HISTORIA

CLINICA
Es un registro médico que contiene información detallada sobre la salud de un
paciente, su historial médico, exámenes, diagnósticos y tratamientos.

Proporciona datos generales de identificación

Datos de Incluye datos del acompañante, si lo requiere

1
identificación

MOTIVO DE
Razón principal por la que el paciente busca atención
CONSULTA

2
medica.
Importante:
Frase breve (corta)
Traducir en nombre técnico si es posible

Enfermedad Relato que narra de forma clara, completa y cronológica el

actual comienzo y evolución de los signos y sintomas por los

3 cuales el paciente requiere atención.

Es importante mencionar:
Aparición
Localización
Irradiación
Caracteristicas
Intensidad
Sintomas asociados

Revisión por
Exploración general sobre la presencia de sintomas o signos sistemas

4
en otros sistemas del organismo con el objetivo de
determinar la repercusión de la enfermedad

ANTECEDENTES Patológicos: Enfermedades que presento o presenta

5
PERSONALES actualmente

Familiares: Salud y condiciones medicas de los miembros de la

familia
 EXAMEN FISICO
Obtener información detallada sobre el estado físico del
paciente
-Palpación, auscultación, percusión y observación 6
Signos
vitales

Torax (pulmones y
Apariencia cráneo Ojos Nariz
corazon)

Ganglios Piel oidos Boca Genitales

7
ANÁLISIS RESUMEN
Revisa detalladamente los elementos anteriormente
descritos, con una imagen completa de la salud del
paciente
Toma de decisiones informadas sobre el diagnóstico

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

8
Conclusión médica que se deriva de la evaluación de todos los
datos recopilados, con la información necesaria
Identificación de la posible afectación para el paciente

Plan estudio tratamiento

9 Se plasman los manejos para el diagnostico de procedimientos

medicos a realizar, incluyendo pruebas de laboratorio

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA

10
Es la expresión clínica de una desviación del patrón normal
del desarrollo.
Es una alarma, una alerta que obliga a hacer un seguimiento
evolutivo más exhaustivo

Integrantes
Danna Rozo
Yarith Ramirez
Mariana Velez
Mariana Rodriguez
Tatiana Rey