraje perceptivo. Desde el punto de vista psicoanaltico, se ha sealado la intervencin en estos cuadros de mecanismos de negacin, proyeccin e introyeccin y de alteraciones precoces de las relaciones objetales. 2.6.1. Explicaciones neuropsicolgicas Como hemos comentado en otro lugar (Guimn, 1999), percibimos slo algunos aspectos del mundo circundante. Filtramos gran parte de la informacin que no consideramos esencial para la tarea sobre la que se centra nuestra atencin en un momento dado. En efecto, si estamos leyendo con atencin las presentes pginas, descuidaremos la percepcin de los estmulos visuales provenientes de reas circundantes a la hoja de papel y la de los estmulos tactiles que nos informan, por ejemplo, de las zonas de contacto de nuestra piel con la silla en que nos sentamos. El mismo hecho de mencionar la existencia de tales estmulos habr motivado seguramente que la atencin dedicada a la letra impresa haya sido menor. Siguiendo las concepciones de la Psicologa de la forma, sobre el fondo de unas percepciones heterogneas destaca, en el momento de leer, la figura del segmento de papel relleno de letras impresas. La

percepcin de las sensaciones que nos informan sobre el estado de salud de nuestro cuerpo estara sometida a la accin de ese filtraje. No se sabe mucho sobre la naturaleza del citado filtro que, en forma ms o menos automtica e inconsciente, aunque sometible en parte al control de la conciencia, condiciona nuestras percepciones y, en cierta medida, incluso el curso de nuestros pensamientos. Algunas experiencias neuropsicolgicas recientes sugieren la actuacin de mecanismos sofisticados. En estado de buena salud podemos adquirir una conciencia acrecentada de diversas partes del cuerpo, internas o externas, que habitualmente escapan a nuestra conciencia. Determinados ejercicios de relajacin muscular, de meditacin y de yoga ponen bajo el dominio de la conciencia percepciones que hasta entonces se escapaban de ella. En forma opuesta, en algunos estados de enfermedad fsica que cursan con intenso dolor, podemos dejar de percibir determinados estmulos anteriormente muy presentes: Un dolor mata otro dolor, y un dolor hace que nuestra percepcin de placer se vea distorsionada y que disminuya nuestro inters por el mundo circundante. Distorsiones en el proceso de filtraje podran explicar las alteraciones perceptivas que hemos mencionado en pacientes con anorexia nerviosa y obesidad de inicio precoz y en mujeres normales durante la adolescencia y el embarazo. De la misma forma podran explicarse fenmenos como el que el conocimiento ms o menos preciso de la actividad de nuestros rganos pueda modificar la conciencia de sus trastornos. Tambin el que el conocimiento de la anatoma y fisiologa implicados en el parto disminuya el dolor; o que, por el contrario, el conocimiento de las disfunciones orgnicas haga a los estudiantes de Medicina interpretar como graves pequeas disfunciones. Se podra suponer que, en determinadas situaciones, el citado filtro funcione con menor intensidad, permitiendo lo que ya Ortega y Gasset (Ortega y Gasset, 1946) denominaba una hiperestesia del cuerpo, que explicara, segn dicho autor, la hipocondra. Por el contrario, si el filtro funcionara con gran intensidad, excluira de la conciencia determinadas percepciones. Tal sera el caso en determinadas situaciones traumticas altamente cargadas de afectividad y en determinados estados de disociacin de la conciencia (personalidad mltiple, fugas histricas, etc.). El desconocimiento o la negacin de una enfermedad podran ser formas especiales de tal actividad de filtrado. Algunos autores, como Shakow (Shakow, 1963) y Mac Reynolds, han invocado un funcionamiento defectuoso del hipottico filtro en los pacientes esquizofrnicos, que se veran sobrenadados por informaciones irrelevantes, lo que les obligara a una conducta de apartamiento (ver captulo 3). En cuanto al lugar en que se produce el procesamiento de la informacin sobre el estado de salud propia, se puede aceptar el papel central jugado por los lbulos parietales. Schilder seal que los pacientes con afasia sensorial presentaban una euforia injustificada, mientras que los que tienen afasia motriz tienen una conciencia incluso exagerada de enfermedad. Atribuy a lesiones en la sustancia gris periventricular la presencia de sntomas que simulan enfermedades orgnicas y refiri que existe en el girus supramarginalis un centro cuya lesin dificultara la apreciacin del dolor. Concluy que la vivencia de salud y enfermedad depende de la funcin de zonas cerebrales especficas, entre las que la regin de Wernicke es la ms importante. Sin embargo, investigaciones posteriores no parecen haber confirmado estas interesantes propuestas. 2.6.2. Interpretaciones relacionales Las conductas anormales de enfermedad que cursan con un exceso de preocupacin por enfermedades inexistentes o menos importantes de lo que el paciente supone, han sido

interpretadas desde el punto de vista psicoanaltico, en la lnea de los trabajos de Abraham, Freud y Jacobson sobre la depresin psictica. Debido a la relacin ambivalente con el objeto, la prdida de ste hace que las catexis agresivas antes depositadas sobre l se depositen en el propio Yo. Como ya hemos comentado, el sndrome de Cotard ha sido interpretado como el resultado de la carga agresiva catectizada sobre la imagen corporal: la negacin de rganos sera como una muerte anticipada, una destruccin de la imagen del cuerpo. En la hipocondra los rganos, revestidos por las catexis agresivas, se convierten en autnticos perseguidores del paciente. Fue Schilder quien primero estudi los aspectos psicoanalticos de la desvalorizacin o minimizacin de las alteraciones de la salud corporal. Seal que la enfermedad orgnica y sus sntomas no constituyen una preocupacin personal del individuo porque no se sita en el centro sino en la periferia de lo que l llama el crculo de Yo. Nuestros problemas, sentimientos y actitudes se hallaran cercanos al ncleo del Yo y, en especial, el dolor, la excitacin sexual y la ansiedad se encontraran en el centro mismo de la personalidad. Las percepciones procedentes del exterior o de nuestro propio cuerpo ocuparan un lugar perifrico, aunque algunas partes del cuerpo como los genitales, el pecho y los ojos, se hallaran ms prximas al centro yoico. En las enfermedades graves, con el progreso de la enfermedad se hara insuficiente el mecanismo de minimizacin y para conservar la experiencia de la salud se hara necesaria una defensa ms compleja, como la regresin, que llevara al paciente frecuentemente a actitudes propias de la fase oral. En otros casos el mecanismo de proyeccin estara ms presente, sea bajo la forma de sentirse el paciente perseguido (por proyeccin de ansiedad al exterior) o la de atribuir una enfermedad grave a otra persona negando la propia. Para Schilder, en los casos francamente delirantes, el paciente no slo se siente curado de su enfermedad, sino que piensa que puede curar tambin enfermedades de los dems, apareciendo en primer plano ideas narcisistas de grandeza. Con posterioridad a Schilder, se ha subrayado la importancia del mecanismo de negacin y de las relaciones objetales tempranas en la gnesis de las vivencias de desvalorizacin de la enfermedad. La negacin fue descrita por Freud como un mecanismo muy temprano del desarrollo relacionado con el expulsar las partes malas, que se niegan, a la par que se introyectan y afirman las partes buenas. Melanie Klein (1935, 1940) interpret la negacin como un mecanismo defensivo de la posicin esquizoparanoide mediante el que se niega la existencia del objeto malo o perseguidor y la parte del Yo ligada a ste. Tal negacin es posible a travs del sentimiento de omnipotencia propio del beb. Salomn Resnik aport reflexiones al problema de la negacin en relacin con el sndrome de Cotard y con la despersonalizacin (en nomenclautra de Pichon Ribiere). Record, con Cotard, que la evolucin habitual hacia la negacin transcurre a travs de procesos intermedios de hipocondra, simple primero y luego delirante. Mencionemos, finalmente, que comentando el papel de las relaciones objetales precoces en la hipocondra y en las enfermedades psicosomticas, Rosenfeld subray que muchos estados mentales de angustia pueden producir dolor fsico y que los dolores fsicos pueden originar sufrimiento mental. Puso en relacin las vicisitudes de la comunicacin del dolor en el tratamiento psicoanaltico con la comunicacin existente entre la madre y el nio en la primera infancia, durante la cual las sensaciones fsicas y las experiencias mentales no estn claramente diferenciadas. Coment que en los pacientes hipocondracos se observan a menudo vestigios de relaciones objetales experimentadas

