Disfunción Neurógena de Las Vías Urinarias Inferiores

S E CC I ÓN 3 Problemas clínicos frecuentes
20
Disfunción neurógena
de las vías urinarias inferiores
LANCE L. GOETZ Y ADAM P. KLAUSNER
Las funciones principales de la vejiga urinaria son el almacenamiento de vejiga pueden provocar disinergia esfínter-detrusor (DED), una de las
orina y el vaciado coordinado. La incontinencia y la retención urinaria principales causas de obstrucción en personas con lesión de la médula
son síntomas comunes de la disfunción vesical en los pacientes con espinal (LME) suprasacra. Además, hay un reflejo facilitador con axo-
trastornos neurológicos atendidos por médicos de medicina física y nes aferentes que se originan en la vejiga y hacen sinapsis en el núcleo
rehabilitación. El tratamiento adecuado de la vejiga neurógena requiere del nervio pudendo en S2, S3 y S4 (núcleo de Onuf ). Esto permite la
conocimientos de la neuroanatomía, la fisiología y la clasificación de inhibición de la actividad del suelo pélvico durante la micción. Se logra
la disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores. Se describen la un mayor control (voluntario) del suelo pélvico a través de aferencias
evaluación clínica y el tratamiento individualizado, incluidas las téc- que ascienden hasta la corteza sensitiva. Las fibras descendentes de
nicas conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, y se revisan las com- la corteza motora hacen sinapsis con el núcleo motor del pudendo.6
plicaciones frecuentes.
Función de las vías urinarias inferiores
Neuroanatomía y fisiología Los estudios urodinámicos tanto en personas sanas como en personas
con enfermedades neurológicas han proporcionado información clínica
Inervación de las vías urinarias inferiores sobre la función normal y anormal de las vías urinarias inferiores que
tiene lugar durante el desarrollo y el envejecimiento (fig. 20.3).
Inervación periférica
Las vías periféricas aferentes y eferentes incluyen fibras autónomas Función miccional en los lactantes
que se transportan en los nervios pélvico (parasimpático) e hipogás-
trico (simpático), y fibras somáticas que se transportan en el nervio y los niños pequeños
pudendo (fig. 20.1 y tabla 20.1). En las personas sanas, el reflejo de la Los neonatos y los lactantes tienen una micción refleja involuntaria que
micción se desencadena por información sensitiva sobre el volumen se produce en volúmenes de aproximadamente 50 a 100 ml. En algún
de llenado de la vejiga. Una vez que se alcanza un umbral de volu- momento después del primer año de vida, el niño comienza a mostrar
men de llenado, las fibras aferentes Aδ transmiten información al sis- cierta conciencia de la evacuación de la vejiga y puede comenzar a
tema nervioso central. En estados patológicos se produce la excitación retrasar la micción por un breve período al contraer el esfínter volun-
de las fibras aferentes C, lo que posiblemente facilite la disfunción de la tario. Para un control normal, el reflejo del detrusor debe ser inhibido
vejiga como resultado de reacciones inflamatorias. Estas fibras también por los centros superiores por encima del nivel del CPM. A los 5 años,
pueden activarse por calor nocivo y cambios en el pH. En la vejiga aproximadamente el 90% de los niños controlan voluntariamente la
neurógena (VN) suprasacra, las fibras aferentes C tienen una función micción. El 10% restante tiene un patrón más infantil o inmaduro, con
importante en la patogenia de la hiperactividad del detrusor (HD). La actividad involuntaria del detrusor que se produce entre las micciones
capsaicina y la resiniferatoxina intravesicales, que bloquean la trans- voluntarias y causa frecuencia, urgencia y, en ocasiones, incontinencia
misión a través de las fibras aferentes C durante varios meses, se han de urgencia y enuresis nocturna. En la mayoría de estos niños, el reflejo
utilizado experimentalmente para tratar la HD cuando no responde del detrusor se inhibe gradualmente y la enuresis se ha resuelto al
a los fármacos habituales.34,41 Se necesitan estudios más grandes para comienzo de la pubertad. El tratamiento casi siempre consiste en la
aclarar la función clínica de estos fármacos.33 tranquilización y la observación.
Reflejo de la micción
Función miccional en los adultos
El centro reflejo para la coordinación y el control de la función de las
vías urinarias inferiores, denominado centro pontino de la micción Cuando la vejiga se llena, solo se produce un aumento mínimo de
(CPM), se encuentra en el puente junto con los otros centros autóno- la presión intravesical (conocido como acomodación) junto con un
mos (fig. 20.2). La coordinación de la actividad de la vejiga y el esfínter aumento de la actividad de los músculos del suelo pélvico y el esfínter
depende de las conexiones intactas con el CPM. El tiempo es crucial voluntario. La micción normal se inicia por la relajación volunta
para que el reflejo de la micción se realice con éxito. En este sentido, ria del suelo pélvico con la posterior liberación de la inhibición
el esfínter debe relajarse justo antes del inicio de una contracción de del reflejo del detrusor a nivel pontino, lo que provoca la contracción del
la vejiga para lograr una micción sin obstrucciones. Por lo tanto, las detrusor. La contracción del detrusor se mantiene de manera constante
interrupciones en las vías entre el CPM y la salida del sacro hacia la durante la micción y el suelo pélvico permanece inactivo.
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390 SE CC I Ó N 3 Problemas clínicos frecuentes
• Figura 20.1 Inervación parasimpática, simpática y somática de la vejiga, la

uretra y el suelo pélvico. (Reproducido a partir de Blaivas JG: Management
of bladder dysfunction in multiple sclerosis, Neurology 30:12–18, 1980.)
TABLA
20.1 Vías aferentes de la vejiga
Pélvica Hipogástrica Pudenda

• Figura 20.2 Se muestran las conexiones centrales del reflejo vesical,
con las vías aferentes ascendiendo posiblemente en los tractos reti-
Receptor (parasimpática) (simpática) (somática) culoespinales o las columnas posteriores hasta la formación reticular
Tensión de la + mesencefálica pontina y las eferentes bajando hasta la salida sacra
− −
pared de en los tractos reticuloespinales. El centro pontino está influenciado en
la vejiga gran medida por la corteza, pero también por otras áreas del cerebro,
en particular el cerebelo y los ganglios basales. (Reproducido a partir
Nocicepción + + − de Bradley WE: Physiology of the urinary bladder. In Walsh PC, Gittes
de la mucosa RF, Perlmutter AD, et al, editors: Campbell’s urology, ed 5, Philadelphia,
vesical (dolor, 1986, Saunders, pp 129–185.)
temperatura,
irritación
química)
Sensibilidad − − +
de la mucosa hipoactividad del detrusor, es poco conocido y puede ser de origen
uretral (dolor, neurógeno o miógeno.73
temperatura, Los hombres de edad avanzada pueden tener obstrucción pros-
salida tática causada por hiperplasia prostática benigna y las mujeres pueden
de orina) tener incontinencia relacionada con alteración de la actividad del
esfínter o incontinencia de esfuerzo. Sin embargo, en ausencia de
estos factores mecánicos bien definidos, los cambios en la función
de la vejiga en las personas de edad avanzada se han atribuido a la
pérdida de la inhibición cerebral resultante de accidentes cerebrovas-
Función miccional en las personas de edad culares menores, así como a cambios en la pared de la vejiga causados
avanzada por el depósito de colágeno. Los cambios en la función de la vejiga
también pueden deberse a poliuria secundaria a la disminución de la
La vejiga hiperactiva (VH) es un síndrome sintomático que se identi- capacidad de concentración renal, el uso de diuréticos, la ausencia del
fica como una gran urgencia urinaria, generalmente con aumento de aumento normal de la secreción de hormona antidiurética durante
la frecuencia diurna y nicturia en ausencia de causas identificables.3 la noche y la movilización del edema de las extremidades inferiores
Se estima que la prevalencia de VH en la población adulta estadou- durante el sueño. En este sentido, la American Urological Association
nidense es de casi el 20% y aumenta con la edad, lo que la convierte recomienda actualmente realizar un gráfico de frecuencia-volumen
en un trastorno geriátrico frecuente y molesto.59 Los síntomas de las en el estudio de todos los hombres con hiperplasia benigna de prós-
vías urinarias inferiores, que incluyen frecuencia, urgencia e inconti- tata y como consideración en los pacientes con VH. En los pacientes
nencia con vaciado incompleto, son frecuentes en las personas de edad con una producción total de orina de más de 3 l en 24 h puede
avanzada. Los estudios urodinámicos muestran que muchas de estas hacerse un diagnóstico de poliuria, y muchas veces puede tratarse
personas tienen contracciones involuntarias de la vejiga durante el con modificaciones conductuales. Del mismo modo, se diagnostica
llenado que pueden explicar estos síntomas. Estas contracciones poliuria nocturna a los pacientes que producen más del 33% de la
pueden mantenerse mal y dar lugar a un vaciado incompleto. Este orina total de 24 h por la noche, y pueden tener trastornos médicos
trastorno, que ahora la International Continence Society denomina subyacentes en lugar de disfunción primaria de la vejiga.54
20 Disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores 391
• Figura 20.3 Diagramas de la electromiografía (EMG) del esfínter externo y la presión de la vejiga durante
el llenado y la micción. (A) Patrón normal. No se producen contracciones durante el llenado. La micción se
inicia por la relajación del esfínter antes de que se contraiga la vejiga. Se produce un vaciado a baja presión.
(B) Lesión neurológica suprapontina. Se producen contracciones durante el llenado, que el paciente intenta
suprimir. Se produce una relajación esfinteriana coordinada que conduce a la incontinencia. (C) Lesión neurológica
infrapontina/suprasacra. Se producen contracciones durante el llenado y cocontracción esfinteriana (disinergia
esfínter-detrusor), que causan una alta presión del detrusor. (D) Lesión neurológica sacra o infrasacra. La con-
tracción de la vejiga o la actividad del esfínter son mínimas o están ausentes.
Clasificación de la disfunción neurógena y el esfínter (tabla 20.2). En la práctica, es habitual utilizar una
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combinación de clasificaciones anatómicas y funcionales. El abordaje

de las vías urinarias inferiores clínico se basa en los cambios funcionales demostrados mediante
La vejiga neurógena se ha clasificado de diversas formas, comenzan- pruebas urodinámicas.
do con la clasificación anatómica de Bors y Comarr.5 La primera
clasificación funcional se basó en los hallazgos cistométricos, y se Evaluación de la disfunción neurógena
describieron cinco grupos básicos de vejigas neurógenas: 1) refleja; de la vejiga
2) desinhibida; 3) autónoma; 4) paralítica motora, y 5) sensitiva.53
Más tarde, se propuso un sistema de clasificación más anatómico en Anamnesis y exploración física
el que la VN se subdividió en tipos que incluyen lesiones supraes-
pinales, espinales suprasacras, infrasacras, autónomas periféricas y Aunque los síntomas asociados a la VN suelen ser confusos y no se
musculares (fig. 20.4). Al mismo tiempo, otros desarrollaron clasifi- relacionan bien con los hallazgos objetivos, la preocupación principal
caciones funcionales, y todas se basaban en evaluaciones urodinámicas del paciente es el alivio de los síntomas. Muchas veces es útil que el
convencionales. Este fue un intento de categorizar las vías urinarias paciente o el asistente complete un «diario de micciones» estandarizado
inferiores según la capacidad de almacenamiento pasivo de la vejiga para registrar la ingesta de líquidos, la producción de orina y los episo-
y las actividades y coordinación de los mecanismos del detrusor dios de incontinencia durante varios períodos de 24 h. Los antecedentes
392
importantes. Los reflejos también son importantes, pero a veces es

difícil provocar los reflejos bulbocavernoso, cremastérico y anal. Hay
que evaluar la piel del perineo y la cantidad de soporte de la vejiga.
En las mujeres está justificada la exploración pélvica para evaluar si la
estrogenización es adecuada y cualquier signo de defectos del soporte
de la pared vaginal. La buena estrogenización se determina por una
mucosa vaginal rosada, húmeda y con arrugas, mientras que la falta
de estrogenización hace que la mucosa vaginal esté pálida, seca y lisa.
En este sentido, la evidencia actualmente apoya el uso de estrógenos
vaginales tópicos para la prevención de las IVU recidivantes en mujeres
posmenopáusicas.63 Los hallazgos de cistocele o prolapso de órganos
pélvicos en la exploración física pueden indicar defectos en el soporte
de la pared vaginal. La evaluación de la disfunción miccional en los
hombres debe incluir una exploración de la próstata.54 El tamaño o la
consistencia de la próstata por sí solos no son buenos indicadores de
obstrucción, que solo puede establecerse con estudios urodinámicos
formales de presión-flujo. Sin embargo, el tamaño de la próstata se
ha asociado claramente con el desarrollo de retención urinaria en
estudios aleatorizados.52 También es importante evaluar la motivación
del paciente, el estilo de vida, la constitución y las deficiencias físicas,
incluidas la función de las extremidades superiores e inferiores y la
amplitud de movimiento de la columna vertebral.
• Figura 20.4 Clasificación anatómica de la vejiga neurógena.
Pruebas diagnósticas para la disfunción

