INDICACIONES,

CONTRAINDICACIONES
Y COMPLICACIONES

Aitana Lluch

Bloque 1: La cricotomía en el contexto de la vía

aérea
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A. Lluch
B.

C

ualquier técnica de acceso cervical invasivo (TACI) a la vía aérea consiste en crear un
paso desde el exterior a la luz traqueal que permita la introducción de un dispositivo
para poder ventilar al paciente. Se puede realizar de modo programado o con
carácter urgente.

La cricotirotomía es una TACI que se emplea normalmente cuando existe una premura en
crear ese paso a la vía aérea y se suele ejecutar cuando el paciente presenta un grado severo
de deterioro ventilatorio.

Existe mucha similitud en cuanto a las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones con
otra técnica de TACI, la traqueotomía urgente, aunque hay algunos elementos diferenciales.
El acceso puede ser percutáneo o quirúrgico, con cánula estrecha o cánula ancha, con técnica
Sedlinger o sin ella. (ver capítulo de clasificación).

Si se opta por catéter o cánula estrecha, para poder ventilar al paciente se requerirá sistemas
específicos para ventilación jet de alta presión. Si se inserta una cánula/tubo de mayor
diámetro, se podrá ventilar con bolsa de reanimación/respiradores convencionales.


1.- INDICACIONES
La cricotirotomía está indicada cuando se requiere un acceso urgente a la vía aérea durante
episodios de insuficiencia respiratoria, especialmente en la situación de compromiso de la vía
aérea superior y los métodos estándar (ventilación con bolsa, dispositivos supraglóticos,
intubación oro o nasotraqual) han sido infructuosas o están contraindicadas.
Cuando el/la médico no puede intubar y no puede oxigenar al paciente, el rápido
establecimiento de un acceso permeable a la vía aérea es fundamental.
La falta de aporte de oxígeno al cerebro puede derivar en encefalopatía anóxica y finalmente
en muerte. En el escenario de paciente no intubable/no oxigenable puede intentarse la
colocación de un dispositivo supraglótico como maniobra de rescate o como puente para
intentar mantener la ventilación mientras se realizan los preparativos para la cricotirotomía.
Sin embargo, si la oxigenación no puede mantenerse, se requiere la realización de
cricotirotomía.
Entre las indicaciones más frecuentes de acceso quirúrgico a la vía aérea en cualquier
situación, se encuentran hemorragia orofaríngea, edema de glotis (como por ejemplo en
anafilaxia o lesiones por inhalación), trauma facial, anomalías anatómicas, cuerpos extraños,
procesos infecciosos, alteraciones endocrinas, trismus u otros escenarios de no intubable/no
oxigenable. La causa global más frecuente de cricotirotomía es el traumatismo

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- Hemorragia masiva en vía aérea superior
- Fracturas faciales
- Anomalías de la anatomía facial
. Adquiridas
. Congénitas
- Lesión de la vía aérea
. Inhalatoria o térmica
. Cuerpo extraño
. Disrupción laríngea
- Edema de la vía aérea
- Hiperemesis profunda
- Trismus
- Lesiones obstructivas (tumor, pólipo, hematoma...)
- Supraglotitis
En pacientes obstétricas y con cifras de EEUU, se realizan 3’4 TACI de cada 100000 anestesias
generales para cesárea (1 TACI por cada 60 intubaciones fallidas en EEUU)



Resumen indicaciones principales para Cricotirotomía


1. Acceso urgente a la vía aérea durante episodios de insuficiencia
respiratoria, especialmente en la situación de compromiso de la vía aérea
superior y los métodos estándar (ventilación con bolsa, dispositivos
supraglóticos, intubación oro o nasotraqual) han sido infructuosas o están
contraindicadas.
2. Hemorragia en vía aérea superior
3. Fracturas macizo facial
4. Anomalías en la anatomía facial
- Congénitas
- Adquiridas
5. Traumatismos de la vía aérea
- Por inhalación o térmicos
- Cuerpos extraños
- Disrupción laríngea
6. Edema en la vía aérea
7. Masas (Tumores, Hematomas, Abscesos)
8. Supraglotitis

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2.- CONTRAINDICACIONES

A.- Absolutas:
- No existen contraindicaciones absolutas a la realización de una cricotirotomía
urgente en pacientes adultos.
- La falta de necesidad real o la posibilidad de mantener la vía aérea permeable
mediante los métodos menos invasivos

B.- Relativas:
- Separación cricotiroidea es una contraindicación para la realización de técnicas sobre
la membrana cricotiroidea
. Transección tráqueal sospechada o conocida
. Disrupción laringotraqueal con retracción de la tráquea distal en el mediastino
. Fractura laríngea
En estos casos, realizar traqueostomía o estabilizar el segmento distal traqueal
seguido de intubación directa es probablemente la mejor aproximación
- Niños pequeños menores de 5-12 años según fuente consultada (ver capítulo
dedicado a pediatría)
- Obstrucción de vía aérea por debajo de la membrana cricotiroidea
- Alteración de la coagulación
- Falta de experiencia y conocimientos por parte del médico

En pacientes con patología inflamatoria laríngea crónica y enfermedad neoplásica, la
cricotirotomía puede ser más dificultosa de realizar y estar sujeta a una elevada incidencia de
estenosis subglótica.

