Wuolah Free Iniciacion A La Practica Clinica

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Introducción a la práctica clínica
2º Grado en Medicina
Facultad de Ciencias Biomédicas

Universidad Europea de Madrid
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Tema 2: el proceso asistencial
Los sanitarios están para:
a) Prevenir y evitar problemas (enfermedades) y promocionar la salud

b) Una vez encontrado el problema, estamos para saber qué problema tienen y para curarlo. Si no se
puede curar, para ayudar siempre.
La prevención consiste en el diagnóstico,
pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Todo esto
es la medicina asistencial y debe introducirse en la
investigación clínica y en la docencia. Muchos
sanitarios no se dedican a la medicina asistencial o
clínica, sino que se dedican a la salud pública,
administración, política sanitaria o a laboratorios
asistenciales y/o investigación.
Para realizar un diagnóstico empleamos la Medicina Basada en la Evidencia (MBE/EBM), es decir, la

medicina basada en las pruebas científicas o en conclusiones (hace falta demostrar las hipótesis).

- Asistencia basada en las pruebas científicas (la evidencia): se emplean las mejores pruebas
científicas, la experiencia clínica y los valores de los pacientes.
- Siguiendo las reglas de la bioética: muchas veces aunque los médicos quieran hacer el bien no lo
hacen porque no deben. Buena voluntad no es bioética.
Contexto ético en la relación con el paciente
1. Autonomía: solo la información correcta y un paciente bien informado permiten la autonomía

2. Beneficencia
3. No maleficencia
4. Equidad y justicia: recursos limitados. La justicia reclama la atención en igual de todas las personas a
pesar de su condición, raza o cultura.
Prevención
- Diferentes poblaciones: población general, poblaciones diana y pacientes concretos
• Población general: campañas de información. Medios de comunicación, mucha gente/ poca

profundidad, población general, información elemental, concienciación
• Intervención sobre poblaciones diana: información, educación, diagnóstico y tratamiento…
• Intervención individualizada: la que hacemos todos los médicos asistenciales
- Diferentes objetivos: educación sanitaria, vacunas, medidas de aislamiento, profilaxis antibiótica,

quirúrgica, medidas de precaución estándar…
- Diferentes métodos: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria
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• Primaria: conjunto de actividades sanitarias que se realizan tanto por la comunidad como por el
personal sanitario. Se realiza antes de que se padezca una determinada enfermedad par reducir el
riesgo de padecer una enfermedad. Ejemplo: no fumar para evitar el infarto de miocardio
• Secundaria: diagnóstico precoz de la enfermedad preclínica a través de pruebas de cribado o

screening. Ejemplo: malograrías para el diagnóstico de cáncer de mama asintomático
• Terciaria: restablecimiento de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad. Evitar la aparición
de secuelas, complicaciones, rehabilitar al paciente para su reinserción personal y social. Ejemplo: si
ya se ha diagnosticado de infarto, que hacer para evitar que aparezca nuevos problemas
Criterios que justifican las pruebas de cribado rutinaria
1. Problema grave que puede detectarse en fase preclínica

2. Existe tratamiento, siendo más beneficioso si se inicia antes del desarrollo de la clínica
3. Pruebas diagnósticas factibles, fiables, asequibles y aceptables
4. Coste razonable en relación con los beneficios
Estudios de cribado que se hacen en la actualidad a la población asintomática: mamografía, colonoscopia.
CDC: centers for disease control and prevention (del 20 al 40% de muertes anuales en USA podrían haber
sido prevenidas).
Después: proceso diagnóstico y el proceso asistencial que implica establecer el pronóstico, el plan terapéutico
y de cuidados y prevenir nuevos problemas.
Tema 3: el proceso diagnóstico, historia

clínica
Cuando un paciente tiene un problema lo que debemos hacer es establecer un diagnóstico y para ayudarle
establecer un pronóstico y plantear un tratamiento. Para poder aproximarnos a lo que le pasa al paciente y
llegar al diagnóstico se emplea la historia clínica.
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Para aprender a realizar historias clínicas es necesario la experiencia, la capacidad para realizar
adecuadamente la historia clínica es lo que caracteriza al buen clínico.
¿En qué consiste una historia clínica?
La historia clínica es un documento asistencial y sistema de

registro en el que se recopila ordenadamente toda la biografía del
paciente en relación con la enfermedad. En la historia clínica hay
múltiples documentos ya que no solo se encuentra la historia
clínica inicial sino también las revisiones, exploraciones
complementarias, consentimiento informado, informes clínicos…
Por todo esto la historia clínica también es un documento legal.
- Historia clínica asistencial: es la historia inicial que

contiene la anamnesis, la exploración clínica, exploraciones
solicitadas, diagnóstico diferencial, diagnóstico (presunción/
certeza), peticiones y plan de tratamiento.
- Documento legal: exploraciones complementarias,

informes, documentos de interés (copias de informes clínicos,
consentimiento informado…), revisiones y evolutivos/ comentarios.

Hay diferentes historias clínicas para diferentes situaciones:
primera visita a la consulta, revisión tras múltiples visitas, recién
nacido, anciano, discapacitado, urgencias (coma, parada
cardiorespiratoria…)…
La historia clínica inicial es el comienzo de la relación con el paciente que debe ser personal e irrepetible
con el objetivo de conocer lo que le pasa, cómo le afecta y por qué. Es un procedimiento en base a una
estructura establecida a lo largo de décadas. El objetivo es obtener información que facilite la ayuda al
paciente. Además se debe proporcionar información, acordar la conducta a seguir y apoyar las necesidades
biológicas, psicológicas y sociales.
¿Cómo se hace una historia clínica?
a) Anamnesis
b) Exploración
Obtener la información, transcribirla por escrito en papel o en ordenador y guardar la historia clínica
(confidencialidad).
- El ambiente de la entrevista debe ser lo más cómodo y agradable posible. El médico es un centro de calor
y atención. El paciente debe sentir que estamos atendiéndole y que nuestro único interés consiste en
aliviar sus males y sus preocupaciones. Concentrarse en lo que tienen entre manos convirtiéndolo en
aspecto prioritario de su existencia y dejando de lado todo tipo de distracciones, tanto personales como
profesionales.
- Contacto visual: demuestra el interés que tenemos

- Tocar al paciente (estrechar la mano…): es también muy importante. Comunicamos proximidad, calor,
comprensión, afectividad… Cuidado.
Diagnóstico con modelo hipotético/ deductivo:
1. Observar los datos claves

2. Reducir la lista de posibilidades
3. Preguntas dirigidas
Esta es la forma de hacer la historia clínica cuando uno sabe y tiene experiencia.
Estructura de la historia clínica
- Datos de afiliación (administrativos): número de historia, apellidos, nombre, edad, domicilio…
- Anamnesis
- Exploración (no hay dos historias clínicas iguales)
Anamnesis (al paciente o al familiar)
1. Motivo de consulta: dolor de…

2. Enfermedad actual (sintoma guía)
• Localización: ¿dónde?
• Comienzo: ¿desde cuando?
• ¿A qué lo atribuye?

• Forma de inicio: ¿brusco?¿progresivo?
• Características: ¿cómo es ese dolor?, intensidad ¿cómo medirlo?, irradiación ¿se le va a
alguna parte?, ¿se modifica con algo?
• ¿Qué ha hecho?¿Ha tomado algún medicamento?
• ¿Cómo le ha afectado?
3. Anamnesis por órganos/aparatos
• Generales: ¿mantiene el peso? ¿ha variado el apetito?

• Digestivo: nauseas, vómitos, ritmo intestinal…
• Respiratorio: tos, expectoración, se fatiga…
• Cardiovascular: dolor, palpitaciones…
• Genital: cambios en la esfera sexual, como son las reglas…
• Urinario: orina bien, se levanta por la noche (nicturia)…
• Locomotor: dolores articulares…
• Endocrino: cambios en el pelo, regla…
• Hematológico: sangra por alguna parte…
• Piel: ha notado algo en la piel…
• Neurológico: dolor de cabeza…
• Sensorial: ha cambiado su vista, oído…
4. Antecedentes: personales y familiares
a) Antecedentes personales
• Enfermedades previas: le ha visto con anterioridad el médico, ha ingresado alguna vez en

el hospital, medicamentos que recibe (constar cuales o si no), alergias conocidas
(medicamentos u otros debe constar cuales o si no).
• Cirugías previas. Problemas en relación con…
• Hábitos de vida: profesión, dieta, ejercicio, relaciones sexuales, practicas de riesgo VIH,
tóxicos (alcohol, tabaco, otras sustancias…), viajes…
• Posibilidad de embarazo (debe constar el si o el no)
b) Antecedentes familiares
• Estado de familiares próximos (1º grado)

• Si han fallecido, ¿de qué enfermedad?
• Hay alguna enfermedad en la familia que…
• Otras enfermedades en las que pueda haber un componente hereditario (familiar): HTA,
diabetes, cáncer…
c) Situaciones especiales
• Embarazadas: última regla, embarazos previos, evolución…

• Recién nacido: realizada a los padres. ¿Nació a termino? ¿Cómo fue el parto? ¿Peso al
nacer?…
• Niño: ¿se ha vacunado de…?
• Anciano: ¿con quien vive? ¿situacion funcional?…
• Paciente en urgencias
• Paciente en coma
El informe clínico se realiza después de atender al paciente. Consiste en el resumen de la historia clínica del
paciente: la anamnesis, exploración, pruebas realizadas, el diagnóstico, el tratamiento… Es un documento útil
y muy importante. Hay que solicitar al paciente si tiene informes y pedir copia.
Antes de realizar todo este proceso (presentarse y ¿quién es ud?):
- Presentarse: hola soy la Dra… ud. es… ¿en qué puedo ayudarle?
- Ud… ¿De donde es? ¿a que se dedica? ¿casadx o soltex? ¿padece de algo? ¿toma alguna medicina?
Exploración
• Ver: inspección
• Tocar: palpación
• Percutir: percusión
• Oír: auscultación, percusión
Para poder realizar la exploración correctamente y obtener datos fiables: muy importante explicar al paciente
como debe colaborar en cada parte de la exploración.
1º - Se recoge la información (tomar notas) y luego se transcribe. Hay que tomar notas rápidas, escuetas,
palabras y datos claves y la transcripción de la historia clínica que esté completa, ordenada, legible,
comprensible y útil para el médico y para los demás, teniendo cuidado con las abreviaturas.
La mejor entrevista clínica es la que se enfoca en el paciente y no en la ‘agenda del clínico’. Una regla
importante es escuchar más, hablar menos e interrumpir poco. Hay que manejarse en el filo de dejar hablar
sin parar, cortar y no dejar hablar, interrumpir ¿si?, ¿no?, ¿cuando?, ¿como?. El principal problema es el
tiempo.
La historia clínica es el núcleo central de los procesos de diagnóstico y tratamiento. Debe estar sistematizada
y ordenada pero no tiene por qué ser rígida.
2º - Establecemos nuestra primera aproximación a un diagnóstico (diagnóstico inicial: pienso que el

paciente tiene…). ¿Necesito algo más para orientar, establecer, asegurar o excluir el diagnóstico? (Si es no
pasamos al siguiente paso)
3º - Se realizan las pruebas o exploraciones complementarias (‘los estudios’, ‘las pruebas’, ‘los análisis’,
‘los test’). Así obtenemos más información y más datos.
La solicitud de exploraciones complementarias ha aumentado considerablemente por una valoración
inadecuada (exagerada) de la utilidad de las pruebas, profesionales en la formación que requieren hacer
frente a su inseguridad y por denuncias (medicina defensiva, ‘por si las moscas’).
La anamnesis no es un interrogatorio ni la contestación rígida de un cuestionario, si no que es la parte

fundamental del acto médico. En ella se establece la relación personal inicial con el enfermo. La atención
como proceso a lo largo del tiempo. No olvidarlo: en general tenemos tiempo y hay que organizar
temporalmente las intervenciones con el paciente no es ‘hoy todo o nada’.
Características de la relación médico-enfermo
El poder del médico y la vulnerabilidad del enfermo

