República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”

Núcleo: Maturín, Estado Monagas

PNF: Odontología

LESIONES VIRALES DE LA CAVIDAD BUCAL

Docente: Dr. José Fermín Integrantes:

Área: Morfofisiopatología  Diosimar Palacios
 Francirys Rodríguez
 María Milano
 Milangela Larez
 Melani Velásquez
 Roximar Carmona

Maturín, Octubre 2023.

 Introducción
La penetración de un microorganismo patógeno en el organismo es una
condición indispensable para que tenga lugar la infección y el posible desarrollo
posterior de una enfermedad. El estrato córneo de la piel constituye una barrera
de protección eficaz frente a las infecciones, pero las mucosas son una puerta de
entrada importante de virus y bacterias. Además, el contagio puede producirse
mediante ingestión o inhalación directa, tras picaduras de insectos, por contacto
sexual o de forma congénita (transmitido por una persona embarazada al feto).

Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se desarrollará en el

presente trabajo las lesiones virales que de forma particular afectan a la Cavidad
Bucal, incluyendo el papilomavirus, el virus del herpes simple, la varicela y el
herpes zoster, Molluscum contagiosum, virus coxsackie, paramixovirus, la
Mononucleosis infecciosa y el virus del Covid-19. Además, se desarrollarán las
enfermedades en las que se sospecha una etiología viral como el Exantema súbito
y el Síndrome de Kawasaki.

Seguidamente, se muestran diversas medidas preventivas ante las lesiones

virales, con énfasis en el cuidado de la cavidad bucal; la bioseguridad y las
normas de seguridad en el campo odontológico. Siendo de suma importancia no
solo tratar las lesiones virales, sino también prevenirlas.
¿Qué es una Lesión?
Daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una
enfermedad. (Real Academia Española, 2001).
¿Qué es un Virus?
Un virus está compuesto por ácido nucleico, ya sea ADN o ARN, rodeado por
una capa proteica. Requiere una célula viva donde multiplicarse. Una infección
vírica puede dar lugar a un espectro de síntomas desde asintomáticos (sin
síntomas evidentes) hasta una enfermedad grave.
El contagio por virus puede producirse mediante ingestión o inhalación directa,
tras picaduras de insectos, por contacto sexual o de forma congénita (transmitido
por una persona embarazada al feto).
Los médicos las diagnostican basándose en los síntomas, los análisis de
sangre y los cultivos, o mediante el examen de los tejidos infectados. Los
medicamentos antivirales pueden interferir con la reproducción (replicación) de los
virus o fortalecer la respuesta inmunitaria ante la infección.
Los virus son organismos infecciosos diminutos, mucho más pequeños que un
hongo o una bacteria, que necesitan invadir una célula para reproducirse
(replicarse). El virus se adhiere a una célula (conocida como célula huésped),
penetra en ella y libera su ADN o ARN en el interior. El ADN o ARN del virus es el
material genético que contiene la información necesaria para hacer copias del
virus (replicación). El material genético del virus toma el control de la célula
huésped y la obliga a replicar el virus. Por lo general, la célula infectada muere,
dado que el virus le impide realizar sus funciones normales. Cuando la célula
huésped infectada muere, libera nuevos virus, que infectan otras células. Algunos
virus no matan las células que infectan, pero en cambio alteran sus funciones.
Algunas veces la célula infectada puede perder el control de su proceso normal de
división y convertirse en una célula cancerosa.

