GUIA PARA LA ELABORACION DEL PAMEC

GESTION DEL RIESGO

1. INTRODUCCION

1.1 QUE ES EL PAMEC?

El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud”
que reciben los usuarios; y establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, PAMEC “es la forma a través de la cual la institución implementará el componente de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad.”

Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institución pone en marcha, operativiza o implementa el
componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.

2. OBJETIVO GENERAL

2.1 POR QUE CONSTRUIR EL PAMEC TENIENDO EN CUENTA LA GESTION DEL RIESGO?

La Secretaría Distrital de Salud, en su esfuerzo por mejorar y garantizar la atención segura en los prestadores de
servicios de salud privados, sugiere trabajar el PAMEC con enfoque en la Gestión del Riesgo como complemento
del Programa de Seguridad del Paciente que se vuelve obligatorio dentro del componente Tecnológico Científico
del Manual de Estándares del Sistema Único de Habilitación contemplado en la Resolución 1441 del 6 de mayo de
2013.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 1

Los prestadores deberán garantizar la prestación de los servicios de manera oportuna y segura mediante el
seguimiento y el análisis respectivo de cada uno de los riesgos y eventos presentados, por el equipo
multidisciplinario, y estos serán discutidos en el Comité de Seguridad del Paciente para tomar las acciones de
mejora pertinentes a cada caso. Las metodologías de análisis a implementar para cada grupo de prestadores
serán el AMFE y Protocolo de Londres respectivamente.

La Seguridad del Paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.

La Política Nacional de Seguridad del Paciente, expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la Protección Social,
es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. La orientación hacia la
prestación de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre Seguridad del Paciente esté
integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los diferentes actores
al desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del objetivo propuesto.

2.2 PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA

 Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su
seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
 Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en
un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad.
Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. La política de
seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud, y es transversal a todos sus componentes.
 Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual
deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
 Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la
evidencia científica disponible.
 Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e
involucrarlos en sus acciones de mejora.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 2

  Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético
de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual
contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

2.3 OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción
de una atención en salud segura
 Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de
metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras
de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.
 Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atención, que se evidencien
en la obtención de resultados tangibles y medibles.
 Homologar la terminología a utilizar en el país.
 Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden
potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son sujetos.
 Difundir en la opinión pública y los medios de comunicación los principios de la política de seguridad del
paciente
 Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los
diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

3. ALCANCE

3.1 A QUE PRESTADORES VA DIRIGIDO? A todos los Prestadores privados no Acreditados que necesitan fortalecer los
procesos de atención Segura en su institución. Se dividieron en tres grupos de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Prestadores privados no acreditados que firmaron el Pacto de compromiso con la Política Nacional de
Seguridad del Paciente, que obtuvieron Niveles Medio y Bajo en la implementación del Programa de
Seguridad del Paciente. Este grupo fue evaluado en el año 2012.
2. Prestadores privados que participaron en el estudio de investigación de la Secretaría Distrital de Salud en
convenio con la Universidad de la Sabana, para evaluar el grado de avance en los 4 componentes del

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 3

 SOGCS, quienes obtuvieron un Nivel Bajo en la construcción e implementación del PAMEC. El estudio de
investigación se realizó a finales de 2012.

GRUPO I: Prestadores privados no acreditados que firmaron el Pacto de compromiso con la Política Nacional
de Seguridad del Paciente, incluídos estos grupos que participaron en el estudio de investigación de la
Secretaría Distrital de Salud en convenio con la Universidad de la Sabana: Hospitalarios, Ambulatorio con
Quirófano y Cirugía Plástica.

GRUPO II: Prestadores privados que participaron en el estudio de investigación de la Secretaría Distrital de
Salud en convenio con la Universidad de la Sabana que obtuvieron el Nivel más bajo en el PAMEC: CAD, TAB,
Odontología, Terapias y Ambulatorio sin Quirófano.