El mensaje de que el médico es una persona ‘real’ puede conducir a establecer una relación más humana y
posiblemente aumentar la confianza y el intercambio terapeútico.
Formar equipo: relación de confianza y ayuda. El paciente necesita recibir el mensaje de que le entendemos.
Los médicos trabajamos en equipo con el paciente. Es un fundamento para establecer una relación orientada
al paciente, y no a la enfermedad.
Confidencialidad
La confidencialidad es un aspecto básico en la relación médico-enfermo. No solo es confidencial la

información que se transmite directamente, sino también la contenida en las historias clínicas, en la
documentación de los ensayos clínicos, en los documentos administrativos y en los ordenadores.
Comunicación (poner en común)
- Ambiente de la entrevista: privacidad (puertas, biombos, cortinas, sabanillas…)

- Actitud demasiado formal / informal: ser capaces de individualizar a cada maciente. Mirar al paciente
y escuchar
- Lenguaje verbal adecuado a cada paciente: atención al tuteo
- Lenguaje comprensible para el paciente. No jerga médica. Cuidado con palabras como ¿investigar?
¿crónico?¿tumorización?
- Atención al lenguaje no verbal
- Hablar con el paciente (madre, pareja…)
Factores que mejoran la comunicación: los profesionales sanitarios debemos evitar los extremos en
vestimenta y comportamiento, para que no se conviertan en un obstáculo a la hora de la relación con el
paciente.
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Para comunicarse hace falta tiempo. El cuánto es variable pero en cualquier caso es evidente que dedicar un
tiempo insuficiente acarrea consecuencias drásticas como el claro deterioro de la calidad asistencial y de la
relación médico-paciente.
Cuestiones delicadas en la historia clínica
• Consumo de drogas, alcohol…

• Violencia doméstica
• Orientación, prácticas y antecedentes sexuales
• Espiritualidad
• Malas noticias
Comunicación del diagnóstico
¿Qué quiere conocer el paciente? Informar no equivale a suprimir la esperanza. Se trata de informar no de
agredir al paciente. Cuando a un enfermo se le engaña se está atentando contra la dignidad y la confianza
que ha depositado en el médico. El complot del silencio. No comunicar la verdad debe ser la excepción.
La comunicación debe ser:
- Veraz
- Ajustada a cada paciente

- Progresiva: respetando la autonomía del paciente
Tema 4: la exploración clínica: generalidades

y signos vitales
Los pacientes son diferentes por tanto las situaciones: no hay dos historias iguales. Hay que ser flexibles y
adaptarnos. Por tanto la exploración debe adaptarse a las diferentes situaciones con los pacientes:
- Ambulante 1ª visita
- Ambulante revisión
- Urgencia: respira, late, mantiene la consciencia, sangra…
- Parada CR
¿Cómo se aprende a explorar? Practicando, practicando y practicando: explorando pacientes a lo largo de

toda nuestra vida profesional. La exploración es un arte (y ciencia) que comienza desde que vemos a los
pacientes en la sala de espera.
¿Qué se necesita para explorar a un paciente?
• Un espacio adecuado: intimidad, temperatura, luz, silencio…

• Un lavabo, un dispensador de solución alcohólica…
• Una camilla, un biombo/cortina, bata/sabana, percha…
• Seguir las medidas de precaución estándar
Una serie de microbios que colonizan o infectan a los pacientes o a sanitarios, no les producen enfermedad
clínica (están asintomáticos). Ej: el paciente/sanitario está infectado por VIH ¿cómo protegerse entonces?

Medidas de precaución estándar (MPE)
Medidas que se aplican a todos los pacientes en todos los centros sanitarios, independientemente de su
patología. Se aplican siempre que podamos entrar en contacto con:
- Sangre
- Todos los líquidos corporales, secreciones y excreciones, a excepción del sudor
- Piel no intacta
- Contacto con membranas mucosas
Se aplican en función de lo que hago, no de a quien se lo hago.
1. Se basan en asumir que la sangre y otros fluidos pueden potencialmente transmitir el VIH, VHC y
otros microbios
2. Que no podemos asegurar si el paciente al que atendemos (o al sanitario) tiene o no estos
microbios
3. Debemos adoptar con todos los pacientes unas medidas de seguridad (MPE) para evitar la
transmisión en el medio sanitario: desde el paciente al sanitario, desde el paciente a otro paciente o desde el
sanitario al paciente.
Además en algunas situaciones: medidas en función de la transmisión (transmisión aérea, contacto…).

Elementos fundamentales de las MPE:
• Vacunación frente al VHB: saber si ha sido eficaz la vacunación y estamos protegidos. Determinad el nivel
de Ac frente al VHB, uno o dos meses tras la vacunación (3 dosis) y revacunar si no ha habido respuesta.
• Higiene de manos: con solución alcohólica y lavado con agua y jabón (con antiséptico o no). Lavado
quirúrgico en los casos en que se vaya a realizar un procedimiento quirúrgico.
El lavado higiénico de manos con:
- Agua y jabón: cuando las manos estén

sucias o contaminadas con sangre u otro material
potencialmente infectivo
- Solución alcohólica: si las manos no
están sucias visiblemente
¿Cuándo?
1. Antes y después de tratar a cada paciente

2. Antes y después de utilizar los guantes
3. Después de tocar objetos inanimados
potencialmente contaminados con sangre,
saliva o secreciones respiratorias
4. Si las manos están sucias
8 PASOS DE LA OMS:
Eficacia de la higiene de manos en la reducción bacteriana según el tipo de preparado empleado:
Solución alcohólica:
BENEFICIOS LIMITACIONES

Acción antimicrobiana más rápida y efectiva No usar si hay suciedad visible
Mejor tolerancia cutánea Cuidado con temperatura y llamas
Más accesible
Las manos limpias salvan vidas. Esto es algo que no debemos olvidar y sin embargo frecuentemente
olvidamos.
- Higiene y cuidado de las manos: uñas cuidadas y no cortantes, no utilizar uñas postizas, no utilizar joyería y
cubrir las heridas adecuadamente.
• Uso de material para la protección personal: guantes, mascarillas, protección ocular, batas..
- Utilizar guantes de exploración cuando exista posibilidad de:
1) Contacto con sangre, saliva u otro fluido potencialmente peligroso

2) Contacto con la mucosa
3) Contacto con piel no intacta
Se utilizan un par de guantes por paciente. Después retirar y lavarse las manos y no se reutilizan. En
procedimientos quirúrgicos utilizar guantes quirúrgicos estériles. Los guantes:
a) Con el enfermo: de látex y desechables

b) Para la limpieza: de goma, reutilizabas (buen estado), lavar y desinfectar
- Elementos de protección personal (de barrera): si se está expuesto a salpicaduras de sangre, saliva
u otros fluidos potencialmente peligrosos. Proteger boca, nariz y ojos (gafas, mascarilla…). Usar bata,
pijama… La razón de por qué la ropa es verde es porque las manchas de sangre se ven mucho. Se quitan
antes de abandonar la zona de trabajo.
En la exploración de un paciente sin enfermedades especiales ¿serían necesarios estos elementos?¿Y si el

paciente tuviese una enfermedad transmisible como la tuberculosis o el ébola? ¿serían entonces MPE?
• Esterilización y desinfección de instrumentos y materiales utilizados con los pacientes (un solo uso,
estéril…)
• Control y limpieza ambiental (suministros de agua, suelo, superficies, residuos…)
• Prevención de accidentes con exposición a sangre y otros materiales potencialmente infectivos. Actuación
en caso de accidente.
Mucho cuidado con las agujas. Si se utizan:
- No tapar, romper, doblar…
- No re-encapuchar
- Desechar en contenedor duro: mantenerlo al alcance y no llenarlo
¿Qué se necesita para explorar a un paciente?
Lo primero es el lavado de manos y además:
- Fonendoscopio y tensiometro
- Linterna, oftalmoscopio/otoscopio (el ojo es la parte eterna del cerebro)
- Martillo de reflejos
- Diapasón
- Tacto y respeto por y con todos los pacientes

NECESARIO (propio) EN LA CONSULTA OPCIONAL
Estetoscopio / fonendo Guantes Iluminador nasal
Linterna Esfigmomanómetro Espéculo nasal
Regla Termómetro. Peso y talla. Tabla Snellen
Especialidades: espéculo vaginal, Depresor lingual, agujas, cinta …

monitor fetal, point of care, métrica, algodones, lubricante,
ecógrafo, doppler… vaso
Oftalmoscopio
Juego diapasones
Monofilamento
Estetoscopio (el fonendo)
- Acústico
- Pediátricos, adultos… Tienen
diferente calidad
- Tubos de 35 - 40 cm. Mejor gruesos.

Auriculares cómodos. Orientados.
- Para identificar un buen fonendo:

membrana: tonos elevados y
campana: tonos bajos
La exploración debe ser completa y sistematizada y además adaptada a las diferentes situaciones. La
exploración física consta de:
- Inspección: ver
- Palpación: tocar
- Percusión: percutir
- Instrumental: estetoscopio (auscultación: oír), oftalmoscopio y otoscopio, diapasón, algodón,
espéculo, linterna…
Para explorar tras la anamnesis, hay que indicar al paciente que se desvista (detrás de…) y hay que guardar
la intimidad. Para ello, cubrir con el material adecuado (bata, sabanilla…) y explicarle como debe colaborar de
forma sencilla. IMPORTANTE: lo primero para realizar una exploración correcta y obtener datos fiables es
explicarle al paciente como debe colaborar en cada parte de la exploración.
¿Desde dónde se explora?
En principio desde el lado derecho del paciente y para palpar y percutir se utiliza la mano derecha. Varía: lo
importante es el resultado. Comparar lo que sea simétrico.
Inspección: proceso de percepción: ver, oler…
- Desde la sala de espera

- Desde el inicio de la anamnesis
- Comunicación no verbal
- Cuidado con diferencias culturales
- Cuidado con los estereotipos
- Iluminación adecuada
- No tener prisas
- Conocer lo que hay que buscar es esencial
- Se adquiere y se mejora con la experiencia (hay que empezar desde ya)
Palpación: proceso de tocar con las manos y sentir…
- Pulpejos, zona cubital, dorso de la mano…

- Temperatura de la mano
- Cuidado con las diferencias culturales
- No tener prisas
- Peculiaridades según zona a explorar
- Conocer lo que hay que buscar es esencial
- Se adquiere y se mejora con la experiencia
Percusión: provocar vibraciones al golpear los dedos
- Dedo contra tejido (percusión directa), dedo contra dedo (a veces con un instrumento).
Puñopercusión (¿dolor?)
- Diferentes sonidos dependiendo del tejido subyacente
- Misma técnica: movimiento de muñeca, seco y rápido
- Desplazar y comparar
- Conocer lo que hay que oír
- Se adquiere y se mejora con la experiencia
- Tipos:
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• Timpánico: estómago
• Mate: hígado
• Resonante: pulmón
• Hiperresonante: pulmón enfisema
• Plano: músculo
Auscultar: escuchar sonidos que produce el organismo con el estetoscopio
- Membrana y campana
- Sin ruidos ambientales
- Sobre la piel, sin causas externas de ruido
- Sonidos normales y patológicos
- Varían según la zona a auscultar (algo más que auscultar el corazón)
- Determinar: intensidad, timbre, duración, calidad…
- Cerrar los ojos (concentrarse en el sonido)
- Independizar sonidos
Exploración: reglas generales
- Completa y sistematizada
- Adaptada a cada situación
- Estar relajado, desconectar y ‘querer sentir’