TABLA neurógena de las vías urinarias inferiores
20.2 Clasificación funcional de la vejiga neurógena
En la tabla 20.3 se muestra una lista de las pruebas de diagnóstico para
Factores la evaluación de la VN.74
Tipo de fracaso de la vejiga Factores de la salida
Indicaciones para las pruebas diagnósticas
Fracaso del Hiperactividad El alcance de las pruebas de las vías urinarias superiores e inferiores
almacenamiento debe individualizarse para cada paciente y cada trastorno neurológico.
Disminución de la Denervación del suelo
distensibilidad pélvico En el caso de las vías superiores es necesario evaluar si hay síntomas
que indiquen pielonefritis o antecedentes de nefropatía. Algunos tras-
Descenso del cuello tornos neurológicos, como el accidente cerebrovascular, la enfermedad
de la vejiga de Parkinson y la esclerosis múltiple, pueden causar alteraciones de las
Fracaso del esfínter vías superiores, aunque es infrecuente. Para estos trastornos es suficiente
intrínseco del cuello una prueba de detección simple inicial, como la ecografía renal. Las
vesical personas con lesiones de la médula espinal y mielodisplasia necesitan un
seguimiento más amplio y sistemático de las vías superiores con pruebas
Fracaso del vaciado Arreflexia estructurales y funcionales. La evaluación de las vías urinarias inferiores
Hipocontractilidad Disinergia puede ser sencilla, desde el análisis de orina hasta el cultivo de orina y
detrusor-esfínter la medición del residuo posmiccional (RPM). Sin embargo, puede ser
(esfínter estriado necesaria una evaluación urodinámica completa, especialmente si hay
y cuello vesical) vaciado incompleto de la vejiga, incontinencia, bacteriuria recidivante
o cambios en las vías superiores.
Ausencia de relajación Los hallazgos de la vejiga en los estudios urodinámicos no pueden
del esfínter voluntario
usarse solos para determinar el nivel de la lesión neurológica. Por
Obstrucción mecánica ejemplo, la VN suprasacra causada por una LME completa puede per-
(hipertrofia prostática manecer arrefléxica, y una vejiga conal o de la cauda equina puede
benigna o estenosis) mostrar presiones altas debido a la disminución de la distensibilidad
(tabla 20.4). Aunque el nivel anatómico de la lesión neurológica puede
indicar al médico el patrón más probable de disfunción de la vejiga, se
de infecciones de las vías urinarias (IVU) recidivantes pueden estar deben realizar pruebas urodinámicas para confirmarlo. Es mejor aplazar
directamente asociados a los cambios agudos de la función miccional. los estudios funcionales de la vejiga en las LME traumáticas hasta que
La capacidad del paciente de percibir la plenitud de la vejiga y notar se haya resuelto el shock medular.
la incontinencia también puede ser útil. La anamnesis debe ayudar a
determinar si había síntomas miccionales antes del acontecimiento Pruebas de las vías superiores
neurológico causante o cualquier enfermedad premórbida, como dia-
betes, accidente cerebrovascular y cirugía urológica o pélvica previa. Ecografía
El diagnóstico neurológico, especialmente el nivel de la lesión y su La ecografía es una prueba de bajo riesgo y relativamente barata para
magnitud, es importante para predecir qué tipo de disfunción de las la evaluación habitual de las vías urinarias superiores y también es
vías urinarias inferiores podría esperarse. fácil para el paciente. No es lo suficientemente sensible para evaluar
En la exploración física se debe evaluar el estado mental y confirmar la obstrucción ureteral aguda, y en este contexto clínico debe hacerse
el nivel del déficit neurológico (si está presente). La sensibilidad peri- una tomografía computarizada (TC) sin contraste. La ecografía es
neal, los músculos del suelo pélvico y el tono rectal son especialmente adecuada para obtener imágenes de la obstrucción y la dilatación cró-
TABLA Seguimiento de la disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores recomendada por organizaciones
20.3 con directrices publicadas
Evaluación Frecuencia (meses) Organización Tratamiento de la vejiga Total de recomendaciones (n.°, %) Promedio (mes)
Pruebas de la 12 EAUa NA 2/5 (40) 12
función renal
12 VHAb NA
Pruebas 6 EAU NA 3/5 (60) 12
de imagen
1-2 NICE NA
12 VHA NA
Urodinámica 12-24 EAU NA 5/5 (100) 18
NA NICE NA
NA CSCM Micción refleja
NA AUA/SUFU NA
NA VHAc NA
Cistoscopia NA CSCM Catéter permanente 2/5 (40) NA
NA VHAd Catéter permanente
Seguimiento 2 EAU NA 2/5 (40) 7
de la infección
12 VHA NA
aBUN/creatinina.
bBUN/creatinina y aclaramiento de creatinina de 24 h o gammagrafía renal.

cVarias indicaciones.
dCon biopsia y citología urinaria aleatorias.
Tomado de Vince RA, Klausner AP: Surveillance strategies for neurogenic lower urinary tract dysfunction, Urol Clin North Am 44(3):367–375, 2017.
AUA/SUFU, American Urological Association/Society of Urodynamics Female Pelvic Medicine and Reconstructive Urology; BUN, nitrógeno ureico en sangre; CSCM, Consortium for Spinal Cord Medicine;
EAU, European Association of Urology; NA, no analizado; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; VHA, Veterans Health Administration.
TABLA
20.4 Definiciones urodinámicas nicas, la cicatrización, las masas renales (tanto quísticas como sólidas)
y los cálculos renales. Los uréteres solo se ven en la ecografía si están
Término Definición dilatados. Si la vejiga no está vacía, puede evaluarse el grosor de su
pared, la irregularidad y la presencia de cálculos.
Vejiga
Hiperactividad Contracciones del detrusor durante el llenado Radiografía simple de las vías urinarias: riñones, uréteres
y vejiga
Hipocontractilidad Contracciones no sostenidas que causan
fracaso del vaciado La radiografía de los riñones, los uréteres y la vejiga (RUV) suele com-
binarse con la ecografía para identificar posibles cálculos radiopacos en
Arreflexia Ausencia de contracciones con intento los uréteres o en la vejiga que no se observan en la ecografía.
de orinar
Distensibilidad Cambio del volumen dividido entre el cambio Tomografía computarizada
de la presión basal con el llenado (< 10 ml/ La TC suele hacerse sin contraste, y este estudio ha sustituido a la RUV,
cmH2O: anormal; 10-20 ml/cmH2O: valor la ecografía y la urografía excretora en la evaluación de las vías superio-
límite si la capacidad es reducida) res cuando existe la posibilidad de una obstrucción aguda por cálculos.
También es el estudio más sensible para detectar pequeños cálculos en
Salida de orina
la vejiga en pacientes con un catéter permanente en los que la vejiga
Disinergia esfínter-detrusor está colapsada alrededor del catéter.

En el cuello de la vejiga Por lo general, en pacientes con tetraplejía
e hiperactividad autónoma Urografía excretora o urografía por tomografía
computarizada
En el esfínter estriado Contracción descoordinada del suelo pélvico
y el esfínter estriado con contracción del La TC, primero sin contraste y luego con contraste intravenoso, con
detrusor durante los intentos de orinar una fase retardada, ha sustituido en gran medida a la urografía excre-
tora. La fase retardada se puede utilizar para reconstruir una urogra-
Ausencia de relajación Escasa relajación voluntaria del esfínter fía completa y, por lo tanto, el estudio ahora se denomina «urografía
del esfínter voluntario en pacientes con arreflexia por TC» o UTC. Si la concentración sérica de creatinina es superior
que intentan orinar mediante la maniobra a 1,5 mg/dl o si el paciente tiene diabetes insulinodependiente, la
de Valsalva
administración de un medio de contraste intravenoso aumenta el
Disminución de la Incontinencia causada por lesión del cuello riesgo de nefropatía relacionada con el contraste. En estos casos, los
resistencia a la salida de la vejiga o el esfínter estriado, descenso estudios alternativos incluyen la ecografía, la nefrografía con radio
de orina del suelo pélvico o denervación isótopos y, posiblemente, la cistoscopia con pielografía retrógrada. La
prueba diagnóstica «de referencia» para los pacientes con hematuria
394
microscópica asintomática (definida como más de tres eritrocitos Cistografía

por campo de alta potencia en ausencia de causas identificables) es Generalmente, este estudio se realiza para evaluar la presencia o ausen-
la UTC.22 Las pruebas de imagen deben elegirse teniendo en cuenta cia de reflujo ureteral, y también muestra el contorno y la forma de la
los resultados de un análisis de orina formal con microscopio. vejiga. Pueden observarse hallazgos que indican aumento de la presión
vesical, como divertículos o un contorno irregular de la vejiga debido
Tiempo de aclaramiento de creatinina a la trabeculación. Sin embargo, no proporciona información sobre la
Ha sido la prueba de referencia para la evaluación de la función renal presión de la vejiga correspondiente al reflujo; para esto se necesitan
y se dice que se aproxima a la tasa de filtración glomerular (TFG). pruebas urodinámicas (se analizan más adelante).
Su precisión depende de una recolección meticulosa de la orina y La bacteriuria significativa debe tratarse antes de realizar la prueba.
puede ser confusa en algunas situaciones clínicas. Por ejemplo, en La presión arterial debe controlarse en personas con LME en riesgo o
pacientes con poca masa muscular y una excreción de creatinina con antecedentes de DA. En muchos casos, los estudios urodinámi-
en 24 h inferior a 1.000 mg, el tiempo de aclaramiento de creati- cos, que incluyen la radioscopia de la vejiga y el control de la presión
nina calculado puede ser demasiado inexacto para ser clínicamente intravesical, son más útiles clínicamente.
útil. Debido a estas limitaciones, se están estudiando cada vez más
marcadores endógenos de la TFG.26 El principal es la cistatina C
sérica, que es una proteína de bajo peso molecular que se filtra en el
Urodinámica
glomérulo. Se produce en todas las células nucleadas y, a diferencia La urodinámica, un estudio de la presión y el flujo de la función de
de la creatinina, no se secreta por el túbulo renal y la masa muscular las vías urinarias inferiores con o sin el uso de la radioscopia (video
no le afecta. Sin embargo, la cistatina C aumenta en la inflamación. urodinámica), sigue siendo la prueba de referencia para la evaluación
Se están realizando esfuerzos para mejorar la concordancia entre las de la función de las vías urinarias inferiores. El estudio implica la
pruebas que se comercializan.49 inserción de un catéter en la vejiga y otro catéter para medir la pre-
sión abdominal en el recto, la ostomía o la vagina. El catéter en la
Estudios de isótopos vejiga sirve como catéter de llenado y también se usa para controlar
la presión en tiempo real. El trazado de la presión abdominal es útil
La gammagrafía con tecnecio 99m-ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
para distinguir las variaciones de la presión intravesical (debidas a la
sigue siendo el mejor estudio tanto para la función diferencial como
transmisión intraabdominal) de las contracciones del propio detrusor.
para la evaluación de las áreas funcionales de la corteza renal. La nefro-
Las tasas de llenado registradas varían, pero suelen oscilar entre 25 y
grafía obtenida con mertiatida de tecnecio 99m (MAG-3) también
60 ml/min, y deben registrarse como fisiológicas (≤ peso [kg]/4 en
proporciona información sobre el drenaje de las vías urinarias, así como
ml/min) o no fisiológicas si superan este umbral.3 En los pacientes con
una buena valoración de la función diferencial. En los pacientes que
lesiones medulares por encima de T6 se controla la presión arterial
pueden tener reflujo ureteral, estos estudios solo deben realizarse des-
durante el estudio debido al riesgo de DA.
pués de drenar la vejiga con un catéter permanente. El yotalamato es
Las métricas clave de la fase de llenado obtenidas en las pruebas
otro medio de contraste utilizado en la urografía excretora. Tiene bajo
urodinámicas incluyen la capacidad y la sensibilidad de la vejiga,
peso molecular y los riñones lo tratan de forma idéntica a la inulina.
la distensibilidad de la pared de la vejiga y la presencia de contrac-
Se ha utilizado el yotalamato tanto no marcado como radiomarcado
ciones involuntarias. La capacidad normal varía de 300 a 600 ml,
con isótopos para medir la TFG.
y estos datos pueden usarse para guiar el tratamiento (es decir, el
momento del cateterismo intermitente) o evaluar la posible necesi-
Pruebas de las vías inferiores dad de aumento de la vejiga. Durante la urodinámica, la sensibilidad
de la vejiga se mide pidiendo a los pacientes que informen de los
Análisis de orina y cultivo/antibiograma umbrales sensitivos verbales estandarizados de «primera sensación
Estas pruebas se realizan de forma habitual a todos los pacientes con de llenado», «primer deseo de orinar» y «fuerte deseo de orinar».
VN y deben repetirse con la frecuencia necesaria o al menos en el Esto después puede describirse como aumentado, disminuido,
seguimiento sistemático anual. También se recomiendan antes de las ausente o anormal según las directrices de normalización de la
intervenciones invasivas en los casos de sospecha de IVU (es decir, International Continence Society. 3 La evaluación de la sensibilidad
orina turbia, con olor desagradable o con sangre) o si aparecen nuevos es especialmente importante en pacientes con VN para ayudar a
síntomas de las vías urinarias inferiores, como incontinencia, frecuencia guiar el tratamiento seguro de la vejiga. La distensibilidad de la
o disuria. En las personas con LME que carecen de sensibilidad, los vejiga se define como el cambio del volumen dividido entre el
síntomas de la IVU también pueden incluir aumento de la espasticidad cambio de la presión durante el llenado (es decir, antes de una con-
o disreflexia autónoma (DA). La bacteriuria debe tratarse antes de tracción del detrusor). Este valor debe ser superior a 30 ml/cmH2O,
realizar cualquier intervención o prueba urológica invasiva. Por lo mientras que un valor de 10 a 20 ml/cmH 2 O normalmente se
general, solo se requiere una única dosis de un antibiótico profilác- define como límite y menos de 10 ml/cmH2O se define como pobre
tico.17 Krebs et al. registraron un aumento de 10 veces del riesgo de distensibilidad.44 Cualquier contracción involuntaria del detrusor
sepsis con las inyecciones de toxina botulínica (BTX) en la vejiga.47 durante la fase de llenado es anormal y se utiliza para hacer el diagnós-
Las personas con LME y la vejiga muy colonizada pueden necesitar tico urodinámico de «hiperactividad del detrusor» o «hiperactividad
antibióticos específicos según el cultivo durante más tiempo antes de del detrusor neurógena» (HDN) si se conoce o se sospecha una
esta intervención. causa neurológica. Es importante distinguir la «hiperactividad del
detrusor», que es un diagnóstico urodinámico, del término VH, que
Residuo posmiccional es un término puramente clínico (basado en los síntomas).
El RPM es simple de determinar y clínicamente útil, especialmente La fase miccional de la urodinámica proporciona información
cuando se compara con registros anteriores y se considera junto con la sobre la contractilidad de la vejiga, la tasa de flujo urinario, la acti-
presión de la vejiga, los síntomas clínicos y el aspecto de la pared de la vidad del esfínter uretral y la descripción de una posible obstrucción
vejiga. El RPM puede variar a lo largo del día. Antes se insertaba un infravesical. La contractilidad de la vejiga puede ser débil o estar
catéter para el RPM, pero ahora existen máquinas ecográficas simples ausente en las personas con lesiones a nivel del sacro o por debajo
que obtienen el RPM de manera no invasiva.9 Un RPM bajo (< 20% (es decir, síndrome de la cauda equina) o aumentada en personas con
de la capacidad de la vejiga) no es por sí mismo indicativo de una vejiga LME suprasacra. En este sentido, las presiones miccionales elevadas
segura porque las presiones intravesicales pueden ser altas a pesar de superiores a 40 cmH2O se han asociado a riesgo de deterioro de las
los valores bajos del RPM. vías superiores.52a En términos del caudal urinario, esta información
esfinterotomía distal si se sospecha disinergia recidivante del esfínter

