CÁTEDRA DE FISIOLOGÍA - UGR

FUNCIONES SUPERIORES DEL SNC

ESTADOS DE CONCIENCIA – GNOSIA – PRAXIA
Autor: Lic. Butkowski Gastón
El estado de la conciencia.

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene el individuo de

reconocerse a sí mismo y a su ambiente.

Se considera a un paciente con un estado de conciencia normal a aquel que se encuentra

orientado en persona, en el tiempo y en el espacio o lugar donde se encuentra, está totalmente
despierto, responde correctamente al interrogatorio con un lenguaje claro, preciso, coherente,
bien articulado y obedece ordenes adecuadamente. Muchos lo nombran como estado de vigilia o
vigil o de alerta (bien despierto), lo que le permite a la persona tener una actitud adecuada ante
los diversos estímulos del medio ambiente que le rodea y con el cual interactúa, intercambia, se
interrelaciona, está en plena comunicación.

Una conciencia normal supone unos requisitos mínimos, para estar consciente se debe estar
alerta, es decir despierto; sin embargo el estar despierto no es garantía suficiente de estar
consciente. Frecuentemente nos referimos a las alteraciones de la conciencia, entendiendo por
estas, diferentes graduaciones en el nivel de alertamiento y olvidando que su contenido es de
igual importancia para estimar la calidad de la conciencia del sujeto en observación.

La calidad de estar consciente, supone no solo una integridad anatomofisiológica de los

mecanismos neuronales que posibilitan el estar alertas, sino una integridad anatomofuncional de
las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las zonas de asociación
primaria y de los sistemas centroencefálicos que posibilitan al individuo dar sentido y contenido
a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimientos. La conciencia es la función
encefálica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su máxima expresión.

El estado consciente tiene dos componentes: el contenido y el nivel de conciencia. Una

alteración en cualquiera de sus componentes se traducirá en una alteración global de la
conciencia. La profundidad del trastorno de la conciencia se clasifica como confusión leve (o
somnolencia), obnubilación, estupor y coma.

En la obnubilación el paciente presenta una disminución moderada en la calidad del

alertamiento y un compromiso importante en el proceso de la atención (sistema reticular y
tálamo). El paciente puede oscilar entre la irritabilidad y la somnolencia. Se muestra
desorientado y con alteración en el comportamiento motor, el cual puede ser desordenado o
extravagante. Si progresa el cuadro será de confusión y traducirá disfunción cerebral bilateral.
Usualmente dura minutos a horas o incluso días. Si se corrige oportunamente la causa, el
paciente recuperara la claridad de su conciencia, con algún grado de amnesia sobre el episodio.
Se le designa también como un estado confusional agudo.

Dentro de las alteraciones agudas del estado de conciencia también se describe el delirium el
cual es un estado más avanzado de compromiso de la claridad de la conciencia; adicionalmente
a lo que encontramos en el estadio previo, hay alteraciones sensoperceptivas, llegando a la
alucinación, alteración del ciclo sueño vigilia, mayor trastorno atencional y desorden en el
comportamiento motor. Es difícil el contacto verbal con el paciente, quien frecuentemente se
encuentra agitado. Al igual que el síndrome confusional agudo, el delirium traduce compromiso

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global o encefalopático difuso, con afección centroencefálico (sistema límbico) y su duración

puede ser más prolongada.

En los estados anormales postraumáticos de conciencia se han empleado múltiples

nomenclaturas por los diversos autores internacionales revisados (confusión, obnubilación,
somnolencia, letargo, delirium, estado crepuscular, estado oniroide, catalepsia, sonambulismo,
estupor y coma).

Sugerimos aquí dos categorías bien definidas: estupor en el cual el paciente si presenta
comunicación con el medio ambiente que le rodea, ya sea de forma (oral, escrita, o por señas), a
diferencia del coma donde no existe comunicación alguna de tipo consciente. El coma es un
estado de total inconsciencia que se define como la incapacidad para obedecer instrucciones,
hablar o abrir los ojos ante un estímulo doloroso.