GRUPO III: Prestadores privados que participaron en el estudio de investigación de la Secretaría Distrital de
Salud en convenio con la Universidad de la Sabana que obtuvieron un Nivel bajo a Medio en el PAMEC:
Hospitalización Domiciliaria, Centros de Estética, Apoyo Diagnóstico y CAPF.

¿COMO INICIAR?

Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos técnicos:

 Decreto 1011 de 2006

 Resolución 1441 de 2013.
 Resolución 1445 de 2006. Anexo Técnico No. 1 y 2.
 Resolución 123 de 2012. Manual de Estándares Ambulatorios y Hospitalarios.
 Política Nacional de Seguridad del Paciente. Observatorio de Calidad

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 4

Los anteriores documentos constituyen el principal marco normativo y técnico, a tener en cuenta por parte de la o
las personas encargadas de la IPS para la formulación del PAMEC.

TENGA EN CUENTA

 La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al
de Autoevaluación para Habilitación.

 El PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende Soluciones y Haga Seguimiento. El
documento del PAMEC que debe adjuntar al Inscribir su Institución en el Registro Único de Prestadores de
Servicios de Salud, corresponde a la etapa de Planear.

 Durante la visita de verificación de cumplimiento de los estándares de Habilitación, los verificadores

evaluaran la implementación del PAMEC, esto es, las fases de: Ejecución, Recomendar Soluciones y
Seguimiento.

 Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica, pueden presentar al
momento de inscripción de las diferentes sedes, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y
metodología son comunes. Sin embargo, los resultados de la implementación serán evaluados de manera
independiente en cada sede.

DISEÑO Y FORMULACION DEL PAMEC

El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un
documento que registra en detalle lo que la Institución va a implementar como Programa de mejoramiento
continuo. Documento que se adjunta a la Inscripción ante el Ente territorial y del que se espera incluya como
mínimo la siguiente información:

El PAMEC comprende 2 etapas importantes, una es la elaboración del cronograma, donde se planea la ejecución
del PAMEC a través de la metodología 5 w1h y la otra es la ejecución del PAMEC, a continuación se presenta un
modelo de cronograma.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 5

 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD DE LA A TENCION DE SALUD
Normatividad y Documento de referencia: Decreto Nº 1011 de 2006; Resolución Nº 1441 de 2013; Anexo Técnico Nº
1 de la Resolución Nº 1445 del 8 de mayo de 2006: Manual de estándares de Sistema Único de Acreditación;
Resolución 123 de 2012, Política Nacional de Seguridad del Paciente.

DATOS GENERALES:
Escriba el Nombre completo de
Ingrese la fecha de elaboración del
su institución como aparece en el
documento original del PAMEC.
Formulario de Inscripción al
INSTITUCION Registro Único de Prestadores de FECHA
Servicios de Salud que está
presentando.

Escriba el nombre de la persona

designada por el nivel directivo Escriba el número de la versión del PAMEC
RESPONSABLE VERSION
como responsable del PAMEC en que está presentando.
su institución
Escriba el cargo de la persona
FECHA Ingrese la fecha de la ultima revisión
designada por el nivel directivo
CARGO ULTIMA realizada cuando la versión presentada
como responsable del PAMEC en
VERSION corresponde a la segunda (2ª ) o mas
su institución

INTRODUCCION:

Haga una corta introducción donde resuma las características más importantes de su Institución: Nivel de
complejidad, servicios prestados, zona de influencia, etc. Y la importancia de implementar el programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad (PAMEC).

MARCO OPERATIVO:
1 Guía PAMEC Prestadores.doc 6
Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementación del PAMEC; así como políticas,
directrices, documentos técnicos, otros programas, etc., que incidan de manera directa en el desarrollo del PAMEC
propuesto.

OBJETIVOS:

Defina los objetivos (general y/o específicos) del Programa de Auditoria para el mejoramiento -PAMEC-, estos
corresponden a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de atención en salud, con
enfoque de riesgo.