distal (fig. 20.6).
Cistoscopia
La única indicación sistemática para la cistoscopia es la presencia de
un catéter suprapúbico o uretral permanente a largo plazo porque
la presencia del catéter aumenta el riesgo de desarrollar tumores de la
vejiga.66 La cistoscopia se recomienda a los 5 años en pacientes de
alto riesgo, como los fumadores, o a los 10 años en los que no tienen
factores de riesgo. La cistoscopia también se debe realizar después de la
UTC en pacientes que tienen hematuria macroscópica o microscópica
que no puede atribuirse a IVU, cálculos o traumatismos. Muchas
veces, la TC sin contraste es el único estudio que detecta pequeños
cálculos en la vejiga, especialmente si la vejiga está colapsada alrededor
de un catéter permanente. Las infecciones repetidas de las vías infe-
riores pueden ser una indicación para la cistoscopia y puede revelar
cuerpos extraños no opacos, como pelos, que se han introducidos
por cateterismo.
Tratamiento no farmacológico
de la disfunción neurógena de las vías
urinarias inferiores
• Figura 20.5 El nomograma de presión-flujo de la International Continence Principios generales
Society clasifica a los pacientes como con obstrucción, dudosos o sin
obstrucción.
El tratamiento de la vejiga debe realizarse en el contexto de la persona
en su totalidad. Los objetivos del paciente son vaciar la vejiga no más
de cada 3 a 4 h, permanecer continente, dormir sin interferencias
por incontinencia o un sistema de drenaje urinario, y evitar la IVU
se utiliza para determinar la posibilidad de obstrucción infravesical,
recidivante u otras complicaciones. Un tratamiento no adecuado de la
definida generalmente como alta presión en presencia de bajo flujo.
vejiga disminuye el potencial social, vocacional y no vocacional de
Como parte del informe urodinámico, un nomograma de presión-
la persona. En el siguiente análisis se describen abordajes de tratamiento
flujo (International Continence Society) (fig. 20.5) clasifica a los
específicos (tabla 20.5).
pacientes como con obstrucción, dudoso o sin obstrucción.38 El
esfínter uretral estriado debe estar inactivo durante la micción; sin
embargo, en el contexto de la VN suprasacra, a menudo hay una Tratamiento conductual
descoordinación entre el esfínter y la vejiga denominada DED. Las
imágenes radioscópicas obtenidas durante la micción pueden ayudar Micción programada
a identificar este trastorno, que típicamente se ve como una uretra Para los pacientes con HD que produce urgencia o pérdidas invo-
proximal dilatada o una mayor actividad electromiográfica (EMG) luntarias, la programación de la micción puede ser útil al hacer que
del esfínter durante una contracción de la vejiga. La DED es un el paciente orine antes de la contracción anticipada del detrusor. La
factor de riesgo conocido para el deterioro de las vías superiores y limitación de este programa es que las personas con demencia necesitan
debe tratarse de forma intensiva. recordatorios continuos. También es útil en pacientes con debilidad del
esfínter porque la incontinencia empeora cuando la vejiga está llena
Electromiografía del esfínter y la micción programada reduce la cantidad de pérdida de orina. Es
La EMG del esfínter se puede combinar con el cistometrograma posible que se necesiten compresas para controlar los accidentes. Puede
(CMG) o, preferiblemente, con un estudio videourodinámico mul- combinarse con el control de los patrones de ingesta de líquidos y la
ticanal completo.51 Se han realizado registros con distintos electrodos educación del paciente sobre la relación entre la ingesta de líquidos y
(monopolar, aguja coaxial y electrodos de superficie) de los músculos la producción de orina.
elevador, perianal o periuretral. Normalmente, la actividad EMG
aumenta gradualmente a medida que se alcanza la capacidad de la Estimulación de la vejiga
vejiga durante su llenado y luego se silencia justo antes de orinar. Se han utilizado varias maniobras para estimular el vaciado de la vejiga.
Los niveles bajos de actividad EMG sin reclutamiento durante el Acariciar o pellizcar la piel perineal para provocar un vaciado reflejo no
llenado son un patrón frecuente en la LME completa. Cuando se es siempre eficaz. Los golpecitos suprapúbicos sobre la vejiga provocan
produce una contracción refleja del detrusor en estos pacientes, la un estiramiento mecánico de la pared de la vejiga y la consiguiente
actividad EMG en el esfínter puede aumentar en lugar de disminuir. contracción. Los estudios controlados han demostrado que la manio-
Cuando hay DED, la micción suele producirse hacia el final de la con- bra más eficaz es una estimulación más profunda en la vejiga con una
tracción del detrusor porque el esfínter estriado se relaja más deprisa técnica de golpeteo.10 Los pacientes con LME pueden utilizar esto
que el músculo liso de la vejiga. Este tipo de EMG del esfínter no con colectores de orina con condón. Es más eficaz en pacientes con
muestra unidades motoras individuales y no se puede utilizar para la paraplejía que tienen una buena función de las extremidades superiores.
evaluación de la denervación infrasacra de la musculatura del suelo Sin embargo, no hay estudios en los que se hayan evaluado la eficacia
pélvico (para esto se necesita una EMG con aguja estándar). Los y seguridad de estas técnicas.
registros EMG integrados de diagnóstico del esfínter uretral externo
son difíciles de obtener, invasivos y dolorosos para los pacientes sensi- Maniobras de Valsalva y Credé
bles. El aspecto radioscópico de la uretra es un método alternativo Los pacientes con arreflexia y algo de denervación del suelo pélvico
para determinar la disfunción del esfínter y se prefiere después de la (lesiones infrasacras) pueden orinar haciendo una maniobra de Valsalva
396
• Figura 20.6 (A) Estudio videourodinámico de un hombre con tetraplejía que muestra disinergia recidivante del
esfínter distal (flecha). (B) Estudio en un paciente similar que no muestra signos de disinergia.
o haciendo un esfuerzo. Es más eficaz en las mujeres porque incluso Micción por dilatación anal
el suelo pélvico parcialmente paralizado desciende con el esfuerzo En los pacientes con paraplejía que tienen el suelo pélvico espástico se
y el cuello de la vejiga se abre, aunque el descenso del suelo pélvico ha logrado una micción eficaz mediante una técnica de dilatación anal.
aumenta con el tiempo a medida que los músculos paralizados se Esta técnica consiste en relajar el suelo pélvico estirando el esfínter
atrofian y se estiran, y la paciente se queja de un empeoramiento de anal con un dedo enguantado y después vaciando la vejiga mediante
la incontinencia de esfuerzo. En los hombres, la flacidez completa del la maniobra de Valsalva.43 Requiere la transferencia a un inodoro, la
suelo pélvico puede permitir el vaciado por esfuerzo. Con la maniobra ausencia de sensación de dolor anal y la capacidad de generar una
de Credé, generalmente realizada por un asistente, la orina se empuja presión intraabdominal adecuada. Por estas razones no se utiliza
mecánicamente fuera de la vejiga en pacientes con tetraplejía. La pared mucho, aunque la técnica se describió hace más de 30 años. Además,
abdominal debe estar relajada para permitir que la maniobra de Credé la dilatación anal puede inducir una actividad intestinal refleja que
sea eficaz, y existe un riesgo teórico de que el uso prolongado de este podría producirse simultáneamente o más tarde, lo que daría lugar a
método produzca reflujo ureteral. incontinencia intestinal.
TABLA Ejercicios del suelo pélvico

20.5 Opciones de tratamiento de la vejiga Los ejercicios de Kegel solo son eficaces en las mujeres con incontinen-
cia de esfuerzo causada por descenso del suelo pélvico. La mayoría de
Problema Opciones los pacientes con neuropatía infrasacra necesitan cirugía para conseguir
la continencia. De lo contrario, se necesitan compresas.
Fracaso del almacenamiento
Factores de la vejiga
Dispositivos colectores de orina
Conductual Micciones programadas
Catéteres externos («condón» o «Texas»)
Dispositivos colectores Pañal, catéter externo («condón» o «Texas»), Los catéteres externos son convenientes y pueden ser un método de
catéter permanente tratamiento aceptable para los hombres con tetraplejía que no pueden
Cateterismo Con fármacos para reducir la presión realizar el autocateterismo, siempre que se trate adecuadamente cual-
intermitente limpio de la vejiga quier obstrucción del flujo de salida. La combinación de esfinterotomía
y colector con condón, aunque atractiva para los hombres con tetra-
Fármacos Antimuscarínicos, inyecciones intravenosas plejía, suele fracasar con el tiempo debido a contracciones inadecuadas
de toxina onabotulínica, baclofeno del detrusor77 o problemas de la piel del pene. Pueden producirse
intratecal,a antagonistas del calcio, problemas de rotura de la piel y daño uretral si el condón se coloca
vainilloides intravesicales (resiniferatoxina)a demasiado apretado. El riesgo de IVU puede aumentar debido a una
Cirugía Aumento, derivación continente, mala higiene.
intervenciones de denervacióna
Catéteres permanentes
Factores de la salida Los catéteres permanentes pueden ser uretrales o suprapúbicos y
Conductual Micciones programadas, ejercicios normalmente se usan porque otros programas han fracasado o por
del suelo pélvico conveniencia del paciente. En el pasado, los catéteres permanentes
tenían una reputación justificadamente negativa, pero los estudios
Dispositivos colectores Pañal, catéter condón, catéter permanente informan que a algunos pacientes con catéteres permanentes no les va
Fármacos Agonistas α, imipramina, estrógenos peor que a los que usan otros métodos de tratamiento.25,30
Este cambio se debe a varios factores, incluidos los materiales mejo-
Cirugía Inyección de colágeno, cabestrillo fascial, rados del catéter. El cuidado adecuado del catéter sigue siendo muy
esfínter artificial, inyección de Coaptite, importante. Los aspectos recomendados del cuidado incluyen el cambio
teflóna del catéter al menos una vez al mes (con más frecuencia si se producen
infecciones frecuentes), ingesta abundante de líquidos (2 l o más al día),
Fracaso del vaciado
control de la hiperactividad con fármacos,42 cambio o esterilización de
Factores de la vejiga los dispositivos de recolección de orina y evitación de la tracción en
Conductual Micciones programadas, estimulación de la el catéter. La tracción relacionada con el catéter puede provocar una
vejiga, maniobras de Valsalva y Credé lesión grave y causar escisión de la uretra, lo que se conoce como
hipospadias por tracción o traumáticas. Los dispositivos de sujeción del
Dispositivos colectores Catéter permanente catéter pueden ayudar a prevenirlo.20 El catéter suprapúbico también
Cateterismo puede evitar algunas de las complicaciones asociadas con los catéteres
intermitente limpio permanentes uretrales.30 La prevalencia de carcinoma epidermoide
de la vejiga asociado a un catéter permanente podría ser menor de la
Fármacos Betanecol registrada.61,69
Cirugía Neuroestimulacióna
Pañales para adultos y otras prendas de protección
Factores de la salida Las prendas de protección han mejorado considerablemente en los
Conductual Micción por dilatación anal últimos años, y actualmente se utiliza un material impregnado de gel
de alta absorción que permite que el revestimiento que está en contacto
Dispositivos colectores Catéteres permanentes con la piel perineal del paciente permanezca seco. Las prendas de
Cateterismo protección se utilizan habitualmente en los pacientes incontinentes
intermitente limpio con demencia con un vaciado adecuado de la vejiga y en las personas
que tienen fugas debido a una resistencia baja a la salida.
Fármacos α-bloqueantes, relajantes orales del
músculo estriado, baclofeno intratecala Cateterismo intermitente limpio