con asiedad dolorosa. Relacion la ansiedad con una preocupacin por los rganos del cuerpo, lo que explica que las ansiedades hipocondracas dolorosas aumenten en el anlisis, cuando el paciente intenta revivir relaciones objetales significativas. Propuso tambin que los pacientes hipocondracos presentan dificultades para diferenciar entre ansiedades depresivas y paranoides. Por el contrario, en las enfermedades psicosomticas, si no existe hipocondra no existen, en principio, ansiedad ni dolor mental. 3. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN La tendencia a practicar dietas severas con el objeto de evitar un peso excesivo es conocida desde antiguo y ha sido condicionada por factores socioculturales diversos (W. y B. Parry-Jones, 1995). Entre estos ltimos cabe destacar la sublimacin de la sexualidad; la obtencin de autocontrol (como en el caso de Santa Catarina de Siena en el s. XIV); la bsqueda por parte de las mujeres de un ideal de belleza (asociado desde hace siglos a la delgadez en Occidente); y el deseo de sorprender al pblico (como los esqueletos vivientes), ms frecuente entre hombres en este caso, especialmente en los siglos XVIII y XIX. En los ltimos decenios se ha visto que existen importantes alteraciones en la vivencia corporal en los sujetos obesos y anorxicos, pero tambin en aquellos que presentan alteraciones en sus hbitos alimenticios aun manteniendo un peso normal. 3.1. Trastornos de la dieta Las experiencias perceptivo-cognitivas (que incluyen la imagen corporal) de los pacientes con anorexia nerviosa y obesidad de inicio precoz difieren de las de las personas normales. Se ha visto tambin que las personas que presentan alteraciones en su dieta presentan mayores trastornos en la vivencia de su cuerpo que las personas que no presentan trastornos en los hbitos alimenticios. Algunos autores, tras estudiar los criterios de eleccin de alimentos en los adolescentes, concluyeron que una Psicologa de la dieta parece ms relevante que una Psicologa de estar gordo o estar delgado. En cualquier caso, uno de los predictores ms claros de conducta anorxica o bulmica futura en los adolescentes es la prctica excesiva y no controlada de dietas adelgazantes. La frecuencia de la dieta se asocia (French et al., 1995, Story et al., 1995), especialmente en las mujeres, a otros fatores tales como un mayor uso de alcohol y tabaco, dificultad de contacto con los dems y desvalorizacin de la auto-imagen. En el mismo sentido (Williamson, 1990) se ha visto que la distorsin de la evaluacin del tamao corporal, la preferencia por la delgadez y la insatisfaccin corporal eran predictores de una alimentacin restrictiva. Parece que, afortunadamente, entre 1982 y 1992, se ha observado, en los adolescentes de ambos sexos, al menos en los EE.UU, una mejora en la auto-imagen corporal que corre paralela a un descenso en el desorden en las conductas alimentarias (Eartherton et al.). As la prevalencia estimada de la bulimia nerviosa cay de 7.2% a 5.1% en las mujeres y de 1.1% a 0.4% en los hombres. Un nmero significativamente menor de mujeres y de hombres llevaba una dieta crnica injustificada en 1992, y haba signos de una mejora en la imagen corporal en ambos sexos. Los sujetos tambin informaron en 1992 de unos hbitos de alimentacin ms sanos en trminos de ingesta diaria y regularidad de las comidas. Estos interesantes datos norteamericanos no han sido confirmados, que nosotros sepamos, en Europa.

La frecuencia de la alimentacin inadecuada y otras variables asociadas a ella resultan distintas en ambos sexos segn ciertos estudios. As, los trastornos de alimentacin correlacionaban con la preocupacin por el propio cuerpo de algunas mujeres, medida con la Attention to Body Shape Scale (Beebe, 1995). A. Furnham y cols. (Furnham & Greaves, 1994) encontraron que las mujeres tenan una satisfaccin con la imagen corporal ms baja que los hombres y afirmaban que hacan ejercicio principalmente para controlar el peso, por el atractivo y por el tono vital. La prctica de una dieta y de ejercicio para controlar el peso estaba relacionada con una alimentacin irregular. Otros estudios muestran, en cambio, que deteminados factores relacionados con la prctica de una alimentacin irregular se presentan con la misma frecuencia en ambos sexos. As la prctica excesiva de ejercicio fsico est correlacionada de la msma manera en ambos sexos (Furnham & Greaves, 1994), con una insatisfaccin con la imagen corporal. En el mismo sentido (Olivardia, Pope, Mangewth, & Hudson, 1995), se ha visto que los hombres con trastornos de la alimentacin se parecen bastante a las mujeres en cuanto a la insatisfaccin respecto a su imagen corporal. La homosexualidad no result ser un rasgo comn de los hombres con trastornos de la alimentacin. Los antecedentes de abuso fsico y sexual en la infancia resultaron ligeramente ms frecuentes entre los hombres con trastornos de la alimentacin que entre los hombres del grupo control. 3.2. Obesidad En nuestra Cultura, la gente, especialmente en el medio urbano, est angustiada ante la idea de engordar. El estar gordo es considerado como malo y el sentimiento de culpa ante el engordar es tan intenso como el del pecador que ha transgredido un mandamiento. Hasta cierto punto la sancin social respecto a la bondad y la virtud de un individuo se halla relacionada con el grado en el que se muestra capaz de controlar su peso, lo que significa que tiene fuerza de voluntad y que lleva una vida higinica. Esta visin negativa de la obesidad no es compartida en todas las Culturas y en algunas estar gordo se asocia a ser respetable e incluso bello. No est claro por qu el estar gordo tiene tales connotaciones negativas desde la ms tierna infancia. Hay quien dice que es porque se asocia a la vulnerabilidad hacia la enfermedad coronaria, pero las connotaciones negativas de la obesidad existan antes de que se estableciera tal vinculacin. Tal vez se asocie la gordura con ser voraz y narcisista. En efecto, la obesidad se ha relacionado con deseos orales inconscientes insatisfechos, tendencias inmaduras y regresivas, deseo de evitar las responsabilidades de adulto (incluida la sexualidad madura), etc. Algunos pacientes consideran su obesidad, en cambio, como un signo de poder y un modo de impresionar a los dems. Cuando estas personas adelgazan con una dieta aumenta su impresin inconsciente de vulnerabilidad. Algunos estudios sugieren que, por el contrario, ciertas personas, cuando aumentan su estatus social, tienen tendencia a ganar peso. En contraste, las nias adolescentes con anorexia nerviosa presentan una tendencia inconsciente a seguir siendo pequeas y a borrar las curvas del pecho y de la pelvis que empieza a desarrollarse para mantenerse nias y evitar las responsabilidades de la vida de adultas, incluida la actividad sexual. Con ello desean, al revs que los obesos, reducir la impresin de poder en su apariencia. Se ha visto que algunas pacientes con alimentacin compulsiva y trastorno de la alimentacin compulsivo (Francs, First, & Pincus, 1997) presentaban ms sntomas psicopatolgicos que las normales. En ese mismo sentido, varios trabajos han puesto en relacin el comer compulsivo y la obesidad consecuente con la depresin (BaeriswilWaydelich, 1993).

3.3. Anorexia Se han descrito algunas caractersticas biolgicas que correlacionan con la anorexia nerviosa, pero parecen ser ms el resultado que la causa de la enfermedad. Es bien sabido, en cambio, que la apreciacin corporal es diferente en los pacientes con anorexia nerviosa que la que se observa en sujetos normales (Garner, Garginkel, Stanger, & Moldofsky, 1976). Button supuso que, en una cultura como la nuestra en la que la dieta y la preocupacin por la figura, por el peso y por el tamao, son tan frecuentes, los trastornos de la percepcin del propio cuerpo seran habituales y tan importantes como en los anorxicos. Para poner a prueba su hiptesis estudi la percepcin del cuerpo en un grupo de chicas jvenes normales pero observ que la sobreestimacin era exclusiva de las pacientes anorxicas. Slade y cols. formul adicionalmente la hiptesis de que la magnitud de la sobreestimacin del tamao corporal estara directamente relacionada con un mal pronstico. Los autores sealaron que las anorxicas sobreestiman el tamao de su cuerpo y que, en efecto el grado de la sobreestimacin correlaciona con la gravedad del pronstico. En los trastornos anorxicos, cuando el paciente est en riesgo de vida, los abordajes deben ser mdicos: hospitalizacin y alimentacin por medio de sondas. Las hospitalizaciones se pueden realizar en un medio que incluya tcnicas cognitivo comportamentales de premio y castigo, administrados en relacin con el aislamiento, las visitas, las actividades recreativas, etc. En el mantenimiento del peso es til la psicoterapia cognitivo-comportamental con apoyo medicamentoso y aconsejamiento familiar. Algunos pacientes responden muy bien a tcnicas psicodinmicas profundas.

4. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 4.1. Lo biolgico y lo relacional 4.1.1. Eros y Tanathos Por influencia de Freud, hasta el ltimo cuarto del pasado siglo, se haba considerado a la sexualidad (en mucha mayor medida que a la agresividad) como la energa responsable, el motor del desarrollo de la personalidad. Mientras que otras necesidades biolgicas (el hambre, la sed, la captacin de oxgeno) se satisfacen habitualmente con facilidad en la vida cotidiana, los deseos sexuales (y en especial los pregenitales) se hallan sometidos a constantes frustraciones por lo que generan numerosos comportamientos destinados a satisfacerlos. Avanzando en esa argumentacin, los psicoanalistas vean en los avatares de la libido (la representacin mental del impulso sexual) la base fundamental de la psicopatologa, condicionada tambin, pero en menor medida, por la agresividad. Sin embargo, a partir de los aos sesenta, el aumento de la permisividad sexual y la generalizacin de los mtodos anticonceptivos atenuaron el misterio que rodeaba la sexualidad y la haca ms malfica y, en parte por ello, ms atractiva. Se fue reclamando, con razn, una mayor facilidad de acceso a la actividad sexual para los adolescentes, los retrasados mentales, los enfermos psiquitricos crnicos, los parapljicos y otros enfermos graves y para las personas de la tercera o la cuarta edad. Algunas encuestas sobre la actividad sexual de la poblacin exageraron (a partir de los informes Kinsey de 1948 y 1953) la capacidad sexual de ciertos sectores de poblacin, contribuyendo paradjicamente, a crear un sentimiento de inadecuacin entre los que

establecan comparaciones con sus rendimientos, ms modestos que los proclamados por las estadsticas. Por otra parte, el movimiento de liberacin de la mujer modific profundamente las relaciones sexuales, contribuyendo as a la aparicin de patologas sexuales nuevas o preexistentes pero antes ocultas, principalmente determinadas formas de impotencia masculina. En relacin con este ltimo problema, han aparecido una serie de tcnicas teraputicas novedosas. 4.1.2. Serotonina o Testosterona? Una reciente encuesta realizada en los EE.UU muestra que los adultos jvenes de ese pas se manifiestan ms preocupados por los problemas econmicos que por los sexuales. Si se revisa la filmografa internacional de los ltimos aos se observa, por otra parte, que los temas agresivos han superado con creces a los sexuales en el inters del gran pblico, especialmente entre los jvenes. Incluso cuando se tratan temas sexuales, las preferencias se inclinan hacia las escenas en que la sexualidad se halla contaminada por la violencia. Por su parte, los adolescentes parecen interesarse ms por la bsqueda de sensaciones nuevas a travs, por ejemplo del puenting, el parapente, el ala delta, o incluso de la apuesta, a veces mortal, con las drogas que en el logro de nuevas experiencias sexuales. Se podra decir, caricaturizando, que sus actividades estaran regidas ms bien por la serotonina que por la testosterona. Durante el ltimo cuarto del siglo XX, se observ entre numerosos sexlogos, una tendencia contraria, de la que fue un hito el trabajo mencionado de Masters y Johnson, a estudiar la sexualidad como una ms entre las funciones orgnicas (como la digestin, la excrecin, la locomocin, etc.), regulada por unos aparatos y sistemas (el respiratorio o el cardiovascular, por ejemplo) que puede presentar patologas especficas. Muchos psiquiatras, interesados por los avances psicofarmacolgicos e incluso quirrgicos, terminaron por considerar la sexualidad ms como una funcin cuyos trastornos pueden ser abordados mdicamente o por procedimientos conductistas simples que como una de las bases fundamentales del comportamiento y de la psicopatologia del ser humano. Una sexologa, pues, deslibidinizada o desfantasmizada. Desde aquellos aos, sin embargo, nuevos elementos han venido a salpicar de controversia las distintas visiones sobre el comportamiento y la patologa de la sexualidad humana. 4.1.3. Una concepcin globalizante No es justo contentarse con criticar el supuesto pansexualismo freudiano y afirmar que en una Sociedad ms tolerante sexualmente las teoras etipatognicas del Psicoanlisis no revisten un mayor inters. Son sas conclusiones de un pensamiento lineal que ignora que el pensamiento de Freud es, segn una lgica circular, en gran parte responsable de la mencionada permisividad. El sesgo reduccionista de esos planteamientos y actitudes fue, sin embargo, superado por determinados sexlogos con una visin globalizadora que, tras la labor pionera de Helen S. Kaplan, tuvieron el mrito de superar ciertas prevenciones de la Asociacin Psicoanaltica Internacional hacia las aproximaciones experimentales e integrar los conocimientos de la sexologa emprica con los del Psicoanlisis. Kaplan, profesora de la Universidad de Cornell (Kaplan La nueva terapia sexual, 1974) aport un complemento fundamental a la obra de W. H. Masters y V. E. Johnson (Master et al. La inadecuacin sexual humana, 1970) a la que aadi la visin psicoanaltica que estos autores haban descuidado. Esta tendencia tuvo una extraordinaria repercusin en

los EE.UU y luego en Europa, donde, por ejemplo, la escuela de sexologa de Ginebra (en la que los principales lderes son los Drs. George Abraham y Willi Passini). 4.2. Adscripciones sexuales minoritarias Crowden y cols. estudiaron la influencia del gnero (masculino o femenino) y la orientacin sexual de una muestra de sujetos voluntarios en relacin con diversas variables (la imagen corporal, la culpabilidad sexual, etc.). Los resultados indicaron que la orientacin sexual tena un impacto significativamente mayor en varias de esas actitudes hacia el sexo que el gnero. En general los sujetos homosexuales informaron de ms actitudes negativas que los sujetos heterosexuales. Se necesita un mayor nmero de investigaciones para delimitar claramente el concepto de transexualismo con otros trastornos de identidad de gnero relacionados con l. Como John Mone subraya, el cambio de sexo implica una ciruga que produce alteraciones que ataen a diferentes zonas y rganos del cuerpo para que correspondan a la imagen corporal. Estos cambios corporales pueden incluir todo el fsico, la cara, el pelo, los pechos, los genitales externos, las gnadas, el pene, el prepucio, los genitales internos, los miembros y la piel. Estas intervenciones, por lo tanto, suponen una agresin psicolgica importante. Por otra parte, los pacientes que padecen transexualismo y que solicitan ciruga de cambio de sexo presentan a menudo serios problemas psiquitricos por lo que deben siempre ser sometidos a un complejo proceso de evaluacin antes de ser aceptados para el tratamiento. Pese a todas las pracauciones que se tomen, los resultados son a veces negativos psicolgicamente para el paciente. Owe Karl Bodlund estudi un grupo de diecinueve transexuales mediante la entrevista semiestructurada para el DSM III (SCID) con objeto de examinar su personalidad, tanto de una manera dimensional como de una forma tradicional a travs del establecimiento de diagnsticos categoriales. Aadi otros instrumentos para estudiar el funcionamiento psicosocial, la autoimagen y las estructuras defensivas psicolgicas desde una perspectiva psicodinmica. Se consider que, tras la ciruga, el 68% de los sujetos haban mejorado y un 16% tena un resultado insatisfactorio. Un nico caso se arrepenta del cambio de sexo. La patologa en el SCID result ser predictora significativas de resultado negativo, as como el sexo biolgico masculino y la ausencia de pareja. 4.3. Hipoversin sexual Cierto grado de timidez y evitacin de conductas sexuales es frecuente en la poblacin y correlaciona altamente con dificultades en la actividad sexual. El concepto de spectatoring se refiere a un trastorno cognitivo en el que hay una autoobservacin excesiva, por la que los individuos se fijan en y examinan cuidadosamente las partes de su cuerpo y/o la adecuacin de su funcionamiento sexual personal. La autoobservacin excesiva predijo de forma significativa una evitacin sexual en el sentido de una menor frecuencia de las conductas sexuales en ambos gneros (Faith, 1993). La impotencia sexual masculina (o incapacidad del varn de obtener o mantener una ereccin satisfactoria en un coito heterosexual) se debe con frecuencia a factores orgnicos (enfermedades sistmicas, edad avanzada, enfermedades de los rganos genitales, trastornos neurolgicos, uso habitual de determinados medicamentos o txicos). Sin embargo, en ocasiones, tiene una etiologa predominantemente o exclusivamente psquica. La caracterstica ms destacada de la impotencia de origen psquico es su selectividad, que hace que se presente en determinadas circunstancias y no en otras; con cualquier objeto sexual pero con persistencia de erecciones matutinas, etc. El grado de impotencia puede variar desde la ausencia total del deseo e incapacidad

de realizar el coito (la denominada aversin sexual, por algunos autores) a la disminucin del deseo, la ereccin insuficiente, la eyaculacin precoz o tarda y la frecuencia escasa de coitos (hipoversin sexual). Algunos autores hablan ya de la impotencia sexual en los casos de timidez patente en la dificultad de establecer contacto social con personajes femeninos. Entre los factores psicolgicos que pueden disminuir la potencia en el varn, se citan habitualmente: la inexperiencia (con eyaculacin precoz, a veces interpretada como sentimientos de hostilidad hacia la pareja); la incapacidad de identificar el objeto amado con el objeto sexual por problemas emocionales infantiles; el temor (a embarazar a la pareja, a contraer enfermedades venreas, a ser sorprendidos en el acto, a las implicaciones morales del acto, etc.); y las desviaciones sexuales (generalmente el homosexualismo, declarado o encubierto). En una investigacin (Guimn, Navarro, & Delclaux, 1972) en la que se estudiaron a travs del T.A.T.10 diez sujetos normales y diez con hipoversin sexual se pusieron de manifiesto diversas alteraciones significativas en las personas con dificultades sexuales. El Psicoanlisis considera la impotencia como un modo de reaccin infantil con diversas modalidades: deseo inconsciente de revancha hacia la mujer que representa otra mujer previamente amada y que ha tratado mal al paciente (la madre); envidia del placer de la mujer; homosexualismo; ansiedad debida al complejo de castracin; fijaciones libidinales precoces; fantasa de la vagina dentada (basada a veces en el sadismo oral con la proyeccin del temor a ser mordido por la madre), etc. 5. FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FSICO Con el nombre de trastornos psicofisiolgicos (trastornos psicosomticos) se agrupaban en el DSM-I y el DSM II hasta diez entidades que afectaban a distintos sistemas y aparatos orgnicos (digestivo, cardiovascular, etc.), con la precisin de que los rganos afectados solan estar inervados por el Sistema Nervioso Autnomo. El DSM III cambi el encabezado por el de factores psicolgicos que afectan a una enfermedad fsica y los inclua en el eje I, mientras que las enfermedades fsicas eran consignadas en el eje III. Los factores psicolgicos pueden afectar a la enfermedad mdica en su curso (aparicin, exacerbacin, remisin) o en su tratamiento. 6. CONDUCTAS NORMAL Y ANORMAL DE ENFERMEDAD Kirmayer y Lipowski han descrito las expectativas que los mdicos tienen en nuestra Cultura respecto a la forma en que deben comportarse los pacientes: el enfermo debe quejarse, en un grado razonable, de sus trastornos siempre que correspondan a alteraciones fsicas demostrables; debe referirse a sus problemas fsicos con terminologa corporal y con trminos psicolgicos a sus trastornos emocionales; debe, adems, aceptar la opinin y el consejo del mdico sumisamente. En los ltimos aos, se utiliza el concepto de conducta de enfermedad para referirse al modo en que los individuos responden a los sntomas fsicos, a cmo los definen y qu valor les dan y qu acciones emprenden para remediarlos. Las alteraciones de la conducta de enfermedad pueden presentarse en cualquiera de los cinco estadios descritos por E. Suchman: a. En la fase de experienciar el sntoma el paciente puede no percatarse de que algo va mal en su organismo. b. En el estadio de asumir el rol de enfermo, el paciente puede no darse cuenta de que tiene una enfermedad que requiere que necesita cuidados