METODOLOGIA:

Teniendo en cuenta los pasos de la ruta crítica para el desarrollo e implementación del Programa de Auditoria para
el mejoramiento de la calidad, determine:

CUÁNDO
QUÉ COMO POR QUE DONDE QUIEN INICIO FIN

Describa
Indique la
los
Corresponde a cada Escriba el o Coloque el Cargo de la Indique la fecha
métodos
uno de los nueve los área, persona fecha de inicio programada
medios y
pasos de la ruta propósitos servicio, responsable de la para cumplir
estrategias
crítica que de la proceso o de la actividad con la
para la
determinan las actividad ubicación ejecución de (DD/MM/AAA actividad
realización
actividades a realizar donde se la actividad A (DD/MM/AAA
de la
realizará la A
actividad.
actividad

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 7

 AUTOEVALUACION Porque el Se realizará en Febrero 2 de 2014 Marzo 6 de 2014
La Autoevaluación PAMEC, debe toda la IPS.
para el PAMEC es estar
el diagnóstico encaminado a Sistema de
básico para La solucionar los información y
autoevaluación problemas de seguridad del
identificar
se realizará Calidad que paciente
problemas o fallas
con base en la están afectando
de calidad que de manera
Resolución
afectan la directa a los Gerente
1446 de 2006,
organización, o de Usuarios, en la Jefe de Calidad
1 según los
los aspectos que, medida en que Grupo de
indicadores
en función del no se obtiene la Auditoría
que apliquen y
concepto de con base en satisfacción de
monitoreo de la los indicadores sus necesidades
calidad, tienen de Gestión del y expectativas y
determinante Riesgo. no se obtiene el
importancia para resultado
la organización y esperado en
son susceptibles de dicha atención.
mejoramiento.
Se realiza un Porque es En la Oficina de
SELECCION DE listado de necesario Calidad, en la
PROCESOS A
fallas de los concertar y Gerencia.
procesos de concretar los
MEJORAR. Calidad que Procesos que Gerente
Es la generación son objeto de
van a ser objeto Jefe de Calidad
2 de un listado de mejoramiento
de mejoramiento Grupo de
procesos que son , si la IPS no
o elaborar un Auditoría
factibles de tiene mapa
de Procesos listado concreto
intervenir por parte se elabora un de las fallas
de la organización. listado de las identificadas
fallas

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 8

 La Porque es En la Oficina de Se prioriza en lo
priorización importante Calidad, en la que más le
PRIORIZACION DE de los priorizar cuáles Gerencia. impacte al
PROCESOS. Procesos se procesos o paciente
Es la aplicación de realiza con cuáles fallas de
una herramienta la Calidad son las
y/o metodología metodología que mayor
para ordenar los de impacto le Gerente
procesos a mejorar Acreditación causan al Jefe de Calidad
3 Usuario, para de
según la , es decir Grupo de
relevancia e utilizando la esa manera Auditoría
impacto que matriz de trabajarlas en el
generan en la Priorización PAMEC.
calidad de la con las
atención de la variables
riesgo,
institución.
costo y
volumen.
La definición Porque es En la Oficina de
de metas con importante Calidad, en la
Sistema de definir cual es el Gerencia.
DEFINICION DE LA Información y nivel que quiero
CALIDAD con alcanzar, hasta
ESPERADA. Seguimiento donde quiero
Es la a riesgos se llegar, es decir, Gerente
realiza
determinación del establecer los Jefe de Calidad
4 adoptando
nivel de calidad las metas estándares para Grupo de
esperado a lograr normadas y garantizar al Auditoría
por cada uno de /o Usuario la
los procesos estableciend prestación de
priorizados. o metas de los Servicios con
acuerdo a las las condiciones
necesidades óptimas de
del paciente. Calidad.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 9