Cirugía Incisión de esfinterotomía, esfinterotomía El cateterismo intermitente con una técnica estéril fue introducido por
con endoprótesis (stent), incisión Guttmann y Frankel en la década de los cincuenta para el tratamiento
en el cuello de la vejiga, resección de pacientes con LME aguda. En 1972, Lapides et al.48 propusieron
de la próstata, neurectomía pudendaa una técnica no estéril pero «limpia» para el tratamiento de la retención
y la infección crónicas. Desde entonces, la técnica se ha utilizado
Fracaso del almacenamiento y el vaciado con uretra no utilizable mucho para la enfermedad de la vejiga neurógena. Sin embargo, es
Cirugía Catéter suprapúbico con o sin cierre importante reconocer que la Food and Drug Administration (FDA)
del cuello de la vejiga, urostomía del estadounidense no ha aprobado ningún catéter para su reutilización.
conducto ileal, ileovesicostomía, Un programa con cateterismo intermitente requiere una vejiga de
desviación continente baja presión con capacidad adecuada (más de 300 ml) y suficiente
resistencia al flujo de salida para mantener la continencia durante las
aTratamiento experimental o no estandarizado. actividades diarias normales. Si la vejiga no tiene la distensibilidad
suficiente, se pueden usar fármacos anticolinérgicos antimuscaríni-
398
cos. Las personas con LME en C6 o por debajo a menudo pueden el metabolismo hepático y reduce los efectos secundarios relacionados
utilizar el autocateterismo. Aunque los asistentes y los miembros de la con el metabolito hepático. La irritación de la piel puede limitar su
familia pueden hacer el cateterismo intermitente a los enfermos que uso en algunas personas.
no pueden realizarse el autocateterismo, el programa suele fracasar si La tolterodina es un antagonista del receptor muscarínico de acción
el paciente va a trabajar o a estudiar. Hay que restringir la ingesta de prolongada que se usa a una dosis de 4 mg/día, con una dosis más baja
líquidos según sea necesario para permitir intervalos de cateterismo disponible para personas con insuficiencia renal o hepática grave o
razonables. Algunos pacientes tienen suficiente sensibilidad para que toman a la vez ketoconazol. La fesoterodina es un fármaco similar
poder hacer el cateterismo según la sensación de urgencia, pero la pero más nuevo. Se ha demostrado que es eficaz para la VH de forma
mayoría debe hacerlo en un horario programado. Se recomienda un dependiente de la dosis76 y es uno de los pocos fármacos respaldados
mínimo de tres cateterismos cada 24 h porque los intervalos más por evidencia de nivel I para su uso en pacientes de edad avanzada
largos aumentan, teóricamente, el riesgo de bacteriuria sintomática.57 vulnerables.28
Muchos pacientes lavan sus catéteres con agua del grifo y jabón y los Ahora disponemos de varios antagonistas del receptor muscarínico
reutilizan. En los enfermos con IVU recidivante pueden ser útiles nuevos para su uso clínico. La darifenacina está disponible en forma de
otros tipos de catéteres (sin contacto, sistemas cerrados o catéteres comprimidos de liberación prolongada (de 7,5 a 15 mg diarios), que
hidrófilos) o esterilizar los catéteres para reducir las infecciones.11,23 se une a los receptores M3 en un grado mucho mayor y, por lo tanto,
También se puede utilizar una técnica completamente estéril, pero podría ser más selectiva para la vejiga. No se necesita ningún ajuste renal
rara vez se realiza en la práctica clínica. con la limitación de la dosis de 7,5 mg en la insuficiencia hepática y con
Los problemas más frecuentes del autocateterismo son la bacte- el uso concomitante de ketoconazol. La solifenacina está disponible en
riuria sintomática, el traumatismo uretral y la incontinencia. A veces 5 a 10 mg diarios. No debe emplearse en casos de insuficiencia hepática
se crean cálculos vesicales formados en un nido de pelo o pelusa. Se grave; solo se deben utilizar 5 mg en casos de insuficiencia renal grave
debe advertir a los pacientes que eviten introducir material extraño y cuando se usa simultáneamente con ketoconazol. Se ha demostrado
en la vejiga con el catéter. El traumatismo uretral y las dificultades que la solifenacina mejora los parámetros urodinámicos en personas
con el cateterismo pueden deberse a un espasmo del esfínter. Esto con LME.46 El trospio se administra a una dosis de 20 mg dos veces
puede abordarse con lubricación adicional y gel uretral anestésico al día o como liberación sostenida a 60 mg/día, pero no puede usarse
local (lidocaína al 2%). A veces son útiles los catéteres de punta en casos de insuficiencia hepática grave y debe limitarse a 20 mg en
curva (Coudé). Los catéteres hidrófilos también pueden ser útiles días alternos en casos de insuficiencia renal grave. Tiene una estructura
para personas con estenosis uretrales, hemorragia o molestias por el de amina cuaternaria, no atraviesa la barrera hematoencefálica y se ha
cateterismo.67 señalado como fármaco de elección para las personas de edad avanzada
La hemorragia uretral repetida indica la presencia de una herida o con deterioro cognitivo.12 Los efectos secundarios principales son
en la mucosa uretral o un pasaje falso, y puede ser necesario utili- sequedad de boca, visión borrosa y estreñimiento. El trospio debe usarse
zar un catéter uretral permanente durante un tiempo para que se con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. En un
resuelva. A veces es necesario realizar una uretroscopia y cerrar el estudio reciente se observó HD persistente, contracciones involuntarias
pasaje falso. del detrusor e incontinencia en un porcentaje significativo de personas
con LME a pesar del tratamiento con trospio, oxibutinina o terapia
combinada.39
Tratamiento farmacológico de la disfunción Algunos autores recomiendan la imipramina por su presunta acti-
neurógena de la vejiga vidad anticolinérgica. Se dice que es aditiva en cuanto a su eficacia
cuando se combina con otros anticolinérgicos. No parece que los
Principios generales efectos secundarios aumenten.
Se han probado muchos fármacos para el tratamiento de las vías urina- Agonistas colinérgicos
rias inferiores, y la justificación de su uso suele basarse en experimentos
con animales e in vitro. Los fármacos para el tratamiento de la vejiga en Betanecol
los seres humanos generalmente han sido decepcionantes. Los grupos El detrusor está inervado por receptores muscarínicos colinérgicos (M2
más eficaces son los que inhiben la actividad del detrusor. y M3). En teoría, el betanecol, un agonista colinérgico, podría ser útil
en la hipocontractilidad del detrusor al aumentar su actividad. Aunque
Antimuscarínicos se puede observar un efecto farmacológico con una dosis parenteral
cuando la vejiga está parcialmente inervada, las dosis orales no son
Los fármacos antimuscarínicos se han utilizado durante muchos eficaces a las concentraciones que puedan tolerar los pacientes. No hay
años para la supresión de la actividad del detrusor. La atropina, de estudios clínicos controlados y el uso de este fármaco ha disminuido
la belladona, es el compuesto original del que derivan numerosos considerablemente.32
fármacos. El bromuro de propantelina (15 a 30 mg tres veces al día)
y la hiosciamina (0,125 a 0,25 mg tres o cuatro veces al día) se han Antagonistas adrenérgicos
utilizado durante muchos años. La oxibutinina es el fármaco que más
se utiliza actualmente. El clorhidrato de oxibutinina se administra El antagonista del receptor α-adrenérgico fenoxibenzamina se ha
a dosis de hasta 5 mg cuatro veces al día, o 15 mg de liberación utilizado para inhibir la actividad del músculo liso de la próstata y el
sostenida una o dos veces al día en pacientes sin insuficiencia renal. cuello de la vejiga. Sin embargo, su uso ha disminuido mucho y hay
Las dosis deben ser más bajas en pacientes con insuficiencia hepá- disponibles fármacos más nuevos con acciones de bloqueo α1 más
tica grave. La oxibutinina en solución se puede administrar como específicas, como prazosina, terazosina y doxazosina.70 Parece que estos
una instilación intravesical en pacientes que requieren cateterismo fármacos reducen los síntomas irritativos en hombres con obstrucción
intermitente, y parece ser eficaz. Las concentraciones séricas, aunque causada por hiperplasia prostática benigna y aumentan el vaciado en
algo más tardías, son casi tan altas como cuando se administra por pacientes con disfunción miccional neurógena. Para el tratamiento
vía oral. Los efectos secundarios incluyen principalmente sequedad de la hiperplasia prostática benigna se han utilizado fármacos incluso
de boca y estreñimiento, y parecen ser menos graves que cuando más selectivos para α1a, como tamsulosina (0,4 a 0,8 mg diarios) y
el fármaco se administra por vía oral.50 Sin embargo, es necesario silodosina (4 a 8 mg diarios). Estos tienen menos efectos vasculares y no
triturar un comprimido y disolverlo en agua esterilizada. Hay dis- suelen causar hipotensión. Sin embargo, el aumento de la selectividad
ponible una preparación transdérmica de oxibutinina que minimiza de α1a puede dar lugar a altas tasas de eyaculación retrógrada y puede
ser inaceptable para hombres sexualmente activos que pueden estar tipo A para el tratamiento tanto de la VH idiopática como de la
interesados en la fertilidad. Los datos de la tamsulosina en la disfunción HDN. En un gran estudio aleatorizado y controlado con placebo
vesical neurógena indican que este fármaco mejora el almacenamiento en mujeres se confirmó la eficacia y la seguridad de la BTX tipo A
y el vaciado de la vejiga y disminuye los síntomas de la DA en la LME para el tratamiento de la HD.72 En otro estudio grande, aleatori-
suprasacra.2 Todos estos fármacos se han utilizado para controlar las zado y controlado con placebo se demostró la eficacia de la BTX
manifestaciones vasculares de la DA, aunque la evidencia de su eficacia tipo A para reducir los síntomas en personas con VH idiopática.58
es de calidad limitada. Además, Ginsberg et al. 35 demostraron la eficacia y la seguridad
de la BTX tipo A para el tratamiento de la HDN. Hasta ahora,
Agonistas adrenérgicos otras BTX (p. ej., toxina incobotulínica) se han estudiado mucho
menos en la HDN.
Los agonistas adrenérgicos se han utilizado para aumentar la resis- También se están estudiando las instilaciones de resiniferatoxina,
tencia de la uretra en pacientes con incontinencia leve de esfuerzo. pero no en uso clínico. No es tan eficaz como la BTX tipo A, pero
Anecdóticamente, la efedrina (25 a 75 mg/día) ha sido eficaz para puede ser más fácil de administrar.34,41
controlar la incontinencia leve de esfuerzo en niños con mielodispla-
sia, pero no hay estudios controlados. Esto hay que tenerlo en cuenta Tratamiento quirúrgico de la disfunción
cuando se trata la congestión por infecciones de las vías respiratorias
superiores en pacientes con LME, dependiendo de su sistema de neurógena de la vejiga: aumento
vaciado de la vejiga. Los agonistas α-adrenérgicos no suelen utilizarse de la capacidad
en adultos con VN. La prolongación de los efectos α-adrenérgicos
sobre el esfínter uretral externo podría ser posible en el futuro con Aumento de la vejiga
duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradre-
nalina que actúa sobre el núcleo pudendo (Onuf ) en la médula sacra. En ocasiones, se recomienda el aumento de la vejiga para los pacientes
Este fármaco puede ser eficaz para el tratamiento de la incontinencia con HD, disminución de la distensibilidad y disminución de la capa-
urinaria de esfuerzo neurógena, pero no está aprobado por la FDA cidad de almacenamiento funcional que no responde al tratamiento
para esta indicación. El fármaco mirabegrón, que actúa sobre los médico.64 La llegada de la toxina onabotulínica está reduciendo su
receptores β3-adrenérgicos en el músculo detrusor, se ha aprobado función. El paciente debe estar motivado para realizar el cateteris-
para el tratamiento de la VH. Se ha demostrado que es eficaz para mo intermitente limpio de forma fiable e indefinida, tener una resis-
los síntomas de la VH, incluidos los episodios de incontinencia, la tencia de salida adecuada y ser informado de los riesgos quirúrgicos
urgencia y la frecuencia, en tres estudios a gran escala, aleatorizados y inmediatos y de las posibles secuelas a largo plazo de la intervención.
controlados con placebo. Se demostró que su efecto es mayor cuando Los riesgos quirúrgicos inmediatos incluyen obstrucción intestinal o
aumenta la gravedad de la incontinencia.15 íleo prolongado, fuga anastomótica con peritonitis, infección de la
herida y complicaciones pulmonares, como neumonía y trombosis
venosa profunda con embolia pulmonar. El aumento de la vejiga se
Estrógenos ha realizado desde los años cincuenta, especialmente en niños con
Las mujeres posmenopáusicas a menudo tienen atrofia de la submucosa mielodisplasia y vejigas pequeñas en desarrollo. Las complicaciones a
uretral, lo que puede provocar incontinencia de esfuerzo. La aplicación largo plazo notificadas hasta ahora han incluido bacteriuria crónica,
local de estrógenos suele restaurar o mantener este tejido y puede ser un riesgo teórico de cambio neoplásico, posible diarrea o malabsorción
útil en mujeres con denervación parcial del suelo pélvico e inconti- por un intestino acortado o una disminución del tiempo de tránsito
nencia de esfuerzo. intestinal y acidosis hiperclorémica causada por la absorción de orina
con movilización secundaria de calcio esquelético (que actúa como
tampón).19
Relajantes musculares En esta intervención se abre mucho la vejiga y se sutura un seg-
El baclofeno, la tizanidina, el diacepam y el dantroleno sódico se mento de intestino detubularizado y reconfigurado. Por lo general,
utilizan mucho para la espasticidad del músculo esquelético (v. capí- se usa un segmento de íleon distal de 20 a 30 cm, pero también se
tulo 23), pero nunca se ha demostrado que sean eficaces en pacientes puede utilizar un segmento ileocecal, sigmoide o incluso de estómago
con disinergia detrusor-esfínter estriado en estudios controlados. De en cuña (fig. 20.7). El objetivo es crear un depósito de baja presión
forma anecdótica, algunos pacientes informan de un mejor vaciado de 600 ml sin el uso de ningún fármaco. La producción de moco es
con el uso de diacepam. El baclofeno administrado por vía intratecal el principal problema del día a día al principio. Puede aumentar si
mediante una bomba de infusión para la espasticidad grave de las hay una infección urinaria activa. La producción de moco no suele
extremidades inferiores deprime los reflejos del suelo pélvico, pero ser un problema después de los primeros 3 meses si se utiliza una
también deprime el reflejo del detrusor.65 El resultado neto es una buena técnica de cateterismo intermitente. Se puede usar irrigación
vejiga con menor presión que podría vaciarse con menos eficacia. El de la vejiga según sea necesario. No se conoce el riesgo de cambios
baclofeno intratecal está indicado en algunos pacientes con tetraplejía, neoplásicos con esta intervención, por lo que es probable que la
pero esta disminución general del vaciado de la vejiga podría no ser cistoscopia anual deba comenzarse de 10 a 15 años después del
deseable. La disminución de la resistencia de salida podría tener una aumento.
ventaja teórica en los que utilizan la micción refleja, pero se desconoce
su importancia clínica. Aumento de la vejiga con estoma cateterizable
continente
Tratamiento intravesical En esta intervención se utiliza una sección del intestino no solo para
La toxina onabotulínica A, o BTX tipo A, administrada mediante aumentar la capacidad eficaz de la vejiga, sino también para formar
inyección cistoscópica a dosis de 100 a 200 unidades distribuidas un canal cateterizable continente que se abre en la pared abdominal.
en aproximadamente 30 sitios de la pared de la vejiga, reduce la HD Es especialmente útil para las mujeres para las que el autocateterismo
durante 3 a 6 meses. Este es el único tratamiento aprobado por la intermitente a través de la uretra es difícil o imposible debido a la
FDA para la HDN resistente a los fármacos. Se han administrado espasticidad de las piernas, la constitución, la incontinencia uretral
inyecciones repetidas con éxito para casos resistentes de VH.27 grave o la necesidad de trasladarse desde una silla de ruedas. Los hom-
La evidencia de nivel I ahora apoya claramente el uso de BTX bres que no pueden realizar un autocateterismo intermitente debido
400
• Figura 20.7Cistoplastia de aumento. Se abre un segmento de 30 cm de intestino delgado, se reconstruye

