Universidad Autónoma de Yucatán, Facultad de Medicina

Especialidad en Medicina del Deporte

Prácticas de Laboratorio I
13/10/2023
Cecilia Sánchez Domínguez, Elisa Rodríguez Campos, Suli Muñoz Blas, Lázaro Marty, Kevin Navarrete Lara, Alain Marín Carretino

ACTIVIDAD 1: EXPEDIENTE CLÍNICO

Propuesta de
Apartado NOM 004-SSA3-2012 del expediente clínico Expediente clínico UUMD
solución
 Existe el expediente clínico solicitado.
 Tiene un número único de identificación.
 Se incorpora un índice guía en las carpetas.
Integración del El expediente no cuenta con un
 Los documentos están secuencialmente ordenados y
expediente índice guía.
completos.
 Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico.
 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras.
Debe contar con:
 Historia clínica
Cuenta con todos los
Expediente clínico  Nota de evolución No aplica.
componentes.
 Nota de interconsulta (en caso de requerirse)
 Nota de referencia/traslado (en caso de requerirse)
Historia clínica Debe tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: No se incluye el interrogatorio Tomar los
 Ficha de identificación. por aparatos y sistemas, ya que signos vitales
 Antecedentes heredofamiliares. se realiza un interrogatorio durante la
 Antecedentes personales no patológicos. dirigido dadas las patologías que consulta.
 Antecedentes personales patológicos (incluido uso y se atienden en la especialidad.
dependencia del tabaco, alcohol y otras sustancias No se toman signos vitales
psicoactivas). durante la exploración física.
 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos Cuenta con el resto de apartados
 previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales).
 Interrogatorio por aparatos y sistemas.
 Exploración física. Debe tener como mínimo habitus
exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como,
datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que de forma correcta.
corresponda a la materia.
 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros.
 Diagnósticos o problemas clínicos.
 Pronóstico.
 Indicación terapéutica.
Debe elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del
paciente. Describirá lo siguiente:
 Evolución y actualización del cuadro clínico.
 Signos vitales, según se considere necesario.
 Resultados relevantes de los estudios de los servicios
Nota de evolución auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente.
 Diagnósticos o problemas clínicos.
 Pronóstico.
 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de
administración y periodicidad.
Cartas de Debe contener como mínimo:
consentimiento Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento,
informado en su caso.
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
 Título del documento.
 Lugar y fecha en que se emite.
 Acto autorizado.
 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto médico autorizado.
 Autorización al personal de salud para la atención de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de
salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le
permita firmar y emitir su consentimiento, deberá
asentarse el nombre completo y firma del familiar más
cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o
del representante legal.
 Nombre completo y firma del médico que proporciona la
información y recaba el consentimiento para el acto
específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los
datos del médico tratante.
 Nombre completo y firma de dos testigos (en caso de
amputación, mutilación o extirpación orgánica que
produzca modificación física permanente o en la condición
fisiológica o mental del paciente).