profesionales. c. En el momento de decidir acudir al mdico, el enfermo puede retrasar la visita, no hacerla, o realizar una eleccin inadecuada de profesional. d. En el estadio de adoptar un rol de dependencia del mdico, el paciente puede no transferir el poder al mdico o no seguir sus instrucciones. e. En la fase de recuperacin o de rehabilitacin el paciente puede no seguir suficientemente bien las indicaciones o negarse a ser dado de alta cuando ya est curado. El resultado puede ser, naturalmente, grave, tanto en procesos que se presentan en forma aguda (trastornos cardacos, abdomen agudo, etc.), como en aquellos que tienen una evolucin crnica (hipertensin, obesidad, diabetes, etc.). En algunos casos, se puede considerar que el paciente tiene una tendencia inconsciente a tratar mal a su cuerpo; en otros que presenta sentimientos de culpa o necesidades de proteccin patolgicos, por los que pretende agarrarse a los sntomas; muchas veces sus actuaciones son el resultado de una mala relacin mdico-enfermo bajo el influjo de una transferencia negativa. Si, como ocurre en muchos casos, el mdico acta contratransferencialmente de forma autoritaria o despreciativa, se establece un crculo vicioso de nefastas consecuencias. Se debe considerar que un paciente presenta una conducta de enfermedad anormal cuando se queja de sntomas de enfermedad fsica, aunque se carezca de pruebas de que sta exista y pese a que el mdico le haya asegurado que no tiene ninguna enfermedad. Pero tambin presentar una conducta de enfermedad anormal el paciente que niegue padecer ningn trastorno fsico, pese a que las pruebas exploratorias lo pongan en evidencia y a que el mdico as se lo indique.

7. Otros problemas que puedan ser objeto de atencin clnica: El DSM IV incluye entre estos trastornos un conjunto de alteraciones o circunstancias muy heterogneos y que nos limitaremos a enumerar a continuacin. 1. Factores psicolgicos que afectan al estado fsico 2. Transtornos motores inducidos por medicamentos 3. Problemas de relacin 4. Problemas relacionados con el abuso o la negligencia 5. Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica Duelo Capacidad intelectual lmite Problema acadmico Problema laboral Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia Comportamiento antisocial del adulto Simulacin Problema biogrfico. Problema relacionado con las etapas de la vida (crisis vitales) Incumplimiento teraputico Problema de identidad Problema religioso o espiritual Problemas de aculturacin Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad

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1 Tambin se han designado con este nombre a sntomas delirantes como el supuesto cambio de la apariencia de una parte del cuerpo, la halitosis etc. Algunos pacientes que se quejan de ser alrgicos a numerosas sustancias han sido tambin llamados somatizadores. 2 En la prctica clnica, lo que se ve con ms frecuencia en pacientes con actitudes hipocondracas, que encajan bien en la descripcin clsica de la hipocondra menor. Estas actitudes aparecen, con frecuencia, sobre la base de personalidades obsesivas, en sujetos que antes se llamaban neurastnicos. 3 Existen adems las llamadas Psicosis hipocondracas monosintomticas como el delirio dermatozoico. 4 La escala de Giessen consta de cincuenta y siete items que exploran reas tales como el de bienestar fsico general, las quejas sobre molestias funcionales y dolores. 5 Las mujeres estudiadas por Reaby y cols. o bien llevaban una prtesis de pecho externa o bien fueron objeto de una reconstruccin del pecho, o eran mujeres mastectomizadas y no sometidas a ninguna de esas tcnicas. 6 La buena adaptacin a las consecuencias estticas de las intervenciones dependa, en las sujetos ms jvenes, del buen funcionamiento de la relacin de pareja y, para las sujetos mayores, de la existencia de una red de apoyo emocional extensa. El poder compartir sentimientos ntimos y angustiosos ayudaba a estas mujeres a retomar una sexualidad satisfactoria. El ajuste conyugal estaba estrechamente asociado con la adecuacin de un funcionamiento sexual en las mujeres jvenes pero no se

correlacionaba con la ndole de las reacciones a las secuelas quirrgicas en ninguno de los grupos. A la vista de este tipo de datos, es evidente la importancia de crear para pacientes con estas patologas programas de apoyo, tales como los que con el nombre de club de mastectomizadas funcionan ya en numerosos centros de salud del mundo. 7 Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, dermatosis, deformidades visibles de vasos sanguneos, etc. 8 Tras de las que se pueden observar sensaciones de miembro fantasma. Estos fenmenos, han sido explicados, al margen de por causas neurolgicas, por una negacin inconsciente del individuo a reconocer una transformacin radical de su cuerpo. 9 En uno de los subapartados bajo el epgrafe Aspecto corporal se agrupan apreciaciones acerca del aspecto corporal, conscientes e inconscientes, relativamente estables y que pueden influir en la autoestima. 10 TAT: lminas: 1, 2, 3, VH, 4, 6 VH, 7 VH, 10, 11, 12, H, 13 VH, 17 VHl. Captulo 8 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F70-79) La DSM IV sita en lugares diferentes los Trastornos de la personalidad; y los Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. 1. CONCEPTO Los trastornos de la personalidad son trastornos de comportamientos inadaptados invasores y permanentes, profundamente enraizados y que no corresponden ni a enfermedades fsicas ni a alteraciones culturales. Implican rasgos comportamentales, emocionales, cognitivos, perceptivos y psicodinmicos. Desde hace decenios se hablaba de una patologa del carcter (Coderch,1991) en referencia a distintos aspectos de un individuo1, pero la acepcin ms generalizada fue la de Kurt Schneider que habl de personalidades psicopticas, describiendo una serie de cuadros que fueron recogidos en las clasificaciones internacionales y que posteriormente sirvieron de base para las modernas clasificaciones2. 2. ETIOPATOGENIA 2.1. Modelo biolgico La etiologa de estos trastornos no est claramente establecida y varios estudios parecen indicar que intervienen diversos factores. El rol del factor gentico parece importante, como lo han demostrado ciertos estudios, pero no est presente en todos los casos. Se ha subrayado tambin la existencia de factores constitucionales que condicionan defectos en el procesamiento de la informacin por el Sistema Nervioso Central. En los ltimos aos, desde la Psicologa emprica, los trastornos de la personalidad han sido descritos como rasgos estables (traits) o como sntomas variables (states). Frente al diagnstico categorial utilizado en el DSM IV se han propuesto diagnsticos dimensionales, alternativa que permite entender mejor la heterogeneidad de los sntomas, la falta de fronteras claras entre los diagnsticos. Permite este sistema adems detectar mejor sntomas y rasgos subumbrales y cuantificar los sntomas. El anlisis factorial permite, a partir de ah, encontrar las dimensiones principales que subyacen a esas variables, e identificar los rasgos de personalidad que implican.