 La medición Porque es En la Oficina de
inicial de importante llevar Calidad, en la
desempeño a cabo un Gerencia.
se realiza monitoreo y un
utilizando los seguimiento con
niveles de
MEDICION INICIAL el fin de verificar
auditoría que
DEL DESEMPEÑO DE son el grado de
desarrollo de las
LOS PROCESOS. Autocontrol y
Auditoría actividades
Es el desarrollo de Gerente
Interna, la programadas.
los procedimientos Jefe de Calidad
5 medición se
de auditoría establece a
Grupo de
operativa mas través de los Auditoría
adecuados para Indicadores
la medición de los previamente
procesos establecidos,
con su
respectiva
ficha técnica.
Realizar
monitoreos
periódicos.
PLAN DE ACCION Con Porque a través En la Oficina de
Y/O PLAN DE Sistemas de del Plan de Calidad, en la
MEJORAMIENTO Información e mejora se puede Gerencia.
PARA PROCESOS Indicadores visualizar el
SELECCIONADOS.
de proceso de
seguimiento mejora que se
Es la elaboración a riesgos se inicia, a partir de
de un plan de utilizará la Gerente
los problemas o
acción detallado matriz 5w1h,
fallas
Jefe de Calidad
6
capaz de teniendo Grupo de
identificadas.
bloquear las como base el Auditoría
análisis
causas y de
causal a
solucionar el través del
efecto no Diagrama de
deseado o el Ishikawa o la
problema, herramienta
creando además que prefiera
1 Guía PAMEC Prestadores.doc 10
 unos indicadores la IPS.
para evaluar
posteriormente los
resultados de su
aplicación.

EJECUCION DEL Porque es la En la IPS por FEBRERO HASTA

PLAN DE ACCION. forma en la cual todos los DICIEMBRE
La ejecución
Una vez elaborado se operativiza colaboradores.
se realiza de
el plan de acción acuerdo a las realmente el
Programa de Todos los
7 se deberá iniciar la actividades
Auditoría para el colaboradores
ejecución de las descritas en
el plan de Mejoramiento de
actividades
mejora. la Calidad
contenidas en
éste.
Porque es En el área de NOV - DIC
EVALUACION DEL La necesario Calidad
MEJORAMIENTO Y evaluación verificar el
SEGUIMIENTO CON se realiza a cumplimiento y
través de una efectividad del
COMITES.
Auditoría desarrollo de las
Es la evaluación Gerente
8 encaminada actividades, de
del cumplimiento y Jefe de Calidad
a verificar el igual forma se
efectividad de las cumplimiento hace
acciones de las seguimiento a
ejecutadas y el actividades las mejoras
seguimiento a la planteadas.
implementadas
implementación a través de los
1 Guía PAMEC Prestadores.doc 11
 de las mejoras por diferentes
parte de los comités.
diferentes comités.

Se realiza Porque es En toda la IPS Gerente – Todos

una reunión necesario los colaboradores
de cierre entrenar y
donde se dan capacitar las
a conocer los personas de la
resultados de
Organización en
APRENDIZAJE la
implementaci la obtención de
ORGANIZACIONAL. Estándares
ón del
Hace relación a la PAMEC, con sobre los cuales
toma de el objetivo de se realice
decisiones tomar seguimiento
9 permanente
definitivas, decisiones,
realimentación y estandarizar para prevenir
estandarización de
procesos. Se que se produzca
da cierre al una nueva
mejoras de los PAMEC de
procesos. brecha entre la
esa vigencia
Calidad
y se toman
decisiones
esperada y la
para la Calidad
elaboración Observada.
de un nuevo
PAMEC.

ANEXOS:
Relacione los formatos para captura de información, papeles de trabajo, etc. Que harán parte del PAMEC de su
institución.

BIBLIOGRAFIA:
Relacione los documentos, citas, normas, libros, etc. consultados y/o referenciados en la elaboración del PAMEC.
1 Guía PAMEC Prestadores.doc 12
 RUTA CRÍTICA DE AUDITORIA PARA EL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD.

