A continuación, presentamos el

Programa y todas las

estrategias establecidas por el
HUV para la Seguridad de los
Pacientes
INFORMACION GENERAL

El Hospital Universitario del

Valle “Evaristo García” es
una Empresa Social del
Estado de alta complejidad,
ubicada en la ciudad de
Santiago de Cali – Colombia
que presta servicios de
salud a población afiliada y
no afiliada al Sistema de
Seguridad Social en Salud
de Colombia
(NORMATIVIDAD VIGENTE ASOCIADA ALA
SEGURIDAD DEL PACIENTE) SISTEMA
OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA
CALIDAD – SOGC

La seguridad del paciente se basa por los siguientes lineamientos

emitidos por el ministerio de salud y la protección social:

1. El Sistema Único de Habilitación – SUH (Res. 3100 de 2019).

2. El Sistema de Información para la Calidad (Res. 0256 de 2016).
3. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención
en Salud – PAMEC
4. El Sistema Único de Acreditación – SUA (Res. 2082 de 2014).
 El Sistema Único de • Este sistema cuenta con unos requisitos mínimos para dar
cumplimiento en las instituciones de salud, en el estándar de
Habilitación – SUH procesos prioritarios solicitan que debemos contar con un
(Res. 3100 de 2019). programa y una política de seguridad del paciente.

El Sistema de • Se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad

en salud, se cuentan con indicadores de obligatorio
Información para la cumplimiento para la seguridad del paciente; tasa de caídas
Calidad (Res. 0256 de en hospitalización, urgencias, consulta externa, apoyo
diagnostico, eventos adversos relacionados a medicamentos
2016). en hospitalización y urgencias, tasa de ulceras por presión.

La Auditoria para el
Mejoramiento de la • Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
Calidad de la Atención esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
en Salud – PAMEC

El Sistema Único de
• Con sus ejes trazadores y teniendo al programa de seguridad
Acreditación – SUA del paciente como pilar fundamental para la acreditación,.
(Res. 2082 de 2014).
 ¿QUE ES SEGURIDAD DEL
PACIENTE?

Es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.

Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. To

Err is Human
 EL H.U.V, CUENTA CON LA POLITICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Política de Seguridad del Paciente

en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL
VALLE “EVARISTO GARCÍA” E.S.E,
propende por la consolidación de un
entorno seguro para los pacientes, con
base en los lineamientos
institucionales, tendientes a fortalecer
la seguridad en la prestación del
servicio, de la implementación de
barreras de seguridad eficientes y de la
consolidación de una cultura
institucional, fomentando la cultura del
reporte, contribuyendo así al
aprendizaje organizacional.
 PROCESO DE ACREDITACION

• El H.U.V, requiere el proceso de

Acreditación de manera obligatoria
para garantizar el estatus de Institución
con enfoque universitario.

• Se establecen unos ejes estratégicos

trazadores para dar cumplimiento a los
estándares de Acreditación en Salud.
EJES TRAZADORES
EJES TRAZADORES DEL SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN – SEGURIDAD DEL PACIENTE

Cuya meta está en

minimizar el riesgo de
sufrir un evento
adverso en el proceso de
atención en Salud y
generar resultados e
impacto en términos de
la contribución a la salud
y el bienestar de la
sociedad
 1. Procesos
Institucionales
seguros
2. Procesos
asistenciales
seguros
3. Prácticas que
mejoran la
actuación de los
profesionales
4. Involucrar
al paciente y
su familia

ESTRATEGIAS DEL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 ❖ Sistema de identificación de riesgos y reporte de
eventos adversos:
✓ Promoción de la Cultura
✓ Estandarización del sistema de reporte y
análisis Incidentes y EA.
✓ Búsqueda activa por Epidemiologia infección
asociada al cuidado.

1. Procesos ❖ Programa de Uso regulado de antibióticos.

Institucionales
seguros ❖ Programa Farmacovigilancia:
✓ Administración Segura de medicamentos.