La mayora de las investigaciones se han realizado con el modelo de personalidad propuesto por Livesley3 que distingue cuatro grandes factores: disrregulacin emocional, conducta disocial, inhibicin y compulsividad. Se han realizado tambin muchos estudios con el modelo de siete factores de Cloninger (SFM) y con el modelo de cinco factores (FFM)4 que parecen demostrar una cierta base biolgica heredada para los rasgos. Varios estudios relacionan el FFM con algunos trastornos de personalidad. Tanto el FFM como el SFM podran un da ser incorporados a los diagnsticos oficiales. Los psiclogos experimentales han realizado diversas investigaciones en el espectro de los llamados trastornos impulsivos y compulsivos, relacionando este eje disposicional con otros parmetros psicolgicos y fisiolgicos. As, realizan una tipologa en la que hay un grupo extremo de impulsivos, que se caracterizan por la tendencia a la bsqueda de sensaciones (sensation seeking) y la evitacin del dao (harm avoidance). En ese extremo se sitan los trastornos antisociales, seguidos de los borderline. En el intermedio van las compulsiones sexuales, el juego patolgico, la tricotilomana, el sndrome de la Tourette. Hacia el otro extremo se suceden la despersonalizacin, la anorexia nerviosa, el trastorno dismrfico, la hipocondra y, en el tope, el trastorno obsesivo-compulsivo (Hollander 1933). La compulsividad se ha puesto en relacin con la hiperfrontalidad, con un aumento del 5-HIAA y con algunas modificaciones de los inhibidores de la serotonina. La impulsividad con la hipofrontalidad y la hipofuncin serotoninrgica. Cloninger distingue, dentro de la personalidad, entre los conceptos de temperamento, que contribuye con un 50% y que incluye los factores de bsqueda de novedad, evitacin del dao, dependencia del premio y persistencia; y carcter que contribuye en el otro 50% e incluye los factores de direccin hacia s mismo, cooperacin y autotrascendencia. Gabbard (Gabbard, Horwith, Frieswyk, & al., 1988) ha intentado hacer compatibles esta concepcin con visiones como la psicoanaltica y compara el factor auto-direccin con la auto-estima; la auto-cohesin con las repesentaciones del self y las funciones del Yo; la cooperacin con las relaciones internas de objeto externalizadas en las relaciones interpersonales; y la autotrascendencia con la sublimacin y el altruismo. 2.2. Aspectos relacionales Los conceptos psicoanalticos sobre los trastornos de la personalidad se iniciaron con Freud (1908), que puso en relacin el carcter con el erotismo anal5. Otto Kernberg (Kernberg, 1980) pone en relacin los trastornos de la personalidad con los mecanismos precoces de defensa contra los impulsos sexuales y agresivos y habla de una patologa del SuperYo; de una alteracin de la organizacin yoica; de dificultades en las relaciones objetales internalizadas; y de un desarrollo patolgico de las funciones narcisistas. Subraya el papel que juegan las perturbaciones de las relaciones de objeto que se establecen durante la primera infancia. El paciente pone en marcha mecanismos de defensa patolgicos, utilizando sistemticamente la disociacin, el acting out, la identificacin proyectiva etc., que le van a crear dificultades de relacin en la edad adulta. Para evaluar un trastorno de personalidad, resulta importante poseer informacin sobre la manera de ser y de actuar del paciente a lo largo de un lapso de tiempo bastante largo y no sobre un momento determinado y preciso, ya que estos trastornos se caracterizan sobre todo por un modelo de funcionamiento idntico y duradero. Su evolucin y su pronstico son variables y difciles de establecer. 3. CUADROS CLNICOS

Contrariamente a los sntomas egodistnicos (desagradables, para el propio paciente) que aparecen en los cuadros neurticos, el paciente presenta durante estos trastornos sntomas egosintnicos (que el paciente no critica o incluso valora positivamente). El paciente sigue un modelo de conducta uniforme, rgido, en absoluto adaptado a las circunstancias exteriores. La respuesta no est modulada y los diferentes modelos de conducta se repiten en cada trastorno de la personalidad. El paciente puede trabajar, amar, o hacer frente a las responsabilidades de forma peor que el que presenta un cuadro neurtico. Todo esto provoca en el sujeto o en las personas cercanas un profundo malestar y perturba sus relaciones sociales, familiares o profesionales. En los trastornos de personalidad, el DSM IV mantiene el sistema categorial para diagnosticar los rasgos de personalidad, que se distribuyen a lo largo de un continuum que distingue entre las diferentes formas de alteracin de las relaciones con los dems caractersticas de estas personas. El grupo A, tambin conocido como el grupo de los raros-excntricos, incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotipico. El grupo B (o de los dramticos emotivos) los trastornos antisocial, borderline, histrinico y narcisista. El grupo C (de los ansiosos-temerosos) incluye los trastornos por dependencia y el obsesivo compulsivo. 3.1. Trastorno paranoide Se caracteriza ante todo por un recelo excesivo que interfiere profundamente en las relaciones sociales. Las personas que presentan este trastorno estn siempre a la defensiva; perciben el mundo como hostil; atacan antes de ser atacadas. Esta actitud frente a los dems provoca lo que temen ante todo: el rechazo de los dems. As, lo que para ellos es la razn de su conducta acaba por convertirse en su consecuencia. Son personas fras, distantes, rgidas, que no dejan aparecer ninguna manifestacin afectiva de ternura o de afecto; hipersensibles a la crtica, incapaces de relajarse y haciendo fcilmente una montaa de un grano de arena. A menudo desarrollan ideas de persecucin y con frecuencia son pendencieros, etc. Se meten en discusiones y en causas perdidas sin reflexionar y no aceptan revisar su juicio. En general, no piden ayuda mdica, o bien lo hacen bajo la presin de su entorno o de las autoridades, debido a sus trastornos de conducta. 3.2. Trastorno esquizoide En estos sujetos, lo que aparece como un hecho de suma importancia es su gran dificultad para establecer relaciones sociales. Tienen dificultades para expresar sus sentimientos, amistosos u hostiles; pero pueden perfectamente participar en actividades que no exigen una interaccin con los dems. Tienen tendencia a vivir en un mundo fantasmagrico, a soar despiertos, superando as las dificultades de la vida real. Las dificultades para actuar en contacto con los dems explican su inters por los temas abstractos o intelectuales. 3.3. Trastorno esquizotpico Ciertos rasgos observados en la esquizofrenia aparecen en estos pacientes, pero los criterios son insuficientes para que puedan entrar en esa categora. Los rasgos de la personalidad esquizotpica estn a medio camino entre los de la personalidad esquizoide y los de la personalidad paranoide.

Los pacientes tienen una forma de pensar particular, con ideas de referencia; las relaciones sociales les incomodan o les disgustan; presentan creencias e ideas extraas (creen en la telepata, tienen la impresin de poseer un sexto sentido, de estar dotados de clarividencia, etc.). Tienen a veces delirios o alucinaciones. En el plano de la conducta, tienen una tendencia al aislamiento y a la excentricidad y tienen grandes dificultades para comportarse normalmente en sus relaciones con los dems. Su lenguaje es vago, sobreelaborado, abstracto o incomprensible. En el plano afectivo, son fros y expresan poco sus emociones. 3.4. Trastorno antisocial Los sujetos que presentan este trastorno tienen dificultades para experimentar sentimientos de culpabilidad y asumir las responsabilidades propias de un adulto. Quieren obtener inmediatamente lo que desean y pasan a la accin sin medir las consecuencias de sus actos. Son incapaces de establecer vnculos afectivos estables y muy impulsivos; muy fcilmente irritables y agresivos. Su inestabilidad aparece enseguida en el nivel profesional por ausencias injustificadas o cambios de empleo repetidos sin razn precisa y sin preparacin. Mienten a menudo, y aunque su mentira sea evidente, son incapaces de reconocerla. Buscan ventajas personales sin tener en cuenta a los dems. Para poder diagnosticar este trastorno, el sujeto debe tener ms de dieciocho aos y deben de existir antecedentes de la existencia de perturbaciones de la conducta anteriores, como absentismo en el colegio, peleas, actos de crueldad hacia personas o animales, mentiras graves o robos. 3.5. Trastorno narcisista Los pacientes narcisistas tienen un sentimiento de grandeza excesiva y un profundo deseo de atencin y de admiracin. Esta idealizacin de sus propias capacidades puede alternar con una profunda desvalorizacin. Prestan una atencin excesiva a la opinin de los dems. Desean jugar un rol brillante, sentirse importantes y cuando se les muestra indiferencia o crtica, responden con apata o enfado, y pueden incluso tener reacciones violentas. Quieren ser tratados de forma particular y tienen una actitud llena de vanidad y egocentrismo. Esta forma de ser perturba profundamente sus relaciones sociales ya que tienen tendencia a explotar a los dems para sacar el mximo provecho personal y alcanzar sus objetivos. 3.6. Trastorno por evitacin Los pacientes dan prueba de una extrema sensibilidad ante el rechazo y tienen un gran deseo de establecer relaciones sociales. Sin embargo, no pueden lograrlo, ya que su miedo a no ser aceptados y a ser criticados es tal, que para evitar la angustia que estos temores hacen surgir, acaban aislndose. Interpretan todo contacto interpersonal como un riesgo de ridculo, y presentan un grado muy bajo de confianza en s mismos. Tienen en general pocos amigos o confidentes y slo si estos ltimos los aceptan de forma incondicional. Todo esto puede provocar estados de ansiedad y depresin. En estos casos, el tratamiento asertivo y las tcnicas de entrenamiento en las conductas sociales se revelan tiles. 3.7. Trastorno por dependencia En este caso, el sujeto presenta un grado de sometimiento y de dependencia excesivos, deja que los dems asuman las responsabilidades y tomen las decisiones importantes, en el plano profesional, familiar u otros. Su grado de iniciativa es pues muy limitado y es