El estupor es un estado en el cual el paciente ha perdido el alertamiento espontáneo así como su

repertorio motor espontáneo. Puede, sin embargo, encontrarse agitado (estupor agitado), con
repertorios motores desordenados y sin propósito. Se mantienen respuestas motoras y las
funciones vegetativas.

En el coma, hay ausencia de alertamiento y comportamiento motor, así como de cualquier

actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso de las estructuras del tronco cerebral y
de los hemisferios cerebrales. Se le asignan diferentes grados de profundidad, pero baste decir
que en este estado, el paciente no responde en forma adecuada a estímulos ambientales o
producidos por el examinador, logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa.

GNOSIAS Y PRAXIAS

Funciones de alta integración cortical

En neuropsicología se utiliza esta denominación para referirse a aquellas funciones cognitivas

que permiten el comportamiento inteligente del hombre. Desde esta perspectiva, algunos autores
prefieren referirse a ellas como: instrumentos de la inteligencia o funciones instrumentales. Se
ubican en este grupo a las siguientes funciones: gnosias, praxias, lenguaje, atención, memoria y
más recientemente, las denominadas funciones ejecutivas.

Cada una de estas funciones supone un proceso de desarrollo cuyo estudio constituye
justamente el objetivo de este curso: desarrollo neuropsicológico.

Desarrollo neuropsicológico

El desarrollo neuropsicológico debe ser pensado necesariamente desde una doble vertiente: el
desarrollo del sistema nervioso y el de las funciones cognitivas propiamente dichas. El primero
es sin duda básico pues las funciones cognitivas se asientan en un sustrato de naturaleza
biológica, en tanto dependen de la progresiva diferenciación y especialización del tejido
nervioso. Sin embargo, este primer aspecto sólo no alcanza, a pesar de ser una condición
necesaria para su adquisición. La indemnidad del sistema nervioso no asegura de por sí el
desarrollo adecuado de las diferentes funciones cognitivas, también ellas dependen de un
proceso complejo de evolución en el que intervienen multiplicidad de factores.

Este desarrollo está determinado por dos clases de procesos: la maduración y el aprendizaje.

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En neuropsicología el término maduración se circunscribe a aquellos aspectos del desarrollo que

dependen de la acción de los genes. Los genes traen la información necesaria para que las
funciones puedan adquirirse y expresarse, encierran una potencialidad que se expresará o no.
Esta expresión estará condicionada justamente por el aprendizaje, proceso de alta complejidad
sobredeterminado por la articulación de múltiples factores, dependiente de la acción ambiental.

El desarrollo de las estructuras nerviosas es básico para que las funciones cognitivas alcancen
una expresión adecuada. Cuando el sujeto nace tiene visión, gusto, tacto, etc. Si bien no están
completamente desarrolladas, tienen un grado importante de evolución. No obstante importa
destacar que se trata de la capacidad de recibir determinado tipo de estímulos, no hay allí
todavía actividad cognitiva. Pero aún estas estructuras, que dependen más estrechamente de la
maduración, si el ambiente no ofrece la estimulación adecuada, pueden atrofiarse y perderse. O
sea que el uso de la función también hace al desarrollo.

Muchas veces los trastornos en el aprendizaje responden más a la incidencia de factores

ambientales, que a dificultades madurativas.
A medida que el desarrollo infantil va progresando, maduración (lo más endógeno) y el
ambiente (lo exógeno) se van integrando de tal manera que es difícil determinar hasta qué punto
una alteración responde a un trastorno de la esfera madurativa o a la incidencia de los factores
ambientales. A menudo en la clínica no es fácil determinar donde se puede ubicar la etiología de
la dificultad, si depende más de la dotación genética que tiene ese niño que no aprende o a de la
incidencia negativa de los factores de su ambiente, sean estos socioculturales y/o afectivos.