como un parche en forma de U y después se sutura a la vejiga bivalva.
a la función parcial de la mano, las estenosis, los pasajes falsos o las de S3 generalmente solo produce una contractilidad temporal. Con
fístulas también son posibles candidatos. Las enfermedades uretrales el tiempo, el reflejo del detrusor suele desviarse a través de los nervios
graves en los hombres suelen ser el resultado de un cuidado personal sacros intactos. Las rizotomías bilaterales de S2, S3 y S4 suprimen
deficiente, y es inapropiado realizar estas intervenciones en pacientes de forma permanente el reflejo, pero a expensas de la pérdida de las
que no pueden o no quieren seguir con las técnicas adecuadas. Si el erecciones reflejas y la pérdida del vaciado reflejo del colon. Se han
paciente no logra el cateterismo después del aumento y la derivación demostrado mejoras en la capacidad cistométrica en un pequeño núme-
continente, el segmento intestinal puede romperse internamente antes ro de pacientes con técnicas de rizotomía sacra por radiofrecuencia
de que se produzca incontinencia por rebosamiento a través de la uretra percutánea.16,31
o del canal cateterizable. Se ha intentado la denervación periférica del detrusor mediante su
La intervención consiste en agrandar la vejiga y construir algún tipo transección por encima del trígono y su sutura, la eliminación de los
de canal continente cateterizable. El íleon terminal y la válvula ileocecal ganglios paravesicales a través de un abordaje vaginal o la sobredis-
funcionan bien, pero se han utilizado intestino delgado invaginado, tensión de la vejiga con la intención de dañar los nervios intramurales y
el apéndice y segmentos disfuncionales del uréter. Podría ser necesario las fibras musculares. En un estudio clínico de pacientes con paraplejía
cerrar el cuello de la vejiga si hay incontinencia relacionada con el completa, la vejiga fue distendida en la fase de shock espinal con la
esfínter. intención de impedir la recuperación del reflejo vesical. La prevalencia
de la arreflexia a corto plazo después de la distensión fue del 63%.40
Derivación urinaria Ninguna de estas intervenciones de denervación periférica ha llegado
a ser comúnmente aceptada, y aún no se han publicado los resultados
Si está indicada la extirpación de la vejiga debido a enfermedad malig- a largo plazo de la sobredistensión intencional de la vejiga en el shock
na, contractura, reflujo ureteral u otras razones (como la DA intratable), espinal. Las intervenciones de denervación química se han analizado
se recomienda un conducto ileal estándar con la extirpación de la dentro del tratamiento intravesical.
vejiga y la próstata en la mayoría de los casos. Normalmente se utiliza
un segmento de 10 a 15 cm del intestino delgado. En teoría, una
anastomosis ureterointestinal sin reflujo debería reducir el riesgo de
Tratamiento quirúrgico de la disfunción
infecciones; sin embargo, las pruebas no lo respaldan y se espera que neurógena de la vejiga: aumento
las anastomosis con reflujo tengan resultados similares a largo plazo de la contractilidad
con menores tasas de estenosis anatómica.
Estimulación eléctrica
Intervenciones de denervación
Se puede provocar la contracción del detrusor eléctricamente con elec-
En teoría, las técnicas de denervación para la hiperactividad de la vejiga trodos implantados en la pared de la vejiga, los nervios pélvicos, las
son interesantes, pero no se utilizan mucho. Los abordajes quirúrgicos raíces sacras y el cono.7 Los electrodos se colocan en las raíces anteriores
incluyen la sección de las raíces nerviosas sacras o la interrupción de de forma intradural o extradural. Para prevenir las contracciones hiper
la inervación periférica cerca de la vejiga. Se ha intentado la rizoto- activas espontáneas y las contracciones reflejas antidrómicas se suelen
mía sacra selectiva. La técnica consiste en identificar la raíz nerviosa realizar rizotomías dorsales bilaterales de S2, S3 y S4. La contracción
(generalmente S3 en un lado) que lleva el reflejo del detrusor mediante del suelo pélvico por la estimulación de las raíces anteriores puede
bloqueos anestésicos locales sacros diferenciales mientras se controla obstruir la micción, por lo que se utiliza la estimulación intermitente.
el reflejo del detrusor con CMG. La destrucción quirúrgica o química Esto da lugar a una micción intermitente porque el músculo estriado
del suelo pélvico se relaja más deprisa que el detrusor de músculo liso. el tratamiento mejor para la incontinencia de esfuerzo en el marco de
En un centro estadounidense en el que se desarrolló este dispositivo, se la disfunción neurógena de la vejiga sigue siendo el cabestrillo fascial
realizaron neurectomías pudendas para disminuir la resistencia al flujo autólogo.
de salida.71 Se ha registrado un vaciado adecuado de la vejiga a presiones El esfínter urinario artificial consta de un manguito, un balón regu-
intravesicales aceptables con preservación de la pared de la vejiga y la lador de la presión y una bomba de control. El manguito generalmente
morfología y función de las vías superiores.7,45 Un inconveniente de se implanta alrededor de la uretra bulbar en los hombres y del cuello
las rizotomías bilaterales de S2, S3 y S4 es que se suprimen las erec- de la vejiga en las mujeres. La bomba se coloca en los labios vulvares
ciones reflejas, y las erecciones útiles por estimulación de la raíz sacra o en el escroto, lo que permite al paciente abrir voluntariamente el
se producen con poca frecuencia. Sin embargo, en muchos pacientes manguito para orinar. El manguito se vuelve a inflar automáticamente
mejora la evacuación intestinal estimulada. Las mejoras que se están durante 2 min. Con este dispositivo pueden producirse fallos mecáni-
estudiando incluyen rizotomías supraselectivas, modificación de los cos, erosión del manguito e infección, especialmente si la sensibilidad
parámetros de estímulo y diseños de electrodos. La estimulación de la está afectada. El dispositivo se puede utilizar para la vejiga neurógena,62
raíz anterior del sacro está aprobada para su uso clínico en EE. UU., pero no se utiliza mucho en la población con LME.
pero no está muy disponible.7 Algunas personas pueden orinar con la maniobra de Valsalva y no
necesitan cateterismo intermitente. Se produce hiperactividad incon-
Tratamiento quirúrgico de la disfunción trolada en un 10% de los pacientes con mielodisplasia en el primer año
después de la implantación de un esfínter artificial. Esto ocurre a pesar
neurógena de la vejiga: aumento de que antes de la operación el detrusor era arrefléxico de forma natural
de la resistencia de salida o debido a los fármacos. Probablemente se deba a la activación de los
reflejos uretrovesicales latentes. Es esencial una evaluación cuidadosa
La incontinencia que se debe a la disminución de la resistencia de de seguimiento y, si se produce hiperactividad, se puede utilizar BTX
salida es relativamente infrecuente en la disfunción de la vejiga intravesical o hacer un aumento de la vejiga.
secundaria a una enfermedad neurológica. Se observa en niños con
mielodisplasia y en mujeres con lesiones infrasacras y denervación del
suelo pélvico. Puede afectar a hombres activos con denervación com-
Tratamiento quirúrgico de la disfunción
pleta del suelo pélvico, pero es infrecuente. Aunque los agonistas neurógena de la vejiga: disminución
α-adrenérgicos pueden ayudar a la incontinencia menor, las fugas de la resistencia de salida
más graves suelen requerir algún tipo de intervención de compresión
uretral. Las opciones comprenden la terapia con inyecciones en el Esfinterotomía
cuello de la vejiga y la uretra para aumentar el volumen de tejido
debajo y alrededor del músculo del cuello vesical, un cabestrillo fas- Los catéteres externos son una alternativa para los pacientes varones
cial o un esfínter artificial. Se ha probado la estimulación eléctrica de con LME que no pueden o no quieren hacerse el autocateterismo.
los músculos o nervios del suelo pélvico mediante electrodos rectales, Puesto que es inusual encontrar en estos pacientes unas vías urinarias
vaginales o implantados, pero no ha sido bastante eficaz para lograr inferiores con una contracción adecuada del detrusor y un suelo
una gran popularidad. pélvico coordinado, generalmente está indicada una intervención
para disminuir la resistencia al flujo de salida. Los resultados no son
Aumentadores de volumen periuretral buenos en los pacientes sin contracciones adecuadas del detrusor. La
ablación del esfínter estriado, generalmente mediante incisión, es
La inyección de aumentadores del volumen periuretral ha sido una la técnica estándar. Actualmente se realiza en la parte anterior para
técnica que se ha utilizado mucho para ciertos tipos de incontinencia evitar la arteria y el nervio cavernosos, que se encuentran laterales a la
de esfuerzo. El teflón (DuPont, Wilmington, Del.) se ha utilizado con uretra membranosa, porque la lesión de estas estructuras puede causar
cierto éxito durante muchos años, pero nunca ha estado disponible disfunción eréctil. Algunos pacientes también tienen obstrucción del
en EE. UU. debido al peligro potencial de migración de partículas. cuello de la vejiga debido a hiperactividad primaria (en personas con
Asimismo, el ácido hialurónico se retiró voluntariamente del mercado LME alta) o hipertrofia de la pared de la vejiga como resultado de
debido a complicaciones en el lugar de la inyección. Se han proba- una disinergia crónica del esfínter estriado. Estos pacientes necesitan una
do otros productos, como la grasa autóloga, el colágeno bovino y la ablación del cuello de la vejiga, ya sea por resección o por incisión. En
hidroxiapatita, que pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con los hombres de edad avanzada, la obstrucción prostática por hiper-
grados más leves de incontinencia. La inyección tiene pocos efectos trofia también puede contribuir al aumento de la resistencia al flujo de
secundarios potenciales y es especialmente adecuada para las personas salida y puede ser necesaria la resección de la próstata. La morbilidad
de edad avanzada y los pacientes de bajo riesgo. Recientemente se ha inmediata de la esfinterotomía, que incluye hemorragia, retención de
empezado a investigar la inyección de células madre autólogas, que coágulos e infección, es relativamente alta. Los resultados a largo plazo
podría ser un tratamiento a largo plazo y más eficaz para la inconti- pueden verse afectados por la obstrucción recidivante por estenosis o
nencia urinaria de esfuerzo.68 por la disinergia recidivante. La orina residual con piuria, el empeo-
ramiento de la retención urinaria y la hidronefrosis como resultado de
Técnicas de compresión externa la presión elevada y el vaciado inadecuado son problemas potenciales
a largo plazo.77 Sin embargo, una técnica de esfinterotomía con láser
La técnica del cabestrillo fascial autólogo consiste en obtener una tira puede tener resultados similares con menos efectos secundarios.62
de 2 cm de la fascia del recto anterior del abdomen o del tensor de la
fascia lata, colocarla debajo del cuello de la vejiga y fijarla en sentido Stents uretrales
anterior a la fascia abdominal o la tuberosidad púbica. Los pacientes
candidatos a esta intervención deben tener vejigas distensibles de baja La implantación de stents de acero inoxidable, que antes se utilizaban
presión. Si la intervención del cabestrillo tiene éxito, serán incapaces para el tratamiento de la estenosis uretral,4 se ha usado en posición
de orinar mediante la maniobra de Valsalva, y deben estar dispues- esfinteriana en lugar de la esfinterotomía13,14 o tras el fracaso de esta.60
tos a realizar el autocateterismo indefinidamente a cambio de ser El crecimiento urotelial hacia dentro incorpora el stent.1 Se ha publi-
continentes. Más recientemente, se han utilizado cabestrillos sintéticos cado el seguimiento durante 20 años de una pequeña cohorte con
(de malla) que ahora se consideran el tratamiento de referencia de la LME.1 Aunque la técnica se describe como reversible, la eliminación
incontinencia urinaria de esfuerzo sin complicaciones. Sin embargo, puede ser difícil y requiere una extracción alambre por alambre. Los
402
hombres con LME incompleta sensitiva no toleran bien el stent, y con esclerosis múltiple, pero pocos pueden realizarlo debido a la falta
se han producido complicaciones como migración, incrustación e de fuerza y coordinación de las extremidades superiores. Las vejigas
hiperplasia epitelial. de alta presión resultantes de la hiperactividad y la DED son poco
frecuentes en la esclerosis múltiple.31
Otros métodos para disminuir la resistencia
Enfermedades de la médula espinal
al flujo de salida Las lesiones, los tumores y los trastornos vasculares de la médula
El baclofeno intratecal administrado para la espasticidad grave dis- espinal causan la mayoría de los problemas de vejiga neurógena
minuye los reflejos pudendos y el tono muscular del suelo pélvico, suprasacra (v. capítulo 49). El reflejo del detrusor generalmente se
pero también reduce el reflejo del detrusor y las contracciones. Por recupera después de un período variable de shock espinal. El centro
lo tanto, no se puede utilizar como una esfinterotomía química. La del reflejo del detrusor se desarrolla en la médula sacra en pacientes
BTX tipo A inyectada en el esfínter estriado también se ha utilizado con lesión completa. El control inhibidor por el centro superior está
experimentalmente, pero (como en la vejiga) sus efectos duran solo afectado y el reflejo del detrusor de larga trayectoria se interrumpe,
unos meses.29 por lo que la contracción del detrusor no puede mantenerse por
completo. La coordinación y el control del suelo pélvico también
están afectados, lo que produce ausencia de contracción y relajación
Diagnóstico diferencial de la disfunción voluntarias. En las lesiones completas suele haber una actividad
neurógena de la vejiga descoordinada durante la micción. Esta descoordinación, o DED,
afecta al esfínter voluntario estriado, pero en los pacientes con tetra-
Enfermedades del cerebro plejía completa alta, la actividad simpática excesiva también puede