Lesiones Virales de la Cavidad Bucal

 Papilomavirus.
Actualmente, los virus del papiloma humano (hPV) de tipo 5, 6, 8, 9, 11, 16 y 18
tienen potencial oncogénico y están asociados a los carcinomas epidermoides. El
virus del papiloma humano (VPH) forma parte de un grupo de virus ADN
heterogéneo llamados papillomaviridae; este virus, es causante de múltiples
lesiones hiperplásicas, verrucosas y papilomatosas de las células epiteliales de
piel y mucosas. Tiene un tamaño aproximado de 50 nm de diámetro. Su única
molécula de ADN de doble cadena, presenta aproximadamente 8,000 pares de
bases. Existen más de 120 tipos de VPH, de solo 100 se conoce su secuencia
genómica completa (García-Cuellar et al., 2004). Los dos géneros de VPH más
importantes son los papilomavirus alpha (ð) y los beta (ß), la mayoría de los virus
que infectan el área genital pertenecen al género alpha (Lizano et al., 2009),
según sus características clínicas, los VPH se pueden subdividir en cutáneos y de
mucosa (Castillo, 2011).
En la cavidad bucal pueden hallarse lesiones benignas y lesiones
potencialmente cancerizables o malignas (Luciano & Oviedo, 2013), siendo los
siguientes tipos de lesiones papilomatosas:
o Papiloma oral. Lesión benigna que afecta a niños y adultos, pero tiene
cierta predilección por personas de 30 a 50 años, los sitios de localización
son: lengua, paladar blando, úvula, frenillo y bermellón. Clínicamente
presentan un aspecto parecido a la coliflor, una superficie digitiforme, con
crecimiento exofítico y base sésil. Su coloración depende del grado de
queratinización y puede ir del blanco al rosado. Por lo general son lesiones
solitarias, indoloras, de un tamaño aproximado de 1 cm de diámetro y de
crecimiento rápido, una forma de contagio del VPH es por contacto directo,
estas lesiones son ocasionadas principalmente por los subtipos de VPH 6 y
11 (Neville & Bussoloti Filho, 2002; Castro & Bussoloti Filho, 2006; Jiménez
& Pérez, 2002).

o Verruga vulgar. Es una lesión benigna, papilomatosa escamosa, que se

localiza frecuentemente en lengua, paladar duro, paladar blando, labio y
bermellón, común en niños y adolescentes; su prevalencia es igual en
hombres y mujeres. Se presenta como lesión asintomática, de consistencia
firme, crecen rápidamente hasta alcanzar un tamaño máximo de 5 a 6 mm,
su coloración va del blanco al rosa dependiendo del grado de
queratinización, son lesiones generalmente solitarias pero pueden
presentarse de manera múltiple. Se ha sugerido que estas lesiones se
contagian por contacto directo entre las personas, pero también pueden
surgir mediante la autoinoculación, ya que por lo general se presentan en
personas con verrugas en manos y dedos. Clínicamente son lesiones muy
parecidas al papiloma oral, por lo que su diagnóstico de verruga oral debe
de corresponder al de una verruga cutánea ordinaria, pero se debe
confirmar la presencia de algún tipo de VPH (Flores Ramos & Strauss
Quintela, 2010).

