FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD

GRADO SECCION
DNI TIPO DE DISCAPACIDAD
SEXO F M TELÉFONO CEL / FIJO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASD DE
EMERBENCIA A TELÉFONO
QUIEN ACUDIR

II. ASPECTO FAMILIAR:

APELLIDOS Y GRADO DE ¿VIVEN?

PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN TELÉFONO
NOMBRES INSTRUCCIÓN SI-NO

PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

 ¿CON QUIÉN VIVES?

AMBOS SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO

PADRES
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y ABUELOS
MADRASTRA
TÍOS OTROS

 LAS RELACIONES FAMILIARES EN TU HOGAR SON:

ARMONIOSAS REGULARMENTE CONFLICTIVAS VIOLENTAS

ARMONIOSAS

 ¿QUÉ PROBLEMAS PRESENTA EL HOGAR?

VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS DE
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONOMICOS SALUD
OTROS

 GENERALMENTE LA DIFICULTAD DE COMUNICARTE CON TU FAMILIA ES POR:

FALTA DESINTERÉS FALTA DE TEMOR NO HAY

DE COMPRENSIÓN DIFICULTAD
TIEMPO

 FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIAN
I. DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD

GRADO SECCION
DNI TIPO DE DISCAPACIDAD
SEXO F M TELÉFONO CEL / FIJO
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASD DE
EMERBENCIA A TELÉFONO
QUIEN ACUDIR

II. ASPECTO FAMILIAR:

APELLIDOS Y GRADO DE
PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN TELÉFONO
NOMBRES INSTRUCCIÓN

PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

 ¿CON QUIÉN VIVES?

AMBOS SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO

PADRES
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y ABUELOS
MADRASTRA
TÍOS OTROS

 LAS RELACIONES FAMILIARES EN TU HOGAR SON:

ARMONIOSAS REGULARMENTE CONFLICTIVAS VIOLENTAS

ARMONIOSAS

 ¿QUÉ PROBLEMAS PRESENTA EL HOGAR?

VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS DE
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONOMICOS SALUD
OTROS
 ¿QUIÉNES APOYA EN LA REALIZACION DE TAREAS ESCOLARES?

MAMA PAPA HERMANOS TIOS

SOLO PROFESOR COMPAÑEROS ABUELOS
PARTICULAR
VECINO OTROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

 PADRE ¿TRABAJA?

NO SI
TRABAJO TRABAJO COMERCIANTE TRABAJA
PERMANENTE EVENTUAL EN
CHACRA
¿DÓNDE
TRABAJA?
¿EN QUE
TRABAJA?

 MADRE ¿TRABAJA?

NO SI
TRABAJO TRABAJO COMERCIANTE TRABAJA
PERMANENTE EVENTUAL EN
CHACRA
¿DÓNDE
TRABAJA?
¿EN QUE
TRABAJA?

 ¿CUÁNTO ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL?

MENOS A
MENOS A 400 DE 400 A 700 700 A MAS
200

 ¿EN QUÉ PRIORIZA SUS GASTOS?

ALIMENTOS EDUCACIÓN VESTIDO ARTEFACTOS TELECABLE

OTROS

 EL ESTUDIANTE ¿TRABAJA?

SI NO

LUGAR OCUPACIÓN HORARIO

 ¿EN QUÉ GASTA LO QUE LE PAGAN?

LE DOY A PARA IR
ES PARA MIS DIVERSIÓN Y/O
MIS COMPRO MI ROPA AL
GASTOS DIARIOS RECREACIONES
PADRES INTERNET
IV. ASPECTO VIVIENDA:

 TU VIVIENDA ES:

PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS

 TU VIVIENDA E S DE MATERIAL:

NOBLE MADERA TIERRA

(LADRILLO

 EL PISO DE TU CASA ES DE:

CEMENTO MAYOLICAS TIERRA MADERA

OTROS

NÚMERO DE HABITACIONES:
..
 TU VIVIENDA CUENTA CON:
COCINA COMEDOR
DORMITORIO(S)
SILO/BANO BIBLIOTECA PATIO
SALA JARDINES SOLO UN CUARTO

 TU CASA TIENE SERVICIOS DE:

AGUA LUZ DESAGUE TELECABLE INTERNE

T

 EN TU CASA TIENES:

COMPUTADORA TELEVISIÓN CELULAR

LAPTOP

LAVADORA REFRIGERADORA COCINA TABLET

 ¿A QUE DISTANCIA SE ENCUENTRA LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DESDE TU CASA?

MENOS DE 2 3 4 MAS DE 5
1KILOMETR KILÓMETRO KILÓMETRO KILÓMETRO KILÓMETRO
O S S S S

 ¿CÓMO TE TRASLADAS DESDE TU CASA AL COLEGIO?

CAMINANDO EN EN EN EN
BICICLETA MOTOCICLETA MOTOTAXI CARRO

V. ASPECTOS DE SALUD
 PRESENTA DIFICULTADES FISICAS EN LA:

VISION AUDITIVA FISICA CARDIACA OTROS

 ESTA ASEGURADO

ESSALUD SEGURO SIN SEGURO OTROS

INTEGRAL DE
SALUD (SIS)
 ¿SUFRES DE ALGUNA ENFERMEDAD QUE REQUIERA TRATAMIENTO?
 VI. ASPECTOS DE ALIMENTACIÓN

CONSUMO AL DÍA:

DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO MERIENDA CENA

AL COLEGIO VAS:

HABIENDO SIN TOMAR CON DINERO LLEVANDO

TOMADO DESAYUNO PARA TOMAR MI
DESAYUNO DESAYUNO DESAYUNO

PREFIERES GASTAR TU PROPINA EN:

GOL GAS FR COMID

OSIN EOS UT AS
AS AS AS PREPA
RADA
S
OTR
OS

CONSUMES PRODUCTOS DE LA LOCALIDAD O LA REGIÓN:

SI NO ¿CUÁLES?

VII. ASPECTOS ACADÉMICOS

¿ES RETIRADO?

NO SI ¿POR
QUÉ?

¿HA ELABORADO SU HORARIO DE ESTUDIO EN TU CASA?

NO SI ¿POR
QUÉ?

¿LO CUMPLE?

NO SI ¿DE QUE
FORMA LO
HACE?
¿CUMPLE SUS TAREAS?

NO SI ¿POR
QUÉ?