Áreas cerebrales primarias: sensoriales y motoras

Sensoriales

En la periferia corporal están los receptores que reciben los estímulos y a través de las vías
nerviosas trasmiten la información al cerebro, a las denominadas áreas cerebrales primarias
sensoriales. Son las áreas responsables de la sensibilidad y se clasifican de la siguiente manera:
Sensibilidad superficial:

Esta sensibilidad depende de los receptores ubicados en la superficie corporal y permiten las
siguientes sensibilidades:

 sensibilidad táctil
 sensibilidad dolorosa
 sensibilidad térmica

Sensibilidad profunda

Pero no solamente hay receptores en la superficie corporal, también hay receptores en la parte
interna del cuerpo, en músculos, tendones, articulaciones. También trasmiten algunas de estas
tres tipos de información al cerebro:

 cinestesia: actividad corporal segmentaria (movimientos)

 palestesia: recepción de las vibraciones
 barestesia: sensación de presión

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Sensibilidad especial

Como tercera categoría de sensibilidad tenemos lo que se conoce como la sensibilidad especial,
que depende de cada uno de los órganos de los cinco sentidos. La información en este caso es
trasmitida por las vías nerviosas desde receptores que están ubicados en órganos especializados.

 táctil
 visual
 auditiva
 olfativa
 gustativa

Áreas cerebrales secundarias

La sensibilidad refiere a un primer nivel básico que es el de la sensación, el de la pura

estimulación de diferentes receptores ubicados en distintos lugares. Para que se convierta en
información relevante necesita de ser procesada en otras estructuras cerebrales: las áreas
cerebrales secundarias. Es allí que esta estimulación de los receptores va a adquirir sentido. Las
áreas cerebrales secundarias se ubican al lado de las primarias, como envolviéndolas. Es allí que
comienza la dimensión cognitiva del proceso en tanto son las responsables de:

1. interpretación del estímulo: posibilita la interpretación del estímulo, es en este sector del
cerebro que se procesa el sentido de los estímulos que llegan a través de las vías nerviosas.

2. planificación de la conducta motora: en función de lo anterior se puede entonces, planificar

una eventual respuesta motora, de manera tal que además de las áreas cerebrales secundarias
sensoriales están las áreas cerebrales secundarias motoras.

Gnosia

Función cognitiva que permite el conocimiento o reconocimiento del mundo, de sus objetos y
del propio sujeto, a través de los receptores ubicados tanto en la periferia, como de los
responsables de la sensibilidad profunda.

Existen gnosias simples y gnosias complejas. Las primeras dependen de la sensibilidad especial
y son por lo tanto, percepciones simples dependientes de cada uno de los sentidos. Son las
siguientes:

Gnosia táctil: Permite conocer los objetos a través del tacto. Es una gnosis muy importante
porque el conocer a través del tacto nos permite a la vez un doble conocimiento:

 somatognosia: conocimiento del propio cuerpo

 estereognosia: conocimiento del exterior

Gnosia auditiva: Permite dar sentido, interpretar los sonidos y por lo tanto conocer o reconocer
a partir de la vía auditiva.

 gnosia verbal: permite conocer y reconocer cuando los sonidos se corresponden con los
sonidos de la lengua. Se vincula por tanto estrechamente con el lenguaje.

Gnosia visual: Es la responsable de la percepción visual, de dar significado a los estímulos

visuales recibidos.

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Gnosia olfativa: Permite conocer a través del olfato.

Gnosia gustativa: Permite conocer a través del gusto.

Las gnosias complejas son percepciones simples integradas en percepciones complejas y se

agrupan del siguiente modo:

 percepción del esquema corporal: somatognosia

 percepción del espacio
 percepción del tiempo
 percepción del movimiento
 percepción de la velocidad

En función de la relevancia que adquiere para la disciplina psicológica es necesario profundizar

en uno de los tipos de gnosias descritas: la somatognosia

Somatognosia

Conocimiento y reconocimiento de las diferentes partes del cuerpo y de su posición en el

espacio. Este conocimiento se construye a partir de los estímulos provenientes desde los
receptores periféricos y profundos a través de las vías visuales, táctiles, olfativas, etc. Todas las
percepciones simples se integran para permitir la construcción de este nuevo conocimiento que
es el concepto de esquema corporal, concepto clave en tanto lugar donde se asienta la identidad
del sujeto. La somatognosia es por tanto el conocimiento o reconocimiento del propio cuerpo.