o Condiloma acuminado. Son lesiones que se pueden presentar en la

mucosa oral, su apariencia es nodular blanda y sésil, con una superficie
parecida a la coliflor, su tamaño puede variar, su forma de contagio es
venérea o por auto-inoculación. Histológicamente son lesiones de epitelio
escamoso estratificado con acantosis y escasa paraqueratosis, con
prolongaciones epiteliales densas y elongadas, es frecuente observar
células coilociticas en la capa córnea y espinosa del epitelio (Luciano &
Oviedo). Los subtipos de VPH que causan el condiloma acuminado son el
6, 11 y 42 (Pérez-Salcedo & Bascones Martinez, 2010).
 o Hiperplasia epitelial multifocal. También conocida como enfermedad de
Heck, es una patología benigna de la mucosa oral, caracterizada por
lesiones múltiples, bien definidas, de un tamaño aproximado de 5 mm,
estas lesiones se presentan a manera de pápulas o placas del mismo color
de la mucosa oral. Afecta labios, margen lateral de la lengua, así como la
mucosa, su crecimiento es lento, y principalmente se presentan en niños de
ambos sexos (González-Losa et al., 2011).
Con respecto a las lesiones potencialmente cancerizables se encuentra la
leucoplasia oral idiopática, la cual se divide por su apariencia clínica en
homogénea y no homogénea; el alcohol y el tabaco, son los factores de riesgo
más comúnmente asociados con esta lesión.
Una vez que la leucoplasia se presenta y el diagnóstico histopatológico es de
displasia leve o moderada puede tener una regresión espontánea, o progresar a
carcinoma, desconociéndose las causas de esto. Estudios epidemiológicos
estiman que la prevalencia mundial de leucoplasia es de 0,5% a 3,46%, y
establecen que una leucoplasia se transforma en carcinoma en un 0,7% a 2,9% de
las veces aunque los datos son distintos en la literatura. Se caracteriza por ser una
lesión blanca, firme o queratósica no removible en la mucosa oral, su tamaño varía
de varios milímetros hasta algunos centímetros de diámetro, las zonas más
afectadas por esta lesión en la cavidad oral son paladar duro y blando, lengua y
piso (Feller & Lemmer, 2012). Los subtipos de VPH asociados a la leucoplasia son
los 16 y 18 (Marsán Suárez et al., 2010).
El carcinoma oral y orofaríngeo son los tipos más comunes de cáncer de
cabeza y cuello, y más del 90% de éstos son carcinomas de células escamosas;
ha sido asociado a factores de riesgo como el tabaco y el alcohol entre otros
(Ibieta-Zarco et al., 2012). Los sitios afectados con mayor frecuencia son la
lengua, seguido por la encía y piso de cavidad oral (Anaya-Saavedra et al., 2008)
El carcinoma de cabeza y cuello, afecta por lo general a pacientes de edad
avanzada, particularmente aquellos que cuentan con un historial amplio de ingesta
de alcohol y uso de tabaco; sin embargo actualmente afecta también a personas
cada vez más jóvenes e incluso sin factores de riesgo asociados, por lo que se ha
propuesto que el estado inmunológico y hormonal del paciente debe de ser
tomado en cuenta así como el comportamiento sexual, número de parejas
sexuales y el papel que desempeñan las modificaciones epigenéticas en el
desarrollo del cáncer oral (González-Ramírez et al., 2013).
El diagnóstico de las lesiones papilomatosas se enfoca en el examen clínico,
para determinar su localización anatómica así como las características
histopatológicas. Otro auxiliar en el diagnóstico de estas lesiones son las técnicas
de biología molecular, que se utilizan para la tipificación de VPH, estas técnicas
incluyen Hibridación in situ (HIS), captura de híbridos (HC) y la Amplificación
génica por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Jaled &
Moreno. 2010).
  Virus del herpes simple
o Gingivoestomatitis herpética aguda o primoinfección herpética: afecta a un
25-30% de niños, sobre todo menores de 4 años. Se caracteriza por fiebre,
adenopatías cervicales y lesiones vesiculosas que en menos de 24 horas
dan lugar a erosiones y úlceras superficiales y sangrantes, dolorosas, en
los labios, las encías, el paladar duro, la lengua y la mucosa yugal. Su base
es amarillenta y tienen un halo eritematoso. Suelen curar espontáneamente
en 8-10 días sin dejar secuelas. Puede ser especialmente grave en niños
con dermatitis atópica, al producirse una generalización de la infección
(erupción variceliforme de Kaposi).
Es una infección producida por el primer contagio del virus del herpes simple
tipo 1 (menor medida el tipo 2). Aparece en niños entre los 5-6 meses y los 4-6
años. Sin preferencia por ningún sexo. Tras un período de incubación: una
semana aprox. Comienzan síntomas prodrómicos: fiebre alta, irritabilidad, malestar
general, cefaleas, disfagia y adenopatías. A los 3-5 días es característico un
enrojecimiento y tumefacción de las encías y tras 2 -3 días aparecen múltiples
vesículas de contenido claro-amarillento en la lengua, encía, paladar duro y
blando, extendiéndose a región perioral. Las vesículas se rompen fácilmente
dejando erosiones dolorosas que curan en 8-10 días sin dejar secuelas.
Tratamiento: sintomático, con antipiréticos, analgésicos e hidratación- Aciclovir.
Enfermedad muy contagiosa: extremar higiene, prever contagio.

o Herpes recurrente labial: tras la primoinfección, sintomática o no, pueden

desarrollarse recurrencias intraorales, sobre todo en la mucosa
queratinizada (paladar duro y encía adherida), labiales o peribucales.
Comienza con clínica pruriginosa y escozor y, transcurridos dos o tres días,
aparecen vesículas agrupadas en ramilletes que se rompen formando
costras que curan en 8-15 días. El aciclovir es un fármaco efectivo contra la
replicación del VHS, y se suele utilizar en la primoinfección para reducir
síntomas y duración de las lesiones.

