RED DE SALUD DE LADERA - ESE

NIT 805.027.289-9
Cll 3 Oeste # 12A-20 - TELS: 26080124 - FAX: . - MAIL: reddesaluddeladeraese@saludladera.gov.co Miércoles, 10-Ene-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7e - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL Pág. 1 de 3

DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

Identificación: TI 1114311012 BUENO MURCIA MARIA FERNANDA Fem, 16 Años (4-Jun-2007)
Afiliación a seguridad social - Regimen: Subsidiado Empresa: Coosalud ESS - Nivel: Nivel 1 Número de afiliación:
Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: Coosalud ESS Nivel: Nivel 1
Estado civil: Soltero - Ocupación: TRABAJADORES QUE HAN DECLARADO OCUPACIONES INSUFICIENTEMENTE DESCRITAS
Etnia: Afrodescendiente,Residencia: KM 4.5 - Teléfono: 3173293333 - Correo electrónico: usuario.sce@saludladera.com, Barrio: La Buitrera (Cabecera) (Zona
Rural), Corregimiento: RURAL BUITRERA, Zona: Red De Servicios E.S.E. Ladera - Municipio: [76001] Santiago de Cali
En caso de urgencia avisar a: D ( D ) - Dirección: D - Teléfono: 1

**Evolución del 9-May-2023 03:21 pm: 15 Años Penetración Anal

Id: 12959483 Relación Orogenital Pasivo
ESTADO MENTAL
Fecha de grabación: 9-May-2023 04:26 pm
SE EVIDENCIA ORIENTACIÓN EN ESFERAS MENTALES (TIEMPO, ESPACIO Y
**APGAR FAMILIAR** PERSONA), SE PERCIBE ALERTA, NO SE PERCIBEN DELIRIOS, NIEGA
1. Me satisface la ayuda que recico de mi familia cuando tengo algún ALUCINACIONES, NIEGA IDEAS AUTOLESIVAS A LA FECHA DE
problema y/o Necesidad?: 4. Casi Siempre CONSULTA.......AFIRMA ABURRIMIENTO POR DESICION QUE TOMO
2. Me satisface como en mi familia hablamos y y compartimo nuestros RELACIONADO CON SU MADRE.........., PENSAMIENTO COHERENTE DE
problemas: 1. Nunca ACUERDO A EDAD DE DESARROLLO, COHERENCIA Y FLUIDEZ VERBAL,
3. Me satisface como en mi familia acepta y apoya mi deseo de emprender DENOTA ADECUADA ACTITUD DE ESCUCHA Y RESPUESTA, INGRESA EN
nuevas actividades de: 5. Siempre ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y PRESENTACIÓN PERSONAL, NO
4. Me satisface como en mi familia expresa afecto y responde a mis SE PERCIBEN ALTERACIONES EN FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES, SE
emociones tales como rabia, tristeza, amor.: 3. Algunas Veces PERCIBE ADECUADA COORDINACIÓN MOTRIZ, MODULA AFECTO ESTABLE.