- Guardar la intimidad: mostrar solo la zona que se esta explorando
- Movilizar al paciente lo menos posible: hacer la mayor parte del examen en cada posición
- Por la derecha del paciente. Comparar lo simétrico.
- Continuar hablando
- No informar de lo que está o no correcto, o hacerlo bien
- Correctamente recogida y transcrita
Se empieza a explorar y obtener información desde que se inicia la anamnesis: fenotipo, estado nutricional,
hábito, aspecto, vestimenta y comportamiento, color de piel (cianosis (proporción de hemoglobina es grande),
ictericia, cuando hace frío las manos se ponen moradas por vasoconstricción) y mucosas, actitud, postura,
marcha, movimientos, voz, lenguaje, orientación personal, temporoespacial, olor…
Signos constantes vitales
Son de todo menos constantes. Si un individuo no puede subir la presión cardiaca en un esfuerzo no puede
realizarlo, por lo que deben cambiar pero dentro de ellos hay unos rangos de normalidad.
1. Pulso periférico: se mide en la radial en el primer lugar u otras localizaciones. Medir:
- Frecuencia periférica: 60-100 lmp (latidos por minuto). Normalmente es la frecuencia cardiaca
central
- Ritmo: rítmico, completamente arrítmico, regularmente arrítmico. Pulso filiforme que no se nota.
- Volumen: sensación subjetiva de ‘llenado’ (insuficiencia nórtica) o con poco volumen y además
características.
- Pulso:
• Radial/ braquial: no se escucha a la vez en los dos brazos si algo oprime las axilas
• Carotideo, temporal: cuidado con la toma del pulso carotídeo en ancianos. Nunca se toma
de forma bilateral y a la vez. Suave y sin apretar (no obstruir) y auscultar antes.
• Femoral, poplíteo: el latido tiene que estar un poquito o nada retardado con respecto al
radial. Si está muy retardado el femoral sobre el radial la aorta abdominal hay un soplo,
una masa pulsátil.
• Pedio y tibial posterior: entre el primer y segundo metatarsiano y en el maléolo interno
respectivamente.
No solo tomamos los pulsos sino que a veces tenemos que auscultar la presencia de ruidos anómalos
(soplos) sobre los vasos.
2. Frecuencia respiratoria: 12 y 20 lpm, medir 30 sg y luego multiplicar por el minuto entero. Sin que el
paciente lo sepa para evitar que se modifique la frecuencia respiratoria basal y mientras se toma el pulso.
3. Tensión arterial: varios tipos de tomas:
- Clásico: esfingomanómetro en la consulta con ayuda del fonendoscopio

- Automatizada: propio pacientes, en casa, sin ‘la bata blanca’
- Monitorización ambulatoria (holter)
Toma de la tensión arterial:
- Brazo, sentado, confirmación contralateral

- Ambiente tranquilo, 5 minutos de descanso
- 30 minutos sin fumar
- Repetida (dos minutos)
- Presión sistólica: máxima (fase I de Korotkoff), aparición
- Presión diastólica: mínima, desaparición
- Pulsos brazos y MMII
El manguito tiene diferentes tamaños según sea el brazo (o la pierna),

hay pediátricos, adultos… Se coloca en el brazo a 2 o 3 cm de la flexura
del brazo y el fonendo en la braquial. Se abre o se cierra para medir la
presión con la perilla. No se debe oprimir el brazo cuando se cierra. Con
el fonendo podemos captar la presión sistólica y diastólica, son ruidos
graves por lo que es mejor captarlos con la membrana. El primer sonido
es cuando la arteria se abre un poquito y permite el paso de un poco de
sangre y se vuelve a cerrar.
Tensión arterial Sistólica Diastólica
Normal < 120 < 80
Pre-hipertensión 120 - 140 80 - 90
Hipertensión > 140 > 90
A) Si hay hipertensión: repetir la toma y tomar también la tensión en el brazo izquierdo (e. a.
supravalvular). Tomar tensión en MMII y tomar pulsos simultáneamente en MMSS y MMII. Cuanto más
joven pensar en coartación aórtica.
B) Si hay hipotensión: ¿taponamiento cardiaco? Pulso paradójico. Disminución exagerada de la tensión
arterial asistólica ( > 5 mmHg) durante la inspiración. No es específico pero puede ser debido a derrame
pericárdico (al haber líquido entre la pared visceral y parietal el corazón no se puede llevar bien en la
diástole), asma…
Medir la presencia de ortostatismo
El ortostatismo es cuando la presión baja al ponerse de pie. La medición se realiza cuando el paciente está
decúbito y luego sentado (medir la tensión arterial y pulso). Levantar y tras dos minutos tomar de nuevo.
Variaciones sobre las previas:

- > 20 en pulso
- < 20 de la TA sistólica
- A mayor variación, mayor problema: hipovolemia…
Toma de temperatura
Se realiza con termómetros (retirados los de mercurio). Temperatura central y periférica.
- Axilar (35,8 - 37,5 ºC)

- Boca: > 0,5 ºC (35,8 - 37,5 ºC)
- Recto: > 0,5 ºC (36,6 - 38 ºC)
- Timpánica
- Temperatura oído externo
- La hipotermia se produce cuando hay una temperatura menor de 36 ºC
- La febrícula se produce cuando hay una temperatura entre 37-38 ºC
- Cuando es muy importante medir la temperatura de la vejiga urinaria y esófago
Tema 6: lesiones elementales

Dermatología: estudia las enfermedades de la piel, de las mucosas y de faneras (anejos de la piel, uñas, pelo,
glándulas sudoríparas: todo lo añadido a la piel). El médico especialista es el dermatólogo (especialidad
medicoquirúrgica).
La piel es el órgano más grande del cuerpo, está implicado en la inmunología como primera barrera por tanto
su función es muy importante. Abarca piel, glándulas, mucosas, pelo y uñas. La epidermis tarda 4 semanas
en renovarse. Es un indicador de salud:
- USA: 1/3 población tiene una patología cutánea

- USA: es el 8% de las consultas
Diagnóstico en dermatología
1. Anamnesis
2. Exploración física: inspeccionar toda la piel y las mucosas, palpar las lesiones, explorar uñas y pelo
- Buena luz y temperatura

- Regla para medir y una lupa (opcional)
- Toda la piel no solo lo que enseña el paciente: piel (palmas, pliegues, pies, plantas…), mucosas
(oral, conjuntiva, genital…), uñas (manos y pies), pelo (cabello, cejas…)
Para palpar la piel y las lesiones utilizar guantes (medidas de p. estándar). Medir:
• Temperatura (dorso de la mano)

• Humedad e hidratación (pliegues)
• Movilidad (pellizcar suavemente)
• Consistencia de las lesiones
• Lesiones no visibles pero que se palpan: infiltración, nódulos…
Axioma dermatológico: hay más errores por no explorar (no mirar) que por no saber. ‘Aquel que estudia
muchas enfermedades de la piel pero no estudia primero las lesiones elementales, nunca aprenderá

dermatología’ (Siemens 1891-1969).
Tipos de lesiones elementales
Aproximación al diagnóstico en dermatología:
1) Tipo de lesión elemental: mácula, pápula…

2) Características de la lesión: forma de la lesión, bordes, tamaño, color, consistencia…
- Número (una/varias), localización, forma

- Tamaño (diámetro)
- Otras: borde, color…
1. LESIONES PLANAS
1.1. Mácula/mancha: lesión plana no palpable donde se produce un cambio en la coloración de la

piel. El origen puede ser melánico, vascular o despositaciones de sustancias endógenas o exógenas. Para
algunos hay diferencia de tamaño entre mácula y mancha (equivaldría a ‘patch’ (Fitzpatrick)).
Mácula hipopigmentada, parte alta y central de la Mácula hiperpigmentada
espalda, tamaño extenso, bordes nítidos, aspecto
geográfico

Vitíligo: enfermedad autoinmune Enfermedad de Addison
2. LESIONES SÓLIDAS
2.1. Pápula: palpable. Elevación circunscrita menor de 1cm. Pueden ser epidérmicas, dérmicas,
demo-epidérmicas o foliculares. Una placa es igual pero mayor de 1cm (superficie reticular con escamas
finas).
2.2. Habón o roncha: elevación circunscrita de tamaño variable de color rojo o blanco. Se produce
por una vasodilatación y edema dérmico. La consistencia es elástica, fugaz y sin lesión residual.

2.3. Nódulo: lesión sólida elevada, profunda de 1 a 2 cm de diámetro e inicialmente sin componente
dérmico. Es más palpable que visible y están localizados en la dermis profunda/ hipodermis. Pueden hacer o
no relieve. Piel eritematosa o normal.

2.4. Tumor: término general para expresar la presencia de una masa, independientemente de la
etiología, sea neoplásica o no. Seria una extensión del término nódulo, en general de mayor tamaño.
2.5. Lesiones verrugosas: lesión de superficie irregular y áspera con múltiples proyecciones
dérmicas con componente epidérmico queratósico. Lesión tipica: verruga vulgar.
- Exofítico: que crece hacia afuera

- Clavos cutáneos: que crece hacia adentro
Liquenificación: engrosamiento crónico de la epidermis (pápulas/plcas) con exageración de sus pliegues o
cuadrícula normal. La piel se palpa ‘paquidérmica’ y es secundaria a rascado crónico.
3. LESIONES CON CONTENIDO LÍQUIDO
3.1. Vesícula: elevación epidérmica hemisférica menor de 1 cm de diámetro.

3.2. Ampolla (bulla): menor de 1 cm de diámetro. Pueden ser intraepidermicas o subepidérmicas con
contenido seroso, hemorrágico… Flácidas o tensas. Una flictena es una ampolla muy grande.

3.3. Pústula: lesión circunscrita, sobre elevada de contenido turbio blanquecino (o amarillento) y
espeso. Puede ser de cualquier tamaño, intraepidérmica, subcórnea, subdérmica o folicular. En las palmas y
manos pueden no romperse y eliminarse como escamo-costras.
3.4. Quiste: cavidad encapsulada y bien delimitada, más o menos sobre elevada, esférica u oval, de
consistencia elástica y tapizada en su interior por epitelio. La cavidad está llena de sustancia líquida o
semilíquida. Las células de su pared determinan el contenido del quiste: queratina, grasa, sudor, saliva… Un
pseudoquiste es cuando el conducto se rompe y se acumula el contenido en la hipodermis.
4. LESIONES POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA
4.1. Excoriación: pérdida de epidermis generalmente lineal. Rascado. Si afecta a la dermis: cicatriz.
4.2. Erosión: pérdida superficial y circunscrita de epidermis. Superficie húmeda y exudativa y es
secundaria a traumatismos, rotura de vesículas o ampollas…
4.3. Fisura: hendidura lineal hasta dermis alta, más profunda y muy dolorosas. En orificios naturales
se llaman rágades (comisura de la boca), ocurren también en el fondo de los pliegues (zonas húmedas).

4.4. Úlcera: pérdida de sustancia profunda (hipodermis o más). Es traumática, ocurren por heridas.
Ocurren en piel o mucosas, común en lesiones cancerosas, consistencia leñosa como de madera.
4.5. Esclerosis: pérdida de tejido, piel dura, no pellizcable ni

desplegable, atrofia sin pelo ni glándulas. Se ve muy brillante, sin anejos,
induración difusa o circunscrita de la dermis.

5. LESIONES CADUCAS
5.1. Escamas: son fragmentos de capa córnea por alteración del mecanismo de exfoliación: mayor
producción y menor eliminación. El tamaño puede ser:
- Furfuráceas (caspa)
- Céreas: blanquecina y adherente (psoriasis)
- Ictiósicas: grandes, poligonales
- Exfoliativas: en láminas

5.2. Costras: desecación de exudados sobre superficie cutánea (plasma, sangre, pus…). Recubren
erosiones, úlceras, vesículas y ampollas rotas. El color puede ser melicéricas, amarillas…
5.3. Escafelos o escaras: membrana grisácea muy adherente constituida por tejido necrótico, que
afecta la piel en profundidad variable. En el fondo de una ulcera surge sobre piel isquémica o por presión (se
forman por presión). Se moviliza a los enfermos para que no les surja. Se desbrida el tejido necrótico. Duele
el borde de la ulcera pero no en el interior.
• Queratodermia: hipertrofia de capa córnea que se desarrolla principalmente en palmas y/o plantas.
• Queratosis: engrosamiento córneo difícil de eliminar. Excrecencias localizadas: espinas, cuernos
especulas…
 
6. LESIONES RESIDUALES
6.1. Atrofia: si afecta a la epidermis tiene un aspecto translúcido. Vasos subyacentes visibles y la
zona dérmica es circunscrita: depresión. Capa de piel muy fina y brillante. Poiquilodermia: atrofia +

hiperpigmentación o hipopigmentación + telangiectasias.
6.2. Cicatriz: substitución de alteración dérmica o planos subyacentes por tejido conjuntivo.
Epidermis adelgazada sin fibras elásticas ni anejos. No implica necesariamente solución de continuidad
previa. Tipos: atrófica, hipertrofia o queloide (hiperproliferación de tejido fibroso en área previamente
lesionada).
7. OTRAS LESIONES
7.1. Surcos y cordones: lesiones lineales a diferentes niveles. El surco es un túnel en la parte alta
de la epidermis (escabiosis: sarna) y el cordón es una cuerda palpable debajo de la piel.
7.2. Lesiones hemorrágicas por extravasación sanguínea (vasculares):
- Eritema: dilatación leve de capilares con aumento sanguíneo. Cuando se aprieta se

blanquea y en seguida se vuelve a rellenar. Hay algunos eritemas propios de enfermedades que no
blanquean. Cuando aparecen eritemas muy amplios se dice ras eritomatoso.
- Petequias: extravasación de sangre desde los capilares a la dermis por rotura de capilares.
Menor de 0,5 cm. Suelen ser problemas microvasculares del interior. Si se cura desaparecen pero las zonas
quedan un poco marrones del hierro por la hemoglobina.
- Púrpura: igual que petequias pero mayor de 0,5 cm.