causar disinergia detrusor-cuello de la vejiga. Las lesiones medulares
Accidente cerebrovascular incompletas pueden producir el patrón supraespinal con urgencia
Después de un período inicial de arreflexia, los pacientes con accidente y vaciamiento adecuado, mientras que los pacientes con lesiones
cerebrovascular suelen presentar hiperactividad con frecuencia e incon- completas tienen incontinencia refleja y vaciado incompleto debido
tinencia de urgencia, pero micción coordinada y vaciado completo a la DED (en la mayoría de los casos). Algunos pacientes presentan
(v. capítulo 44). Los antimuscarínicos suelen ayudar a mejorar los sínto- hipocontractilidad o arreflexia y retención. Es infrecuente observar
mas sin afectar negativamente al vaciado. Pueden producirse arreflexia una vejiga verdaderamente equilibrada con contracción sostenida del
y retención persistentes si las lesiones son bilaterales. La obstrucción detrusor y suelo pélvico coordinado.
prostática puede causar retención en hombres de edad avanzada después El inicio y la gravedad de los síntomas varían según la causa de la
de un accidente cerebrovascular. Los estudios videourodinámicos son disfunción de la médula espinal, pero el tratamiento que se analiza
útiles para diferenciar estos trastornos. aquí está relacionado con la LME traumática. Normalmente, se man-
tiene un catéter permanente hasta que el estado médico del paciente
Enfermedad de Parkinson es estable y se puede regular la ingesta de líquidos para lograr una
La prevalencia de síntomas vesicales en pacientes con enfermedad producción de orina de 1.500 a 2.000 ml/día. A continuación se inicia
de Parkinson es alta (v. capítulo 45). La mayoría tiene frecuencia, el cateterismo estéril intermitente, preferiblemente por un equipo de
urgencia e incontinencia de urgencia, y el 50% se queja de dificultad cateterismo dedicado. El paciente debe aprender a autocateterizarse
para orinar. Típicamente, la evaluación muestra hiperactividad de la cuando sea capaz de hacerlo. Una técnica estéril es ideal en el hospital,
vejiga, pero las contracciones no se mantienen bien y el vaciado es pero el paciente puede utilizar una técnica limpia cuando le dan el
incompleto. El fracaso del vaciado también puede deberse a la bradi- alta hospitalaria. Sin embargo, para algunos pacientes, la retención de
cinesia secundaria a la falta de relajación del suelo pélvico, los efectos líquidos durante el día en las extremidades inferiores mientras están
adrenérgicos de la levodopa o incluso los efectos anticolinérgicos de erguidos, con la consiguiente movilización y descarga por la noche,
otros fármacos antiparkinsonianos.59 El tratamiento puede ser difícil suele ser un problema. Para ello, se puede intentar el uso de medias
porque es frecuente que exista una combinación de incontinencia y de compresión como para la enfermedad tromboembólica (ETE),
retención. El cateterismo intermitente y la inhibición del detrusor recostarse a primera hora de la noche y un cateterismo adicional a
suelen ser la mejor opción, pero muchos pacientes no tienen suficiente mitad de la noche.
destreza en las extremidades superiores para hacer el cateterismo de La mayoría de los pacientes con LME recupera el reflejo del detrusor
forma independiente. en los primeros 6 meses. Los indicios de esta recuperación suelen
ser los episodios de incontinencia, pero la presencia del reflejo del
Demencia, tumores cerebrales y traumatismos detrusor debe confirmarse mediante urodinámica. Se pueden adminis-
La demencia, los tumores cerebrales y los traumatismos pueden causar trar antimuscarínicos para suprimir el reflejo y permitir que continúe
hiperactividad con incontinencia refleja o de urgencia con vaciamiento el cateterismo intermitente. Los pacientes con lesiones a nivel de C7 e
completo. Si el deterioro cognitivo es grave, la incontinencia suele inferior que pueden realizar el autocateterismo pueden continuarlo a
persistir a pesar de la inhibición del detrusor. Algunos tipos de dis- largo plazo. Si no se puede suprimir el reflejo del detrusor, deben consi-
positivos de recolección son apropiados para muchos de estos pacientes derarse las inyecciones de BTX. La BTX ha sustituido al aumento de la
(v. capítulo 43). vejiga como la opción de segunda línea para lograr el almacenamiento
de orina a baja presión.
Enfermedades del cerebro y la médula espinal En los pacientes varones que no pueden o no quieren hacer el
La esclerosis múltiple es la enfermedad más frecuente de esta categoría, autocateterismo, así como en los que rechazan el aumento, es proba-
y el 90% de los pacientes desarrolla manifestaciones urinarias en el ble que la mejor alternativa sea la esfinterotomía seguida del uso de
curso de la enfermedad (v. capítulo 46). Por lo general, los síntomas un catéter externo. Otras opciones son el cateterismo intermitente
de la vejiga se presentan por una lesión medular incompleta con hiper realizado por un asistente, aunque esto tiene un mayor riesgo de IVU
actividad e hipocontractilidad. En este caso, la inhibición del detrusor febril.26 Se puede considerar el uso de un colector externo solo, pero
con fármacos empeora el vaciado. Estos fármacos podrían ser útiles pocos hombres con LME tienen una vejiga «equilibrada» adecuada
en la variedad infrecuente de esclerosis múltiple predominantemente con una micción coordinada a baja presión. Algunos usuarios de
encefalopática. Los pacientes con esclerosis múltiple y una lesión catéteres externos terminan con un catéter permanente debido al
predominantemente conal tienen arreflexia vesical. El cateterismo fracaso de la esfinterotomía, contracciones inadecuadas del detrusor
intermitente finalmente está indicado en la mayoría de los pacientes o la lesión de la piel del pene. Las mujeres que utilizan el cateterismo
• CUADRO 20.1 Seguimiento sistemático de las vías cabestrillo uretral fascial o un esfínter artificial. La disminución de
la distensibilidad de la vejiga, que generalmente se observa en los
urinarias después de una lesión
pacientes después de una cirugía pélvica radical, no responde bien a
de la médula espinal los fármacos. En estos casos podría estar indicado un agrandamiento
Primer ingreso en rehabilitación vesical, en particular si la resistencia al flujo de salida es alta y los
• Análisis de orina, inicial y según sea necesario.
tractos superiores comienzan a dilatarse. En las primeras etapas de
• Urocultivo y antibiograma, inicial y según sea necesario. la diabetes, los pacientes a menudo pueden mantener la función de
• Ecografía renal y de la vejiga; se añade RUV en pacientes con un catéter de la vejiga y la contractilidad y evitar la distensión excesiva mediante
Foley. micciones programadas.
• TC-PIV solo si la ecografía es anormal o protocolo renal con TC sin contraste.
• RPM si orina. Enfermedades de la médula espinal y el cono
• CMG o urodinámica si está clínicamente indicado. La mielodisplasia es la enfermedad más frecuente que produce un
• AcCr, orina de 24 h. patrón mixto de disfunción de las vías urinarias inferiores. Se puede
encontrar cualquier combinación de actividad del detrusor y el esfínter,
Evaluaciones sistemáticas (anuales durante los primeros 5 años
y, si está estable, cada 2 años a partir de entonces) pero es más habitual observar una vejiga hiperactiva o no distensible
• Ecografía renal y RUV en todas las evaluaciones anuales.
con disinergia o un esfínter que no se relaja. El cateterismo intermitente
• TC-PIV solo si está indicado por el estado clínico o los hallazgos de la ecografía. se usa inicialmente junto con fármacos en la lactancia y la infancia. En
• Urodinámica determinada de forma individual (a menudo se necesita anual- muchos casos es necesaria la cirugía reconstructiva pronto si las medidas
mente durante los primeros años). más conservadoras fracasan.
• AcCr, orina de 24 h, anualmente.
• RPM si orina.
• Otras pruebas de la función renal según sea necesario. Complicaciones de la disfunción miccional
Cistoscopia neurógena
Generalmente se realiza en pacientes después de 10 años de cateterismo per-
manente continuo y crónico (uretral o suprapúbico) o antes (a los 5 años) si Bacteriuria
tienen un riesgo elevado (fumador empedernido, edad > 40 años o antecedentes
Aproximadamente la mitad de todas las infecciones hospitalarias se
de IVU complicada) o en cualquier paciente con síntomas que justifiquen esta
intervención. originan en las vías urinarias asociadas a catéteres urinarios y otros dis-
positivos de drenaje. Estas se conocen como IVU asociadas a catéteres.
AcCr, aclaramiento de creatinina; CI, cateterismo intravenoso; CMG, cistometrografía; Las IVU son una fuente frecuente de morbilidad en pacientes con
IVU, infección de las vías urinarias; RPM, residuo posmiccional; RUV, riñones, uréteres y vejiga; vejigas neurógenas. Son la infección más frecuente después de la LME
TC, tomografía computarizada; TC-PIV, tomografía computarizada-pielografía intravenosa.
y se producen un promedio de 2,5 veces al año.21 La exposición fre-
cuente a antibióticos aumenta el riesgo de infección por organismos
resistentes a antibióticos, lo que complica aún más el tratamiento de
la IVU. El diagnóstico de IVU se puede retrasar o pasar por alto en
pacientes con trastornos neurológicos que afectan a la sensibilidad
intermitente y que no pueden controlar la incontinencia urinaria con de la vejiga. En los pacientes con trastornos de la médula espinal,
fármacos también pueden optar por utilizar un catéter permanente, los signos y síntomas que indican IVU incluyen fiebre, aparición de
pero se debe evitar el uso crónico de catéteres permanentes uretrales incontinencia urinaria, aumento de la espasticidad, DA, aumento
en las mujeres porque su uretra corta puede dilatarse, lo que provoca de la sudoración, orina turbia y con mal olor, molestias, letargo
graves pérdidas. Debería establecerse un programa sistemático de y sensación de malestar.37,55 Los signos y síntomas inexplicables
seguimiento de las vías urinarias a largo plazo (cuadro 20.1) para los que indican IVU en presencia de piuria justifican el tratamiento
pacientes con LME que podrían, con buenos cuidados, tener una provisional. La ausencia de piuria hace que el diagnóstico sea poco
esperanza de vida casi normal. probable, pero no lo excluye.
La bacteriuria asintomática es muy frecuente en pacientes con vejiga
Enfermedades del cono, la cauda equina y los nervios neurógena, especialmente en los que usan el cateterismo intermitente o
periféricos permanente. La mayoría de los expertos no recomienda el tratamiento
Los traumatismos, las discopatías, la estenosis lumbar, la aracnoiditis habitual de la bacteriuria asintomática, aunque la presencia de bacteriu-
y los tumores son algunas de las lesiones mecánicas que pueden afectar ria significativa con microorganismos productores de ureasa asociados
a esta región del canal vertebral. Típicamente, la vejiga es arrefléxica a la formación de cálculos podría justificar el tratamiento.56
o no contráctil e insensible. La inervación del suelo pélvico se ve La gama de uropatógenos que causan IVU asociada al catéter es
afectada con frecuencia en las lesiones conales, y puede provocar mucho más amplia que la que causa IVU no complicada. Escherichia
incontinencia, especialmente en las mujeres. En las lesiones de la coli causa la mayoría de las IVU no complicadas. E. coli y microorganis-
cauda equina, las raíces de los nervios pélvicos no mielinizadas se mos como especies de Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Provi-
dañan más fácilmente y la inervación del suelo pélvico suele estar dencia, enterococos y estafilococos son relativamente más frecuentes en
relativamente más intacta que la del detrusor. En la neuropatía pacientes con IVU asociada al catéter.55 La bacteriuria polimicrobiana
autónoma secundaria a la diabetes y la atrofia multisistémica se ven es frecuente en pacientes con catéteres permanentes.
afectadas las aferencias y eferencias del detrusor y, debido a la falta de Los pacientes con enfermedad de leve a moderada pueden tratarse
sensibilidad, la sobredistensión contribuye al resultado, que es una con una fluoroquinolona oral como ciprofloxacino, levofloxacino
vejiga no contráctil e insensible. o gatifloxacino. Las fluoroquinolonas se asocian a un mayor riesgo
El cateterismo intermitente es el tratamiento inicial si hay reten- de tendinitis y rotura de tendones en pacientes de todas las edades.
ción. Si el suelo pélvico está gravemente paralizado, es posible El riesgo aumenta aún más en los mayores de 60 años, con el uso
que los pacientes puedan orinar haciendo un esfuerzo. Los blo- concomitante de esteroides o con un trasplante de órganos. Este grupo
queantes α-adrenérgicos pueden ayudar a disminuir la resistencia de antibióticos proporciona cobertura para la mayoría de los patógenos
al flujo de salida en los hombres. Las mujeres a menudo pueden esperados, incluida la mayoría de las cepas de Pseudomonas aeruginosa.
orinar haciendo fuerza, pero tienden a desarrollar incontinencia de El trimetoprim-sulfametoxazol es otro antibiótico de uso frecuente
esfuerzo grave. Algunos pacientes pueden ser candidatos para un para pacientes menos enfermos, pero no proporciona cobertura contra
404
P. aeruginosa. Es más barato que las fluoroquinolonas y puede usarse Los cálculos vesicales se tratan eficazmente con cistoscopia y lito-
de forma provisional y continuarse según los resultados de los antibio- tricia con láser. Los cálculos y las partículas pequeñas se pueden disolver
gramas. La ampicilina y la nitrofurantoína son malas opciones para el mediante irrigaciones diarias de la vejiga con 30 ml de solución de
tratamiento provisional debido a la alta prevalencia de resistencia a hemiacidrina al 10%, que se deja en la vejiga durante 30 min. Algunos
estos fármacos entre los uropatógenos típicamente implicados en las pacientes con cálculos recidivantes lo usan una o dos veces a la semana
IVU complicadas. como profilaxis. En los pacientes con reflujo ureteral debe utilizarse con
En los pacientes con la enfermedad más grave y hospitalizados, precaución debido a la posible nefrotoxicidad y absorción de magnesio.