muy capaz de renunciar a sus propios puntos de vista para agradar a los dems. Cuando se encuentra solo, se siente desbordado y siente un gran temor al abandono. 3.8. Trastorno obsesivo-compulsivo Son sujetos perfeccionistas, escrupulosos en exceso, que tienen dificultades para expresar los sentimientos de amistad o de ternura. Les gustan las cosas bien hechas; su meticulosidad para realizarlas puede incluso llevarles a no acabarlas nunca. En el momento de tomar decisiones importantes, dudan y sopesan tanto los pros y los contras que acaban por no decidirse. Son terriblemente ordenados y exigen que los dems hagan las cosas segn sus criterios. Les apasiona su trabajo y el rendimiento y hacen pasar a un segundo plano el inters por las relaciones interpersonales. 3.9. Trastorno pasivo-agresivo Se manifiesta principalmente por una resistencia generalizada y pasiva frente a las obligaciones sociales y profesionales. El sujeto trabaja mal, con retraso, se pone de mal humor si tiene algo que hacer, e intenta, de una manera u otra, escapar a las responsabilidades propias de todo adulto. Es evidente que esto provoca una ausencia de rendimiento y una profunda ineficacia en el plano social y profesional. Se puede manifestar un profundo resentimiento hacia todo representante de la autoridad sea cual sea, incluso de manera inconsciente. 3.10. Trastorno histrinico Este trastorno est estrechamente ligado a la histeria. Los pacientes, en general mujeres, se comportan en todo de forma teatral y excesiva, y tienen una tendencia al exhibicionismo y a la seduccin, al egocentrismo y a la dependencia. Utilizan las emociones para manipular a las personas de su entorno y lograr lo que desean de los dems o para evitar asumir responsabilidades. Les gusta ser el centro de atencin de los dems y lo contrario les disgusta en exceso. Presentan una gran inestabilidad afectiva y dificultades para soportar la frustracin. Los pacientes histrinicos suelen presentar, padjicamente, un comportamiento ms dramtico, flamboyant y exibicionista, lo que les hace ms cercanos a los trastornos narcisistas de la personalidad. Son adems dependientes con tendencia a la manipulacin pasiva y estn fijados a un nivel primitivo didico de relacin de objeto. Presentan un Super-Yo poco elaborado y se muestran aterrados por la ansiedad de separacin. Sus relaciones se caracterizan por el masoquismo y la paranoia y utilizan mecanismos de defensa primitivos como la idealizacin y la escisin. Durante el anlisis muestran reacciones dramticas de rabia cuando se les frustra. En conjunto, pues, su funcionamiento se asemeja al de los pacientes con trastorno de la personalidad borderline. 3.11. El trastorno borderline El concepto de trastorno borderline apareci primero en la literatura psiquitrica para designar algunos pacientes con sntomas neurticos y psicticos (Stern, 1938). Posteriormente, se ha propuesto que forman parte del espectro de otros trastornos6. Es desde el Psicoanlisis que han sido considerados como trastornos propios de la patologa del carcter (Kernberg, 1980) o de la personalidad (Gunderson, 1994). Se ha considerado incluso que el trmino borderline no es adecuado7 porque describe sobre todo impulsividad, hostilidad desordenada, actos autodestructivos, cambios de nimo y escisin. Define sntomas, pues, pero no rasgos.

Tabla 3. El trmino borderline: trastornos a medio camino entre Neurosis-psicosis, Carcter- personalidad Esquizofrenia- trastorno del nimo Reactivo-biolgico Impulsivo-compulsivo Rasgo-estado La validez del concepto no es alta porque, aunque ha sido descrita de forma semejante en muchos pases, los hallazgos biolgicos son dudosos pese a algunos hallazgos neurofisiolgicos fiables. El instrumento ms utilizado para evaluar este trastorno es la entrevista diagnstica para borderlines de Gunderson (1981). Se han propuesto diversas hiptesis etiolgicas para explicar este trastorno, desde factores constitucionales (dificultad para regularizar los afectos) a factores familiares y psicodinmicos: perturbaciones en el establecimiento de relaciones objetales y procesos inadecuados de identificacin en el transcurso de la primera infancia (Herman, 1992). Desde el punto de vista anamensico, parece haber una relacin con el incesto infantil en las mujeres. Desde el punto de vista clnico, estos cuadros se manifiestan por perturbaciones a nivel del control de los sentimientos, de la imagen que el paciente tiene de s mismo y de las relaciones interpersonales. Como comn denominador se encuentra una fuerte inestabilidad en campos diferentes y esto ha llevado a ciertos autores a proponer la denominacin alternativa de trastorno de la personalidad inestable. En especial, el estado de nimo vara enormemente y va desde la angustia o la depresin a la disforia. El sujeto tiene una impresin de vaco y de aburrimiento profundos y presenta temores exagerados al abandono y a la separacin. Las conductas auto-destructivas son frecuentes, con actos de auto-mutilacin en situaciones de tensin. Los pacientes pueden atravesar episodios psicticos transitorios, cuando se hallan en una situacin de estrs o despus de haber ingerido alcohol o estupefacientes, que les producen un estado de desorganizacin psicolgica. Los cuadros clnicos son muy variados y existe una gran comorbilidad con otros trastornos del eje I del DSM IV y con otros trastornos de personalidad. Sin embargo, se pueden encontrar algunos sntomas discriminantes, que permiten establecer el diagnstico y que por orden de importancia son: relaciones interpersonales intensas e inestables; conducta autodestructiva crnica; temores crnicos de abandono; afectos crnicamente disfricos; distorsiones cognitivas; impulsividad; y mala adaptacin social. 3.12. Eje II trastornos de la personalidad y retraso mental El DSM IV incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental en el eje II, cuya separacin del eje I es, desde luego, arbitraria pero til porque nos obliga a prestar atencin a estos trastornos frecuentemente descuidados cuando existe comorbilidad (Frances, First, & Pincus, 1997). El Eje II del DSM IV permite, adems de clasificar los trastornos de la personalidad, incluir ciertas manifestaciones de adaptacin deficiente de la personalidad que se encuentran por debajo del umbral necesario para diagnosticar uno de esos trastornos. Se denominan entoces rasgos sin adjudicarles nmeros de cdigo (p ej., Eje II: rasgos

esquizoides). Los lmites entre los rasgos y los trastornos de la personalidad son difusos porque las caractersticas que los definen se presentan a lo largo de un continuum. El Eje II permite tambin anotar qu mecanismos de defensa y estilos de afrontamiento utiliza habitualmente un individuo. En el Tomo 1 de esta obra, hemos hecho referencia al Glosario de mecanismos de defensa incluido en el Apndice B del DSM IV. Como hemos comentado antes, la divisin entre el Eje I y el Eje II es sumamente arbitraria. Sin embargo, la ventaja de que se contemplen radica en que, de este modo, el clnico debe considerar la posible existencia de estas patologas, a menudo enmascaradas en la clnica diaria. 4. TRATAMIENTO 4.1. Orientaciones generales No existe tratamiento especfico para los diferentes trastornos de la personalidad. Los tratamientos a base de productos psicofarmacolgicos slo resultan tiles en presencia de sntomas tales como la ansiedad o la depresin, pero no tienen influencia sobre los rasgos de la personalidad de base. As, en los casos de ansiedad, los ansiolticos pueden ser tiles y tambin los antidepresivos, si aparece una depresin,. En ciertos trastornos, como el trastorno esquizotpico, as como en los episodios transitorios del trastorno borderline, los neurolpticos pueden reducir la ansiedad. En el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, los IMAO han sido utilizados con resultados variables. Se aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoteraputico con el objetivo de ayudar al paciente a establecer un tipo de relacin diferente con el entorno. La psicoterapia con orientacin analtica, con modificaciones tcnicas adecuadas, puede ser beneficiosa para muchos de estos pacientes. 4.2. Tratamiento de los trastornos borderline En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad, se han realizado algunos tratamientos bastante especficos con inhibidores de la recaptacin de la serotonina, estabilizadores del humor y neurolpticos a baja dosis. Estos pacientes son difciles de manejar en psicoterapia analtica individual, a causa de su inestabilidad que se halla con frecuencia en relacin con una disminucin de la autoestima y una confusin de la identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por transferencias intensas y actuaciones varias, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (1968) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Buie & Adler, 1982) aconsejan que el terapeuta se limite a actuar como un entorno continente para el enfermo y evite interpretaciones. Una gran proporcin de pacientes abandona el tratamiento8. Las terapias de grupo, utilizadas tradicionalmente en estos pacientes cuando estaban hospitalizados, son actualmente de particular inters cuando el paciente est en rgimen ambulatorio. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) proponen un programa eficaz a corto plazo y discuten, en particular, de las ventajas y de los inconvenientes de la Linehans Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1987) (ver tomo 3 de esta obra). En efecto, la terapia de grupo ofrece las ventajas de ser menos costosa; de facilitar el manejo de la transferencia; de producir una mejora del funcionamiento del Yo (Kretsch, Goren, & Wasserman, 1987), una mejora del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1970, 1978), y una disminucin de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son ms propensos a recibir consejos o a

tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional y el grupo debe, en principio, ser heterogneo. La orientacin de los grupos suele ser eclctica y aunque los grupos psicodinmicos abiertos sean los ms frecuentes, otros (Klein, 1993) se centran en aspectos tales como los acting out, la escisin, la contratransferencia, el encuadre y la erotizacin de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca ms contencin para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habr que evitar en lo posible para no iniciar una relacin prolongada perversa con la institucin), o bien una unidad de da. Otro estudio controlado ha comparado la psicoterapia individual y la terapia de grupo (Clarkin, Marziali, & Munroe-Blum, 1991) basada en un enfoque llamado gestion de relaciones (Dawson & MacMillan, 1993). La terapia de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron adems mejor adhesin al tratamiento. Un trabajo reciente de Bateman y Fonagy ha mostrado resultados favorables con un tratamiento basado en psicoterapia dinmica, en rgimen de hospital de da.