- Equímosis: extravasación de sangre por rotura de capilar. Lesión hemorrágica de tamaño
variable. Es un cardenal causado por traumatismo (cardenal). Cuando evolucionan cambian de color por el
depósito de hemosiderina.
- Telanquiectasias: dilatación de los capilares con forma reticular. Es crónico y puede ser
debido a problemas vasculares cardiacos.
- Araña vascular: neoformación vascular que si aprietas en el centro se blanquea. Hay

mucha gente con ellas pero sin patología. También pueden estar relacionadas con hepatopatías. Mal
metabolismo de los estrógenos que son mal metalizados por el hígado. Durante el embarazo también surgen
arañas vasculares por los estrógenos.
- Hematoma: colección de sangre
7.3. Lesiones eritematosas sin extravasación sanguínea:
- Mácula eritematosa
- Vasodilatación
- Eritrodermia
Tema 7: Exploración cabeza y cuello
Para la exploración de la cabeza y cuello:
- Primero hay que ver el aspecto del paciente: diagnóstico a primera vista
- No se necesita equipo especial
- Inspección y palpación: auscultación carotídea
- Cráneo y cuero cabelludo (ojos, boca y faringe, oídos y fosas nasales, exploración vascular
(explicado en otros capítulos))
- Cuello
En la inspección del cráneo y cuello es necesario tener en cuenta la posición de la cabeza, si hay asimetrías,

masas… En cuanto a la palpación debemos hacerlo en el cráneo, tiroides, tráquea y adenopatías.
Adenopatías (> 75 ganglios en cada lado)
• Occipitales
• Retro y preauriculares
• Cervicales posteriores (T. Posterior)
• Cervicales anteriores (superficiales y profundos)
• Submaxilares, aubmentonianos, amigdalinos…
• Supraclaviculares
• ¿Inflamación o tumor?
Adenopatías… Patologías de…
Amigdalar Amígdalas y faringe posterior
Submandibular Suelo de la boca
Submentonianos Dientes y boca
Cervicales anteriores Faringe, amígdalas, tiroides…
Cervicales posteriores Piel de la cabeza, TRS (vg: mononucleosis)
Supraclaviculares Tórax, abdomen
Preauriculares Oído externo
Retroauriculares Oído externo
Cuando se palpan adenopatías: ¿locales/ generalizadas?, ¿uni/ bilaterales?, tamaño, consistencia, movilidad,
¿presencia de signos inflamatorios), calor, rubor, dolor…
- Signos que orientan a neoplasia:
crecimiento lento fijas, infiltración…
- Es normal palpar algunos ganglios,
teniendo en cuenta < 1 cm, sin infiltración, no
dolorosos… Los ganglios se palpan con los dedos
con la cabeza un poco elevada.

Glándula tiroides
Se puede palpar, el istmo no pero los lóbulos sí. Para

palpar la glándula se puede hacer por vía anterior o vía
posterior. El tiroides esta fui a las estructuras de la laringe
por desarrollo embriológico formado por la base de la
lengua. Para saber si es o no el tiroides que trague un
poco de saliva o agua y cuando se traga se elevan todas
las estructuras faringeas, el tiroides se mueve. Si lo que
tocamos no se mueve dependerá del tejido adiposo o del
mediastino superior.
- Bocio: aumento de tamaño (hipo/ hipertiroidismo)

- Aneurisma del cayado de la aorta
Tema 8: Exploración del aparato

cardiovascular
• Exploración cardiovascular central y periférica:
- Inspección del paciente

- Pulsos arteriales
- Toma de la tensión arterial
- Pulso venoso: presión venosa yugular y central
- A nivel cardiaco: inspección y palpación, auscultación
- Valorar presencia de edemas
• Aproximación general: inspección del paciente
- ¿Se fatiga al hablar? ¿Tienen que parar?

- ¿Se ahoga al tumbarse?
- Hay lesiones en cara, manos, uñas…
- ¿Está bien perfundido? Color de la piel (¿cianosis?), temperatura de las manos y partes acras,
relleno capilar…
• Exploración cardiovascular: central y periférica
- Pulso venoso
- Presión venosa yugular
- Presión venosa central
- Estado de la función de cavidades derechas y del volumen intravascular (poca habilidad para
hacerlo, no lo hacemos bien y no sabemos interpretarlo adecuadamente)
Pulso venoso yugular
Vena yugular interna derecha: no es visible pero las pulsaciones son visibles transmitidas a través del
esternocleidomastoideo. La valoración de la yugular externa es mucho menos fiable y no se debe utilizar.
Morfología de las ondas venosas:
- Paciente tumbado: 25º o aquella inclinación en la que se aprecie correctamente, sin

almohada, cuello sin doblar y esternocleidomastoideo relajado
- Diferenciar de pulso carotídeo
- Referencia: ángulo de Louis. Cuello: yugular interna (externa si no hay otra)
- Sentado las venas no deben ser visibles ( PVY no debe pasar de 3 cm)

- Si con el paciente sentado (90º) la distención yugular llega hasta la mandíbula: la presión en
aurícula derecha debe ser > 15 mm Hg
PVCentral = PV Yugular + 5 cm
Reflujo abdominoyugular / hepatoyugular
Sobrecarga de volumen a las cavidades derechas para valorar insuficiencia ventricular derecha subclínica.
Paciente tumbado, boca abierta (no valsalva). Presión sobre cualquier zona del abdomen (periumbilical,
hepática) durante 10-15 segundos.
- Observar PV yugular antes, durante y después de la compresión

- Primeros ciclos aumento ingurgitación yugular. Vuelta a la situación basal.
- Positivo: aumento de mas de 3 cm durante toda la compresión. Disminuye rápidamente más de 4
cm al dejar la compresión

Inspección y palpación aparato cardiovascular
Palpación de:
• Impulso apical: presencia en el 50-75%, en el 5º espacio intercostal, línea media clavicular 18 mm de

diámetro ( 2cm)
• Cavidades: ambas regiones basales, paraesternal izquierda, ápex
• Vasos del cuello: carótidas…
• Vibraciones. Frémito (thrill): vibración palpable asociada a los soplos audibles de intensidad < 4/6.
Es una técnica dificil: sonidos con frecuencias en el umbral de la audibilidad. En intervalos de tiempo muy
cortos, ciclo de 0,8 segundos con 4 o 5 sonidos. Tener en cuenta el ruido del ambiente, obesidad, vello…
Cada vez los clínicos lo hacemos peor debido al desarrollo de técnicas de imagen: ecocardiografía,
infravaloración de la exploración, menor habilidad para realizarla…
Para escuchar los sonidos de las válvulas hay que colocar el

estetoscopio (es mejor arrastrando el estetoscopio de un foco a
otro):
- La válvula tricúspide se escucha justo a la izquierda de

la parte inferior del esternón en el quinto espacio intercostal
- La válvula mitral se escucha sobre el vértice del corazón

en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular
- La válvula pulmonar se escucha sobre el extremo medial
del segundo espacio intercostal izquierdo
- La válvula aórtica se escucha sobre el extremo medial
del segundo espacio intercostal derecho
Las posiciones para realizar la auscultación son:
- Supinación: para escuchar todas las áreas

- Decúbito lateral derecho: para escuchar con la campana la zona mitral
- Vertical: para escuchar todas las áreas
- Vertical inclinada hacia delante para escuchar con la membrana la zona base
El objetivo principal (ahora) es aprender a diferenciar una auscultación normal de una patológica
a) En una auscultación normal se oye el cierre de las válvulas, las izquierdas antes que las derechas.
- Cierre de válvulas auticuloventriculares: sístole

- Cierre de válvulas semilunares (aórtica/ pulmonar): diástole
Todo lo que ocurre entre el primer sonido y el segundo es sístole y todo lo que ocurra entre el segundo y el
primero del ciclo siguiente es diástole. El sonido sistólico es más fácil de identificar. Hay veces que es más
complicado identificar los sonidos como por ejemplo en pacientes con obesidad.
b) En una patológica: puede oírse en la apertura un chasquido de apertura o un clic de eyección
En la inspiración disminuye la presión intratorácica, aumentando el retorno venoso a cámaras derechas,

alárgandose los tiempos de expulsión a la pulmonar y siendo mayor el tiempo de apertura de la válvula. P2
ocurre más separado de A2.

Extratonos
S1 y S2 son sonidos fisiológicos pero puedes tener más sonidos (S3 y S4) pero se denominan extratonos y
son patológicos. S3 en gente joven puede no ser patológico y corresponde al final del llenado rápido
ventricular. El 4 tono es en relación con la sístole auricular.
Ritmo de galope: por 3º (G. ventricular), 4º (G auricular) o ambos (G de suma). Es un ritmo típico y requiere
que S1 y S2 sean débiles. La frecuencia es relativamente rápida.
Otros sonidos

1. Chasquido de apertura: patológico, a veces suena cuando se abre (los sonidos se producen por
el cierre)
2. Sonido (clic) de eyección
3. Roce pericárdico
4. Soplos, pueden ser:
- sistólicos: precoces, tardíos, holosistólicos, mesosistólicos

- diastólicos: precoces…
- continuos
Otras características del soplo: donde se oye, a donde se irradia, morfología… La intensidad de los soplos va
por grados del 1 al 6 (es muy raro encontrar un soplo con intensidad 6):
- 1: casi imperceptible
- 2: débil pero audible
- 3: se oye bien
- 4: con frémito (thrill)
- 5: más intenso
- 6: sin fonendo
Hay soplos que son patológicos y otros no lo son como los inocentes, funcionales, benignos… Un soplo no es
inocente si es un soplo diastólico, holosistólico o tardío. Hay que hacer ecocardios con todos los soplos.
5. Arritmias: ritmo normal pero más despacio. Hay un sonido que se retrasa un poco. Esto puede ser
posible ictus ya que la válvula no cierra bien entonces la sangre se retrasa en el corazón y hay riesgo de que
se lance un trombo al cerebro.
6. La gente muy deportista tiene el ritmo cardiaco más lento y el VI más grande
7. Estenosis aórtica: las válvulas se abren poco, es un soplo en la aorta. Un ruido muy parecido es
el de la miocardiopatía en jóvenes (hereditario y mueren pronto)
El soplo sistólico más común es el de la insuficiencia en el que se abren bien pero se cierran mal. En una
fibrilación ventricular se desfibrila cuando el ventrículo vibra pero no contrae entonces se escucha un latido
cada mucho tiempo. Si nunca se escuchan latidos se utilizan otros métodos como adrenalina. Lo primero que
hay que hacer en estos casos es monitorizar.
Maniobra de Rivero Carvallo
Decimos que es positiva si con la inspiración profunda aumentan los soplos, el 3 o 4 tono. Son fenómenos de
cavidades derechas.
Exploración vascular periférica
- Arterias: obstrucción aguda o crónica. Insuficiencia arterial. Isquemia.