piperacilina más tazobactam, ampicilina más gentamicina o imipe- Los cálculos caliciales que son pequeños (< 1 cm) y asintomáticos se
nem más cilastatina proporcionan cobertura contra la mayoría de pueden mantener en observación, pero el 50% de estos pacientes
los patógenos esperados, incluidos P. aeruginosa y la mayoría de los se vuelven sintomáticos después de 5 años, y la mitad de ellos necesitará
enterococos.8 También se han utilizado otros antimicrobianos paren- algún tipo de intervención invasiva.36 Los cálculos que están creciendo
terales. Los pacientes pueden cambiar a un tratamiento oral después o que se localizan en la pelvis renal probablemente deban tratarse antes
de la mejoría clínica. Por lo general, se recomiendan al menos de 7 a de que pasen al uréter y causen obstrucción (fig. 20.8). La litotricia
14 días de tratamiento, dependiendo de la gravedad de la infección.56 extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es el tratamiento estándar.
No hay pruebas convincentes que demuestren que los regímenes más Para los cálculos grandes (de más de 3 cm de diámetro) se prefiere un
prolongados sean beneficiosos. Los pacientes que se someten a un abordaje percutáneo porque la eliminación de los fragmentos es escasa
tratamiento eficaz para la IVU con un antibiótico al que es sensible si los pacientes están inactivos.
el patógeno infeccioso deben experimentar una mejoría definitiva en Los cálculos ureterales son potencialmente peligrosos en pacientes
un plazo de 24 a 48 h. Si no es así, está indicado repetir el cultivo de sin sensibilidad renal. Estos se pueden tratar mediante observación si se
orina y las pruebas de imagen (ecografía o TC). expulsan en 2-3 semanas. Es posible que los pacientes con sensibilidad
En los pacientes que han tenido IVU con fiebre alta o cambios reducida no perciban un dolor continuo, lo que normalmente indicaría
hemodinámicos que indican sepsis, o que tienen IVU sintomática una obstrucción continua grave. Esto aumenta el riesgo de lesión renal.
recidivante, podría estar indicado realizar una TC-RUV, un cistograma Cuando se producen obstrucción e infección a la vez, es necesaria
o una evaluación urodinámica después de un tratamiento con éxito una intervención de drenaje de urgencia con nefrostomía percutánea
para buscar anomalías funcionales o anatómicas corregibles. o una endoprótesis retrógrada. Generalmente, después se hace una
litotricia endoscópica, extracción de cálculos o LEOC.
Disreflexia autónoma Cambios en las vías urinarias inferiores
La estimulación aferente de la médula espinal de origen nociceptivo, En la mayoría de los pacientes se produce trabeculación después de
como por una vejiga distendida, puede desencadenar este fenómeno. una LME. En muchos casos, la trabeculación ocurre a pesar de las
Debido a la falta de inhibición supraespinal resultante de una LME, estrategias de tratamiento adecuadas. Pueden producirse saculaciones
se produce un flujo simpático reflejo de salida exagerado, lo que da y divertículos cuando la obstrucción y la presión alta son graves.
lugar a síntomas de DA, que pueden incluir hipertensión repentina, Si se crea un divertículo en el hiato ureteral, el reflujo ureteral es
sudoración, piloerección, cefalea y bradicardia refleja. La DA es más casi inevitable. La infección crónica de los conductos prostáticos
frecuente en personas con lesiones más completas. Las LME por debajo dilatados puede ser una fuente importante de IVU recidivante en
de T6 rara vez se asocian con este problema. Los estímulos aferentes de los hombres.
la vejiga por alta presión u otra irritación son la causa más frecuente
de DA. El mejor tratamiento es la prevención de estos estímulos. Si Reflujo ureteral y dilatación de las vías superiores
los síntomas persisten cuando se ha vaciado la vejiga o si la presión El reflujo ureteral o la presión vesical alta en ausencia de reflujo
arterial está en un nivel peligrosamente alto, se puede aplicar de 1,25 a pueden causar dilatación de las vías superiores (fig. 20.9). Se dice
2,5 cm de pomada de nitroglicerina en la piel porque puede eliminarse que la dilatación sin reflujo está causada por una disminución de la
cuando se resuelva la hipertensión o si se produce hipotensión. En distensibilidad, pero los datos del seguimiento a largo plazo indican
el pasado se utilizaba más el nifedipino sublingual (10 mg), pero ha que los aumentos de la presión inicial son mínimos con las tasas
perdido popularidad debido al riesgo de hipotensión. Si un paciente naturales de llenado y que el aumento de la actividad fásica podría
ha tomado sildenafilo recientemente, se puede usar prazosina o capto- ser más importante.75 Si hay reflujo o dilatación ureteral sin reflujo,
pril en su lugar.18 Se ha utilizado el tratamiento a largo plazo con la presión de la vejiga debe reducirse con cateterismo intermitente,
fenoxibenzamina (10 a 30 mg/día) para prevenir la DA cuando se han fármacos antimuscarínicos o inyecciones de BTX. Si la presión de
eliminado todas las causas detectables (v. capítulo 49 para obtener la vejiga responde pero el reflujo no mejora, se puede considerar la
más información sobre el tratamiento de la DA). Es necesario hacer más cirugía para repararlo. Si las presiones de la vejiga no mejoran, está
estudios para evaluar la eficacia de los fármacos utilizados para el tra- indicada la derivación urinaria quirúrgica.
tamiento de este trastorno.
Resumen
Hipercalciuria y cálculos
El objetivo final del tratamiento de la vejiga es establecer un programa
En todos los pacientes con LME se produce pérdida de calcio de los para el paciente que mejore la calidad de vida, reduzca la incontinencia
huesos, y es peor en los hombres jóvenes. El aumento del calcio urinario y, a la vez, prevenga el deterioro renal y reduzca la morbilidad, como
(más de 200 mg/24 h) comienza aproximadamente 4 semanas después las IVU. La anamnesis y la exploración física seguidas de las pruebas
de la lesión, alcanza su máximo a las 16 semanas y puede persistir de 12 apropiadas permiten clasificar la disfunción de la vejiga del paciente.
a 18 meses. La incidencia de cálculos renales en los primeros 9 meses Esto posibilita, teniendo en cuenta cuidadosamente otros problemas
es del 1 al 1,5% aproximadamente y se atribuye principalmente a la médicos y sociales, la elección del mejor método de tratamiento de la
hipercalciuria. En los 10 años siguientes se encuentran cálculos en las vejiga para cumplir con estos objetivos establecidos.
vías superiores en el 7% de los casos, y muchos de ellos son secundarios
a una infección. La incidencia de cálculos vesicales en los primeros 9 Agradecimientos
meses en pacientes sometidos a cateterismo intermitente es del 2,3%.
En presencia de un catéter permanente, y a pesar de una mayor diuresis, Queremos dar las gracias a los autores de la versión anterior de este
la prevalencia es mayor (8,8%).24 capítulo: Anthony Chiodo, Gregory Samson y Diana D. Cardenas.
• Figura 20.8 Tomografía computarizada de los riñones, los uréteres y la vejiga (TC-RUV) (A y B) y estudio
estándar de los riñones, los uréteres y la vejiga (RUV) (C) que muestran cálculos renales (flechas cortas) y
vesicales (flechas largas) en un paciente con tetraplejía. En este paciente pueden verse los cálculos en la RUV
estándar, pero en muchos pacientes la visualización es difícil debido al tamaño y la densidad de los cálculos, el
tamaño del paciente y el estado del intestino suprayacente. La TC-RUV es más sensible.
• Figura 20.9 Tomografía computarizada de los riñones, los uréteres y la vejiga (A) y nefrostograma anteró-
grado en decúbito prono (B) que muestran hidronefrosis derecha con un uréter dilatado (flechas) hasta la unión
ureteroileal. El paciente es un hombre con espina bífida al que se había realizado un aumento de la vejiga y
reimplantado los uréteres 10 años antes. La causa de la obstrucción era una estenosis inflamatoria.
406
Bibliografía esencial 45. Krasmik D, Krebs J, van Ophoven A, et al: Urodynamic results, clini-
cal efficacy, and complication rates of sacral intradural deafferentation
1. Abdul-Rahman A, Ismail S, Hamid R, et al: A 20-year follow-up of and sacral anterior root stimulation in patients with neurogenic lower
the mesh wallstent in the treatment of detrusor external sphincter urinary tract dysfunction resulting from complete spinal cord injury,
dyssynergia in patients with spinal cord injury, BJU Int 106(10):1510- Neurourol Urodyn 33(8):1202-1206, 2014.
1513, 2010. 46. Krebs J, Pannek J: Effects of solifenacin in patients with neurogenic
2. Abrams P, Amarenco G, Bakke A, et al: Tamsulosin, efficacy, safety detrusor overactivity as a result of spinal cord lesion, Spinal Cord
in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to 51(4):306-309, 2013.
suprasacral spinal cord injury, J Urol 170(4 Pt 1):1242-1251, 2003. 47. Krebs J, Wöllner J, Pannek J: Risk factors for symptomatic uri-
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardisation of terminology nary tract infections in individuals with chronic neurogenic lower
of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub- urinary tract dysfunction, Spinal Cord 54(9):682-686, 2016.
committee of the International Continence Society, Neurourol Urodyn 49. Levey AS, Fan L, Eckfeldt JH, et al: Cystatin C for glomerular fil-
21(2):167-178, 2002. tration rate estimation: coming of age, Clin Chem 60(7):916-919,
6. Bradley W, Brantley S. Physiology of the urinary bladder. In Camp- 2014.
bell’s urology, ed 4, Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 106., 51. Mayo ME: The value of sphincter electromyography in urodynamics,
7. Brindley GS, Rushton DN: Long-term follow-up of patients with sacral J Urol 122(3):357-360, 1979.
anterior root stimulator implants, Paraplegia 28(8):469-475, 1990. 52. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al: The long-term
8. Cardenas DD, Hooton TM: Urinary tract infection in persons with effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the
spinal cord injury, Arch Phys Med Rehabil 76(3):272-280, 1995. clinical progression of benign prostatic hyperplasia, N Engl J Med
12. Cetinel B, Onal B: Rationale for the use of anticholinergic agents in 349(25):2387-2398, 2003.
overactive bladder with regard to central nervous system and cardiovas- 52a. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al: Prognostic value of
cular system side effects, Korean J Urol 54(12):806-815, 2013. urodynamic testing in myelodysplastic patients, J Urol 126(2):205-
15. Chapple C, Khullar V, Nitti VW, et al: Efficacy of the β3-adrenoceptor 209, 1981.
agonist Mirabegron for the treatment of overactive Bladder by severity 56. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Con-
of incontinence at baseline: a post Hoc analysis of pooled data from sensus Statement: The prevention and management of urinary tract
three randomised Phase 3 trials, Eur Urol 67:11-14, 2015. infection among people with spinal cord injuries, J Am Paraplegia Soc
17. Chong JT, Klausner AP, Petrossian A, et al: Pre-procedural antibiotics 15:194-204, 1992.
for endoscopic urological procedures: Initial experience in individuals 57. Newman DK, Willson MM: Review of intermittent catheterization
with spinal cord injury and asymptomatic bacteriuria, J Spinal Cord and current best practices, Urol Nurs 31(1):12-28, 2011, 48.
Med 38(2):187-192, 2015. 58. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, et al: OnabotulinumtoxinA
19. Dahl DM, McDougal WS, Wein AJ, et al: Use of intestinal segments in for the treatment of patients with overactive bladder and urinary
urinary diversion. In Campbell-Walsh urology, Philadelphia, 2012, Elsevier. incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled
21. Darouiche RO: Infection and spinal cord injury. In spinal cord medi- trial, J Urol 189(6):2186-2193, 2013.
cine: principles and practice, New York, 2010, Demos, pp 263-269. 65. Steers WD, Meythaler JM, Haworth C, et al: Effects of acute bolus and
23. De Ridder DJMK, Everaert K, Fernández LG, et al: Intermittent chronic continuous intrathecal baclofen on genitourinary dysfunction
catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) redu- due to spinal cord pathology, J Urol 148(6):1849-1855, 1992.
ces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured 66. Steers WD: Physiology and pharmacology of the bladder and urethra.
patients: a prospective randomised parallel comparative trial, Eur Urol In Walsh PC, Retch AB, et al, editors: Campbell’s urology, ed 7, Phi-
48(6):991-995, 2005. ladelphia, 1998, W.B. Saunders.
30. Feifer A, Corcos J: Contemporary role of suprapubic cystostomy in 69. Subramonian K, Cartwright RA, Harnden P, et al: Bladder cancer in
treatment of neuropathic bladder dysfunction in spinal cord injured patients with spinal cord injuries, BJU Int 93(6):739-743, 2004.
patients, Neurourol Urodyn 27(6):475-479, 2008. 73. van Koeveringe GA, Vahabi B, Andersson KE, et al: Detrusor unde-
35. Ginsberg D, Gousse A, Keppenne V, et al: Phase 3 efficacy and tole- ractivity: a plea for new approaches to a common bladder dysfunction,
rability study of onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from Neurourol Urodyn 30(5):723-728, 2011.
neurogenic detrusor overactivity, J Urol 187(6):2131-2139, 2012. 74. Vince RA, Klausner AP: Surveillance strategies for neurogenic lower
37. Goetz LL, Cardenas DD, Kennelly M, et al: International spinal cord injury urinary tract dysfunction, Urol Clin North Am 44(3):367-375, 2017.
urinary tract infection basic data set, Spinal Cord 51(9):700-704, 2013. 77. Yang CC, Mayo ME: External urethral sphincterotomy: long-term
38. Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, et al: Standardization of follow-up, Neurourol Urodyn 14(1):25-31, 1995.
terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of
voiding, urethral resistance, and urethral obstruction. International
continence society subcommittee on standardization of terminology
La bibliografía completa está disponible en línea.
of pressure-flow studies, Neurourol Urodyn 16(1):1-18, 1997.
20 Disfunción neurógena de las vías urinarias inferiores 406.e1
Bibliografía 22. Davis R, et al: Diagnosis, Evaluation and Follow-Up of Asymptomatic

