TALLER

SEGURIDAD DEL
PACIENTE
INSTITUTO DE GENETICA GENESIS
2022
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

 ¿QUÉ ES?
Seguridad del paciente:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Adicionalmente, es el conjunto de medidas que se ponen en práctica
para eliminar o reducir al mínimo posible, los eventos adversos en la
atención de salud. Ello incluye desde el mejoramiento de acciones
cotidianas como tomar muestras, el lavado de manos, todos los
procedimientos médicos y de laboratorio, hasta la investigación de
eventos adversos para encontrarles solución y difundir resultados.
PROGRAMA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE DEL
INSTITUTO DE GENÉTICA
GÉNESIS.
 I. OBJETIVOS
 Identificar los PROBLEMAS del INSTITUTO DE GENÉTICA GÉNESIS SAS. en materia de
seguridad de sus usuarios y gestión de riesgos en cada uno de los procesos de la
institución.
 Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS en materia de seguridad de sus usuarios y
gestión de riesgos en cada uno de los procesos de la institución.
 Identificar ESTRATEGIAS y PLANES DE ACCIÓN en seguridad de los usuarios y gestión
de riesgos sanitarios, valorando su importancia y viabilidad, para orientar la
implementación y el desarrollo de políticas con respecto al programa de seguridad de
los usuarios de la institución.
 Establecer indicadores de gestión válidos y fiables para poder comparar la situación y
el nivel de desempeño en materia de seguridad, en diferentes niveles organizativos
del sistema.
II. ASPECTOS GENERALES
 Las Soluciones para la Seguridad del Paciente se centran en los siguientes
aspectos:
 Identificación de pacientes
 Comunicación durante la referencia de muestras de los usuarios
 Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto.
 Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
 Evitar los errores en el uso de agujas y tipos de tubos.
 Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
 Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atención de salud.
 III. DEFINICIONES
 Atención en salud: Se define como el conjunto de servicios que se
prestan al usuario en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico y rehabilitación que se prestan a toda la población.
 Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia
que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
 Falla de la atención en salud: Una deficiencia en la realización de una
acción prevista según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los
procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
 III. DEFINICIONES
 Riesgo: Es la probabilidad de que un incidente o evento
adverso ocurra.

 Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud

que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

 Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no

intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
 III. DEFINICIONES
 Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencial.
 Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención en salud de un paciente que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los
procesos de atención.
 Violación de la seguridad de la atención en salud: Las
violaciones de la seguridad de la atención en salud son
intencionales e implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.
 IV. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL USUARIO: La política

de seguridad del usuario del INSTITUTO DE
GENÉTICA GENESIS SAS es el conjunto de prácticas
institucionales tendientes a aumentar los niveles de
seguridad en la prestación del servicio protegiendo
con ello al usuario y su familia de riesgos evitables
derivados de la atención en salud.
 VI. OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.

 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención
en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente
probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención
en salud.
 Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la
calidad de la atención, que se evidencien en la obtención de resultados
tangibles y medibles.
 Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de
los factores que pueden potencialmente incidir en mejor la seguridad
de los procesos de atención de que son sujetos
 Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias
de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y
control del sistema.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia 1 FORTALECER LA PRÁCTICA DE PROTOCOLO DE

LAVADO DE MANOS
Proyección:
 Personal de salud de todas las dependencias de la institución,
realiza eficientemente el lavado de manos.
 Educación continúa al personal de enfermería con eje
temático sobre lavado de manos.
 Disminución de eventos adversos asociados a la ausencia de
lavado de manos ( infección por procesos internos,
enfermedades infectocontagiosas).
 Que la institución cuente con los insumos necesarios para el
adecuado lavado de manos.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia 2 APLICAR LAS TÉCNICAS DE BUENA

LIMPIEZA EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE
REALICEN DURANTE LA PRESTACIÓN DE LA
ATENCIÓN DE SALUD
Proyección:
 Que el personal del área de la salud aplique en
forma correcta los principios de asepsia, durante la
atención del usuario(a).
 Programas de educación a todo el personal
asistencial sobre principios de asepsia.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia 3: PRÁCTICAS DE BIOSEGURIDAD

Proyección:
 Personal de salud que cumple con las normas de
bioseguridad.
 Que en la institución se fortalezca el Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
 Educación continúa para todo el personal que labora
en la institución, sobre la normatividad Institucional
de lo que tiene que ver con el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud Ocupacional.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia 4: EDUCACIÓN CONTINUA AL USUARIO,

FAMILIA Y CUIDADORES
Proyección:

 Programas de educación dirigidos al usuario, familia

y cuidadores, fortalecidos con temas de
autocuidado, derechos, deberes y consentimiento
informado.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 Estrategia 5 SISTEMATIZAR LA RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE
DATOS REFERIDOS A LOS EVENTOS ADVERSOS QUE SE
PRESENTEN EN LA ATENCIÓN AL USUARIO
Proyección:
 Personal capacitado para la investigación, análisis y reporte de
eventos adversos.
 Contar con unos indicadores de Eventos Adversos, que
propicien acciones correctivas.
 Que en la institución se tenga un sistema de reporte de
Eventos Adversos funcionando adecuadamente.
 Que en la institución se reporten todos los eventos adversos.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia 6 MONITOREO DE LA CALIDAD DE LA

INFORMACIÓN DE LOS REPORTES DE EVENTOS
ADVERSOS
Proyección:
 Reportes de eventos adversos confiables y de calidad.
 Análisis de la información recopilada.
 Planes de Mejoramiento Continuo, basados en los
reportes de eventos adversos.
 VII. ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

 Estrategia
7 INCORPORACIÓN DE CRITERIOS DE
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS
COMPROMISOS DE GESTIÓN
Proyección:
 Compromisos de gestión con indicadores de calidad y
de seguridad del paciente.
 Recurso humano suficiente y capacitado en todas las
áreas administrativas.
 Incorporar elementos seguros en todos los actos
administrativos.
 Eventos Adversos Trazadores De Calidad En El
INSTITUTO DE GENETICA GENESIS SAS

Eventos Adversos Trazadores De Calidad En El INSTITUTO DE

GENETICA GENESIS SAS.
Los indicadores para el manejo de eventos adversos, están definidos
de acuerdo a lo establecido en la Resolución 1446 de 8 de Mayo de
2006 y son los siguientes:
1. Caídas desde su propia altura intra-institucional.
2. Flebitis en sitios de venopunción.
3. Entrega equivocada de resultados de usuarios.
4. Pérdida de pertenencias de usuarios
5. Asalto sexual intrainstitucional
6. Tercer intento de venopunción para la toma de muestra.
7. Nueva toma de muestra por error interno
8. Resultado entregado con error
RUTA DE OBSERVACIÓN DE LOS
EVENTOS ADVERSOS
 DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES PARA TRATAR
LOS EVENTOS ADVERSOS O INCIDENTES EN EL
INSTITUTO DE GENETICA GENESIS
 
QUE QUIEN COMO
No.

Lo primero es identificar y realizar la acción de corrección inmediata para

Identificar el evento Persona de la institución que
1 eliminar momentáneamente la causa que generó el evento adverso o
adverso o incidente detecta el evento.
incidente; de tal forma que no ocurra otra vez en el inmediato.

Lo primero es realizar la acción de corrección inmediata para eliminar

momentáneamente la causa que generó el evento adverso o incidente; de
Persona de la institución que tal forma que no ocurra otra vez en el inmediato. Realizar levantamiento
2 Levantar información.
detecta el evento. de suceso de un evento en las planillas destinadas a este fin. Esto se
realiza diariamente, al momento del suceso. Diligenciar el registro R-SGI-
009 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS.

Entregar información Persona de la institución Entregar de inmediato el reporte del suceso al coordinador de calidad. Esto
3 involucrada en el suceso. se realiza, luego de ser registrado y solucionado el suceso.

Consolidar y analizar la Coordinadora de calidad Para analizar el evento adverso se utiliza el formato R-SGI-093
información SOLICITUD DE MEJORA
 
Registrar, convertir en términos porcentuales (evaluar los indicadores),
4
recopilar la información y disgregarla de acuerdo al ente que la solicita.
Esto se realiza en los cinco (5) primeros días hábiles de cada mes.

Coordinadora de calidad. Presentar informe, donde se analizan fallas de calidad y se realizará la

Presentar a comité de elaboración de Plan de mejora para estas fallas. Las fallas y sus
5 soluciones se presentan en la reunión del Comité Calidad.
calidad la información
 METODOLOGÍAS DE ANALAISIS

 Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones

como causa inmediata de un incidente, un análisis más
cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado adverso. La
identificación de una desviación obvia, con respecto a una
buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación
profunda. Un proceso de reflexión sistemático y bien
estructurado, tiene mucha más probabilidad de éxito que
aquellos métodos basados en tormenta de ideas casuales o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.
 Las metodologías utilizadas en el Instituto de Genetica
Génesis para analizar los eventos adverso son el Protocolo de
Londres, el análisis de ruta causal o análisis de causa raíz,
el modo de falla y efectos u otros (AMFE).
 EL PROTOCOLO DE LONDRES