• Obstrucción aguda: inicial (dolor, palidez, ausencia de pulso), necrosis isquémica

- Venas: obstrucción aguda o crónica. Insuficiencia venosa.
• Obstrucción aguda: inicial (hinchazón/ edema, pulso arterial conservado, más o menos dolor, más o
menos cambio de color)
- Necesario inspección, palpación y auscultación
Tema 9: Exploración del aparato respiratorio

La exploración clínica consiste en:
- Aparato respiratorio
- Tórax:
• Esternón
• Clavícula
• Escotadura supraesternal
• Ángulo de Louis: manubrio y cuerpo
• Línea esternal media y linea media clavicular
• Contar costillas, 2ª costilla en relación con el ángulo de Louis
• Linea axilar anterior, media y posterior, linea vertebral y linea escapular
- A nivel de T4-5:
• El cartílago costal de la segunda costilla articula con el esternón
• El mediastino superior esta separado del inferior
• La aorta ascendente termina donde el cayado de la aorta empieza
• El cayado de la aorta termina y empieza la aorta torácica
• La tráquea se bifurca (carina)
Exploración torácica
- Postura. Aspecto facial

- ¿Cómo habla?¿Se tiene que parar?
- ¿Aleteo nasal?
- ¿Ruidos audibles con la respiración? Estridor (inspiratorio), sibilancias (espiratorias)…
- Color de labios, manos…
- Inspección del cuello
- Frecuencia y patrón respiratorio:
1. Cuantificar frecuencia con motivo de…: ejemplo cuando tomamos el pulso fijarnos en 30 segundos (30 x
2 para completar el minuto). Lo normal es 12 / 20 por minuto (varia). No decir al paciente: ‘respire
normal’
• Apnea: 0 ventilaciones durante 20-30 segundos

• Bradipnea: < 12

• Traquipnea: < 20
2. Patrón respiratorio: regular, irregular… R. De Kussmaul (hiperpnea, respiración profunda y rápida y tiene
que ver con las acidosis del cuerpo), R de Cheyne-Strokes (respiración superficial que hace más
profunda, después superficial y apnea), R. Atáxica…Estertor agónico (respiración irregular cuando un
individuo va a morir), (Laënnec: ‘rale de la mort’)
- Inspección: tamaño, forma, simetría, deformidades…

- Palpación:
• Anterior y posterior: ventilación, simetría, dolor, lesiones, crepitación (enfisema subcutáneo)

• Vibraciones vocales (frémito): diga 33, carretera, comparar…
- Percusión: resonante o ruido claro pulmonar / mate. Hay matices: submate, timpánico,
hiperresonancia.
- Auscultación
- Nuestros sentidos y un estetoscopio, en el caso de las mujeres una bata para taparse. Después ya
se hacen radiografías.
- No perder la sensibilidad
- Mantener la intimidad del paciente
- Área expuesta: la menor posible (sabanillas, batas de exploración, no se explora a través de la ropa)
Auscultación torácica
Se realiza anterior y posteriormente de vértice a base aunque a veces se hace al revés. Relajado, despacio y
se pide al paciente que coja aire suavemente (inspiración profunda) con la boca abierta, sin hacer ruido… La
auscultación se hace con la membrana (aunque a veces con la campana) y se compara. Comparar siempre
pulmón izq y derecho.
Si oímos algún ruido hacemos al paciente toser, movilizar… También oír transmisión de la voz: ‘diga 33’. Hay
que tener cuidado con el cansancio, hiperventilación, mareo…
Ruidos:
• Inspiración / espiración
• Localización
• Cortos / largos
• Tono: agudo o graves
• Relación con la tos
Los sonidos pulmonares son la sumación de sonidos que es más fácil
reconocerlos que describirlos. Hay una gran confusión de términos
porque hay muchos términos clásicos.
1. Producción: mecanismo complejo. Flujo de aire por vía aérea: turbulencias…

2. Transmisión hasta el fonendo: vía aérea -> parénquima pulmonar -> pleura -> pared torácica ->
fonendoscopio
a) sonidos pulmonares básicos o sonidos respiratorios normales: movimientos del aire en el

árbol traqueobronquial

- Sonido tubular: traqueal (alta frecuencia, alta intensidad, inspiración y espiración), traqueo-
bronquial, bronquial.
Ruido tubular en la base: consolidación pulmonar (alveolos con contenido, transmisión por un tubo, ruido
tubular: soplo tubárico)
- Murmullo vesicular (baja frecuencia, baja intensidad, inspiración y 1/3 espiración)
Los ruidos normales son los que se oyen en las zonas correspondientes mientras que los ruidos anormales
son los que se oyen en otros sitios. Por ejemplo, patología: respiración traqueo-bronquial en la base: soplo
tubárico.
Disminución o abolición en una zona (ej: base derecha) del murmullo vesicular:
- Disminución producción ruido

- Disminución de la transición: intratorácica (derrame, neumotórax…) o extrapulmonar
(obesidad, deformidades…)
b) sonidos pulmonares accesorios o añadidos
- Estridor: vía aérea superior (de la garganta, por ejemplo en alergias), audible sin fonendo,
preferentemente en inspiración, flujo turbulento por zona estenosada, musical de alta frecuencia, hay que
diferenciar bien las sibilancias puede ser disfunción de cuerdas vocales (50% etiquetadas de asma)
- Sibilancias: sibilancias de alta frecuencia (wheeze) y suenan como silbidos (normalmente

asma y suena en la espiración). Es un ruido más fácil de reconocer y es de larga duración. Es debido a la
limitación del flujo aéreo producidas en la vía aérea entre 2º y 7º generación, por oscilación del gas/ pared
bronquial.

Es típico del asma pero no son patognomónicas de esta entidad. Cuidado con las sibilancias localizadas,
asma de más a menos sibilancias (pulmón silente) y diferenciar de estridor.
- Roncus: sibilancias de baja frecuencia (rhonchus) y suenan más graves e indican presencia
de mocos en los pulmones (relacionado con la presencia de secreciones). Suenan como ronquidos y se
modifican con la tos.
- Crepitantes: ruidos cortos, explosivos y discontinuos, preferentemente inspiratorios. Suena

como si cogieses una pajita e hicieses burbujas en un líquido:
• Finos (fine crackles): sonido característico (velcro) muy cortos y de alta frecuencia. Se escuchan al final de
la inspiración y se debe a la apertura brusca de la vía aérea pequeña (patología intersticial)
• Gruesos (coarse crackles): en el inicio de la inspiración y espiración. Son de menor frecuencia y más
largos (neumonía, insuficiencia cardiaca, EPOC…). La insuficiencia cardiaca se diferencia de la neumonía
porque se oye igual en todos lados y la neumonía normalmente solo en un lado.
c) transmisión de las vibraciones vocales
- Roce pleural (pleura)

- Crepitación pared torácica
- Transmisión anómala de la voz:

• Broncofonía: voz normal
• Pectoriloquia áfona: susurro
• Egofonía: calidad nasal
* Pulsioximetría: método no invasivo que permite determinar el porcentaje de saturación de oxígeno

de la hemoglobina en sangre de un paciente con ayuda de métodos fotoeléctricos.
Tema 10: Exploración abdominal y prostática

La exploración clínica:
- Abdomen
- Recto y próstata
• L. Cutáneas
• C. Venosa
• Visceromegalias
• Masas
• Ascitis
• Ruidos intestinales
• Dolor
• Irritación peritoneal
Incisiones quirúrgicas
- Laparos - copia: exploración o examen de la cavidad abdominal mediante la introducción de un

laparoscopio a través de una pequeña incisión
- Laparo - centesis: punción quirúrgico percutáneo en cavidad abdominal para evacuar líquido acumulado
- Hernias: protusión de cualquier órgano o tejido fuera de la cavidad de donde está alojado normalmente
- Eventraciones: hernia que aparece en la zona de incisión de una anterior intervención quirúrgica sobre el
abdomen, pudiendo suceder al poco tiempo de la intervención o pasados algunos años.
- Cráneo - tomía
- Toraco - tomía
- Laparo - tomía: media, paramedia, suprapúbica, subcostal
Patrones venosos abdominales
1. Normal: de abajo a arriba en zona

superior y de arriba a abajo en zona
inferior

2. HT portal (medusa)
3. Cava a cava
Palpación y percusión
- Visceromegalias (hepatomegalias, esplenomegalias): riñon, masas… Medir centímetros, traveses de dedo
Es fundamental explicar al paciente que debe hacer: inspiración, estar relajado, boca abierta. Desde la fosa
iliaca hasta el reborde costal.
- Ruidos abdominales: ausentes, presentes, aumentados, característicos

- Si hay dolor: abdomen agudo. Cuando hay dolor: palpación superficial y profunda, rigidez, defensa, rebote
(signo de blumberg: para ver apendicitis soltar después de apoyar, el dolor aumenta mucho)
- Punto de Mc Burney, maniobra del psoas, del obturador… Para ver apendicitis tanto retro-cecales
como tacto rectal.
- Signos de otras patologías abdominales: signo de cullen, signo de Murphy (signo de blumberg en
patología de vesícula biliar), signo de courvoiser (dilatación de la vesícula)…
Hallazgos extra abdominales de los pacientes hepatópatas
1. Pecho: pelo axilar disminuido, angioma de araña, ginecomastia en un hombre
2. Cabeza: fetor hepático, apraxia constructiva, los pacientes no pueden reproducir diseños simples como
por ejemplo la estrella de David, somnolencia y confusión, agrandamiento de la glándula parótida,
angiomas de araña, ictericia
3. Manos: asterixis, eritema palmar (mano pálida con islas enrojecimiento sobre tener y eminencia
hipotenar), contractura de Duputryen, clubbing (solo en cirrosis biliar, agrandamiento de los dedos)
Exploración renal y vesical
- Palpación bimanual
- Puño percusión renal
- Auscultación arterias renales
- Globo vesical
Exploración anal, rectal y prostática

- Inspección
- Palpación
- Tacto rectal (M. P. Estándar): valoración de esfínter y ampolla rectal, valoración prostática
- En la mujer (en otro tema)
- Dolor abdominal, ¿hemorragia abdominal?
Explorar mejor tumbado de lado o sentado, con lubricante en el guante y mejor los dos guantes. Primero se
exploran los márgenes del ano y luego se introduce el dedo dando un masaje.
En el tacto rectal hay que comprobar esfínter, mucosa rectal, heces, próstata. En la valoración de la próstata
se tiene en cuenta el tamaño, los dos lóbulos, surco medio, consistencia, sin nódulos… En cuanto a las
heces, ¿hemorragia digestiva? Visualización: melenas y muestra: hemorragias ocultas. Extracción manual.
En hombres con apendicitis duele el recto. Un motivo de consulta para esta exploración puede ser: le cuesta
orinar, globo vesical (síndrome miccional), tenesmo (chorro pequeño), goteo significativo, levantarse a orinar
por las noches muchas veces, incontinencia…
Agenesia: imposibilidad de desarrollo de un órgano durante el crecimiento y desarrollo embrionario

Anuria: no excreción urinaria
Oliguria: disminución de la producción de orina
Polaquiuria: aumento del número de micciones
Poliuria: excreción muy abundante de orina
Disuria: dificultad o dolor en la evacuación de la orina
Tenesmo vesical: deseo constante de miccionar y a veces no conseguirlo
Nicturia: expulsión involuntaria de orina por la noche
Hematuria: orina de color rojiza
Retención urinaria: dificultad para comenzar a orinar
Cálculo, litiasis: formación de piedras en las vías que conducen la orina

Tema 11: Exploración neurológica
(exploración mental)
Objetivos de la exploración neurológica:
a) En el paciente con clínica neurológica:
- Determinar si realmente existen alteraciones
- ¿Qué parte del SN está afectado?
- ¿Dónde está la lesión?
- ¿Cuál es la causa probable?
b) En pacientes con riesgo de desarrollar un problema neurológico como por ejemplo diabetes
c) En individuos sin datos ni riesgo de… No indicado salvo exploración básica: pares craneales,
ROT…
Las exploraciones neurológicas no se hacen completas a pacientes asintomáticos (baja rentabilidad).

Hacemos una exploración básica: pares craneales, exploración distal… De estudiantes debemos hacerla con
frecuencia para adquirir experiencia y aprender a apreciar lo normal y patológico.