RUTA CRÍTICA

SELECCIÓN DE PROCESOS A
AUTOEVALUACIÓN PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
MEJORAR

APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD
ESPERADA
EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO

EJECUCIÓN DEL PLAN DE PLAN DE ACCIÓN PARA MEDICIÓN INICIAL DEL

ACCIÓN PROCESOS SELECCIONADOS DESEMPEÑO DE PROCESOS

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 13

 4. DEFINICIONES

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD: Es el mecanismo sistemático y continuo de

evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de
salud que reciben los usuarios.

AUTOEVALUACION: La Autoevaluación para el PAMEC es el diagnóstico básico para identificar problemas o

fallas de calidad que afectan la organización, o de los aspectos que, en función del concepto de monitoreo
de la calidad, tienen determinante importancia para la organización y son susceptibles de mejoramiento.

SELECCION DE PROCESOS A MEJORAR: Es la generación de un listado de procesos que son factibles de

intervenir por parte de la organización.

PRIORIZACION DE PROCESOS: Es la aplicación de una herramienta y/o metodología para ordenar los procesos
a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución.

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Es la determinación del nivel de calidad esperado a lograr por cada
uno de los procesos priorizados.

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Es el desarrollo de los procedimientos de auditoría
operativa más adecuados para la medición de los procesos.

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Es la elaboración de un

plan de acción detallado capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto no deseado o el problema,
creando además unos indicadores para evaluar posteriormente los resultados de su aplicación.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 14

 EJECUCION DEL PLAN DE ACCION: Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las
actividades contenidas en éste.

EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES: Es la evaluación del cumplimiento y

efectividad de las acciones ejecutadas y el seguimiento a la implementación de las mejoras por parte de los
diferentes comités.

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Hace relación a la toma de decisiones definitivas, realimentación y

estandarización de mejoras de los procesos.

5. DESARROLLO

AUTOEVALUACION: Describa de manera específica como su Institución efectuó el proceso de

Autoevaluación, el cual implica un diagnostico y/o evaluación de la institución frente a estándares de
calidad de la atención superiores a los que establece el Sistema Único de Habilitación.

En este caso frente a estándares de:

- Seguimiento a los riesgos presentados en cada uno de los servicios prestados en la institución.

Relacione los cargos de los colaboradores de su institución que participaron de este diagnóstico y consigne
los resultados de la autoevaluación:

 fortalezas de la institución,
 fallas de calidad evidenciadas,
 oportunidades de mejora identificadas,

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el método escogido por la institución para seleccionar los
procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.

Consigne el listado de procesos que requieren mejorar en su Institución, recordando que se deben incluir
como mínimo aquellos definidos en el Decreto 1011 de 2006:

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 15

 1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar
sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las
características de calidad a que hace referencia el artículo 3° del presente decreto. (Accesibilidad,
Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)

2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al
ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

PRIORIZACION DE PROCESOS: Describa la herramienta o método aplicado en su Institución para ordenar los
procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la relevancia e impacto que conllevan en la calidad
de la atención en salud.

En este caso:

- Matriz de priorización. Riesgo, Costo y Volúmen.

Registre el listado de las fallas de calidad priorizadas que serán objeto de mejora, este listado debe incluir
como mínimo:

1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud

2. Atención al Usuario

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior,
determine el estándar o meta a alcanzar, esto es la calidad esperada. En su documento de PAMEC,
especifique la metodología aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso
priorizado.

En este caso estándares de Seguimiento a Riesgos identificados para cada uno de los servicios prestados en la
institución.

También se pueden apoyar en la definición de indicadores (ficha técnica de los indicadores y niveles de
referencia) incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 16

Los resultados de la aplicación de los anteriores cuatro pasos de la Ruta Crítica del componente de Auditoria para
el mejoramiento, deben aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC a radicar ante la
Secretaria de Salud.

Para los siguientes pasos de la Ruta Crítica, los resultados serán evaluados directamente en cada IPS al momento
de la visita por parte de la Comisión de Verificadores y/o grupo auditor de la Secretaria de Salud – Vigilancia y
Control de la Oferta.