Existen dos conceptos que se entrelazan en esta gnosia: el concepto de esquema corporal y el de
imagen corporal. Se trata de dos constructos teóricos trabajados por diferentes disciplinas: el
esquema corporal ha sido objeto de estudio fundamentalmente de la Neurología y la imagen
corporal en cambio, ha sido más desarrollado por el Psicoanálisis.

Esquema corporal

Ajuriaguerra (Neuropsiquiatra y psicoanalista Español) lo define como:

“Proceso psicofisiológico altamente plástico, basado en los datos sensoriales que permite el
conocimiento y la orientación del cuerpo en el espacio para actuar con eficacia.”

Es altamente plástico porque está siempre modificándose. El sujeto está permanentemente

estimulado desde diferentes vías y podría decirse entonces que en permanente cambio, no
obstante hay algo que debe permanecer fijo, que se reconozca como estable. Es una síntesis
cognitiva sometida a cambios permanentemente pero que mantiene igualmente una estabilidad.
En esta definición quedan articulados tres aspectos fundamentales:

 cuerpo
 espacio
 acción

El movimiento es fundamental para el conocimiento y el reconocimiento. No se pueden conocer

ni reconocer los objetos del mundo sin realizar acciones: palpar; tocar; aún sólo mirar, implica

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una intensa motricidad ocular. Por su parte, estos objetos se encuentran ubicados en un espacio:
atrás; delante; arriba; abajo; etc. Por otra parte, se trata de un esquema corporal lateralizado, en
virtud de la eficiencia diferente lograda por cada uno de los hemicuerpos, por lo que la
diferenciación derecha – izquierda adquirirá un rol muy importante.

Imagen corporal

Representación inconsciente del cuerpo. “Síntesis viva de nuestras experiencias emocionales”

(F. Dolto)

El esquema corporal es el mismo para toda la especie humana, la imagen corporal es propia de
cada sujeto. El esquema corporal porta y se entrecruza con la imagen corporal, permitiendo la
comunicación con el otro. El esquema corporal depende por un lado de los aprendizajes y por lo
tanto de lo esencialmente cognitivo. Es así que el esquema corporal va cambiando de acuerdo a
las diferentes etapas que el sujeto va pasando en su desarrollo. El bebé recién nacido es una
unidad somatopsíquica que mientras madura las estructuras neurológicas, se va integrando
progresivamente, especializándose sucesivamente en sus acciones, inhibiendo unos
movimientos, perfeccionando otros. Evolucionar también implica desarrollar las capacidades
inhibitorias. Se toca y se conoce también el propio cuerpo y así se comienza a conocer e integrar
el límite entre el yo y el no yo. Hay que recorrer un gran trayecto para que el ser humano logre
diferenciarse como un sujeto separado de otro y de hecho hay casos donde no lo logra nunca,
dando lugar a los cuadros psicopatológicos de estirpe psicótica. La falla fundamental en estos
casos se asienta justamente en la fragilidad de la constitución del Yo, presentándose también por
lo tanto muy alterado el esquema corporal.

Freud, refiriéndose a su segunda tópica – modelo estructural del aparato psíquico constituido
por el Yo, el Ello y el Superyó –, decía que el Yo es primero que nada un Yo corporal que se
constituye en contacto con la realidad y por proyección de las sensaciones internas. Es a partir
de las sensaciones que provoca el cuerpo y la interpretación de esas sensaciones que comienza a
darse la identidad del sujeto, como sujetos únicos, diferentes de otros. A partir de aquí,
diferentes escuelas psicoanalíticas propondrán modelos diversos tendientes a explicar la
estructuración psíquica del sujeto.