Son poco populares y no se hacen bien. Se requieren conocimientos de neuroanatomía y neurofisiología y
mucho tiempo y trabajo (poca confianza en los hartazgos e interpretación difícil). A diferencia de otras partes
de la exploración clínica en las que la palpación, la percusión y la auscultación son fundamentales, la
exploración neurológica se basa en capacidades deductivas y en maniobras específicas de este tipo de
exploración.
‘Donde este un TAC o una RMN que se quite lo demás’ sin embargo una buena exploración es fundamental a
la hora de dirigir e indicar las exploraciones complementarias y puede evitar exploraciones innecesarias,
iatrogenia…
Cómo hacer una exploración neurológica:
1. Estado mental
2. Pares craneales
3. Función sensitiva
4. Función motora
5. Reflejos osteotendinosos
6. Función cerebelo (nos informa de la posición)
7. Marcha (forma de andar)
8. Otros datos: síndrome irritación meníngea, síndrome Laségue, síndrome tinel…
Exploraciones complementarias: p. Lumbar, e. EG, E. Miograma…
Necesario: martillo de reflejos, diapasón de 128 Hz, aplicador de algodón, agujas o similar, oftalmoscopio.
El estado mental
Salvo neurólogos y psiquiatras con pacientes especiales (se puede llevar varias horas), habitualmente no se
hace un estudio específico para valorar el estado mental. La valoración general se hace de forma indirecta a
lo largo de toda la historia clínica. Pruebas rápidas: mini mental…
1) ESTADO MENTAL
- Conciencia:
• Nivel de alerta
• Contenido de la conciencia
• Habla, lenguaje y vocabulario
• Orientación temporal y espacial
• Memoria reciente y remota
• Cálculo
• Capacidad de juicio
• Capacidad de abstracción
• Respuestas emocionales
• Reconocimiento de objetos
• Praxis

La conciencia es la capacidad de reconocerse uno mismo y de tener conocimiento de su entorno, además de
responder adecuadamente a las influencias externas, como ordenes verbales o estímulos dolorosos.
a) Nivel de conciencia (componente cuantitativo de la conciencia):
- Grado de vigilia o alerta que presenta el individuo y su capacidad de respuesta a los estímulos
externos. Se aprecia desde el inicio: si el paciente está normal está alerta
- Letargo: somnolencia
- Estupor: estado de inconsciencia parcial caracterizado por una disminución de la actividad de las
funciones mentales y físicas y de la capacidad de respuesta a estímulos
- Vigilia: estado de consciencia
- Coma: máximo estado de inconsciencia. Si no responde a estímulos intencionados (verbales y
dolor). Para ver si alguien está en coma pellizcar a esa persona. Hay dos tipos de coma, el estructural (por
ejemplo si tienes un accidente y se daña el cerebelo) y el metabólico (diabetes descompensada por ejemplo)
- Se mide con la escala de Glasgow
b) Contenido de la conciencia (componente cualitativo):
- Funciones cognitivas que están adscritas a la corteza cerebral
Escala de Glasgow: evaluación del compromiso de conciencia. Esta escala se usa en urgencias y en
unidades de cuidados/ vigilancia intensivo (UVI/UCI) para evaluar el grado de compromiso de conciencia y su
evolución. Basada en tres aspectos:
• Respuesta motora
• Respuesta verbal
• Respuesta ocular

2) ALTERACIÓN DEL CONTENIDO
- Demencias: preservado el grado de vigilia
- Estado confusional agudo: paciente alerta que de forma aguda se comporta de un modo extraño
- El habla y el lenguaje se aprecia desde el inicio. Hay que tener en cuenta la comprensión, el habla, oral,
escrito…
Disfonía: trastorno de la fonación que se debe a cambios en las cuerdas vocales

Afonía: no tener voz
Disartria: dificultad para articular sonidos y palabras causada por una parálisis o una ataraxia de los centros
nerviosos que rigen los órganos fonatorios
Afasia: pérdida o alteración del lenguaje (de broca, sensorial, global…)
Apraxia: no poder coger las cosas
Dislalia: dificultad para pronunciar algunas palabras

Parafasias: sustitución de una palabra por otra
Dislogias: lenguaje incorrecto debido a una enfermedad mental
Alexia: incapacidad para comprender un texto escrito
Agrafia: incapacidad para escribir
- El vocabulario es difícil de valorar ya que hay que tener en cuenta lo cultural y la capacidad intelectual. Se
pueden utilizar palabras de menor a mayor dificultad en diferentes frases: coche, enigma…
- Orientación personal, temporal, espacial: comprobar con un test de preguntas como ¿qué día de la semana
es hoy?, ¿que fecha es hoy?, ¿en qué mes estamos?, ¿donde estamos?, ¿cual es el nombre de este centro?
La memoria
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
1. Hechos remotos: se pregunta sobre fechas de cumpleaños, fiestas, lugar de estudio, trabajo…
Las personas con demencia, tienen a recordar mejor los hechos remotos que los recientes
2. Hechos recientes: acontecimientos ocurridos en el día (cuidado que sean reales). Por ejemplo,
hora de la consulta, a quien ha visto ese día, transporte…
3. Memoria inmediata: se le dicen al paciente tres objetos (por ejemplo, manzana, peseta y pluma) y
se le repite hasta que lo memorice. Pasado un rato se le pide que los vuelva a repetir.
- Conocimiento hechos recientes: requiere memoria, orientación y pensamiento abstracto por ejemplo ¿cual
es el nombre de los últimos tres presidentes?, ¿cual es el nombre del alcalde y…? Cuidado si es de fuera y
no lo sabe
- Reconocimiento de objetos (…gnosia): agnosia es la incapacidad para reconocer ya sea visual o táctil
- Praxis: apraxia, apraxia construccional (incapacidad de combinar y organizar actividades en las que se
deben relacionar partes de componentes), dispraxia (falta de coordinación en los movimientos)
- Capacidad de juicio: plantear un pequeño problema por ejemplo ¿qué haría usted si se encuentra un sobre
con las señas y el sello puesto al lado de un buzón? ¿qué haría usted en una tienda y suena la alarma de
incendio?
- Capacidad de abstracción: interpretar un refrán o un proverbio con un significado abstracto. Requiere
comprensión y juicio. Las respuestas literales son frecuentes si hay retraso mental o bien un daño cerebral.
- Cálculo: poner problemas aritméticos sencillos (restar de 7 en 7 partiendo de 100, series de suma…).
Integridad del hemisferio dominante.
- Contenido de la conciencia (cualitativo): demencias, monumental (MMSE: mini mental status examination)
Tema 12: exploración neurológica (ocular,
visión y fondo de ojo)
Pares craneales:
- I olfatorio
- II óptico
- III oculomotor
- IV troclear o patético
- V trigémino
- VI abducens
- VII facial

- VIII vestibulococlear
- IX Glosofaringeo
- X vago
- XI accesorio o espinal
- XII hipogloso
Exploración ocular
- Estructuras oculares y II par craneal: estructuras externas. Estudio

funcional y fondo de ojo:
• Agudeza visual
• Visión cromática
• Compos visuales. Campimetría
• Reflejos oculares
• Fondo de ojo
- III, IV, VI pares: oculomotoroes. Movimientos extraoculares. El tercer

par se explora haciendo que el paciente mueva los ojos hacia el
centro de la nariz y si el nervio está alterado no puede.
- Estructuras externas: ubicación y simetría ocular, cejas, pestañas,

párpados, iris, pupila, conjuntiva, esclera, córnea…
Agudeza visual
• Grado de visión
• No se explora en general
• Cambios agudos
• Lejos y cerca: tabla snellen (20/20 pies, 6/6 metros), periódico…
En la pupila se explora el tamaño, la forma y los reflejos pupilares: reflejos fotomotores y reflejos de
acomodación. Según el tamaño y la forma de las pupilas, se definen como:
- Isocóricas: igual tamaño (se acepta una diferencia de 0,5 mm)

- Anisocóricas: cuando las pupilas son de diferente tamaño
- Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (vg: cirugías)
- Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas) < 2 mm
- Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas) > 5 mm
-
Heterocromía iris: tener un ojo de cada color
(La cocaína y el LSD provocan midriasis mientras que la heroína provoca miosis, la marihuana no modifica).
La pupila es un músculo dilatador inervado por fibras del SN simpático que viene del ganglio cervical
superior y a través de la rama oftálmica del trigémino y del nervio nasociliar y posteriormente los nervios
ciliares largos.
El esfínter pupilar es un músculo anular, inervado por fibras del SN parasimpático provenientes del III par
(núcleo de Edinger Westphal) que van al ganglio ciliar y de ahí a través de los nervios ciliares cortos (miosis).
El cuerpo ciliar es un músculo ciliar con dos tipos de fibras: meridionales (M de Brücke) y circulares (M de

Müller), enervado a través del III par que van al ganglio ciliar y de ahí a través de los nervios ciliares cortos.
Reflejos pupilares
1. Reflejos a la luz (fotomotores): la luz produce la contracción pupilar. Se produce en el mismo ojo
y ocurre de manera contralateral. Para ver este reflejo iluminamos el ojo sin que el paciente mire a la luz
(desde un lateral). Contracción del esfínter pupilar (anular) a través de la estimulación de las vías
parasimpáticas que van con el III par craneal al ganglio ciliar, y desde allí por los nervios ciliares cortos.
- Directo
- Consensuado: ilumino un ojo se contrae y el otro también se contrae
- Pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz
2. Reflejos de acomodación/ convergencia: ambos ojos van a converger a donde mire, van a
contraer modificando la cobertura del cristalino dependiendo de donde este el objetivo es de una forma u otra.
La capacidad de producir una imagen en la retina es mejor si las pupilas están un poco contraídas, por lo que
tiende a cerrarse lo máximo posible en función de las condiciones de luz. Para ver este reflejo acercamos el
dedo a los ojos del paciente.
Contracción del esfínter pupilar (anular) a través de la estimulación de las vías parasimpáticas que van con el
III par craneal al ganglio accesorio y desde fibras postganglionares.
- Pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz y a la acomodación
Vía aferente = II par // Vía referente = III par (para los dos reflejos anteriores)
3. Reflejo corneal: la córnea es delicada, solo tiene una capa de células epiteliales. Tiene unos
terminales sensitivos que dependen del trigémino. El tacto de la córnea produce un reflejo en el ojo que es de
cerrar los ojos.
Vía aferente = rama sensorial V par // Vía referente = rama motora VII par
Campos visuales
- Por confrontación: ojo derecho con ojo izquierdo. Cuando tenemos un deficit en un ojo el otro lo
compensa. Por tanto si queremos detectar alguna patología tenemos que comprobarlos por separado. Se
tiene que tapar un ojo y luego el otro y ver si es capaz de ver cosas que ponemos en su campo periférico.
- Exploración poco sensible: lesiones pequeñas pueden no detectarse. Valorar si es patológico.
Glaucoma: pérdida del campo visual. Dependiendo de donde esté dañado el campo nos hacemos una idea
de donde está el problema.
Exploración fondo de ojo
Se hace con el oftalmoscopio. La retina es la única parte del SNC visible desde el
exterior. El FO permite visualizar los vasos directamente y permite visualizar
lesiones en la retina.
Enfocarlo bien y ver estructuras y ubicarlas y ver si son normales o patológicas:

papila (pulsaciones venosas espontáneas), arterias y venas, mácula lútea, retina…
Hay que apreciar el color de la retina, las arterias (más pequeñas y rojas), las

venas (más gruesas y azules), el disco óptico (II par), pulsaciones venosas
espontáneas y una visión general de la mácula.
- Cansa al paciente: dejarle descansar. Habitualmente sin dilatación pupilas farmacológica salvo…
- Ambiente oscuro: mejor si hay midriasis. Quitar las gafas si las hubiese, dejar lentillas, mirar a un
punto fijo distante, colocarse adecuadamente (ojo derecho con ojo derecho…)
- Empezar con lente neutra: desde unos 30 cm
- Cambiar de lente hasta enfocar correctamente los detalles de la retina
Reflejo rojo: luz reflejada en la retina. Transparencia de los medios. Similar al ojo rojo de las fotografías.
Leucocoria: pupila blanca por la pérdida de reflejo
Tonometría
Medida de la presión intraocular, explotación instrumental. Consiste en la medida indirecta de la presión

intraocular mediante el uso de un tonómetro con diferentes técnicas. Se realiza en la consulta del oftalmólogo
(no se realiza por el médico). El rango normal de presión ocular es de 10 - 21 mm Hg.

