SEGURIDAD DEL PACIENTE

: Brindar los conceptos básicos relacionados con la gestión del riego

y la seguridad del paciente.

Que al finalizar los participantes logren:

1. Conocer la importancia de trabajar en la seguridad del paciente
2. Conocer los aspectos globales de la seguridad del paciente.
3. Comprender la relación entre seguridad del paciente y el componente de habilitación
4. Aspectos básicos a revisar en una visita de verificación
5. Como implementar un programa integral de seguridad del pacientes

• Es un problema frecuente.
• Con tendencia creciente
• Potencialmente grave
• Con gran impacto económico, salud pública y social
• Que preocupa a todo el sector
En Estados Unidos causa mas de 100.000 muertes al
año, mas que el cáncer de mama y el SIDA, en una
nueva estadística arrojo que el numero en el mundo se
aproxima a 1.500.000 muertes al año.
Trabajar en no es reducir los errores médicos, sino reducir el
daño al paciente.

Desde la antigüedad encontramos conductas en el ser humano que demuestran dos hechos:
•Que se admite la posibilidad de que en medicina se cometan errores
•Que existe una oportunidad de aprender de los errores para evitarlos.

clínicas, la ética y el énfasis recurrente en los peligros inherentes a la práctica médica,

enfatizando en la necesidad de que los médicos tengan buen juicio para tomar decisiones
y humildad para admitir sus equivocaciones. En los textos hipocráticos se destaca como se
entremezclan las observaciones

Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias .

Resultado clínico adverso inherente a las condiciones propias del paciente y/o su
enfermedad.
Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con
resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento
adverso.

son resultados no deseados, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento

de los estándares de cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Es el resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de

estándares de cuidado asistencial.

Se conocen como Acciones inseguras aquellas actuaciones u omisiones involuntarias o

violaciones conscientes de normas de seguridad de quienes tienen a cargo ejecutar la tarea,
también se conocen como fallas activas
Con el reporte se debe promover la cultura de la seguridad donde se entienden los eventos
adversos como una oportunidad para aprender

Falta de conciencia que un error ha ocurrido.

• Falta de conciencia de que se debe documentar y porque.
• La percepción de que el paciente son inmunes a los errores.
• Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
• Falta de familiaridad de los sistemas de notificación
• Los profesionales están muy ocupados para documentar.
• Falta de retroalimentación a los procesos
 PROTOCOLO DE LONDRES
Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos.
Va más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
- Primer Reto: "Una Atención
Limpia es una Atención Segura"
- Segundo Reto: "La Cirugía
Segura Salva Vidas"
- Tercer Reto: "Lucha Contra la
Resistencia a los Antimicrobianos."
¿
•Genera confianza a los usuarios.
•Dinamiza la gestión clínica, mejorando la efectividad de la intervenciones a los pacientes.
•Coloca la institución a la vanguardia de la tendencias mundiales.
•Centra la estrategia en el foco del negocio.
•Disminuye los costos de la no calidad.
•Permite demostrar el interés de la alta gerencia con la seguridad del paciente.
•Seguridad con visión Integral.
•Debe ser articulada con el modelo conceptual de seguridad.

El cambio cultural al interior de las PAUTAS BASICAS PARA LA ELBORACIÓN DE UNA

POLITICA
L as organizaciones debe favorecer:
1. Disminuir la incidencia de eventos adversos
2. Fomentar los hábitos y las prácticas seguras
3. Enfoque educativo no punitivo
4. Incentivar el reporte y análisis de los EA
5. Incluir al paciente como vigía de su seguridad y reportar cualquier error
•Énfasis Misional
•Procesos prioritarios de la
Criterios
empresa
Definir la prioridad clínica
•Importancia en el volumen de
institucional
atenciones
Mediante una serie de
•Frecuencia de ocurrencia de
herramientas de calidad se
eventos adversos
trabaja en el foco identificado y
•El posicionamiento e imagen
se definen indicadores que
frente al posible fallo de los
permitan mostrar el impacto de
procesos
las intervenciones

Busca:

Identificación precisa del problema a abordar.

Alcanzar resultados.
Relacionarse con resultados institucionales
esperados definidos en el direccionamiento
estratégico
El foco de Intervención debe estar alineado con:

•Los productos o servicios de la institución, amplitud de servicios y portafolio.

•La Visión y Misión institucional, objetivos estratégicos y políticas
institucionales.
Selección del producto o servicios a intervenir, que mayor relevancia
tenga en relación con los resultados institucionales en calidad y
eficiencia
• La actividad o patología a intervenir que mayor relevancia tenga en torno
al riesgo para los usuarios: severidad, volumen, impacto .
Garantiza que el problema a intervenir este alineado con la atención centrada en el
usuario y la intervención de problemas críticos de seguridad de la organización

ACTIVIDADES PARA LA DEFINICION DEL FOCO DE INTERVENCION

Conformación del equipo de trabajo

Validación del conocimiento en seguridad clínica y homologación de significados.