5.1 Me satisface como compartimos en mi familia - 1. El tiempo para estar APARENTA CONTEXTURA GRUESA Y TALLA NO ACORDE A SU EDAD
junto: 3. Algunas Veces CRONOLÓGICA. (Sobrepeso)... HACE CONTACTO VISUAL CON
5.2 Me satisface como compartimos en mi familia - 2. Los espacios en la casa: ENTREVISTADOR. NIEGA ANTECEDENTES DE VIOLENCIAS, AFIRMA SOLO
3. Algunas Veces UNA VEZ AUTOLESION...... AFIRMA CONSUMO DE SPA,..SOLO UNA VEZ
5.3 Me satisface como compartimos en mi familia - 3. El Dinero: 5. Siempre MARIHUANA POR EXPERIMENTAR....Y ALCOHOL POCO MANIFIESTA,...
6. ¿ Usted tiene un(a) amigo(a) cercano a quien pueda buscar cuando NIEGA IDEAS Y/O INTENTOS DE SUICIDIO.
necesite ayuda?: 5. Siempre RIESGO
7. Estoy satisfecho(a) con el soporte que recibo de mius amigos (as): 5. MEDIO BAJO RIESGO: PACIENTE QUE SE EVIDENCIA RED DE APOYO
Siempre ESTABLECIDO, DINAMICA FAMILIAR BUENA, SIN EMBARGO SE EVIDENCIA
INTERPRETACION: 25.00 NORMAL ALGUNOS CONFLICTOS COMUNES EN LA DINAMICA FAMILIAR QUE ES
**Enfoque Diferencial (3280)** IMPORTANTE TRABAJAR Y FORTALECER VINCULOS EN EL HOGAR.
PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.
Defina su Orientacion Sexual: HET : Heterosexual
**TEST ASSIST**
**Enfoque Diferencial (3280) / Orientación sexual**
TEST ASIST
TD1013- Poblacion prioritaria
Cuales?:
**Enfoque Diferencial (3280)**
PUNTUACION DEL TEST: 0.00
Joven
CLASIFICACION DEL RIESGO: 0.00 RIESGO BAJO
**Enfoque Diferencial (3280) / Orientación sexual**
EVOLUCIÓN
TD1014- RELACION ACTUAL
DIRECCIÓN: KILOMETRO 4.5 SECTOR LOS GIRASOLES.
**Enfoque Diferencial (3280)**
CELULAR: 3173293333
Pareja Estable
Numero de Parejas en el Ultimo año: 1.00
ACOMPAÑADA DE: LA PRIMA DE SU MADRASTRA.
**Enfoque Diferencial (3280) / Orientación sexual**
CEL MADRASTRA DIANA MARCELA JARAMILLO: 3178222579
TD1017- TIPO DE PRACTICA SEXUAL
**Enfoque Diferencial (3280)** ADOLESCENTE JOVEN DE 15 AÑOS, QUIEN ASISTE A CONSULTA DE
Penetración Vaginal PSICOLOGÍA SERVICIOS AMIGABLES PARA JÓVENES (SSAAJ), ACOMPAÑADA
DE LA PRIMA DE SU MADRASTRA, OBSERVACION FISICA DEL EVALUADO;
COMPLEXION REGULAR, TEZ TRIGUEÑA, CABELLO CASTAÑO CLARO, SU
ROSTRO OVALADO, CEJAS POBLADAS, SUS OJOS SON DE COLOR MARRON
OSCURO. VISTE BLUSA ROJA Y JEAN. INGRESA EN ADECUADAS
CONDICIONES DE HIGIENE Y PRESENTACIÓN PERSONAL…