Pacientes obesos, con lesiones o deformidad en la región cervical pueden presentar la
anatomía distorsionada y/o hacer la palpación de las referencias de superficie difíciles o
imposibles de palpar.

Como regla nemotécnica, se puede utilizar la palabra SMART, cuyas letras son las iniciales (en
inglés) de las situaciones que pueden anticipar dificultad para la realización de la
cricotirotomía:
- Surgery (cirugía)
- Mass (absceso, hematoma)
- Access/anatomy problems (obesidad, edema)
- Radiation (radioterapia/quemaduras/cicatrices)
- Tumor

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Situaciones de hemorragia no controlada puede complicar la técnica en pacientes
anticoagulados

Se puede plantear el uso de ecografía para localizar punto de punción.
En cualquier caso, el/la médico no debería desestimar/evitar la realización de la
cricotirotomía si está indicada, incluso en presencia de factores predictores de dificultad.




3.- COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones es muy variable y depende de:
- La población-paciente,
- El escenario clínico,
- El nivel de entrenamiento del equipo médico,
- La localización en la que se realiza el procedimiento.

La realización de un acceso quirúrgico a la vía aérea es un evento con una elevada morbi-
mortalidad asociada. En una revisión reciente, un 10’6% de los casos en los que se requirió la
activación del equipo de vía aérea difícil culminó con un acceso quirúrgico urgente a la vía
aérea. De ellos, 68% resultaron en complicaciones graves como sangrado 50%, múltiples
intentos de canulación 36%, parada cardiorespiratoria 27%. La mortalidad global de los
pacientes sometidos a acceso quirúrgico urgente a la vía aérea fue de 59%, de los cuales 38%
murieron en el momento del evento adverso con el manejo de la vía aérea. De ellos se deduce
que prevenir aquellas situaciones que deriven en la necesidad de un acceso quirúrgico a la vía
aérea es fundamental para minimizar la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, hay
situaciones con compromiso vital, en las que el acceso quirúrgico a la vía aérea es la única
opción (emergency surgical airways following activation of a Difficult Airway Management
Team in Hospitalized Critically Ill Patients: A case Series. Darby JM, Halenda G, Chou C, Quinlan
JJ. J Intensive Care Med 2016

En las series de casos comunicados, la tasa de complicaciones varía entre 0-54%. En los casos
urgentes es mucho más elevada que en las cricotirotomías programadas, lo cual es lógico
teniendo en cuenta que la cricotirotomía urgente se realiza en pacientes críticos con acceso
a la vía aérea difícil y condiciones urgentes. En dichos casos, una tasa más elevada de
complicaciones se acepta dado el riesgo real de muerte que existe en caso de no establecer
un acceso a la vía aérea.
Las complicaciones pueden dividirse en intraprocedurales, precoces (7 primeros días) y
tardías

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A.- Complicaciones precoces (8’7-40%)
- Sangrado: ocurre de forma temprana y normalmente no es severo. Suele poderse
controlar comprimiendo la zona
- Progresar el TET a una localización extratraqueal (falsa vía)
- Laceración de cartílago tiroides, cricoides o anillos traqueales.
- Perforación de pared traqueal posterior
- Acceso a nivel de la membrana tirohioidea (por encima de la laringe)
- Aspiración de sangre o contenido gástrico
- Traqueostomía no intencionada
- Formación de hematoma o edema
- Neumotórax a tensión
- Obstrucción del tubo con sangre o secreciones
- Intubación bronquial
- Intubación retrograda
- Infección
- Tiempo de ejecución superior a 3 minutos
- Rotura del balón del tubo utilizado
- Decanulación

A continuación se comentan las complicaciones más frecuentes y las recomendaciones para
evitar o reducir su incidencia:
Malposición del tubo de traqueostomía o del TET:
Con el fin de evitar errores en la localización de la membrana cricotiroidea y
posicionamiento del TET/cánula en laringe o tráquea en una posición diferente a la
membrana cricotiroidea, se requiere tener conocimiento sólido de la anatomía
cervical y de sus referencias en la anatomía de superficie. Se puede utilizar la ecografía
como apoyo en la identificación de estructuras.
Si se realiza incisión longitudinal cutánea y tejido celular subcutáneo y la localización
no es correcta, se puede extender en sentido cefálico o caudal.