 Virus varicela- zoster

o Varicela: aparece en las personas desprovistas de anticuerpos anti -VVZ.
Es una enfermedad eruptiva muy contagiosa, propia de la infancia, que se
caracteriza por un exantema vesicular generalizado. Las lesiones bucales
son pequeñas vesículas rodeadasde un halo eritematoso que se localizan
en la mucosa yugal, el paladar y la orofaringe. Se rompen fácilmente,
dejando un pequeño cráter central poco doloroso. El tratamiento es
sintomático.
La varicela es la primoinfección por el virus varicela-zoster, mientras que la
reinfección por el mismo virus origina el herpes zoster( Inmunidad disminuida).
Enfermedad altamente contagiosa, desde que se inicia el periodo prodrómico
hasta una semana después de la aparición de las primeras vesículas. Se
manifiesta entre los 3-10 años. Transmisión: vía aérea (infección por gotitas) o por
contacto con vesículas. Período de incubación: 14 a 16 días. Fase prodrómica
breve 1,2 días y sus sintomatología muchas veces falta o pasa desapercibida.
Clínica: vesículas muy pruriginosas en cabeza, cara y tronco, que pustulizan
aprox. a las 6 horas. Formación de costras. Resolución en 1-2 semanas.
Tratamiento: sintomático.
o Herpes zoster: es más frecuente en las personas de edad avanzada e
inmunodeprimidas. Se caracteriza por un exantema vesiculoso doloroso
localizado unilateralmente en zonas cutáneas o mucosas, inervadas por
uno a tres nervios sensitivos, espinales o craneales (dermatomas). A nivel
facial, sólo la lesión del V2 y del V3 da manifestaciones cutaneomucosas.

 Molluscum contagiosum
Es una infección viral banal de la piel y las mucosas, cuya transmisión se hace
por contacto directo y cada vez más a menudo sexual. A nivel bucal puede
manifestarse como pequeños nódulos hemisféricos umbilicados, localizados en la
mucosa de las mejillas, del paladar, de la lengua y de los labios.

 Virus coxsackie
o Herpangina: es una afección enantematosa febril aguda típica en niños,
más frecuente durante los meses de verano. Se caracteriza por vesículas
que acaban ulcerando en el paladar blando, en los pilares amigdalares
anteriores y en la faringe. El diagnóstico es esencialmente clínico. El
tratamiento es sintomático y la curación aparece generalmente en una
semana.

o Enfermedad mano-boca-pie: es una afección exantematosa epidémica

aguda, sobre todo en el niño de menos de 10 años, que afecta de manera
característica a la boca y a las extremidades. Los signos clínicos más
frecuentes son las ulceraciones en la lengua, el paladar duro, los labios y
las mejillas. Las lesiones cutáneas aparecen poco después a nivel de los
dedos de la mano y de los pies. La curación espontánea aparece en unos
10 días.

 Paramixovirus
o Sarampión: es una erupción febril aguda altamente contagiosa. A nivel de
la mucosa yugal, son características las manchas Koplik, pequeñas
manchas puntiformes de color rojo intenso, irregulares (con un centro azul-
blanco), que preceden al exantema en 24 a 48 horas.
Es una enfermedad muy contagiosa, que se transmite a través de gotitas se
saliva. Período de incubación: 10-14 días. Fase prodrómica: fiebre, rinitis,
conjuntivitis.
 Con respecto a la clínica bucal: Al segundo o tercer día de la fase prodrómica
aparecen las manchas de Koplik en la mucosa bucal, que son patognomónicas.
Las manchas de Koplik son lesiones de 1-2 mm, blanquecinas con halo
eritematoso en la región de la mucosa bucal a la altura del primer molar.

 Mononucleosis infecciosa. Causada por el virus de Epstein-Barr, cursa

con la aparición de una pseudomembrana blanco-grisácea en las
amígdalas y pilares amigdalinos, con eritema y edema intensos a su
alrededor. También, suele dar petequias en paladar blando, gingivitis y
úlceras aftoides. Cursa con gran linfadenopatía cervical acompañada de
fiebre. Es más frecuente en adolescentes. El tratamiento consiste en reposo
y tratamiento sintomático si no surgen complicaciones.

