Motor

Bases neuroanatómicas

Homúnculo motor

El homúnculo motor nos demuestra que

las distintas partes del cuerpo tienen
una representación distinta en la
corteza, se les da distinta importancia.
Por ejemplo, la mano tiene una gran
relevancia porque tenemos mucha
motricidad fina por lo que abarca gran
parte de la corteza motora, también la
cara sobre todo los labios y lengua. En
ese sentido, gran parte del cuerpo está
representada en el aspecto lateral del
hemisferio y hacia medial queda la
extremidad inferior

Tracto corticoespinal

El tracto corticoespinal se origina por

axones que vienen de varias partes de
la corteza principalmente son axones
del giro precentral, pero también tiene
axones que vienen de neuronas del
giro poscentral (somatosensorial) y
algunos axones del área motora
suplementaria. A medida que va
bajando se va condensando formando
la corona radiada y cuando llega a la
capsula interna se condensa en un solo
punto, luego sigue descendiendo por
la parte anterior del mesencéfalo que
es el pedúnculo cerebral, luego
continúa por la base del puente, base
del bulbo raquídeo y cuando llega a
nivel del foramen magno se produce la
decusación de las pirámides en donde
el tracto corticoespinal se cruza hacia
el otro lado (lesiones bajo ese cruce
produce déficits ipsilaterales, por
encima del cruce serán déficits
contralaterales)
 Motor
Tractos corticofugales

El tracto corticoespinal no solo inerva núcleos motores en la medula, sino que también
algunas de sus fibras terminan antes adquiriendo otro nombre

❖ Tracto corticopontino termina en el puente

❖ Tracto corticobulbar termina en el bulbo
❖ Tracto corticoespinal lateral que llega a la medula

Localización de los síndromes motores

Cuando tenemos un síndrome motor tenemos que preguntarnos donde está la lesión

❖ Las lesiones que se ubican en la medula se denomina lesiones del SNC lo cual no solo
incluye el tracto corticoespinal, sino que también las neuronas con las que hace
sinapsis en el asta anterior (segunda motoneurona)
❖ De ahí en adelante pasan a ser lesiones del sistema nervioso periférico
❖ Cuando tenemos compromiso del musculo tenemos miopatías

Unidad motora

Cada neurona del asta anterior de la

medula emite un axón que se va a
ramificar inervando distintas fibras
musculares

❖ Una segunda motoneurona con su

axón y las fibras musculares que
inerva se denomina unidad motora
 Motor
Reflejo miotático

Se observa un musculo en donde se encuentran órganos sensoriales llamados husos

neuromusculares que en su interior poseen axones aferentes que envían información
hacia el ganglio de la raíz dorsal ingresando al asta posterior de la medula. Desde ahí se
hace una sinapsis con el asta anterior en donde está la segunda motoneurona o alfa
motoneurona la cual emite señales hacia las fibras que están por fuera del huso
neuromuscular para que el musculo se contraiga

Placa motora

❖ Es la unión neuromuscular
❖ Es importante para entender los síndromes miasténicos, en la miastenia gravis se
generan anticuerpos que atacan a los receptores de acetilcolina en la fibra muscular
por lo tanto el receptor no es capaz de ser activado por la acetil colina que está
siendo liberada en el terminal sináptico lo cual se manifiesta como debilidad
 Motor
Evaluación motora
Trofismo

El sistema nervioso ejerce influencia

trófica sobre los músculos estriados,
mantiene sus fibras de tamaño y
capacidad metabólica adecuadas, la
denervación produce una pérdida de
estos estímulos por lo que se produce
atrofia o hipotrofia

❖ Valoración subjetiva del volumen y

masa muscular
❖ Es el grado de desarrollo muscular
❖ Puede determinarse: eutrofismo,
amiotrofia, hipertrofia, etc.

Alteraciones

❖ Hipotrofia o amiotrofia: disminución de masa muscular con pérdida de fuerza

❖ Amiotrofia neurogénica: por lesión de la segunda motoneurona, con predominio
distal
❖ Amiotrofia por desuso: pérdida de masa muscular localizada por lesión
osteoarticular vecina
❖ Sarcopenia: pérdida de masa muscular y fuerza debida a envejecimiento
❖ Hipertrofia: aumento del tamaño del músculo
❖ Pseudohipertrofia: tejido muscular es reemplazado por tejido conjuntivo graso, con
reducción de fuerza pese a aumento aparente del tamaño muscular

Tono muscular

Es la resistencia que ofrece normalmente un musculo esquelético ante su estiramiento

pasivo y se evidencia como una semicontracción muscular ligera y sostenida

❖ Al evaluarlo se estudia el reflejo miotático o de estiramiento muscular

Evaluación

❖ Inspección
❖ Palpación
❖ Motilidad pasiva
❖ Extensibilidad
❖ Maniobras
 Motor
Alteraciones