 El Protocolo de Londres, es conocido dentro del

mundo sanitario como una metodología de apoyo
en la gestión de la calidad y seguridad del
paciente. Así, cuando se analiza un incidente
sanitario, se estudia la variedad de factores y de
eventualidades que han conducido hasta el citado
evento adverso y se identifican cuáles han
contribuido más y cuáles tienen un mayor
potencial de causar incidentes futuros.
 EL PROTOCOLO DE LONDRES
 Para la investigación del incidente clínico o evento adverso se deben
seguir los siguientes pasos:
 1. Identificación y decisión a investigar.
 2. Selección del equipo investigador con experiencia.
 3. Obtención y organización de toda la información: analizar las
circunstancias e identificar los factores que contribuyeron o
predispusieron a dicha acción insegura mediante la revisión de
documentos, entrevistas, visitas al lugar…
 4. Cronología del incidente para comprender mejor el evento
adverso.
 5. Identificación de la acción o acciones inseguras (por ejemplo, no
haber monitorizado, haber tomado una decisión incorrecta o no haber
pedido ayuda), aquellos problemas que hayan podido surgir en la
atención y derivar en un evento adverso.
 EL PROTOCOLO DE LONDRES
 6. Analizar los factores contributivos, es decir, el contexto
institucional general y las circunstancias en las que se
cometieron los errores:
 La carga de trabajo y la fatiga del personal.
 El conocimiento, pericia o experiencia inadecuados.
 La supervisión o instrucción insuficientes.
 El trabajar en un entorno estresante.
 Sistemas de comunicación deficientes.
 Mala o equivocada programación de turnos.
 Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones
 EL PROTOCOLO DE LONDRES
 7. Elaborar una serie de recomendaciones y un plan de acción.
Su propósito es mejorar las debilidades identificadas,
reorientar los fallos de cara a evitar futuros eventos adversos,
así como diseñar un plan de acción que disminuya la
probabilidad de que otra acción insegura tenga lugar en un
futuro, con acciones detalladas para enfrentar cada factor
contributivo o el incidente adverso.
 En resumen, las pautas que se establecen en el Protocolo de
Londres significan ir mucho más allá de identificar cuál ha sido
el error. El objetivo del mismo radica también en detectar
cuáles han sido las buenas prácticas durante ese proceso
asistencial, así como las carencias y deficiencias de la
organización sanitaria, de cara a evitar errores futuros.
 EL ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL
O ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
 Etapas para hacer un análisis de causalidad

 Investigación de incidentes mediante un análisis causal

 Etapa 1: Recopilación de datos
 Etapa 2: Análisis del Incidente
 Etapa 3: Determinación de las Causas inmediatas y Causas
Básicas
 Etapa 4: Diagrama de Causalidad
DIAGRAMA DE CAUSALIDAD
O ARBOL RAIZ
EL MODO DE FALLA Y EFECTOS (AMEF)
 El Análisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF) en una herramienta de
mejora de procesos, proactiva, sistemática y de trabajo en equipo que
permite rediseñar un proceso para evitar fallas o errores antes de que
estos ocurran. El AMEF asume que sin importar que tanto conocimiento,
experiencia o cuidado tengan las personas, las fallas ocurrirán o pueden
ocurrir dependiendo de las circunstancias. Idealmente el AMEF se puede
utilizar para evitar fallas potenciales; sin embargo, si una falla en
particular no puede ser prevenida, el AMEF se enfoca en las barreras que
se pueden implementar para que el error no afecte al paciente o al
personal.
 ANÁLISIS: La revisión detallada de la estructura de un proceso.
 MODO: La forma o manera en que puede ocurrir una falla.
 EFECTO: El resultado o consecuencia del modo (falla).
 FALLA: Cuando el proceso o parte de él, actúa de una manera inesperada o no
deseable.
METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS AMEF
 PASO 1: Seleccionar el proceso de riesgo prioritario a partir de la
evaluación integral de riesgos y problemas
 PASO 2: Conformar al equipo que participará en el proceso de análisis
 PASO 3: Delimitar el inicio y fin del proceso
 PASO 4: Elaborar mapa de proceso actual
 PASO 5: Identificar los modos de fallo de cada actividad
 PASO 6: Identificar el efecto(s) inmediato(s)
 PASO 7: Identificar la(s) causa(s) de cada modo de fallo
 PASO 8: Identificar los controles para detectar cada causa
 PASO 9: Obtener el NPR (Número Prioritario de Riesgo) y priorizarlo para
establecer acciones (rediseño)
 PASO 10: Desarrollo e implementación de acciones
 PASO 11: Reevaluar los NPR, una vez implementadas las acciones.