El mal posicionamiento del TET es un tema que causa la misma preocupación que
intubar en esófago durante la intubación oro o nasotraqueal.
Con el fin de minimizar la posibilidad de creación de una falsa vía, la apertura en la
membrana cricotiroidea y la laringe deben ser controladas cuidadosamente durante
el procedimiento; de este manera, se evita que el tubo/cánula sea introducido de
manera inadvertida en el tejido subcutáneo. Para ello se debe mantener un
instrumento o dedo en la tráquea cuando se ha realizado el acceso percutáneo. Si se
dispone de él, la introducción de una guía (bougie) o estilete puede ayudar en la
prevención de la creación de falsas vías.

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Esta complicación debe sospecharse ante la aparición de enfisema subcutáneo al
intentar ventilar. También la ausencia de curva de capnografía y de sonidos
respiratorios sugieren malposición del TET/cánula
Si sospechamos malposición del TET/cánula, retirar y volver a realizar procedimiento
El término “malposición” también hace referencia a la colocación del El término
“malposición” también hace referencia a la colocación del TET/cánula en laringe o
tráquea en un aposición diferente a la membrana cricotiroidea.

La intubación retrógrada accidental es extremadamente infrecuente, pero se debe
tener cuidado al dirigir TET/cánula en sentido caudal durante la maniobra de
introducción.
Laceración del cartílago cricoides y/o tiroides
. En caso de utilizar técnica que requiera gancho traqueal, para evitar lesionar las
cuerdas vocales, utilizar un gancho de pequeño tamaño y traccionar caudalmente
sobre el cricoides o traccionar cefálicamente sobre cartílago tiroides. Ambos cartílagos
se pueden fracturar si se emplea una fuerza excesiva bien sea con el gancho o con un
tubo demasiado grande
Sangrado:
. En la mayoría de los casos es de los vasos superficiales pequeños y puede controlarse
. Puede minimizarse la incidencia realizando una incisión cutánea superficial y
disección roma hasta la membrana cricotiroidea.
. Sangrado que acabe en hemorragia puede ocurrir como resultado del procedimiento.
. Las ramas de la arteria cricoidea procedente de las arterias tiroideas superiores y se
anastomosan en el tercio superior de la membrana cricotiroidea. Las arterias tiroideas
superiores, que discurren lateralmente, se lesionan con más frecuencia cuando la
incisión inicial es horizontal y ancha.
. La incisión inicial longitudinal empleada por la técnica tradicional y mantener cuidado
consciente de los límites anatómicos pueden prevenir el sangrado de dichos vasos.
. Si se realiza incisión horizontal, la arteria cricotiroidea puede evitarse haciendo la
incisión en la porción inferior de la membrana cricotiroidea.
Si se produjese sangrado, se recomienda utilizar la compresión directa para su control
Lesión de la pared posterior de la tráquea
Se puede reducir riesgo tomando precauciones al atravesar con el bisturí la membrana
cricotiroidea. Incidir la hoja del bisturí con posición angulada y no profundizar más de
13 mm.

Prevención de Intubación selectiva
. Se puede evitar progresando el tubo/cánula sólo hasta que se deja de ver el
neumotaponamiento

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. Mantener control manual del Tubo/cánula hasta que esté correctamente fijado
alrededor del cuello
. Si se produjese intubación selectiva, retirar tubo/cánula hasta que se perciba
ventilación de ambos hemitórax y volver a asegurar el dispositivo firmemente.
Edema
En caso de que la edematización de la zona del acceso quirúrgico haga que la longitud
de la cánula sea insuficiente para acceder a la tráquea, puede utilizarse un TET convencional.
Si el edema o la inflamación de la zona se produce de manera tardía, se puede intercambiar
la cánula por un TET utilizando una guía o bougie para no perder en ningún momento el
acceso a la luz de la vía aérea.

B.- Complicaciones Tardías:
- Estenosis glótica o subglótica: se asocia también con intubación prolongada, patología
laríngea subyacente y pacientes jóvenes
- Cambios en la voz
- Dificultad en la deglución
- Infección
- Estoma persistente
- Sensación subjetiva de masa en garganta o disnea

Resumen de complicaciones precoces y tardías secundarias a cricotirotomía
Precoces Tardías
1- Hemorragia de grandes vasos 1- Estenosis
cervicales traqueal/traqueomalacia
2- Inserción en espacio tisular 2- Sangrado
erróneo 3- Infección/mediastinitis
3- Intubación selectiva 4- Fístula/estoma persitente
4- Intubación o trauma esofágico 5- Malposicionamiento
5- Laceración del cartílago tiroides, 6- Cicatriz
cricoides o anillos traqueales 7- Cambios en la voz
6- Lesión de laringe y/o cuerdas 8- Dificultad a la deglución
vocales. 9- Sensaciónn subjetiva de masa en
7- Enfisema mediastínico garganta o disnea
8- Hipoxia y muerte

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