❖ Hipotonía: disminución del tono muscular, puede asociarse a lesiones musculares

(miopatias), por afecciones del sistema nervioso periférico (neurona motora
periférica, lesiones radiculares, polineuropatías, etc)
❖ Hipertonía
➢ Espasticidad: tipo de hipertonía derivada de afección de vía piramidal (primera
motoneurona). Es una resistencia plástica a los movimientos pasivos. El
miembro tiende espontáneamente a recuperar su postura original
➢ Rigidez: Tipo de hipertonía derivada de afección de via extrapiramidal. Es una
hipertonía predominante en músculos flexores, donde se evidencia resistencia
al estiramiento durante todo el desplazamiento con la misma intensidad (se le
llama también rigidez en tubo de plomo)
❖ Distonías: hipertonia lentamente variable y desordenada en diversos grupos
musculares. Resistencia irregular y cambiante
❖ Asterixis: es la pérdida brusca, transitoria y repetida de tono muscular, solo de
musculos agonistas

Signo de la navaja

❖ Es una brusca reducción de la resistencia ofrecida, en condiciones de hipertonía,

durante el estiramiento muscular pasivo

Rigidez en rueda dentada

❖ Estado de hipertonía típico del parkinsonismo donde se evidencia una sucesión de

reducciones pequeñas y transitorias de la hipertonía durante el movimiento pasivo

Motilidad activa voluntaria (fuerza)

Examen de la fuerza muscular en movimientos de diversas articulaciones

 Motor
Evaluación

Escala de valoración de la función motora según el Medical Research Council (0-5)

❖ M0: no se palpa contracción muscular

❖ M1: se palpa contracción muscular, pero sin movimiento efectivo
❖ M2: presenta movimiento articular a favor de la gravedad
❖ M3: presenta movimiento articular en contra de la gravedad, pero sin resistencia
❖ M4: presenta movimiento articular en contra de la gravedad y contra resistencia,
pero la fuerza muscular esta reducida
❖ M5: fuerza muscular normal contra resistencia completa

Maniobra de Mingazzini

Permite pesquisar paresia (disminución de la fuerza de los músculos con limitación del
rango de movimiento voluntario) de los miembros inferiores

❖ Por ejemplo, en el caso de los miembros inferiores se le pide al paciente elevar y

mantener extendidos ambos miembros, al cabo de un tiempo, y debido al cansancio,
comienza a descender, paulatinamente, primero el miembro patético

Prueba de Barré

Tipos de alteraciones

❖ Parálisis: incapacidad para efectuar un movimiento dado / ausencia de fuerza en

una extremidad
❖ Paresia: reducción o dificultad para llevar a cabo un movimiento / disminución de la
fuerza en una extremidad
 Motor
❖ Hemiplejia: pérdida de motilidad activa de un hemicuerpo
❖ Hemiparesia: reducción de la motilidad activa en un hemicuerpo
❖ Cuadriplejia: afectación de los segmentos cervicales de la medula que compromete
miembros superiores, tronco y miembros inferiores
❖ Cuadriparesia: reducción de la motilidad activa de los cuatro miembros
❖ Paraplejia: pérdida de motilidad en miembros inferiores
❖ Diplejia: término aplicado si solo se afectan miembros superiores
❖ Paraparesia: reducción de motilidad activa en miembros inferiores
❖ Monoplejia: parálisis de todos los músculos de un miembro superior o inferior
❖ Monoparesia: reducción de motilidad activa en un miembro
❖ Fatigabilidad: debilitamiento de un musculo frente a contracción mantenida o
movimientos repetitivos

Motilidad activa involuntaria (reflejos)

❖ Respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos o sensoriales de diferente

calidad
❖ Para evaluarlo hay que conocer el arco reflejo que interesa explorar

Revisaremos dos tipos de reflejos

❖ Profundos
❖ Superficiales

Profundos u osteotendineos

El reflejo de estiramiento, fundamento fisiológico de los reflejos osteotendinosos,

puede provocarse en cualquier musculo, sin embargo, en la práctica clínica que utilizan
solo aquellos reflejos que son constantes, simples y obedecen a estímulos precisos
aplicados en zonas determinadas
 Motor
Alteraciones de reflejos profundos

