FACULTAD DE MEDICNA HUMANA

ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CASO CLINICO ETAPA DE VIDA NIÑO (A)
RESIDENTES PRIMER AÑO-NOV 2017

DATOS DE FILIACION:
Nombre : ALICIA
Edad : 3 años
Sexo : femenina
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Independencia
Raza : Mestiza
Dirección : AA. HH Lampa de Oro
Responsable : Carmen (Madre)

ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiológicos: 3ra hija, controles perinatales de la madre sin alteración parto
eutócico a las 40 ss de gestación, con peso al nacer de 3000 gr. CRED: Durante el
primer año, adecuados para la edad, recibió sus primeras vacunas completas, niega
refuerzos.
Patológicos: Resfríos recurrentes, episodio de SOBA a los 8 meses y 2 años de edad,
era gordita de pequeña a partir del primer año empezó a disminuir de peso hasta la
fecha por que refiere la madre que no quería comer.
Vivienda: De material noble, pequeña solo cuenta con dos habitaciones y una sala
común desde hace un año en que se separó definitivamente de su último compromiso,
cuenta con servicios básicos de agua y desagüe propios. Habitan en total 5
personas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mamá: aparentemente sana.
Papá: aparentemente sano.
Familiares: hermana obesa y embarazo adolescente (a los 15 años)
Antecedente de violencia familiar y trastorno psicológico (depresión, madre)
Maltrato físico de parte del primer y segundo compromiso hacia la madre (Carmen)

EXPECTATIVA: Actualmente está separada y la madre está preocupada porque le han

dicho que su menor hija tienen poco peso, quiere que su hijita este bien.

RELATO CRONOLOGICO:
Madre refiere que la lleva a control del establecimiento de salud como siempre y su
menor hija persiste con bajo peso. Madre refiere que es muy difícil para la comida
y que cuando le exige vomita. Ha tratado de darle fraccionado en los últimos meses
pero su ganancia de peso es muy poca.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Orina: Varias veces por día, aspecto normal.
Heces: 1 a 2 veces por día.
Sueño: 12 horas por día.
FUNCIONES VITALES:
FC: 80
FR: 20
T: 36C
Peso: 10 kg
Talla: 77cm
EXAMEN FÍSICO:
- AREG, Adelgazada, AREH.
- PIEL Y MUCOSAS: Tibia, un poco seca, elástica, no cianosis, pálida, sin
erupciones
- CABEZA: normo céfalo, normo cráneo, no se palpan masas ni tumoraciones.
- CUELLO: cilíndrico, central, no adenopatías, no IYG.
- TORAX y PULMONES : Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no estertores.
Amplexación conservada. Sonoridad conservada.
- CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos.
- ABDOMEN: Plano , blando, depresible, RHA conservado. No se palpan masas ni
tumoraciones. Cicatriz umbilical central sin lesión aparente. No circulación
colateral.
- GENITOURINARIO: PPL (-) PPR (-) genitales de acuerdo a edad y sexo.
- APARATO LOCOMOTOR: moviliza cuatro extremidades, rango articular conservado.
- NEUROLOGICO: despierta, tranquila, no signos meníngeos ni de focalización.
EXÁMENES AUXILIARES:
Hemograma Completo:
 Hb: 10,0 g/dl.
 Hto: 30%
INMUNIZACIONES:
 Del primer año no refuerzos
EVALUACION BUCAL:
 Caries dental

SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:

Madre de la niña de 34 años de edad, secundaria completa natural y procedente de
Huaraz, refiere que no vive con el padre desde hace un año en que decidió separarse
en forma definitiva después de varios eventos de violencia física y psicológica.
Viven en una habitación alquilada, que cuenta con servicios básicos se divide en
dos 2 por un triplay, una ocupada por ella y sus dos hijos y otra que ocupa su
hija con su nieto, la hija también es madre separada, además cuentan con una
habitación adicional en la que tienen su comedor y cocina con un baño común para
todos. Ella trabaja como cuidadora del hogar a medio tiempo para poder por la tarde
ver a sus hijos y hacer las labores del hogar.
La menor es poco inquieta, se muestra fastidiada durante el desarrollo de la
consulta y llora un poco durante el examen. Actualmente va al wawa wasi. La menor
presenta malos hábitos de alimentación, consumo de comida rápida, a veces se va al
wawa wasi sin desayuno porque se le hace tarde a la mamá y se lo lleva en la
lonchera para que le den allí.
La hija mayor Evelyn de 17 años de edad trabaja como auxiliar en un colegio, y por
la tarde está estudiando mientras su mamá la apoya con su hijo, ella es producto
del primer compromiso de la señora Carmen, tuvo a su bebé a los 15 años,
actualmente ella vive en casa de su madre con su menor hijo Angelo de 2 años de
edad, el padre de Angelo se desentendió de su responsabilidad actualmente no se
sabe nada de Él.
También vive con ellos Fritz de 14 años de edad que se encuentra en el colegio, la
madre refiere que es el hijo “modelo’’, pues el obedece en todas las labores de
casa, es ordenado y responsable.
FAMILIA ACTUAL:

Madre refiere que el padre de la menor no la visita y no vive con ellos, sin
embargo pasa la pensión a sus hija de 150 soles. Del padre de sus hijos mayores no
sabe nada vive en la sierra y no tienen noticias de él.
La madre del menor actualmente refiere que no tiene pareja y lo único que quiere es
sacar adelante a sus hijos.

SITUACION SOCIODEMOGRAFICA:
La vivienda es alquilada, de construcción con material noble, piso de cemento. El
techo es de calamina, Los ingresos familiares son de 1350 soles, y a esto se
adiciona el apoyo que da su hija comprando algunos víveres para la casa. Viven 3
personas en una habitación y 2 en otra más pequeña, la vivienda cuenta con los
servicios básicos de luz, agua, desagüe. Dice que hay delincuencia por su zona y
chicos que están en drogas, su hijo mayor sale poco de casa solo va al internet
cuando tiene que hacer una tarea. En su hogar cuenta con cocina a gas, un pequeño
refrigerador y televisor. No tienen internet ni cable. No tienen animales en la
casa. Reservan agua en un balde pequeño con tapa porque por las noches el agua se
va, y para la eliminación de la basura cuentan con un carro recolector.

COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA:

Carmen por ahora no tiene método de planificación familiar debido a que no tiene
pareja en la actualidad. Reconocen las reglas de tránsito pero no siempre las
aplican y casi no tienen conocimiento respecto a la prevención de las enfermedades
prevalentes y buen uso del tiempo libre. No presentan horas de esparcimiento en
familia.