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Actitudes, 45 Adiccin a los opiceos, 46 Adictos caractersticas de los, 45 Afasia, 165 Afrontamiento estilos de, 191 Agorafobia, 109, 113, 119, 121 Agresividad, 171 Alcohol, 42, 43, 45 Alcohlicos, 58 Alcoholismo tratamiento del, 51 Alexitimia, 135 Alimentacin compulsiva, 170 Alteraciones del lenguaje, 72 Alucinaciones, 32 Alucingenos, 43, 44 Ambivalencia, 96, 119 Amnesia histrica, 129 postraumtica, 39 Amor prdida del, 117 Analizabilidad, 18 Anfetaminas, 43, 45, 102 Angustia concepciones psicoanalticas, 115 Anorexia nerviosa, 167, 169, 170 Ansiedad, 122 anticipatoria, 121 biologa de la, 112 crisis agudas de, 121 generalizada, 121 gestin de la, 121 jerarqua de la, 117 seal, 119 sndrome de, 113 Anosognosia, 35, 159, 162 Ansiolticos, 45, 48, 122 Antidepresivos, 122 APA, 19 Apoyo social, 159 Apraxia ideatoria, 29, 30 Asociaciones

de enfermos rehabilitados, 52 Atencin, 164 en los esquizofrnicos, 66 Atrofia cerebral, 64 Auto-imagen, 168 Autoestima, 159, 161 Automedicacin, 47 frecuencia de, 44 teora de la, 49 Automedicador, 45 Automutilaciones, 192 Autonoma, 37 Autoobservacin, 173 Autotopoagnosia, 30 Barbitricos, 43, 45 Barrera, 116 a los estmulos, 132 para los estmulos, 112 Beneficios secundarios, 138, 147 Benzodiazepinas, 113 Bulimia, 168 Calambre del escribiente, 134, 142 Cncer intervenciones de, 160 Cannabis, 43, 44 Carcter, 183 patologa del, 181 Carbamazepina, 102 Casos, 62 Castracin ansiedad de, 117 complejo de, 175 Catatona estuporosa, 74 excitada, 74 peridica, 74 Catexis agresivas, 165 Causalidad, 150 Cenestesia, 156 Centros de da, 58 CIE 9, 90, 110 CIE 10, 10, 19, 25, 26, 42, 98, 107, 109, 110, 125, 153 Ciegos, 137

Cirugia plstica, 161 Clasificacin, 90 relacional, 18 Cocana, 48 Coma, 28 Comorbilidad, 47, 49, 51, 191 Compensacin, 39, 138, 145, 151 neurosis de, 134 Competencia social, 77 Compulsividad, 183 Comunicacin inadecuada, 69 Comunidad teraputica, 55, 56, 57, 58, 80 Conciencia distorsin de la, 27 trastornos de la, 163 Condicin preferida, 36 Conductas auto-destructivas, 190 Confianza bsica, 132 Confusin, 27 Contenido anlisis de, 103 Continente, 36, 78, 192 Convcalecencia, 139 Conversin, 157 Corea, 30 de Huntington, 31 Corporalidad Psicologa de la, 163 Creatividad, 97 Crisis intervencin en, 56 vitales, 97 Culpa, 156, 163 depresiva, 94, 96 persecutoria, 94, 95, 96 sentimientos de, 117 Culpabilidad sentimientos de, 187 sexual, 173 Cuerpo imagen del, 165 vivencia de nuestro, 161

Dao evitacin del, 183 Defensa mecanismos de, 107 Delgadez, 168 Delirio, 28, 84 agudo, 28, 33 persecutorio, 85 temtica de los, 69 Delirium, 24, 25, 31, 32 Demencia, 25, 28, 37 de Creutzfeld-Jakob, 30 senil, 30 Demencias, 24 alcohlicas, 30 seniles, 29 vasculares, 30 Dependencias, 41, 52 a opiceos, 53 de substancias, 43 Depresin endgena, 97, 98 enmascarada, 157 esencial, 156 mayor, 99, 104 melanclica, 100 menor, 99 neurtica, 99 primaria, 92, 93 psictica, 99 reactiva, 97 secundaria, 92 Depresiones atpicas, 101 en el DSM IV, 91 enmascaradas, 101 neurticas, 90 psicticas, 90 recurrentes, 100 resistentes, 102 Desesperanza, 132 Deshabituacin, 53 Desinstitucionalizacin, 76 Desintegracin ansiedad de, 117 Desintoxicacin, 53 Despersonalizacin, 72, 166 Deterioro, 61 esquizofrnico, 77 Desvalorizacin, 187

Diagnstico, 51 categorial, 182 dinmico, 18 doble, 48, 49, 50, 57 mdico, 16 social, 18 Diagnsticos dimensionales, 182 Diencfalo, 38 Dieta, 167, 168, 169, 170 Discinesias, 76 Dismorfofobia, 160, 161 Dismorfologa, 156 Disociacin, 118 Dolor, 159, 167 percepcin del, 159 sentimiento de, 97 Dopamina, 65, 66 receptores para la, 64, 65 Drogas, 42, 43, 162 DSM I, 24 DSM II, 24 DSM III, 16, 109, 110, 135 DSM IV, 19, 41, 42, 98, 107, 109, 125, 153, 156, 158, 177, 181, 185, 191 Duelo, 95, 103, 177 Egocentrismo, 187 Ejercicio, 162, 168 fsico, 159 Electrochoque, 76, 102 Emocin expresada, 105 Encefalitis letrgica, 31 Encefalopatas difusas, 29 Energa, 17 psquica, 114 Enfermedad conducta de, 175, 176 conductas anormales, 165 de Parkinson, 30 simulada, 146 Enfermedades endocrinas, 31 Entrenamiento en las conductas sociales, 188 Equivalentes depresivos, 101 Esquema

corporal, 30 Esquizofrenia, 24, 61 catatnica, 74 concepto de, 72 de tipo I, 75 de tipo II, 75 deficitaria, 75 etiologa de la, 63, 70 hebefrnica, 74 heredabilidad de la, 64 hiptesis dopaminrgica de la, 65 indiferenciada, 74 negativa, 75 no deficitaria, 75 paranoide, 74 positiva, 75 prevalencia de la, 70 prevencin en, 81 psicoterapia de la, 78 representacin social de la, 71 residual, 74, 75 simple, 74 tipos clnicos, 73 tratamiento de la, 76 Estado catastrfico, 35, 36 Estatus socioeconmico, 47 estimulantes, 44 Estrs, 15, 16, 17, 19, 39, 78, 85, 98, 104, 107, 110, 116, 126, 131, 191 elaborar mal el, 63 excesiva predisposicin al, 67 manejo del, 121 postraumtico, 125, 135, 150 psicosocial, 157 reaccin de, 130, 142 respuesta excesiva al, 67 Estupor, 28 Exhibicionismo, 189 Expresin emocional alta, 78 Eyaculacin precoz, 174 Fantasma miembro, 161, 162 Fealdad, 161 Figura, 34 Filtraje, 164 Fenotiacinas, 76

Fenotipo, 16 Fobia especfica, 109 social, 109, 113, 119 Fondo, 34 Funciones simblicas, 29 Ganancia primaria, 139 Ganancias secundarias, 134, 139, 142 Gemelos monocigotos, 64 univitelinos, 71 Genitales prdida de los, 117 Genotipo, 16 Gnosias digitales, 30 visuales, 30 Gordo, 169 Gordura, 169 Grandeza sentimiento de, 187 Grupo terapias de, 192, 193 Habilidades sociales, 78, 79 entrenamiento, 80 rehabilitacin de las, 78, 79 Hemiplejias, 35 Herona, 55 mantenimiento con, 53 sndrome conductual de la, 47 tratamiento con, 54 Hiperestesia del cuerpo, 165 Hipersensibilidad, 84 Hipnosis, 113 Hipocondra, 115, 119, 120, 133, 158, 165, 167 mayor, 120, 158 menor, 120 Hipofrontalidad, 64, 183 Histeria, 113, 122, 189 de angustia, 115 Histerias buenas, 122 Histricas buenas, 119

Histricos buenos, 118 Homeostsica reorganizacin, 15 Homeostasis, 16, 17, 63, 107 ruptura de la, 92 Homeosttico abordaje, 128 Homosexuales, 173 Homosexualidad, 169 Homosexualismo, 175 Hormonas, 102 Hospital de da, 193 Hospitalizacin, 77 Humor estabilizadores del, 192 Ideas delirantes, 72 persecutorias, 37 Idemnizacin, 39, 136, 149, 150 bsqueda de, 140 neurosis traumticas de, 129 Identidad recobrar su, 161 Identificacin, 190 proyectiva, 96 Imagen corporal, 168, 169 IMAO, 102, 192 Impotencia, 175 masculina, 171 sexual, 174 Impulsividad, 183 Impulsos homosexuales, 84 Incapacidad psquica, 151 Incapacidades, 137 Incesto, 118, 119 Incidencia, 62 Inconsciente, 32 en la vida operatoria, 156 Inestabilidad, 187, 190 Informacin, 17, 153 en esquizofrnicos, 68 procesamiento de la, 182 Instrumentalidades, 34 Interaccionales, 17 Interaccionista, 15