Programa de Tecnovigilancia

❖ Programa de Emergencias y Desastres

programa de Reactivo vigilancia.
❖ Cultura de Seguridad:
✓ Capacitación del Recurso Humano.
✓ Auditoria de Paciente trazador.
✓ Medición de Cultura de Seguridad Paciente
✓ Rondas de Seguridad
❖ Identificación del Paciente.

❖ Prevención y reducción de caídas

❖ Medidas prevención y reducción infección:

2. Procesos
✓ Higiene de manos
asistenciales
✓ Aislamiento
seguros
✓ Medidas de bioseguridad
✓ Desinfección
✓ Infección asociada a la VM
✓ Infección asociada uso sondas
✓ Infección asociada dispositivos
✓ Infección SO

❖ Reducción de flebitis.
 1-Adecuada comunicación entre las
personas que atienden y cuidan los
pacientes
3. Prácticas que
2-Prevenir cansancio del personal de salud
mejoran la
3-Garantizar funcionalidad de los
actuación de los
procedimientos de consentimiento
profesionales
informado
4-Establecer pautas en el proceso Docente
Asistencial definiendo responsabilidades
éticas.
1-Autocuidado
2-Acciones colaborativas del paciente y su
familia
3-Brindar información sobre patología
tratamiento, signos de alarma 4. Involucrar
al paciente y
4-Empoderar como facilitadores del proceso de su familia
atención asistencial: importancia de la
identificación, lavado de manos, administración
de medicamentos, consentimiento informado
 PRACTICAS QUE MEJORAN LA ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
“Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas
que atienden y cuidan al paciente”
Definir mecanismos de comunicación en los
registros de la historia clínica.

Definir los acrónimos y siglas que se permitirán

usar en la historia clínica y registros asistenciales
en la Institución.

Asegurar la efectiva comunicación durante los

cambios de turnos y el traslado de pacientes
intra e interinstitucionalmente.

Mejorar la oportunidad de la entrega del

resultado de exámenes de laboratorio e
imagenología al personal asistencial para la toma
de decisiones en el tratamiento de los pacientes.

Establecer y socializar la delegación de

funciones de los profesionales y niveles de
acuerdo.
 PRACTICAS QUE MEJORAN LA ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
“Prevenir el cansancio del personal de salud”

Trabajar en equipo
con los aliados
Estandarizar el Sensibilizar a los estratégicos
tiempo de la jornada colaboradores del (agremiaciones e
laboral institucional, Hospital en la instituciones
de acuerdo a la prevención del educativas) para
evidencia científica trabajo en jornadas que adopten las
y en pro de la continuas que directrices
seguridad del superen los límites institucionales,
paciente. máximos respecto a los
recomendados. horarios máximos
de jornadas
laborales.
 PRACTICAS QUE MEJORAN LA ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
“Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento
informado”

Revisar y analizar los formatos Asegurar que el Consentimiento

de consentimiento informado con Informado firmado por el
los cuales cuenta el Hospital paciente y/o su familiar sea
actualmente. consignado en la Historia
Clínica.

Sensibilizar al personal
asistencial en la importancia de Realizar acciones para la
realizar el proceso de verificación de la adherencia del
consentimiento informado proceso de consentimiento
adecuadamente, velando por informado.
que éste sea entendido y
consentido por el paciente y/o
su familia.
 PRACTICAS QUE MEJORAN LA ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
“Establecer pautas claras en el proceso docente asistencial
definiendo responsabilidades éticas”

Precisar en los convenios docente-asistencial que los

estudiantes y docentes deben conocer la política y el programa
de seguridad del paciente institucional y adherirse a los
lineamientos dispuestos en estos documentos.

Realizar reuniones interinstitucionales para velar por el

cumplimiento del convenio docente-asistencial.

Gestionar que en la jornada de inducción a los estudiantes y docentes se

incluya la socialización del programa de Seguridad del Paciente, en la
cual se revisen las condiciones de asepsia y antisepsia, el uso de
elementos de protección personal (batas, guantes, tapabocas, gorro,
polainas, gafas, ropa quirúrgica, entre otros) los cuales pueden afectar la
salud de los pacientes atendidos en el Hospital.