❖ Hiperreflexia osteotendinosa: cuando el reflejo responde exageradamente. Orienta

a lesión de la primera motoneurona o síndrome piramidal
❖ Hiporreflexia y arreflexia osteotendinosa: cuando el reflejo, en relación al estimulo,
responde menos de los esperable. Orienta a lesión de segunda motoneurona o
lesión muscular
❖ Inversión del reflejo osteotendinoso: se produce respuesta opuesta a la esperada.
Por ejemplo, en vez de flexión, se produce extensión
❖ Clonus o clono: serie de contracciones involuntarias, rítmicas, que se producen en
un grupo muscular cuando se realiza una extensión brusca y pasiva de los tendones
en forma sostenida

Superficiales o cutaneomucosos

Son respuestas musculares a estimulación de tegumentos. Los más conocidos son los
reflejos cutáneos, pero también existen de las mucosas

Reflejo plantar

❖ Al rozar, con la pierna en extensión, el borde externo de la planta del pie, desde el
medio talón hasta el tercio anterior, se produce normalmente una flexión plantar de
los ortejos
❖ En alteraciones de la primera motoneurona o vía piramidal el reflejo se altera,
aparece extensión del primer ortejo, de carácter tónico, normalmente acompañado
por separación tónica en abanico del resto de los dedos. Esto corresponde al signo
de Babinsky (único reflejo cuya anormalidad siempre significa compromiso de la vía
piramidal)
 Motor

Síndromes motores
Síndrome piramidal o de la primera motoneurona

Se denomina piramidal porque la parte

anterior del bulbo raquídeo tiene una forma
de pirámide, y debido a que el tracto
corticoespinal pasa por ahí se le da el
nombre de tracto piramidal

❖ Agudo: tiene hiporreflexia (reflejos

responden menos), hipotonía
(disminución del tono muscular) y signo
de Babinsky. Suele durar algunos pocos
días, luego de la lesión
❖ Tardío: aumento del tono muscular, de
tipo espástico, con exaltación de los
reflejos osteotendíneos (ROT)
(hiperreflexia), clonus (reflejo que se
repite y perpetúa) y signo de Babinsky
(reflejo plantar extensor). Además:
atrofia, aunque esta no suele ser muy
severa, ya que se mantiene cierto grado
de estimulación medular por la segunda
motoneurona
 Motor
Causas de síndrome piramidal

❖ Congénitas
➢ Hemiplejia cerebral infantil
❖ Adquiridas
➢ Accidente cerebrovascular (ACV)
➢ Traumas
➢ Lesiones compresivas

Manifestaciones del síndrome piramidal

Signos negativos

❖ Debilidad
❖ Arreflexia superficial o cutaneomucosa
❖ Atrofia por desuso

Signos positivos

❖ Espasticidad
❖ Hiperreflexia
❖ Clonus
❖ Sincinecias
❖ Babinski

Manifestaciones (Goic)

❖ Paresia o parálisis: la localización de la paresia o parálisis se relaciona con el lugar

en el cual se generó el daño
➢ Hemiplejias o hemiparesias en lesiones de cerebro y tronco
➢ Paraparesias en lesiones medulares bilaterales

La paresia o parálisis se manifestará de manera contralateral si la lesión esta sobre el

bulbo raquídeo, si está por debajo, la parálisis será ipsilateral a la lesión

❖ Hiperreflexia profunda: los reflejos osteotendinosos se encuentran exaltados, con

aumento de zona reflexógena, policineticos o con difusión anormal
❖ Hiporreflexia/arreflexia de reflejos superficiales: los reflejos abdominales y
cremasterianos están abolidos. El reflejo plantar extensor (Babinsky) es el más
importante indicio de alteración piramidal
❖ Espasticidad: forma de hipertonía, es una resistencia plástica a los movimientos
pasivos. El miembro tiende espontáneamente a recuperar su postura original
❖ Trofismo: no hay alteraciones tróficas directas, pero existe cierta hipotrofia por el
desuso del miembro
❖ Sincinesias: son movimientos involuntarios de tipo tónico que aparecen en
miembros con parálisis de origen piramidal
 Motor
Fase de “shock medular”

❖ Inicialmente este síndrome piramidal no se presenta de inmediato sino que cuando

la lesión es muy aguda lo que ocurre es que la segunda motoneurona queda aturdida
porque perdió el control de la motoneurona superior, entonces esta segunda
motoneurona deja de funcionar lo que genera una fase caracterizada por paresia
flácida y arreflexia, similar a un síndrome de segunda motoneurona o motoneurona
inferior
❖ Luego de esta fase de aturdimiento de la segunda motoneurona, esta queda sin el
control de la primera motoneurona y por lo tanto se libera y comienza a descargar
de manera excesiva generando la hipertonía, hiperreflexia y todos los síntomas del
síndrome piramidal
❖ El signo de Babiński puede estar presente en esta fase aguda
❖ El modo de inicio y el patrón de distribución permiten localizar el síndrome a la
motoneurona superior