Intracuerpos, 157 Invalidez, 129 KAPP, 161 legal, 148 Legales, 146 Ley, 143 Leyes, 140 Libido, 156, 171 de los rganos, 120 Litio, 67, 102, 105 Lobotoma, 76 LSD, 32 Madres esquizofrengenas, 68 Mana, 102 Manipulacin, 189 Marcadores biolgicos, 90, 107 en esquizofrnicos, 67 de vulnerabilidad, 80 Marihuana, 48 Masturbacin, 162 Mecanismos adaptativos, 36 de apoyo comunitario, 17, 62 de defensa, 17, 35, 36, 62, 116, 183, 184 protectores, 35 Medicina psicosomtica, 120 Meditacin, 164 Metadona mantenimiento con, 46, 53 programas con, 54, 58 tratamiento con, 55 Millieu therapy, 80 Modelo basado en el concepto, 55 biopsicosocial, 17 de vulnerabilidad de la esquizofrenia, 70 Democrtico, 57 sociolgico de la esquizofrenia, 70 Movimientos oculares, 67 Negacin, 161, 163, 166 de una enfermedad, 165 inconsciente, 35

Negligencia, 149, 150 Neurastenia, 114 traumtica, 129 Neurolpticos, 77, 102, 192 de accin retardada, 76 Neurosis, 107, 111, 112, 122 actual, 114 actuales, 18, 120, 154 de abandono, 107 de angustia, 114, 120 de ansiedad, 117 de carcter, 108 de compensacin, 142 de conversin, 108 de guerra, 131, 134 de renta, 133, 137, 138 de terror, 133 de transferencia, 115 fbica, 115, 119, 120 histrica, 118, 120 obsesiva, 108, 120 obsesivo-compulsiva, 119, 121 postraumtica, 126 simples, 114 traumticas, 38, 39, 121, 125, 127, 130, 133, 135 traumticas de idemnizacin, 140 Neuroticismo, 98 Novedad bsqueda de, 183 Obesidad, 167, 169, 170 Objeto libidinal, 120 malo, 166 Objetos perseguidores, 117 restauracin de, 96 Odio, 96 OMS, 19, 24, 109 Opiceos, 43, 44, 46 antagonistas, 53 Pnico ataques agudos, 117 ataques de, 122 Paranoia, 83 Parkinsonismo, 76 Pena sentimiento de, 96 Pensamiento

operatorio, 156 Pensin, 135, 141 bsqueda de, 39 querulantes de, 144 Personalidad astnica, 137 mltiple, 118 Personalidades psicopticas, 181 Peso corporal, 159 PET, 64 Placebo respuestas, 122 Posicin esquizoparanoide, 117, 166 Praxias constructivas, 29 ideomotrices, 29 Prevalencia esquizofrnica, 62 Prevencin estrategias de, 82 primaria, 80 Privacin social, 37 Psicastenia, 113 Psicoanlisis, 114 Psicobiologa, 15 Psicociruga, 122 Psicofrmacos, 45 Psiconeurosis, 18, 114 Psicosndrome cerebral local, 31 endocrino, 28, 31 local, 28 orgnico, 28 Psicosis atpicas, 86 confusionales, 28 de guerra, 134, 135 esquizofrnicas, 161 exgenas, 23 hipocondracas-monosintomticas, 158 histrica, 77 manaco-depresivas, 24 modelo, 32 orgnicas, 23 reactiva breve, 85 Psico-somtico, 154

Psicoterapia analtica, 119, 121, 192 cognitiva, 103 cognitivo-comportamental, 170 de apoyo, 85, 121, 122 de grupo, 78, 79, 103 de orientacin psicoanaltica, 77 dinmica, 193 grupal analtica, 104 individual, 102, 193 interpersonal, 103 Psiquiatra forense, 145 Relacional, 15 Quejas corporales, 159 Querulantes de pensin, 141 Rasgos, 182, 191 Reaccin, 16, 109 exgena aguda, 27 Reacciones, 15, 16 esquizofreniformes, 33 exgenas agudas, 32 interpersonales, 47 Recadas evitacin de, 80 prevencin de las, 52 Receptores impersensibilidad de los, 65 RDC, 90 Rehabilitacin, 79, 142, 176 cognoscitiva, 79 Reivindicacin, 39, 40 Relacin entre los profesionales, 16 estrs y, 125 mdico-enfermo, 36, 176 precoz madre-hijo, 132 Relaciones de objeto, 10, 183 de objetos internos, 123 interpersonales, 104, 159, 188 interpersonales precoces, 63 mdico-enfermo, 136 objetales, 15, 120, 167, 190 objetales tempranas, 166 sexuales, 171

sociales, 186, 187 Relaciones objetales alteraciones precoces de las, 163 Relajacin, 121 de objeto, 189 muscular, 122, 164 Renta, 132, 136, 143 buscadores de, 137 bsqueda de, 139, 144, 147 Responsabilidad, 150 Retrasados mentales, 171 Retraso mental, 191 Riesgo alto, 80 sujetos en, 81 Rol de enfermo, 176 Salud corporal minimizacin de las alteraciones, 166 Seduccin, 189 Sensaciones, 183 Separacin ansiedad de, 117, 189 temores a la, 190 Serotonina, 102 inhibidores de la recaptacin de la, 121, 192 Sexologa emprica, 173 Sexualidad, 114, 172 sublimacin de la, 167 trastornos de la, 171 SIDA, 57 Simbolismo inconsciente, 154 Simulacin, 38, 125, 128, 129, 133, 134, 136, 138, 142, 144, 145, 146, 147, 148, 149 Sndrome afaso-apracto-agntico, 30 confuso-onrico, 288 de autoestrs, 126 de Cotard, 165, 166 de desadaptacin, 128 de Ganser, 138, 147, 148 de Korsakov, 28 de Munchausen, 146, 147 de Tourette, 183 de victimizacin, 126 neurolptico maligno, 76

postconcusional, 38, 39, 130 Sndromes agudos, 27, 31 cerebrales orgnicos, 23 confuso-onricos, 24 crnicos, 28 de abuso, 51 de dependencia, 51 hipocondracos, 134 tras traumatismos craneales, 128 Sindromes cerebrales agudos, 24 crnicos, 24, 33 Sinistrosis, 133, 143 Sntomas de primer rango, 61 deficitarios, 75 egodistnicos, 184 egosintnicos, 184 primarios, 61 positivos, 75 Sistema dopaminrgico flexibilidad del, 66 Sobresimulacin, 146 Sublimaciones, 97 Substancias abudo de, 45 consumo de, 41, 43 uso de, 44 Sucesos vitales, 15 Suicidio intento de, 32, 47 Super Yo, 118, 183, 189 Synanon, 56 proyecto, 55 Tamao corporal sobreestimulacin del, 170 Tcnicas psicoeducacionales, 105 Tamblor, 134 Temperamento, 183 Teora General de Sistemas, 17, 18 reticular las neurosis, 18 teoras cognitivo-conductuales, 93 dinmicas, 94 Terapia

de grupo, 105 interpersonal, 104 por el ambiente, 80 Testimonio credibilidad de un, 150 Timidez, 174 Tolerancia, 41 Tono muscular, 30 Toxicmanos, 58 Tranquilizantes, 43, 44 Transexualismo, 173 Transferencia, 118 negativa, 176 Trastorno, 99 antisocial, 145, 187 bipolar, 105 bipolar I, 100 bipolar tipo II, 100 borderline, 189 de ansiedad, 112, 122 dismrfico, 160 distmico, 99 esquizoactivo, 85 esquizofreniforme, 85 esquizoide, 186 esquizotpico, 61, 186 histrinico, 189 narcisista, 187 obsesivo-compulsivo, 188 paranoide, 186 pasivo-agresivo, 188 por dependencia, 188 por evitacin, 188 Trastorno esquizofrnico diagnstico de, 75 Trastornos adaptativos, 125, 126 bipolares, 100, 102 borderline, 192 compulsivos, 182 de ansiedad, 107 de ideas delirantes, 61 de identidad de gnero, 173 de pnico, 113, 121 de la alimentacin, 167 de la personalidad, 181, 184, 185, 191 del control de los impulsos, 181 delirantes, 83, 84 disociativos, 107

facticios, 125 histricos de la personalidad, 118 histrinicos de la personalidad, 118 inducidos por substancias, 41 impulsivos, 182 ocupacionales, 142 por ansiedad, 109 por consumo de substancias, 41 psicofisiolgicos, 153, 175 psicosomticos, 153 somatoformes, 118 somatomorfos, 153, 156 Trastornos neurticos, 107 etiologa de los, 110 Tratamiento asertivo, 188 precoz de la esquizofrenia, 82 Tratamientos psicosociales, 77 Trauma, 112, 116, 131, 137 original, 118 psquico, 112 Traumas, 17, 126 Unidad de da, 193 hospitalaria, 193 Vagina dentada, 175 Valprosato sdico, 102 Violencia, 172 Vulnerabilidad, 16, 99, 126, 169 al estrs, 62 biolgica, 17 Yo el crculo de, 166 fortaleza del, 132 fronteras del, 117 fuerza del, 123 funciones del, 116 Yoga, 164