Capacitación al equipo de trabajo.

De acuerdo con información de los servicios y procesos prioritarios y los posibles eventos
adversos.
Utilización de herramientas de calidad: Ej. Lluvia de ideas, Diagrama de árbol, matrices de
priorización, AMEF

Selección del indicador en el que se va a incidir, que mida el resultado de la actividad o

patología a intervenir
Implica la realización de recorridos por parte del Comité de Seguridad y lideres de la
organización quienes hacen presencia directa en las áreas asistenciales con una lista
de chequeo predeterminada, en donde se interactúa con el personal del servicio,
Liderazgo Frente a la Seguridad se detectan posibles prácticas no seguras y se
concretan compromisos de intervención

Utilizadas mensualmente, semanal o diariamente para generar confianza y

afianzar la aplicación de la política de seguridad. Cumplen tres objetivos
básicos:
Cultura Frente a la Seguridad
Liderazgo Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la Seguridad
Cultura de seguridad
Demostrar compromiso de los directivos con la seguridad para fomentar el
cambio cultural punitivo
Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad con las personas que
toman decisiones y/o comprobar que se cumplieron
Mantener líneas de comunicación abiertas y Directas
Como se ha incluido el tema de seguridad del paciente en los procesos de administración del personal:
•Selección y vinculación
•Inducción, re inducción y capacitación
•Competencias y disciplinas
•Supervisión del personal en Cultura Frente a la Liderazgo Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la Seguridad entrenamiento
•Retribución, reconocimiento e incentivos.
Como se emprenden acciones para mejorar la calidad de vida, la seguridad industrial, salud
ocupacional, Fomento de un proyecto de vida individual y familiar y la convivencia y el sano
esparcimiento

Como se promueve la participación del personal para el logro de objetivos del

programa de seguridad
Como se cuentan con mecanismos formales Cultura Frente a la de respuesta rápida y Liderazgo
Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la Seguridad satisfactoria a las iniciativas de las
personas frente a la seguridad y como se reconocen estos esfuerzos.
Cuales son los mecanismos que tiene la organización para evaluar el clima organizacional
frente a la seguridad del paciente.
Como se identifican las necesidades del cliente interno frente a la seguridad del
paciente
Como se trabaja en evitar los factores humanos que contribuyen a la
Liderazgo Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la Seguridad
aparición de los eventos adversos (FATIGA- SOBRECARGA-SUFICIENCIA
DE PERSONAL-LARGAS JORNADAS)

COMPETENCIAS DE SEGURIDAD
Promoción del desarrollo de habilidades y destrezas de los colaboradores frente a los hábitos y prácticas
seguras en el trabajo diario.
Como:
Inclusión de Competencia
Liderazgo Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la transversal frente a la seguridad del usuario dentro del Manual
de Funciones y Competencias
Formando Gestores de seguridad del paciente Trabajando en las competencias nacionales SENA
relacionadas con la seguridad del paciente

MEDICIÓN DEL CLIMA DE SEGURIDAD

• Cultura Frente a la Liderazgo Frente a la Seguridad
Gestión del Talento Humano Frente a la Seguridad
• De carácter publico
• Permite evaluar la cultura de la seguridad global y por áreas
• Detecta cambios en el tiempo e impacto de las intervenciones.
• Permite medir fortalezas y debilidades frente a la cultura de la seguridad e identificar áreas a
intervenir
Como define cual es la cultura deseada, como la compara con la realidad y que
estrategias desarrolla para moldearla de manera efectiva.
Participación del usuario por la Seguridad Como se promueve el autocontrol y la
autodisciplina para el desarrollo de hábitos y practicas seguras.
Como se promueve el reporte y análisis de los eventos adversos e incidentes.
Como estos programas están articulados con los programas de incentivos y
reconocimiento
Como se incentiva la participación del usuario y su familia como vigilantes y portavoces de su propia seguridad.
Como la organización ha implementado acciones que permitan al usuario expresar sus dudas, temores e
inquietudes frente al cuidado y tratamiento.
Como informamos las acciones desarrolladas por la organización con el fin de garantizar su seguridad y los
mecanismos de participación
Como identificamos las necesidades de educación del paciente y su familia – incorporan a su
plan de tratamiento
Como brindamos la información correcta y amplia sobre los procedimientos e intervenciones, para que el
usuario tome libre y de manera informada la decisión de su realización.