Tema 13: exploración
neurológica
(oculomotor)
• III par craneal: se ocupa de casi todo. Recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior, es elevador del
párpado. SN parasimpático: músculo esfínter pupilar (miosis).
• IV troclear o patético: oblicuo superior

• VI abducens u oculomotor externo: recto externo. Produce abducción en el ojo.
Movimientos extraoculares normales
Movimiento voluntario de los ojos través de todas las posiciones, sin nistagmo. Puede observarse un
nistagmo ligero que puede no ser patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema.
El nistagmo es un movimiento involuntario, rítmico e incontrolable de los ojos. Movimiento lento en un

sentido, seguido de una sacudida rápida en sentido opuesto. Se definen por la fase rápida y puede ser
horizontal, vertical o mixto.
Tema 14: Exploración neurológica (pares

craneales)
• I par: normalmente no se explora pero si se hace tapar los ojos, poner diferentes olores y tapar una fosa
nasal. Si no hay otra cosa algodón con alcohol a 10 cm. Anosmia: pérdida del olfato
• V par trigémino: es predominantemente sensitivo ya que tiene tres ramas sensitivas (oftálmica, mandibular
y maxilar) y una motora para los maceteros y los temporales. Esta enervado por el SN vegetativo:
simpático.
• VII par facial:
- Rama sensitiva: músculos expresión facial (frontal, orbicular ojos y boca…) y otros
- Rama motora: gusto (2/3 anteriores de la lengua) y zona de la concha auricular
- Parasimpático: glándula submandibular, sublingual, glándula lacrimal (lloramos por el facial)
Exploración de la audición
• Hipoacusia de conducción: ondas sonoras no llegan al oído

interno porque se produce hipoacusia de oído externo y medio
• Hipoacusia neurosensorial: ocurre por daño al oído interno, al
nervio o al cerebro
Para determinar la hipoacusia:
- La prueba de Webber es normal si es igual en ambos lados. Si hay un defecto de la conducción el

test se lateraliza al oído afectado y si hay un defecto sensorial se lateraliza al oído sano. Colocamos el
diapasón en el centro de la frente y preguntamos al paciente si detecta el sonido en el centro o se va a alguno
de los oídos.
- La prueba de Rinne es normal si se oye más por vía aérea que ósea. Si hay un defecto de la
conducción se oye más o igual por vía ósea que aérea (rinne negativo) y si hay un defecto sensorial se oye
más por vía aérea que ósea (rinne positivo). Se realiza colocando la base del diapasón sobre la apofisis
mastoides (vía ósea) y a 2 cm del pabellón auricular (vía aérea).

Exploración del equilibrio
Para mantener el equilibrio se necesita:
• Información de los canales vestibulares

• Propiocepción: saber como esta el cuerpo. Llega al cerebro por los cordones posteriores de la médula
espinal
• Puedo necesitar información visual. Si hay luz.
• Esta información hay que integrarla en el cerebelo y mandar las órdenes motoras.
El equilibrio se explora por la prueba de Romberg: se le pide al paciente que se ponga de pie con los pies
muy juntos y con los ojos abiertos, luego se le pide que los cierre. En sujetos normales no hay oscilación
alguna mantiene el equilibrio (romberg negativo). Si hay lesión vestibular o de cordón posterior se compensa
con la visión. Al cerrar los ojos se pierde esta compensación: falta de equilibrio.
a) lesión vestibular: oscilaciones

b) lesión de cordón posterior: oscilaciones y caída
c) en la lesión cerebelosa no se compensa ni con la mirada. El Romberg no es
realmente una prueba cerebelosa.
- Sordera: cofosis, hipoacusia

- Ruidos: acúfenos
- Mareo: vértigo (giro, nauseas, vomito)
- Pérdida del equilibrio
Prueba de los índices de Barany: el paciente está sentado con los ojos cerrados y pone sus dedos índices
enfrente de los del explorador. Se hace con el fin de determinar la función vestibular. En condiciones normales
los índices no se desvían.
• IX y X par glosofaringeo y vago: el origen y la función de los dos nervios es similar, es el control de la
elevación del paladar blando y la úvula y el reflejo nauseoso (el IX además también controla la sensibilidad
de 1/3 posterior de la lengua y la faringe, habitualmente no se explora). La internación parasimpática del
nervio vago tampoco se explora normalmente.
En el reflejo nauseoso la parte sensitiva depende del nervio vago pero la parte motora del glosofaringeo.
Pretende evitar intoxicarse y atragantarse cuando algo llega muy voluminoso al fondo de la faringe para que
no se trague. Cuando hay algo tóxico se vomita. Cuando el glosofaringeo funciona de un lado y de otro no, la
úvula se contrae hacia arriba solo de lado sano produciéndose una desviación.
Cuidado con el reflejo nauseoso, hacer solo si se sospecha de aspiración:
- Déficit agudo: ictus

- Neumonías repetición
- Deficit de conciencia

• XI par espinal: mueve los músculos de la laringe que no se epxlora, el trapecio y el
esternocleidomastoideo. En el esternocleidomastoideo se hace que mueva la cabeza contra la mano. El
trapecio levante los hombros haciendo fuerza contra mi mano.
• XII par hipogloso: inerva músculos de la lengua. Se explora la simetría de la lengua y se le pide sacar la
lengua para ver si la punta está en el centro y no hay desviaciones. La fuerza de la lengua se explora
pidiendo que presione la lengua contra el carrillo donde el explorador tendrá las manos. Si está dañado
tienen dolor en el cuello y no pueden mover la lengua.
Tema 15: Exploración neurológica

(exploración sensitiva)
Terminología:
- ‘-estesía’: indica trastornos de sensibilidad (Ejemplo: anestesia, hiperestesia, hipoestesia)
- ‘-algesia’: la patología relacionada con el dolor se describe con la terminación (Ejemplo:
hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia)
- Palestesia: vibración; apalestesia, hiperpalestesia, hipopalestesia
- Batiestesia: conocimiento de las actitudes sementarais (posición del codo..); hiperbatiestesia,
hipobatiestesia
- Barestesia: se denomina todo aquello relacionado con la presión
- Grafoestesia: el reconocimiento táctil de números y letras escritos sobre la pie
- Barognosia: discriminación de pesos
- Estereognosia: es la identificación de objetos por el tacto
- Astereognosia: incapacidad de identificar objetos por el tacto
Tipos de sensibilidad
TÁCTIL O SUPERFICIAL (exteroceptiva)
Epicrítica: tacto fino Por fibras a-alfa. Ascienden por el cordón posterior; reciben el nombre de
discriminatorio fascículos de GOLL (que transporta información de las EEII) y BURDACH (que
transportas información de las EESS), que se unirán en el LEMNISCO MEDIAL
Protopática: tacto Fibras A-Beta Asciende por el fascículo ESPINOTALÁMICO VENTRAL o

grosero ANTERIOR

Térmico-dolorosa: Fibras A-Delta y C. Suben por el fascículo ESPINOTALÄMICO LATERAL
temperatura y de dolor
PROPIOCEPTIVA O PROFUNDA: información que proviene de músculos y tendones

(modificaciones de nuestro propio cuerpo)
Consciente o cortical Va por los fascículos de GOLL y BURDACH
Insconsciente o Participa en el mantenimiento del tono muscular. Sigue dos vías, la del
cerebelosa fascículo ESPINOCEREBELOSO DIRECTO (EEII) y la del
ESPINOCEREBELOSO CRUZADO (EESS).
VISCERAL (interoceptiva): viaja a través de vías del SN autónomo
Vías de sensibilidad
Todas las vías sensitivas se cruzan la línea media. Toda la información se recibe en el hemisferio contralateral
respecto al lugar de donde se inician. El cruce de la mayoría de las vías sensitivas se realiza en la propia
médula, a excepción de los fascículos de Goll y Burdach, que se produce en el bulbo.
1. Fascículos de Goll y Burdach: transportan la sensibilidad táctil fina (exteroceptiva epicrítica).

Sensibilidad propioceptiva. La vibración, movilización pasiva, posición articular, discriminación dos puntos
2. Fascículo espinotalámico ventral o anterior: transporta información táctil grosera (exteroceptiva

protopática)
3. Fascículo espinotalámico lateral: transporta información exteroceptiva térmica y dolorosa.
4. Fascículos espinocerebelosos: transportan información propioceptiva (profunda), necesaria para el
control del tono muscular…
5. Sensibilidad facial: la sensibilidad de la cara y la cabeza, excepto de la zona occipital y pabellón

auricular, se transporta a través del V nervio craneal (trigémino).
A nivel de la piel la sensibilidad se reparte a partir de desmatomos (dermatomas): raíces, plexos y nervios.
Cuando se lesiona un nervio periférico más allá de los plexos se produce lesión pero es diferente que si es en
plexo o en raíz. Si se estropea la sensibilidad es del plexo.
Explorar la función sensitiva
- Conocer el origen y la transmisión de la sensibilidad: receptores periféricos, vías de transmisión al SNC (1,
2 y 3 motoneurona) y sensibilidad:

• Dolor, temperatura, tacto
• Propioceptiva (posicional), vibratoria, sensibilidad profunda
• Sensibilidad visceral
- Provocar estímulos y pedir al paciente que los identifique: sin mirar y de menor a mayor intensidad. En
general, ir desde la periferia (más distal) a más proximal.
- Valorar la presencia, exaltación, disminución o ausencia de la sensación. Identificación correcta del
estímulo y su localización. Simetría o asimetría.
- Sensibilidad:
• Táctil
• Dolor
• Temperatura
• Vibración
• Propioceptiva
• Discriminativa o cortical: estereognosia (reconocer objetos). Grafestesia, discriminación dos puntos,
localización de puntos, fenómenos de extinción…
En general y si no hay datos que sugieren problemas sensitivos:
- Explorar territorios dislates (manos y pies)

- Explorar tacto, dolor y vibración: si son normales y simétricos se puede pasar a otro tema
Sensibilidad táctil y dolorosa
• Para explorar la sensibilidad táctil fina: el paciente no puede estar mirando y con un algodón y un pincel
tocar el pie. Cuidado con el dolor: precauciones estándar, decirle al paciente esto pincha, esto toca. Si solo
es una zona la que está afectada se trata de un nervio periférico específico pero si es todo el dermatoma lo
que está dañado es el plexo o raíz.
- Normal
- Anestesia
- Hiperestesia
- Hipoestesia
- Sensaciones anormales: diestesias, parestesias…
• Exploración de la neuropatía periférica en los pacientes diabéticos: prueba con el monofilamento. Es un
palo que tiene un filamento de plástico que ejerce una presión bien calibrada en determinada zona. Se
exploran determinadas zonas del pie y si la exploración en el pie es normal no hay afectación de los nervios
periféricos. Si no lo nota pueden ser muchas cosas.
• Exploración de la propiocepción del dedo: posición del dedo sin que el paciente mire, arriba y abajo y a los
lados. También la presión tanto de dedo como de uña.
• Exploración de la sensibilidad vibratoria: se usa un diapasón o hacemos vibrar y miramos en el lecho si

nota vibración.
• Sensibilidad profunda (cordón posterior): se define si la tiene conservada y simétrica
- Batiestesia: sentido de posición

- Palestesia: sentido de vibración
- Barognosia: sentido del peso
- Barestesia: sentido de presión
- Estereognosia: sentido de asociación
• Sensibilidad cortical
- Reconocer objetos: estereognosia

- Reconocer dibujos: grafestesia
- Discriminar dos puntos
- Estimulación doble: localización táctil
Interpretación de los resultados de la exploración sensitiva
Mapa de la alteración sensitiva:
- Alteración del nervio/ nervios

- Alteración del plexo
- Alteración de la raíz
- Alteración medular: espinotalámicos (dolor y táctil) y cordón posterior (vibracion y propiocepcion)
- Alteración tálamo, corteza…
Las alteraciones de los discos afectan a las raíces y tienen alteraciones en los dermatomas
a) parálisis radial: alteraciones sensitivas y motoras (alteración del nervio periférico), parálisis del
sábado noche
Tema 16: Exploración neurológica (motora)