En el documento del PAMEC de su institución debe describir la metodología a aplicar para la implementación de
los restantes pasos de la ruta crítica, incluyendo responsables y cronograma:

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Registre como su Institución va a realizar la medición
del desempeño de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo a los Niveles de Auditoria
aplicables a IPS – Auditoria Interna y Autocontrol -.

Algunos ejemplos de métodos posibles para la medición del desempeño de los procesos son:

- Proceso de Auditoria Interna.

- Autocontrol
- Medición a través de indicadores.

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Defina cómo va su
institución a elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo a los hallazgos de la medición del paso
anterior. Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a aplicar si la institución cuenta ya con un instrumento
para este efecto.

La metodología, mecanismos o proceso (COMO) para la formulación de planes de acción y/o planes de
mejoramiento debe incluir un análisis de la causa raíz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades
evidenciadas, así como el responsable de esta actividad.

Algunas opciones para análisis de causa raíz son:

- Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
1 Guía PAMEC Prestadores.doc 17
 - Método de Análisis Causal y solución de Problemas

Ejemplos de instrumentos guía para la formulación de planes de acción o de mejora son:

- Matriz de 5W 1H
- Matriz de Plan de Acción Sistema Único de Acreditación MPS.

EJECUCION DEL PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO: Incluya en el documento de PAMEC los procesos, métodos
o mecanismos que va a aplicar para el seguimiento de los planes de mejora; así como el responsable de
esta actividad (QUIEN).

Es importante realizar monitoréo y seguimiento de cada una de las actividades a través de los Comités
institucionales.

Puede adjuntar el formato de Seguimiento y/o evaluación a aplicar si la institución cuenta ya con un
instrumento para este efecto.

Las opciones para realizar seguimiento a los planes de acción, corresponden a:

- Medición de los Indicadores previamente definidos

- Inspección o verificación ocular
- Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas de asistencia, actas, etc.

EVALUACION DEL PLAN DE ACCION: Registre y deje evidencia de los métodos que utilizó para la medición del
desempeño de los procesos, así como las estrategias de socialización e implementación de actividades de
evaluación y cronograma de seguimiento de las metas propuestas.

- Actas e informes de Auditorías realizadas

- Tableros de control de indicadores
- Evidencia de estrategias implementadas

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institución
para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 18

 Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional
en la Institución son:

- Retroalimentación de los resultados

- Estandarización y ajuste de procesos
- Divulgación de experiencias exitosas
- Capacitación y reentrenamiento del personal

ESTRATEGIAS DE DIVULGACION:

1. Implementar una campaña de lanzamiento con el fin de orientar los esfuerzos de la institución en un mismo
sentido para que los responsables conozcan el contenido del PAMEC.

2. Garantizar que las versiones actualizadas se encuentren disponibles, para facilitar así el acceso oportuno a
todo el personal de la institución.

3. Utilizar el correo electrónico interno como medio de comunicación ágil y efectivo para facilitar el desarrollo
del PAMEC, entre los profesionales y el equipo de trabajo de la institución.

4. Elaborar boletines informativos así como el uso de carteleras, para el despliegue de la información al cliente
interno y externo.

6. ANEXOS

1. Anexo 1. Estrategias desarrollo PAMEC 2013 con indicadores de seguimiento.

2. Anexo 2. Cronograma de trabajo PAMEC 2013.

3. Anexo 3. Formatos de trabajo para cada paso de la Ruta Crítica.

4. Anexo 4. Indicadores de Seguridad del Paciente por Grupo de Prestador.

5. Anexo 5. Aplicativo de seguimiento e implementación del PAMEC por cada Grupo de Prestador.

6. Anexo 6. Presentaciones de capacitación.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 19
 7. Anexo 7. Evaluación de capacitaciones. Pre test y Pos test.

1 Guía PAMEC Prestadores.doc 20