Como se educa al usuario y a las familias frente a los riesgos relacionados con la prestación del
servicio y con las situaciones en las cuales se debe estar vigilante.
Como brindamos educación y entrenamiento a la de seguridad
usuarios y familiares para un adecuado cuidado en casa, en los casos que el usuario requiera una
recuperación prolongada .
Como nos aseguramos que el usuario comprenda la información
Como promovemos la participación de un miembro de la familia o de un amigo , para que conozca su
problema, ayude hacer preguntas, entienda las instrucciones, etc.
 Como se identifican los eventos adversos atribuibles al usuario y se realizan acciones
para minimizar su recurrencia.
Como le se han desarrollado protocolos para hacerle saber al usuario y su familia la presentación de un evento
adverso durante la prestación del servicio

PREGUNTE POR SU SEGURIDAD

HAGA PREGUNTAS

Incluye todas las estrategias para involucrar al usuario como

Guardián de tu Seguridad
Conformación de grupos de apoyo
Campañas Preguntar es un derecho
Cartillas educativas que involucren al usuario en el cuidado

CARACTERISTICAS DEL AMEF

•Es una herramienta de análisis preventivo
•Originalmente utilizada en procesos industriales hoy adaptada al análisis de procesos de atención en salud
•Identifica relaciones causales entre el modo en que puede fallar un proceso y el potencial efecto o evento
adverso
•Establece criterios de calificación para definir los puntos críticos a fortalecer en los procesos
•Combina criterios de severidad, frecuencia y probabilidad de detección
COMUNICACIÓN CON EL USUARIO ANTE LA PRESENTACIÓN DE UN EVENTO ADVERSO

Con el Cliente Usuario

mecanismos de comunicación que permitan informarle al paciente de una manera veraz, clara
y precisa la ocurrencia de incidentes durante su atención.

Elaboración de la Guía para comunicar

al paciente la ocurrencia de un Evento
Adverso (Que, Como y Quien)
 AMEF

DEFINICIÓN
“Método mediante el cual
cada potencial (posible) forma
de falla de un sistema se
analiza para establecer su
efecto o consecuencia sobre
el sistema y clasificarla de
acuerdo con su severidad” *

DEFINICIÓN

Esta técnica consiste en realizar un

enfoque preventivo del riesgo, mientras
que los enfoques desarrollados hasta el
momento, se orientan a evaluar la
ocurrencia de un evento adverso ya
ocurrida.
Definir los modos de falla o errores potenciales y prioritarios PASOS GENERALES PARA SU
de un proceso IMPLEMENTACION
• Identificar las acciones para reducir eventos adversos 1. SELECCIONE UN PROCESO
• El resultado es el diseño de barreras de seguridad para el PRIORITARIO EN LA
rediseño de procesos de atención en salud enfocados en la INSTITUCION.
seguridad del paciente 2. REALICE UN ANÁLISIS DE
SELECCIONE UN PROCESO MODO DE
PRIORITARIO EN LA FALLA Y EFECTOS.
INSTITUCION. 3. IDENTIFIQUE PUNTOS
Defina el foco: CRITICOS
– Procesos prioritarios definidos en el PAMEC DEL PROCESO.
– Guías clínicas criticas 4. REDISEÑE EL PROCESO,
– Foco de seguridad definido por la PRUÉBELO
organización E IMPLEMENTELO.
5. VERIFIQUE EFECTIVIDAD DEL
REALICE UN ANÁLISIS DE MODO CAMBIO.
DE FALLA Y EFECTOS
• En el formato, se colocan la totalidad de
actividades del procedimiento
• Discutan y registren los modos de fallo
que identifiquen en cada actividad.
• Para cada modo de fallo, identifiquen los
efectos (eventos adversos) y las causas.
Como se identifican, priorizan y responden a
las necesidades de ambiente físico.
Acciones para garantizar la integridad física
Procesos Seguros Gestión Clínica Uso Seguro
de Medicamentos y dispositivos Prevención
de infecciones de los usuarios que pudieran
ser victima de agresiones o robos dentro de
las instalaciones
Acciones para disminuir las barreras
arquitectónicas que puedan afectar la
seguridad del paciente. Acciones para
mantener los sitios de trabajo limpio,
ordenados
GUIAS CLINICAS BASADAS EN LA
EVIDENCIA
Esta estrategia comprende el desarrollo o
adaptación de las guías clínicas basadas en la
evidencia, su validación, implementación y
medición de la adherencia
HISTORIA CLINICA
Como se utiliza la historia clínica como eje
central y básico de la información sobre el
usuario y como se han incluido lineamientos
frente al uso de abreviaturas, siglas,
Fortalecimiento de los procesos Desarrollo de
Barreras de Seguridad Infraestructura y
legibilidad, entre otros.
Medidas para prevenir errores en el proceso de prescripción, conservación, preparación,
administración y dispensación de medicamentos.
Medidas para corroborar la identidad del usuario en la dispensación de los Procesos Seguros
Gestión Clínica Uso Seguro de Medicamentos y dispositivos Prevención de infecciones
medicamentos.
Medidas para evitar confusiones por el uso de abreviaturas, símbolos, ilegibilidad o expresiones
de dosis no recomendadas. Medidas desarrolladas para la prescripción de ordenes verbales en la
aplicación de medicamentos o procedimientos, incluyendo este manejo en situaciones de
emergencia.
Medidas para la prevención de eventos adversos causados por administración errónea de
medicamentos nombre y aspecto similar.
Medidas para realizar seguimiento a la calidad de los medicamentos desde la planeación de la
Procesos Seguros Infraestructura y Tecnología Segura Gestión Clínica Uso Seguro de Medicamentos y
Dispositivos Prevención de infecciones compra, hasta la dispensación.
Medidas de promoción de uso adecuado de medicamentos, así como la dispensación informada
Medidas para identificar y gestionar los eventos adversos relacionado con los medicamentos y
dispositivos médicos. Medidas para la conciliación de medicamentos
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
Incluye:
•Farmacovigilancia
•Asesoría y Consulta Farmacéutica
•Promoción del uso Fortalecimiento de los procesos Desarrollo de Barreras de Seguridad
Infraestructura y Tecnología Segura adecuado de medicamentos
•Dispensación informada de los medicamentos
•Líneas de asesoría Farmacéutica
•Participación en el equipo de salud
•Control de medicamentos de alto riesgo
•Protocolos de aplicación de medicamentos parenterales
Medidas para la prevención, detección y control de infecciones asociadas al cuidado.
Medidas para el desarrollo e implementación de una cultura de lavado de manos y uso adecuado
de guantes.
Medidas para garantizar la asepsia en áreas
Procesos Seguros
Tecnología Segura
Gestión Clínica
Uso Seguro de Medicamentos y dispositivos
Prevención de infecciones
clínicas y de apoyo, desinfección, esterilización.
Lineamientos sobre el reuso de dispositivos médicos y reenvase de materiales.
Promoción del uso de medidas de protección personal
Desarrollo de medidas para utilizar técnicas especiales de aislamiento.
LAVADO DE MANOS Y USO
SEGURO DE GUANTES
Estrategia articulada con el primer reto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) frente a
la seguridad “UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN SEGURA” orientada a prevenir las
infecciones intrahospitalarias, mediante unas medidas sencillas que salvan vidas.