• Sistema motor
- Motoneuronas corticales: sistema piramidal

- Funciones de integración, postural, automatismos y coordinación: sistema extrapiramidal
• Sistema cerebeloso

• Sistema vestibular
• Sistema sensitivo
La internación motora del cuerpo se cruza en la decusación de las pirámides en el bulbo del tronco encefálico,
la parte de cara y cuello cruza más arriba. La información motora sale de la corteza cerebral, cruza en la
decusación de las pirámides en el bulbo y sale por el miotoma correspondiente.
- Si se da en la corteza: si hay una lesión se dará pérdida de función correspondiente a la zona y será
del lado contrario: déficit. Más habituales. Si se da una hiperexcitabilidad normalmente se dan por cicatrices
antiguas.
- Si se da antes de la decusación de las pirámides: se dará una hemiparesia
- Si se da debajo de las pirámides: se dará una pérdida total en cuerpo pero no de cara
Las alteraciones pueden darse en:
1. Corteza: primera motoneurona

2. Vías descendentes
3. Segunda motoneurona
4. Raíz. Dermatoma
5. Plexo

6. Nervio/s
7. Placa motora
8. Unidad muscular
9. Músculo
10. Fibra muscular
Clasificación anatómica de las enfermedades del sistema motor
- Sistema nervioso
• Sistema nervioso central
1. Enfermedades corticoespinales
2. Alteraciones extra piramidales
3. Alteraciones cerebelosas
4. Enfermedades medulares
• Sistema nervioso periférico
1. Enfermedades de la segunda motoneurona

2. Radiculopatías
3. Patología de los plexos
4. Enfermedades de los nervios periféricos: motoneuritis, polineuritis
5. Placa motora
- Músculo

Exploración de la función motora
- Músculo
- Inervación
- Tejidos adyacentes: hueso, articulaciones, tendones…
Se empieza a explorar por la periferia, se empieza por los músculos. Si un músculo no funciona es necesario
saber dónde está el problema. En general la debilidad muscular (sobre todo en cintura escapular) y la distal
es más probable que se relacione con patología periférica. Si se da tanto en distales como en proximales, lo
más normal es que sea en la médula.
Exploración motora (neuro-muscular)
• Masa muscular (tamaño): atrofia - hipotrofia - normal - hipertrofia. Inspección, palpación y

percusión:
- Simetría (subjetiva: cuidado utilización)

- Extremidades SS e II
• Movimientos involuntarios: reposo y a la percusión. Zona afectada.
- Temblor: de reposo, de actitud, intencional

- Fasciculaciones: lesión de la segunda motoneurona. Grupo de fibras aisladas, se ve pero
no provoca movimiento. Son contracciones involuntarias menores en el área o fasciculaciones incontrolables
de un grupo muscular abastecido por una sola fibra nerviosa motora. Algunas son comunes y normales
mientras que otras son signos de un trastorno neurológico.
- Mioclonías: un solo músculo. Hipo

- Miotonía: fenómeno miotónico.
- otros: distonías, corea, ateosis, hemibalismos, convulsiones…
• Fuerza: parálisis (…plejia) - paresia - normal
• Tono muscular: atonía - hipotonía - normal - hipertonía
Contracción permanente e involuntaria del músculo en reposo, de carácter reflejo y encaminada a mantener
una actitud. Tensión residual e involuntaria del músculo voluntariamente relajado. Se explora la resistencia al
movimiento pasivo: relájese, no haga fuerza…
- Normal
- Hipotonía: atonía, flacidez. Lesión de la segunda motoneurona o del nervio
- Hipertonía: si es piramidal, espasticidad (navaja, flexión y extensión) y si es extra piramidal,
rigidez extra piramidal (plomo/ rueda dentada)
Movimiento y fuerza muscular:
- movimientos activos
- movimientos contra resistencia: simetría, estado articular, del nervio y extremidades ss e ii
Signos de debilidad muscular: preceden a síntomas de pérdida de fuerza: gente que siente que se cansa, que
se fatiga… Adinamia: falta de fuerza. Si se detecta debilidad muscular comparar la situación proximal y distal.
En general, la debilidad muscular proximal es más probable debida a patología primariamente muscular, y la
distal más probablemente relacionada con patología neurológica.
5/5 Normal
4/5 Movimiento contra gravedad y alguna resistencia

añadida
3/5 Movimiento contra gravedad pero no resistencia
2/5 Movimiento incapaz de vencer a la gravedad
1/5 Se detecta contracción no movimiento

0/5 Aplegia
Para la exploración de la fuerza global: maniobras de paresia leve
- Maniobra de barre (MMSS): paciente en decúbito prono,

miembros inferiores flexionados sobre las rodillas y pies separados; si existe
deficiencia en la vía piramidal, el miembro del lado enfermo va cayendo
lentamente.
- Maniobra de mingazzini (MMII): para explorar las paresias de

origen piramidal de los miembros. Levantando los brazos o las piernas con
los ojos cerrados, el miembro parésico desciende paulatinamente.
• Reflejos: respuestas involuntarias a estímulos
a) Reflejos profundos
b) Reflejos superficiales
Reflejos miotáticos, profundos, de estiramiento u osteotendinosos
Cuando los reflejos no están bien y están liberados, porque no están sometidos a control central. La mayor
parte son polisinápticos por lo que es difícil decir donde se sitúa la lesion. Ya que al retirar la pierna por dolor
es necesario que las interneuronas manden información a la otra pierna para poder mantener el equilibrio y
no caer.
Huso muscular: implican al arco reflejo completo: motor x sensitivo.
Hay cinco reflejos básicos:
1. MMSS bicipital (C5-C6)
2. MMSS tricipital (C6-C7-C8)
3. MMSS braquiorradial (C5-C6)
4. MMII rotuliano (L2-L3-L4)
5. MMII aquileo (S1-S2)
La técnica es: extremidad relajada, localizar tendón, golpeo rápido y

seco del tendón, observar la contracción y el movimiento, medidas
de distracción (maniobra de jendrassik: que consiste en agarrarse
las manos y tirar una de la otra para relajar músculos de la pierna,
para el rotuliano).

- Se corresponden con una o varias raíces
- Presente/ ausente, disminuido/ aumentado: hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia y clonus (contracción
repetitiva, inagotable), simétricos/ asimétricos
ROT: graduación de la respuesta al estímulo
0 ROT ausente
1 lento, disminuido
2 normal
3 Hiperactivo
4 Con clonus (lesion relacionada con la primera

motoneurona: piramidalismo)
Reflejos superficiales/ cutáneo mucosos
- El estímulo se origina en la piel y no en el huso muscular

- El circuito es complejo
- Polisinápticos y multisegmentarios
- Implica normalidad de la vía piramidal
Reflejos patológicos: signo glabelar, reflejo de succión, reflejo hociqueo, reflejo palmomentoniano,
reflejo de prensión
• Reflejo cutáneo plantar: Si se estimula la planta del pie normalmente se flexiona. En niños menores de 3
meses lo que hacen es extender el pie.
• Signo de Babinski: si al estimular la planta se da la extensión del pie. Si se da Babinski lesión piramidal de
1a motoneurona. Estimulando el borde lateral se llama Chaddock y por el borde tibial: Oppenheim.
Exploración de la coordinación de los movimientos (cerebelo)
Los movimientos son suaves y precisos. Múltiples mecanismos para su control tanto aferentes como
eferentes.
- Cerebelo

- S. Extrapiramiral
- Visión, vestibular, posicional
• Precisión de movimientos
- Pueba dedo-nariz
- Dedo-dedo
- Talón-espinilla (rodilla)
• Movimientos rápidos y rítmicos alternantes (dis/a/diadococinesia)
- De los dedos: contar con los dedos

- De la mano: untar material
• Estabilidad
- Prueba de Romberg
- Dismetría: no medir bien las distancias si no está mirando
Valoración de la marcha
Movimiento muy complejo y coordinado implica locomotor, articular, propioceptivo, vestibular, visual, cerebelo,
extrapiramidal. Marcha normal, de talones, puntillas, dedo-talon…
Exploración de:
a) El paciente en coma: postura del paciente, descerebración (espástico y brazos estirados) o

decorticación (brazos flexionados)

b) Signos meníngeos: meningitis por bacterias o meninges se irritan por sangre en el espacio
subaracnoideo. Rigidez en la nuca. Cuando están muy inflamadas, al intentar mover la nuca, dobla la rodilla:
signo de brudzinski
c) Irritación de raíces: fundamentalmente en lumbo-sacra o cervucal. Si la raíz se irrita y al estirar da

un calambrazo.
- M. de Lasegue: Estirar la pierna, si duele y baja, Lasegue positivo en x grados.

- M. de Bragard: tras levantar la pierna con dorso-flexión del pie.
- Prueba de Tinel: consiste en la percusión directa del nervio mediano, la cual provoca las
molestias típicas.

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Introducción a la práctica clínica

Facultad de Ciencias Biomédicas

Reservados todos los derechos.

a) Prevenir y evitar problemas (enfermedades) y promocionar la salud

Para realizar un diagnóstico empleamos la Medicina Basada en la Evidencia (MBE/EBM), es decir, la

Reservados todos los derechos.

Contexto ético en la relación con el paciente

1. Autonomía: solo la información correcta y un paciente bien informado permiten la autonomía

- Diferentes poblaciones: población general, poblaciones diana y pacientes concretos

• Población general: campañas de información. Medios de comunicación, mucha gente/ poca

- Diferentes objetivos: educación sanitaria, vacunas, medidas de aislamiento, profilaxis antibiótica,

- Diferentes métodos: primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria

El más PRO del lugar puedes ser Tú. Hazte PRO.

• Secundaria: diagnóstico precoz de la enfermedad preclínica a través de pruebas de cribado o

1. Problema grave que puede detectarse en fase preclínica

Estudios de cribado que se hacen en la actualidad a la población asintomática: mamografía, colonoscopia.

Tema 3: el proceso diagnóstico, historia

¿En qué consiste una historia clínica?

La historia clínica es un documento asistencial y sistema de

- Historia clínica asistencial: es la historia inicial que

- Documento legal: exploraciones complementarias,

Reservados todos los derechos.

¿Cómo se hace una historia clínica?

- Contacto visual: demuestra el interés que tenemos

1. Observar los datos claves

Estructura de la historia clínica

- Datos de afiliación (administrativos): número de historia, apellidos, nombre, edad, domicilio…

Anamnesis (al paciente o al familiar)

1. Motivo de consulta: dolor de…

Reservados todos los derechos.

3. Anamnesis por órganos/aparatos

• Generales: ¿mantiene el peso? ¿ha variado el apetito?

4. Antecedentes: personales y familiares

• Enfermedades previas: le ha visto con anterioridad el médico, ha ingresado alguna vez en

• Estado de familiares próximos (1º grado)

• Embarazadas: última regla, embarazos previos, evolución…

Reservados todos los derechos.

Antes de realizar todo este proceso (presentarse y ¿quién es ud?):

2º - Establecemos nuestra primera aproximación a un diagnóstico (diagnóstico inicial: pienso que el

La anamnesis no es un interrogatorio ni la contestación rígida de un cuestionario, si no que es la parte

Características de la relación médico-enfermo

El poder del médico y la vulnerabilidad del enfermo

Reservados todos los derechos.

La confidencialidad es un aspecto básico en la relación médico-enfermo. No solo es confidencial la

Comunicación (poner en común)

- Ambiente de la entrevista: privacidad (puertas, biombos, cortinas, sabanillas…)

Estudiar sin publi es posible. Compra Coins.

Cuestiones delicadas en la historia clínica

• Consumo de drogas, alcohol…

Comunicación del diagnóstico

La comunicación debe ser:

Reservados todos los derechos.

Tema 4: la exploración clínica: generalidades

¿Cómo se aprende a explorar? Practicando, practicando y practicando: explorando pacientes a lo largo de

¿Qué se necesita para explorar a un paciente?

• Un espacio adecuado: intimidad, temperatura, luz, silencio…

Estudiar sin publi es posible. Compra Coins.

Además en algunas situaciones: medidas en función de la transmisión (transmisión aérea, contacto…).

Reservados todos los derechos.

El lavado higiénico de manos con:

- Agua y jabón: cuando las manos estén

1. Antes y después de tratar a cada paciente