 Covid-19: La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una enfermedad

infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2. El virus puede propagarse
desde la boca o nariz de una persona infectada en pequeñas partículas
líquidas cuando tose, estornuda, habla, canta o respira, estas partículas van
desde gotículas respiratorias más grandes hasta los aerosoles más
pequeños. La mayoría de las personas infectadas por el virus
experimentarán una enfermedad respiratoria de leve a moderada y se
recuperarán sin requerir un tratamiento especial. Sin embargo, algunas
enfermarán gravemente y requerirán atención médica.
Enfermedades en las que se sospecha una etiología viral

 Exantema súbito: exantema rubeoliforme benigno, típico en niños

pequeños, asociado frecuentemente a una faringitis. La curación es
espontánea.
 Síndrome de Kawasaki: vasculitis exantematosa febril aguda en el niño.
Se necesitan por lo menos cinco de los seis criterios diagnósticos: fiebre
persistente de más de 5 días, inyección de las conjuntivas, lesión bucal
(labios fisurados y eritematosos; lengua de «fresa»), modificaciones de las
extremidades (induración, eritema y descamación de manos y pies),
exantema eritematoso, adenopatías (generalmente unilaterales y en la
región cervical).

Medidas preventivas ante las lesiones virales, con énfasis en el cuidado de

la cavidad bucal

 Alimentarse de forma sana y equilibrada.

 No ingerir altas dosis de alcohol, ni consumir tabaco o nicotina en sus

diferentes presentaciones.

 Realizarse una autorrevisión del cuello, cara y tejidos de la boca (dientes,

encías, lengua, piso de boca debajo de la lengua, parte interna de las
 mejillas, labios, y paladar) con el propósito de reconocer cambios que
permitan acudir a los servicios de salud para su tratamiento oportuno.

 Cumplir con el cepillado dental, el cual debe realizarse después de las

comidas principales y de otras comidas intermedias, sobre todo si tienen
altos contenidos de azúcares.

 Usar seda o hilo dental por lo menos una vez al día para ayudar a la
eliminación de placa entre los dientes.

 Usar enjuague bucal para reducir la carga de microorganismos en la boca y

contribuir al control de la placa, la enfermedad periodontal y la caries.

 Utilizar la mascarilla, tanto en espacios interiores como al aire libre y en la

vía pública. La mascarilla ha demostrado ser una medida eficaz para evitar
el contagio, debiendo llevarla tanto las personas enfermas para evitar la
diseminación de secreciones respiratorias contaminadas, como las
personas sanas para evitar la inhalación de estas partículas.

 Disminuir los contactos sociales. Cuanto mayor es el número de personas

con las que socializamos, mayor es la probabilidad de que alguna de ellas
esté infectada y nos contagie. Además, si nos relacionamos con muchas
personas y somos nosotros los que estamos infectados, contagiaremos a
un mayor número de personas susceptibles. Por este motivo se recomienda
limitar los encuentros sociales a un grupo de convivencia estable, de forma
que nos relacionemos con el menor número posible de personas y que
estas sean siempre las mismas.

 Ventilar los espacios cerrados.

 Realizar la higiene de manos con frecuencia

La bioseguridad en odontología
La bioseguridad, de manera muy general, es el conjunto de acciones que debe
tomar cualquier tipo de actividad que implique riesgos químicos, físicos o
biológicos, con el fin de preservar la salud de los involucrados. Esta protección
está principalmente enfocada a enfermedades infecciosas, que son cualquier tipo
de patología provocada por la transmisión de virus, bacterias u hongos, que
pueden pasar de una persona a otra.
En el caso de la odontología, la bioseguridad se centra en los procedimientos
que se deben seguir dentro del consultorio odontológico con el fin de garantizar la
salud y seguridad tanto del odontólogo y sus asistentes, como del paciente.
Además de proteger también a sus familiares y personas de la convivencia, que
pueden terminar siendo afectados por contaminación indirecta. Estos
procedimientos de Bioseguridad en odontología involucran estrategias de
inmunización y también la prevención de la exposición de dentistas, asistentes y
pacientes a materiales infecciosos. Todo para garantizar que el cuidado dental no
solo sea eficiente, sino también seguro para todos.