Establecer y socializar la delegación de funciones de los

profesionales de postgrado en formación y niveles de acuerdo
con cada institución educativa.
 PRACTICAS QUE MEJORAN LA ACTUACION DE LOS
PROFESIONALES
“Involucrar a los pacientes y sus allegados en su seguridad”
Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad y Facilitar las
acciones colaborativas de sus familias para promover la seguridad de la
atención:

• Brindar la información al paciente

y/o familiares sobre la patología
que lo afecta, el tratamiento que
le están proporcionando, los
beneficios y los riesgos del
tratamiento, los signos de alarma.

Empoderar al paciente y /o familiares

como facilitadores del proceso de
atención asistencial en la institución
estando pendiente de: la importancia de
la identificación y que lo llamen por su
nombre, importancia del lavado de
manos del personal asistencial antes de
ser atendido, vigilancia y participación en
el proceso de administración de los
medicamentos, importancia del
consentimiento informado.
SE CUENTA CON LAS METAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
 META No. 1: IDENTIFICAR
CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES
Adoptar, adaptar e implementar metodologías para la
identificación de riesgos.

Definir e implementar acciones de control a los principales

riesgos que amenazan la seguridad del paciente.

Implementar sistemas de visualización de los principales

riesgos a los cuales está expuesto el paciente.

Establecer programas de capacitación del recurso humano en

la identificación y análisis de riesgo.

Evaluar la efectividad de los controles implementados para los

riesgos que afectan la seguridad del paciente.
 META No 2:
MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA

Estandarizar las actividades de entrega de turno del personal

de salud.

Capacitar, evaluar e implementar acciones para mejorar la

calidad del registro clínico.

Implementar alertas para resultados críticos en ayudas

diagnósticas.

Estandarizar y socializar procedimientos para asegurar la correcta

identificación de las muestras de laboratorio.

Estandarizar y socializar los procedimientos para asegurar la

correcta identificación de las muestras de patología.

Estandarizar y socializar los procedimientos para asegurar la

correcta identificación de los estudios de imágenes diagnósticas.
 META No 3:
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Implementar un programa
de farmacovigilancia para
la detección, evaluación,
análisis y prevención de
riesgos y eventos adversos
o problemas relacionados
con medicamentos.

Implementar un programa
de uso regulado de
antibióticos.

Implementar un programa
de tecnovigilancia para la
detección, evaluación,
análisis y prevención de
eventos adversos
relacionados con
dispositivos médicos.
 META No. 4: GARANTIZAR LA CIRUGÍA EN EL
LUGAR CORRECTO CON EL PROCEDIMIENTO Y
PACIENTE CORRECTO
Adoptar y adaptar listas de
Evaluar la adherencia y
verificación para “Cirugía
eficacia de las listas de
Segura” de acuerdo a
verificación para “Cirugía
recomendaciones nacionales
Segura”
e internacionales.

Elaborar y aplicar lista Estandarizar el control y

de verificación en sala registro del conteo de
de procedimientos compresas e
periféricos. instrumental quirúrgico.
Implementar comunicación
redundante durante el Estandarizar, desplegar y
cumplimiento de órdenes evaluar la valoración pre
verbales en procedimiento anestesia.
quirúrgicos.

Implementar lista de chequeo

Identificar riesgos e
para verificar las condiciones
implementar controles para
de los equipos de quirófanos
prevenir quemaduras durante
que puedan ocasionar un
el procedimiento quirúrgicos.
riesgo en el paciente.
 META No 5:
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

❑ Adoptar el procedimiento de higiene de manos.