Síndrome de la segunda motoneurona o motoneurona inferior

Se produce daño desde la salida de la motoneurona del hasta anterior de la medula,

hasta la placa neuromuscular. Un ejemplo es la poliomielitis

4 formas de presentación

❖ Paraplejia (pérdida de motilidad en miembros inferiores) o paraparesia

❖ Monoplejia o monoparesia
❖ Polineuropatía
❖ Parálisis nerviosa aislada

Manifestaciones del síndrome de segunda motoneurona

Paraplejia o paraparesia

❖ Paraplejia flácida medular: anestesia total a nivel distal de la lesión, trastornos

esfinterianos como retención o incontinencia
❖ Paraplejia flácida periférica: parestesias, dolores a la compresión de músculos o
trayectos nerviosos, parálisis incompleta ya que no todos los músculos tienen igual
compromiso, trastornos de sensibilidad (anestesia), trastornos esfinterianos como
en la cauda equina
❖ Ejemplo: mielitis transversa aguda, trauma, tumores, fracturas, etc

Monoplejia o monoparesia

❖ Parálisis flácida con trastornos sensitivos como dolor, parestesias o disminución de

la sensibilidad
❖ Ejemplos: tumores, traumas mal de Pott, enfermedades vertebrales o discales
 Motor
Polineuropatía

❖ Compromiso de varios nervios a nivel sensitivo y motor

❖ Carácter simétrico y simultáneo
❖ Ejemplos: déficit de vitamina B, alcoholismo, diabetes, Guillain Barré, brucelosis,
lepra, etc.
❖ Mononeuropatía múltiple: es sucesiva, asimétrica

Parálisis nerviosa aislada

❖ Lesión del radial: mano en gota o caida

❖ Lesión del mediano: imposibilita oposición de pulgar con otros dedos
❖ Lesión del cubital: mano en garra
❖ Lesión del peroneo: marcha en estepage

Manifestaciones (Goic)

❖ Paresia o parálisis
❖ Hiporreflexia profunda
❖ Hipotonía
❖ Hipotrofia
❖ Reflejos superficiales presentes
❖ Reflejo plantar normal (flexor o indiferente)
❖ Fasciculaciones: contracción espontanea de un fascículo de fibras musculares

Síndromes musculares (miotonías)

❖ Debilidad muscular
❖ Atrofia muscular: hay compromiso atrófico de los músculos estriados
❖ No hay alteración de los reflejos profundos (depende de la intensidad del cuadro)
❖ No hay fasciculaciones
❖ Ejemplo: miastenia gravis

Síndromes extrapiramidales

❖ Temblor
➢ De reposo: parkinsonismo
➢ De acción: posturales (ej fisiológico y esencial) o cinéticos (ej. enfermedades
cerebelosas, alcohol)
❖ Corea: movimiento hipercinético, excesivos, irregulares, sin propósito,
impredecibles, no rítmicos, breves, bruscos, rápidos, no sostenidos. Ej. Corea de
Huntington y corea de Sydenham
❖ Balismo: movimientos violentos, irregulares, habitualmente proximales de los
miembros
❖ Mioclonías: involuntarios, bruscos, breves, en sacudidas
❖ Asterixis: interrupción brusca y espontánea del tono postural
❖ Tics: movimientos anormales bruscos, involuntarios. Recurrentes, rápidos, que
abarcan determinados grupos musculares
 Motor
Síndrome parkinsoniano

Síntomas motores

❖ Temblor: de reposo
❖ Bradicinesia: reducción de la velocidad y amplitud de los movimientos
❖ Rigidez: tipo de hipertonía que se da en tronco y extremidades, signo de rigidez en
rueda dentada
❖ Inestabilidad postural: inseguridad y pérdida de coordinación y equilibrio
❖ Marcha parkinsoniana: bloqueos, festinación, pasos cortos

Otros síntomas

❖ Deterioro cognitivo o demencia

❖ Disminución de parpadeo
❖ Hipomimia
❖ Postura encorvada
❖ Voz baja y monótona

Síndromes mixtos

Algunos cuadros, generalmente crónicos y de etiología desconocida (degenerativa), se

caracterizan por un compromiso prácticamente aislado de la vía motora

Esclerosis lateral amiotrófica

Mezcla signos de primera y segunda neurona motora

❖ Paresia
❖ Atrofia neurogénica
❖ Reflejos osteotendineos aumentados
❖ Fasciculaciones
❖ Reflejo plantar extensor (Babinsky)
 Motor
Comparación de los síndromes