Normas de bioseguridad en odontología

 Limpieza general del instrumental

La limpieza de todos los instrumentos, equipos y también productos utilizados
en el cuidado dental es fundamental para evitar la contaminación cruzada entre
diferentes pacientes. La higiene también ayuda a evitar la posibilidad de
contaminación por cualquier tipo de patógeno que se encuentre en el medio
ambiente.

 Uso de los EPP o Equipos de Protección Personal

Los EPP para dentistas son artículos fabricados especialmente para proteger a
los profesionales de la odontología del contacto con microorganismos que pueden
transmitir enfermedades. Se consideran básicos para la actividad. Son equipos
odontológicos indispensables, porque usando los EPP, proteges tu propia salud y
la de tus pacientes. Los principales EPP para dentistas y asistentes incluyen:

 Guantes desechables.
 Gafas de seguridad.
 Pantallas faciales.
 Máscaras.
 Zapatos cerrados.
 Gorros para el cabello.
 Batas especiales.
Cada uno de estos elementos protege las partes del cuerpo del odontólogo del
contacto con varios tipos de agentes infecciosos, ya sea por contacto directo, a
través de equipos aún no esterilizados o mediante aerosoles.

 Higienización de las manos

Es muy importante recordar que el uso de guantes no prescinde de la higiene de
manos. Deben lavarse antes y después de cualquier atención al paciente y
también antes y después de usar guantes, ya que pueden contaminarlos o ser
contaminados por ellos. También es fundamental desinfectarse las manos de
inmediato en caso de que, por accidente, tus manos terminen tocando agentes sin
protección con guantes.
 Esta limpieza no debe realizarse en el mismo espacio que la limpieza de los
instrumentos. Además, se recomienda quitar anillos y cualquier otro adorno, y
mantener las uñas cortas.

 Inmunización mediante vacunas

Los profesionales de la odontología, como todos los profesionales de la salud,
deben estar al día con las vacunas para garantizar su inmunización contra algunas
de las principales enfermedades infecciosas.
El seguimiento debe ser frecuente, ya que hay vacunas que deben reponerse
todos los años, mientras que otras son definitivas. La mayoría de las personas
experimentan la inmunización de algunas de estas enfermedades en la infancia.
Sin embargo, es importante controlar y, si es necesario, repetir las dosis para
evitar riesgos innecesarios tanto para la salud del profesional como para la de sus
pacientes.
 Conclusión
Seguidamente, por lo antes desarrollado en el presente trabajo de investigación
se establece como conclusión que el cuidado de la salud bucal comienza desde el
nacimiento con la lactancia materna y se trabaja durante toda la vida,
desarrollando y manteniendo buenos hábitos que se ligan con el cuidado de la
salud general.
La boca, más allá de ser una estructura anatómica del cuerpo que les sirve a
las personas para morder, masticar, sonreír, hablar; también permite experimentar
diversas sensaciones que afectan el bienestar psicosocial del individuo y las
comunidades. Por eso, la Organización Mundial de la Salud señala que la salud
bucal debe ser reconocida como parte de la salud general por ser un factor que
impacta directamente en la calidad de vida de la población.
Es por ello que para mantener el bienestar de la cavidad bucal y evitar lesiones
en este caso virales que afecten a la misma se debe cumplir con su cuidado a
través del alimentarse de manera sana y equilibrada, consumiendo alimentos y
bebidas frescos, sanos y, preferiblemente, naturales, y evitando los procesados
con azúcares libres añadidos, grasas trans y altos contenidos de sal.
Asimismo, se recomienda no ingerir altas dosis de alcohol, ni consumir tabaco
o nicotina en sus diferentes presentaciones, así sean dispositivos electrónicos, ya
que las sustancias y altas temperaturas a las que se exponen los tejidos de la
boca generan enfermedades bucales de lento progreso, difícil identificación y alta
letalidad. No obstante, el cepillado dental, uso de la seda dental y el enjuague
bucal son los elementos esenciales en los hábitos correctos para la higiene bucal
diaria.
En tal sentido, sirva el presente trabajo como informante sobre el grupo de
lesiones virales de la cavidad bucal, con especial enfoque en las medidas para
prevenirlas.
 Referencias

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 De la Teja-Ángeles, E., Durán-Gutiérrez, A., Espinosa-Victoria, L., &

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Revisión de la literatura y estadísticas del Instituto. Acta Pediátrica de
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