Técnicas de exploración de la somatognosia

Se puede explorar el esquema corporal y la imagen corporal a través de una técnica que es el
Dibujo de la Figura Humana (DFH). La consigna es “Dibujá una persona” y es una técnica de
lápiz y papel que puede ser utilizada en todas las edades, adquiriendo algunas variaciones de
acuerdo a la edad en la que se aplica y el objetivo que se persigue (Test de Machover, de la
pareja, de familia, etc.). El DFH de un niño reflejará tanto los aspectos cognitivos, vinculados
más al esquema corporal, como los afectivos, dependientes de la imagen corporal. En el
desarrollo del niño es posible identificar las siguientes etapas por las que atraviesa su
producción:

 renacuajo o célula (3 años): Se caracteriza por aparecer la figura humana representada

por un gran redondel u óvalo, que incluye representaciones de los órganos sensoriales.
Es una cabeza – cuerpo con ojos, boca y con apéndices unidimensionales que
representan a las extremidades.
 monigote (3 a 5 años): Se caracteriza porque en la figura aparece un tronco diferenciado
y comienza a representar los brazos y las piernas de forma bidimensional.

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 esquemática (6 a 7 años): Coincide con el inicio de la etapa escolar. El niño ha logrado

una primera síntesis, ha arribado a un concepto de figura humana que, como si fuera un
esquema, lo repite en todas sus producciones. La diferencia entre adultos y niños se
representará exclusivamente a partir del tamaño de las figuras. Similar situación
acontece con las diferencias de género, hombres y mujeres se diferencian en el dibujo
por algún elemento estereotipado de la indumentaria (figuras con falda representan a las
mujeres y con pantalones a los hombres). Es la primera representación completa, son
dibujos pobres y estereotipados pero del punto de vista cognitivo es un gran logro
porque dibuja la figura con sus partes esenciales.
 realismo intelectual (8 años): La característica básica de esta etapa es la preocupación
del niño por dibujar lo que conoce de la figura humana, desconociendo el cómo se ve en
realidad. Es común que en esta fase del desarrollo se observen algunas características
como las “transparencias”, indicador que en otro momento del desarrollo se constituirá
en índice de patología. Resulta más fácil ver esta etapa en el dibujo de las casas, las
cuales muestran su contenido a través de las paredes.
 realismo visual (10 años): En este caso las producciones tienden a parecerse más a los
objetos que representan, el esquema queda de lado. También es más fácil de verlo en las
características que adquiere el dibujo en general. Los celestes, verdes y marrones que se
utilizaban estereotipadamente en la etapa esquemática para la representación del cielo,
el pasto y los árboles adquirirán matices y tonalidades. La diferencia entre hombres y
mujeres, adultos y niños se centrará en los rasgos y no solo en el tamaño o la
indumentaria.

Praxia

Es una función psicológica superior responsable de la capacidad de realizar movimientos

intencionados, con una finalidad. Son acciones voluntarias ejercidas en el medio a través de
nuestro cuerpo. Se definen entonces como: Acciones de complejidad variable, planificadas, con
un fin determinado, aprendidas y conscientes, que por repetición se automatizan.

La mayoría de las acciones que se realizan son praxias. Implican una articulación del
conocimiento con la capacidad de hacer en el conjunto: saber – hacer. Supone tres aspectos:

 Reconocimiento del fin: en esta fase se subraya el aspecto vinculado al conocimiento de

la acción que se quiere ejecutar. Refiere a la intencionalidad.
 Planificación del orden sucesivo de acciones: posibilidad de planificar los movimientos
necesarios para llegar a la finalidad deseada.
 Ejecución de la acción: ejecución propiamente dicha de la acción.

El desarrollo de las praxias depende de dos estructuras básicas:

a) Desarrollo de la inteligencia: instauración de la función simbólica que permite la actividad

representativa. El progreso de las estructuras cognitivas permite al sujeto desarrollar la
capacidad de representar el cuerpo, el espacio, los desplazamientos, etc. Por ello la ficha
didáctica anterior, dedicada al tema de las gnosias, hacía referencia a las distintas etapas que es
posible visualizar en el desarrollo del dibujo infantil. El DFH va a depender del grado de
desarrollo cognitivo del niño. Etapas del dibujo que se reproducen tal cual en todas las culturas:
preesquemática (célula y monigote), esquemática, realismo (intelectual y visual).

b) Desarrollo del aparato osteo- neuro- articular: implica la indemnidad de todos estos sistemas,
incluida la posibilidad de que la información recepcionada en la periferia llegue al cerebro y

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desde allí retorne para que la acción pueda ejecutarse. Este aspecto refiere a la capacidad de
realizar el movimiento. La definición de la función establecida anteriormente subraya el aspecto
de complejidad que la misma implica. Es necesario entonces, establecer algunas
consideraciones:

 Es muy difícil separar praxias de gnosias en general y en particular de la somatognosia.