❑ Capacitar y entrenar al recurso humano en los cinco momentos de la
higiene de manos.
❑ Realizar actividades para promover la correcta higiene de manos.
❑ Evaluar la adherencia del personal de salud a la higiene de manos.
❑ Involucrar al paciente y la familia en la higiene de manos.
❑ Definir normas y procedimientos de aislamiento.
❑ Socializar y sensibilizar en el cumplimiento de normas de aislamiento.
❑ Evaluar la adherencia del personal de salud a las normas de aislamiento.
❑ Sensibilizar al personal en medidas de bioseguridad y realizar actividades de
medición de la utilización de equipos de protección personal.
❑ Estandarizar, socializar y evaluar los procedimientos de desinfección de
áreas y equipos.
❑ Estandarizar, socializar y evaluar los procedimientos de disposición de
desechos hospitalarios.
❑ Establecer un sistema de vigilancia activa de la infección asociada a la
atención de la salud.
❑ Implementar, socializar y evaluar las medidas para la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánica
❑ Implementar, socializar y evaluar medidas para la prevención de infección
urinaria asociada a uso de sondas.
❑ Implementar, socializar y evaluar medidas para la prevención de infecciones
del torrente sanguíneo asociadas a uso de dispositivos intravasculares
❑ Estandarizar y socializar guía para la prevención y manejo de flebitis.
❑ Socializar y sensibilizar al personal de salud en la prevención y manejo de
flebitis.
❑ Medir la eficacia de las medidas de prevención de flebitis.
❑ Implementar, socializar y evaluar medidas para la prevención de infección
de sitio operatorio.
❑ Implementar un programa de vacunación del personal expuesto a riesgo
biológico.
 META No. 6:
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑOS AL PACIENTE
CAUSADO POR CAÍDAS.
Implementar y
desplegar
herramientas
de
identificación y
clasificación
del riesgo de
caídas.

Estandarizar y
desplegar
medidas de
prevención de
caídas de
acuerdo a
condición del
paciente

Identificar,
controlar y
evaluar los
riesgos del
ambiente
como factores
generadores
de caídas.
META No. 7: PREVENIR LA APARICIÓN
DE ZONAS DE PRESIÓN
Estandarizar y desplegar procedimientos para la identificación del riesgo y la
adopción de medidas de prevención de úlceras por presión y evaluar la adherencia
por el personal

Implementar escalas de riesgo de úlceras.

Sensibilizar al personal en la identificación del riesgo y adopción de medidas

preventivas

Estandarizar y socializar las acciones para la identificación, prevención y

manejo de úlceras por presión.

Medir la eficacia de las medidas de prevención de úlceras por presión.

TAXONOMIA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

RIESGO: Es la probabilidad que INCIDENTE:Es un evento o

un incidente o evento adverso circunstancia que sucede en la
ocurra atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que
en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de
atención.
 TAXONOMIA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles

EVENTO ADVERSO NO EVENTO ADVERSO EVENTO ADVERSO

PREVENIBLE: PREVENIBLE: CENTINELA: Es un tipo
Resultado no deseado, Resultado no deseado, de evento adverso en
no intencional, que se no intencional, que se donde está presente una
presenta a pesar del habría evitado mediante muerte, un daño físico o
cumplimiento de los el cumplimiento de los psicológico severo de
estándares del cuidado estándares del cuidado carácter permanente,
asistencial. asistencial disponibles que no estaba
en un momento anteriormente y que
determinado. requiere tratamiento o un
cambio permanente de
estilo de vida.
DE ACUERDO A SU GRAVEDAD, LO
EVENTOS SE CLASIFICAN EN:

EVENTO ADVERSO LEVE: Daño que no genera

prolongación de la estancia hospitalaria, pero
que requiere cuidados básicos adicionales
secundarios al daño.

EVENTO ADVERSO MODERADO: Daño que

prolonga la estancia hospitalaria de al menos un
día o más y que adicionalmente requiere
intervención clínica o quirúrgica para sostener la
vida del paciente.

EVENTO ADVERSO SEVERO-

CENTINELA: Como consecuencia del evento
hay un discapacidad permanente o pérdida de
una función y/o muerte del paciente posterior a la
ocurrencia del evento
“USTEDES SON MUY IMPORTANTES PARA NUESTRA INSTITUCIÓN
HOSPITALARIA. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ES UN
COMPROMISO DE TODOS “