Microhematuria (AMH) In Adults: AUA Guideline, http://www.auanet.
1. Abdul-Rahman A, Ismail S, Hamid R, et al: A 20-year follow-up of org/education/guidelines/asymptomatic-microhematuria.cfm, 2010.
the mesh wallstent in the treatment of detrusor external sphincter 23. De Ridder DJMK, Everaert K, Fernández LG, et al: Intermittent
dyssynergia in patients with spinal cord injury, BJU Int 106(10):1510- catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) redu-
1513, 2010. ces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured
2. Abrams P, Amarenco G, Bakke A, et al: Tamsulosin, efficacy, safety patients: a prospective randomised parallel comparative trial, Eur Urol
in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to 48(6):991-995, 2005.
suprasacral spinal cord injury, J Urol 170(4 Pt 1):1242-1251, 2003. 24. DeVivo MJ, Fine PR, Cutter GR, et al: The risk of renal calculi in
3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardisation of terminology spinal cord injury patients, J Urol 131(5):857-860, 1984.
of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub- 25. Dewire DM, Owens RS, Anderson GA, et al: A comparison of the
committee of the International Continence Society, Neurourol Urodyn urological complications associated with long-term management of
21(2):167-178, 2002. quadriplegics with and without chronic indwelling urinary catheters,
4. Badlani GH, Press SM, Defalco A, et al: Urolume endourethral J Urol 147(4):1069-1071, 1992.
prosthesis for the treatment of urethral stricture disease: long-term 26. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G: Serum cystatin C is superior
results of the North American Multicenter UroLume Trial, Urology to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis,
45(5):846-856, 1995. Am J Kidney Dis 40(2):221-226, 2002.
5. Bors E, Comarr A: Neurological urology, Baltimore, 1971, University 27. Dowson C, Watkins J, Khan MS, et al: Repeated botulinum toxin type
Park Press. A injections for refractory overactive bladder: medium-term outcomes,
6. Bradley W., Brantley S. Physiology of the urinary bladder. In Camp- safety profile, and discontinuation rates, Eur Urol 61(4):834-839,
bell’s urology, ed 4, Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 106. 2012.
7. Brindley GS, Rushton DN: Long-term follow-up of patients with 28. Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL, et al: Effect of fesoterodine in
sacral anterior root stimulator implants, Paraplegia 28(8):469-475, vulnerable elderly subjects with urgency incontinence: a double-blind,
1990. placebo controlled trial, J Urol 191(2):395-404, 2014.
8. Cardenas DD, Hooton TM: Urinary tract infection in persons with 29. Dykstra DD, Sidi AA: Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia
spinal cord injury, Arch Phys Med Rehabil 76(3):272-280, 1995. with botulinum A toxin: a double-blind study, Arch Phys Med Rehabil
9. Cardenas DD, Kelly E, Krieger JN, et al: Residual urine volumes 71(1):24-26, 1990.
in patients with spinal cord injury: measurement with a portable 30. Feifer A, Corcos J: Contemporary role of suprapubic cystostomy in
ultrasound instrument, Arch Phys Med Rehabil 69(7):514-516, 1988. treatment of neuropathic bladder dysfunction in spinal cord injured
10. Cardenas DD, Kelly E, Mayo ME: Manual stimulation of reflex patients, Neurourol Urodyn 27(6):475-479, 2008.
voiding after spinal cord injury, Arch Phys Med Rehabil 66(7):459-462, 31. Ferreira RS, Levi d’Ancona CA, Dantas-Filho VP, et al: Percutaneous
1985. radiofrequency sacral rhizotomy in the treatment of neurogenic
11. Cardenas DD, Moore KN, Dannels-McClure A, et al: Intermittent detrusor overactivity in spinal cord injured patients, Actas Urol Esp
catheterization with a hydrophilic-coated catheter delays urinary tract 35(6):325-330, 2011.
infections in acute spinal cord injury: a prospective, randomized, 32. Finkbeiner AE: Is bethanechol chloride clinically effective in promo-
multicenter trial, P M R 3(5):408-417, 2011. ting bladder emptying? A literature review, J Urol 134(3):443-449,
12. Cetinel B, Onal B: Rationale for the use of anticholinergic agents in 1985.
overactive bladder with regard to central nervous system and cardiovas- 33. Foster HE, Lake AG: Use of vanilloids in urologic disorders, Prog Drug
cular system side effects, Korean J Urol 54(12):806-815, 2013. Res 68:307-317, 2014.
13. Chancellor MB, Bennett C, Simoneau AR, et al: Sphincteric stent 34. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, et al: Intravesical resiniferatoxin
versus external sphincterotomy in spinal cord injured men: prospective versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity:
randomized multicenter trial, J Urol 161(6):1893-1898, 1999. a prospective randomized study, J Urol 172(1):240-243, 2004.
14. Chancellor MB, Gajewski J, Ackman CF, et al: Long-term followup 35. Ginsberg D, Gousse A, Keppenne V, et al: Phase 3 efficacy and tole-
of the North American multicenter UroLume trial for the treatment rability study of onabotulinumtoxinA for urinary incontinence from
of external detrusor-sphincter dyssynergia, J Urol 161(5):1545-1550, neurogenic detrusor overactivity, J Urol 187(6):2131-2139, 2012.
1999. 36. Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, et al: The natural history of
15. Chapple C, Khullar V, Nitti VW, et al: Efficacy of the β3-adrenoceptor asymptomatic urolithiasis, J Urol 147(2):319-321, 1992.
agonist mirabegron for the treatment of overactive bladder by severity 37. Goetz LL, Cardenas DD, Kennelly M, et al: International spinal cord
of incontinence at baseline: a post Hoc analysis of pooled data from injury urinary tract infection basic data set, Spinal Cord 51(9):700-
three randomised phase 3 Trials, Eur Urol 67:11-14, 2015. 704, 2013.
16. Cho KH, Lee SS: Radiofrequency sacral rhizotomy for the manage- 38. Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, et al: Standardization of
ment of intolerable neurogenic bladder in spinal cord injured patients, terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of
Ann Rehabil Med 36(2):213-219, 2012. voiding, urethral resistance, and urethral obstruction. International
17. Chong JT, Klausner AP, Petrossian A, et al: Pre-procedural antibiotics Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology
for endoscopic urological procedures: initial experience in individuals of Pressure-Flow Studies, Neurourol Urodyn 16(1):1-18, 1997.
with spinal cord injury and asymptomatic bacteriuria, J Spinal Cord 39. Hadiji N, Previnaire JG, Benbouzid R, et al: Are oxybutynin and tros-
Med 38(2):187-192, 2015. pium efficacious in the treatment of detrusor overactivity in spinal cord
18. Consortium for Spinal Cord Medicine:: Acute management of injury patients? Spinal Cord 52(9):701-705, 2014.
autonomic dysreflexia: individuals with spinal cord injury presenting 40. Iwatsubo E, Komine S, Yamashita H, et al: Over-distension therapy
to health-care facilities, J Spinal Cord Med 25(Suppl 1):S67-88, of the bladder in paraplegic patients using self-catheterisation: a pre-
2002. liminary study, Paraplegia 22(4):210-215, 1984.
19. Dahl DM, McDougal WS, Wein AJ, et al: Use of intestinal segments 41. Kim JH, Rivas DA, Shenot PJ, et al: Intravesical resiniferatoxin for
in urinary diversion. In Campbell-Walsh urology, ed 10, Philadelphia, refractory detrusor hyperreflexia: a multicenter, blinded, randomized,
2012, Elsevier. placebo-controlled trial, J Spinal Cord Med 26(4):358-363, 2003.
20. Darouiche RO, Goetz L, Kaldis T, et al: Impact of StatLock securing 42. Kim YH, Bird ET, Priebe M, et al: The role of oxybutynin in spinal
device on symptomatic catheter-related urinary tract infection: a cord injured patients with indwelling catheters, J Urol 158(6):2083-
prospective, randomized, multicenter clinical trial, Am J Infect Control 2086, 1997.
34(9):555-560, 2006. 43. Kiviat MD, Zimmermann TA, Donovan WH: Sphincter stretch:
21. Darouiche RO: Infection and spinal cord injury. In Spinal cord medi- a new technique resulting in continence and complete voiding in
cine: principles and practice, New York, 2010, Demos, pp 263-269. paraplegics, J Urol 114(6):895-897, 1975.
406.e2
406.e2 SE CC I Ó N 3 Problemas clínicos frecuentes
44. Klausner AP, Steers WD: Antimuscarinics for the treatment of ove- 60. Pannek J, Göcking K, Bersch U: Clinical usefulness of the memokath
ractive bladder: a review of central nervous system effects, Curr Urol stent as a second-line procedure after sphincterotomy failure, J Endou-
Rep 8(6):441-447, 2007. rol 25(2):335-339, 2011.
45. Krasmik D, Krebs J, van Ophoven A, et al: Urodynamic results, clini- 61. Pannek J: Transitional cell carcinoma in patients with spinal cord injury:
cal efficacy, and complication rates of sacral intradural deafferentation a high risk malignancy? Urology 59(2):240-244, 2002.
and sacral anterior root stimulation in patients with neurogenic lower 62. Perkash I: Contact laser sphincterotomy: further experience and longer
urinary tract dysfunction resulting from complete spinal cord injury, follow-up, Spinal Cord 34(4):227-233, 1996.
Neurourol Urodyn 33(8):1202-1206, 2014. 63. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, et al: Oestrogens for preventing recu-
46. Krebs J, Pannek J: Effects of solifenacin in patients with neurogenic rrent urinary tract infection in postmenopausal women, Cochrane
detrusor overactivity as a result of spinal cord lesion, Spinal Cord Database Syst Rev 2:CD005131, 2008.
51(4):306-309, 2013. 64. Sidi AA, Becher EF, Reddy PK, et al: Augmentation enterocystoplasty
47. Krebs J, Wöllner J, Pannek J: Risk factors for symptomatic urinary for the management of voiding dysfunction in spinal cord injury
tract infections in individuals with chronic neurogenic lower urinary tract patients, J Urol 143(1):83-85, 1990.
dysfunction, Spinal Cord 54(9):682-686, 2016. 65. Steers WD, Meythaler JM, Haworth C, et al: Effects of acute bolus and
48. Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, et al: Clean, intermittent self-cathe- chronic continuous intrathecal baclofen on genitourinary dysfunction
terization in the treatment of urinary tract disease, J Urol 107(3):458- due to spinal cord pathology, J Urol 148(6):1849-1855, 1992.
461, 1972. 66. Steers WD: Physiology and pharmacology of the bladder and urethra.
49. Levey AS, Fan L, Eckfeldt JH, et al: Cystatin C for glomerular fil- In Walsh PC, Retch AB, et al, editors: Campbell’s urology, ed 7, Phi-
tration rate estimation: coming of age, Clin Chem 60(7):916-919, ladelphia, 1998, W.B. Saunders.
2014. 67. Stensballe J, Looms D, Nielsen PN, Tvede M: Hydrophilic-coated
50. Madersbacher H, Jilg G: Control of detrusor hyperreflexia by the catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trau-
intravesical instillation of oxybutynine hydrochloride, Paraplegia ma: a prospective, randomised, participant-blinded, crossover study
29(2):84-90, 1991. of three different types of catheters, Eur Urol 48(6):978-983, 2005.
51. Mayo ME: The value of sphincter electromyography in urodynamics, 68. Strasser H, Marksteiner R, Margreiter E, et al: Transurethral ultra-
J Urol 122(3):357-360, 1979. sonography-guided injection of adult autologous stem cells versus
52. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al: The long-term transurethral endoscopic injection of collagen in treatment of urinary
effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the incontinence, World J Urol 25(4):385-392, 2007.
clinical progression of benign prostatic hyperplasia, N Engl J Med 69. Subramonian K, Cartwright RA, Harnden P, et al: Bladder cancer in
349(25):2387-2398, 2003. patients with spinal cord injuries, BJU Int 93(6):739-743, 2004.
52a. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al: Prognostic value of 70. Swierzewski SJ, Gormley EA, Belville WD, et al: The effect of tera-
urodynamic testing in myelodysplastic patients, J Urol 126(2):205- zosin on bladder function in the spinal cord injured patient, J Urol
209, 1981. 151(4):951-954, 1994.
53. McLellan FC: The neurogenic bladder, Springfield, IL, 1939, Charles 71. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR: Neural stimulation for control
C. Thomas. of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious
54. McVary KT, et. al. American Urological Association Guideline: Mana- neuropathic voiding disorders, J Urol 142(2 Pt 1):340-345, 1989.
gement of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). 2014. http://www. 72. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR, et al: Botulinum toxin a versus
auanet.org/education/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia.cfm). placebo for refractory detrusor overactivity in women: a randomised
55. Montgomerie JZ, Chan E, Gilmore DS, et al: Low mortality among blinded placebo-controlled trial of 240 women (the RELAX study),
patients with spinal cord injury and bacteremia, Rev Infect Dis Eur Urol 62(3):507-514, 2012.
13(5):867-871, 1991. 73. van Koeveringe GA, Vahabi B, Andersson KE, et al: Detrusor unde-
56. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Con- ractivity: a plea for new approaches to a common bladder dysfunction,
sensus Statement: The prevention and management of urinary tract Neurourol Urodyn 30(5):723-728, 2011.
infection among people with spinal cord injuries, J Am Paraplegia Soc 74. Vince RA, Klausner AP: Surveillance strategies for neurogenic lower
15:194-204, 1992. urinary tract dysfunction, Urol Clin North Am 44(3):367-375, 2017.
57. Newman DK, Willson MM: Review of intermittent catheterization 75. Webb RJ, Griffiths CJ, Ramsden PD, et al: Ambulatory monitoring of
and current best practices, Urol Nurs 31(1):12-28, 2011. bladder pressure in low compliance neurogenic bladder dysfunction,
58. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, et al: OnabotulinumtoxinA J Urol 148(5):1477-1481, 1992.
for the treatment of patients with overactive bladder and urinary 76. Wyndaele JJ, Schneider T, MacDiarmid S, et al: Flexible dosing with
incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled fesoterodine 4 and 8 mg: a systematic review of data from clinical
trial, J Urol 189(6):2186-2193, 2013. trials, Int J Clin Pract 68(7):830-840, 2014.
59. Onukwugha E, Zuckerman IH, McNally D, et al: The total economic 77. Yang CC, Mayo ME: External urethral sphincterotomy: long-term
burden of overactive bladder in the United States: a disease-specific follow-up, Neurourol Urodyn 14(1):25-31, 1995.
approach, Am J Manag Care 15(Suppl 4):S90-S97, 2009.

Disfunción Neurógena de Las Vías Urinarias Inferiores

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© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 389

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Bibliografía 22. Davis R, et al: Diagnosis, Evaluation and Follow-Up of Asymptomatic

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