Definición de eventos adversos, metodología de reporte, incentivos para el reporte.

Desarrollo de sistemas de búsqueda activa
Aprendizaje de eventos adversos
Organizacional Gestión del evento adverso
Gestión del conocimiento y la información
Desarrollo de metodología para desarrollar análisis de la causa raíz de los eventos
adversos.
 LOS CINCO COMPONENTES PARA UNA
IPS SEGURA

PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE

MONITORIZACIO
CORRECTA N DE LA
IDENTIFICACI SEGURIDAD DEL
ÓN DEL PACIENTE
PACIENTE

SEGURIDAD EN DETECTAR
LA PARA PREVENIR
UTILIZACIÓN Y REDUCIR EL
DE RIESGO DE
MEDICAMENT INFECCIONES
OS
a) PLANEACIÓN ESTRATEGICA DE LA SEGURIDAD:

En nuestra planeación estratégica nos guiamos de nuestros componentes:

: Nuestra estrategia está basada en:

•Creación de una política de seguridad del paciente bajo los lineamientos de la

política nacional de seguridad.

•La conformación del comité de seguridad del paciente, será la base de la

conformación del equipo del programa de seguridad del paciente de nuestra
institución.
La resolución 4445 de 1996 nos da pautas para tener una infraestructura
adecuada a la necesidad de la familia y pensando en la seguridad del
paciente se implementaron en nuestra institución para tener un entorno
seguro.

•Nuestra institución cuenta con un contrato de mantenimiento y calibración de

equipos.
•Cronograma de mantenimiento
•Asesoría por parte de técnicos biomédicos
•Controles de calidad de equipos
•Capacitación al personal sobre el uso de los equipos y entrenamientos
•Guías rápidas de manejo de equipos
•Hojas de vida y el reporte de los mantenimientos
•Listado e inventario de equipos
•Conexiones seguras con polo a tierra
La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del
Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta
estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado.
Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen deberán tener como finalidad
el aprendizaje para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la
confidencialidad del proceso. Debe existir un sistema de reporte intrainstitucional, que
privilegie la confidencialidad de los reportado, que permitan realizar un claro análisis
causal y dentro del cual se puedan identificar los factores que están bajo el control de la
institución, y diferenciarlos de aquellos que requieren acciones extra institucionales.