 Siempre involucra el espacio corpóreo o extracorpóreo, adquiriendo por tanto
relevancia la noción de espacio.
 La lateralización del esquema corporal, basada en una estructura corporal con una
simetría bilateral con habilidades diferentes en cada hemicuerpo.
 La noción de secuencia introduce un aspecto vinculado a la dimensión temporal
(articulación de gestos).

Clasificación de las praxias

 Praxia constructiva
 Praxia de la marcha
 Praxia del vestirse
 Praxia buco – linguo – facial
 Praxia de la escritura

Cada una de las actividades descritas anteriormente requiere de la maduración de las estructuras
que las sostienen, pero implican también un aspecto de aprendizaje y automatización. La
observación del desarrollo de estas adquisiciones en el desarrollo infantil es elocuente de la
imbricación de lo madurativo con el aprendizaje. El niño aprende a caminar, a vestirse, a
dibujar, a escribir y a hacer los movimientos necesarios para producir los sonidos de la lengua,
más allá que sus genes contengan la potencialidad para que lo haga. El desarrollo de las praxias
puede ser estudiado a partir de dos fuentes de información:

1) La anamnesis clínica: se debe indagar las adquisiciones anteriormente descritas en entrevistas

semidirigidas. Allí es posible constatar la existencia de desfasajes significativos en estos
aprendizajes, intentando establecer eventualmente la causa del posible desvío (¿es un desfasaje
global del desarrollo?; ¿sólo involucra a una función?; ¿se debe más a la expresión de un
comportamiento regresivo?; etc.)

2) Baterías de test específicos: para la exploración específica de diferentes tipos de praxias

existen pruebas que permiten una exploración normalizada. Un test es una medida objetiva y
tipificada de una muestra de conducta, en este caso de conductas que implican la función
práxica. La exploración de la praxia constructiva es a menudo competencia de la evaluación
psicológica. A continuación se describirán por lo tanto, las técnicas más utilizadas para la
exploración de dicha función. En la medida que la misma tiene como finalidad la obtención de
una construcción en el espacio las pruebas que la indagan son:

a) Técnicas gráficas:

 Dibujo
 Copia de figuras

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b) Técnicas de construcción:

 Construcción con cubos y otras formas geométricas tridimensionales.

 Construcción con varillas.
 Ensamble de objetos.

BIBLIOGRAFÍA

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Montevideo. Ed. Delta.
 Loweneld, V.: La evolución del dibujo en el niño. Ed. Kapeluz
 Acevedo, S. Delfino, I. Sapriza, S. (1971) Distribución de las copias de dibujos: estudio
sobre la integración en el niño y la desintegración en las lesiones focales de los
hemisferios derecho e izquierdo en el adulto. Revista Acta Neurológica
Latinoamericana Nro. 17 (pp. 97 – 108).
 Mendilaharsu, C. Delfino, I. Sapriza, S. (1971) Evolución de la conducta de copia de las
figuras geométricas en el niño. Su aplicación como prueba de maduración perceptivo –
motriz. Revista Acta Neurológica Latinoamericana
 Montevideo. - Santini, H. Cardús, S. Gerstle, E. Rebollo, A. (1971) Estudio de la
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Vol. 42. Nro. 3 (pp. 140 – 146).
 URL DISPONIBLE PRAXIAS:
https://psico.edu.uy/sites/default/files/cursos/exploracion-aspectos_ficha-didactica-
praxias.pdf
 URL DISPONIBLE GNOSIAS:
https://psico.edu.uy/sites/default/files/cursos/exploracion-aspectos_ficha-didactica-
gnosias.pdf