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FÍSICOS FAMILIARES: NIEGA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MENTALES Y/ O EMOCIONALES FAMILIARES
Y/O PERSONALES: NIEGA
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE SPA: PROBO MARIHUANA POR
EXPERIMENTAR. NO LE GUSTO REFIERE. ALCOHOL POCO. NIEGA OTRAS

miércoles, 10 de enero de 2024; 3:53:39 p. m. R-FAST 8.7e [ BUI_CONSUL2 # amsanchez ] amsanchez

 RED DE SALUD DE LADERA - ESE
NIT 805.027.289-9
Cll 3 Oeste # 12A-20 - TELS: 26080124 - FAX: . - MAIL: reddesaluddeladeraese@saludladera.gov.co
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
R-FAST 8.7e - SISTEMA INTEGRADO DE INFORMACION ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y ASISTENCIAL
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: TI 1114311012 BUENO MURCIA MARIA FERNANDA
Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: Coosalud ESS Nivel: Nivel 1
EVOLUCIÓN
SUSTANCIAS
ANTECEDENTES DE AUTOLESIONES: "Una vez, hace un año aprox 2022,
como de aburrimiento desde que ella se fue a vivir a otro pais"..."No lo vlvi
hacer porque no le vi la gracia hacer eso"...
ANTECEDENTES DE IDEACIÓN Y/O INTENTOS SUICIDAS: NIEGA
ANTECEDENTES DE VIOLENCIAS: NIEGA
ANTECEDENTES DE ABUSO: NIEGA
CIRUGÍA: NIEGA
HIJOS. NIEGA
CONDUCE VEHÍCULO: MOTO SIN LICENCIA.
EDAD DE INICIO DE TRABAJO: 15 AÑOS. "Trabajo en la tienda de mi papa, a
la vuelta de la casa"...HORARIOS: SOLO DOMINGOS EN LAS TARDES. POR EL
ESTUDIO.
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DE BACHILLERATO.
NIVEL ACADÉMICO DE LOS PADRES: PROFESIONAL DEL DEPORTE PADRE.
MADRE BACHILLERATO.
EDUCACIÓN NO FORMAL: NIEGA
NIVEL ACADÉMICO: CURSANDO 9 GRADO.
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: I.E BUITRERA SEDE LAJAS.
RENDIMIENTO ACADÉMICO: REFIERE PACIENTE "Pues apenas inicie hace
dos meses, porque yo me iba a ir con mi mama, pero me arrepenti porque no
es que lleve muy bien con el marido, ademas casi nunca vivi con ella entonces
no estoy acostumbrada y pues por eso apenas ingrese"...."Este primer
periodo no creo que me vaya muy bien porque casi no tengo notas pero yo
cre que el segundo periodo si me va bien"...
REPITENTE: NIEGA
PROBLEMAS ACADÉMICOS Y/O COLEGIO: "En el anterior colegio, con
profesores, porque me levantaban la voz los profesores, no es que les hablara
feo, pero si no me dejo"...
BULLYING: NIEGA
VIDA SOCIAL: "Yo casi no salgo, solo con una amistad puedo contar"...
ANTECEDENTES DE ATENCIÓN POR PSICOLOGÍA: UNA VEZ. DE MANERA
PARTICULAR.
ESTADO DE ÁNIMO ACTUAL: "Estoy aburrida, de pronto por lo de mi mama, y
pues porque no es que me lleve muy bien con mi masdrastra, es que las dos
somos bipolares"...
IMAGEN CORPORAL: APROPIADA
AUTOPERCEPCIÓN: "Soy bien, pero hay dias de dias, en los cuales uno esta
como amargada"....
CONVIVE:
PADRE: ALVARO ANDRES BUENO. APROX 37 AÑOS. TRABAJA EN LA
SECRETARIA DEL DEPORTE. RELACION: "Buena"...
MADRASTRA: MADRASTRA DIANA MARCELA JARAMILLO. 38 AÑOS. TRABAJA
EN LA TIENDA. RELACION: "Es buena"....
HERMANASTRA: MELANIE JARAMILLO. 12 AÑOS. ESTUDIANTE DE 6 GRADO.
RELACION: "Normal, a veces estamos bien y a veces no"....
HERMANO: ANDRES FELIPE JARAMILLO. 4 AÑOS.
NO VIVE CON LA PACIENTE. VIVE EN PANAMA.
MADRE: CINDY ESTAFANIA MURCIA. APROX 33 AÑOS. NO LABORA.
RELACION: "Es buena, me gusta estar con ella"....
CASA ALQUILADA.
miércoles, 10 de enero de 2024; 3:53:39 p. m.
Miércoles, 10-Ene-2024
Pág. 2 de 3
Fem, 16 Años (4-Jun-2007)
EVOLUCIÓN
PROCEDENCIA: CALI.
FILIACIÓN RELIGIOSA: NIEGA
HABITACIONES: 2
PROYECTO DE VIDA: “Terminar el bachillerato, para estudiar pediatria o
primera infancia"...
PROYECTO DE VIDA: SE ORIENTA EN DEFINIR METAS A CORTO, MEDIANO
Y LARGO PLAZO, ADEMÁS DE IDENTIFICAR EL ENFOQUE HACIA SUS METAS
Y OBJETIVOS, Y POTENCIAR LAS HABILIDADES YA ADQUIRIDAS, SE
BRINDAN RECURSOS Y HERRAMIENTAS PARA LOGRAR QUE EL PACIENTE
PUEDA POR SÍ MISMO COMPROMETERSE EN EL ACCIONAR DE ESAS METAS
Y LLEGAR A LA AUTORREALIZACIÓN EN SUS PROYECTOS DE VIDA.
CON RESPECTO A LO HABLADO EN CONSULTA SE RETROALIMENTA Y SE
ORIENTA EN:
SALUD MENTAL: SE INDICA LA IMPORTANCIA DEL CONTROL DE IMPULSOS,
SE ORIENTA EN LA IMPORTANCIA DE BRINDAR ESPACIO PARA LA
CORRECTA Y EQUILIBRADA EXPRESIÓN DE EMOCIONES, SE LE ENSEÑA A
EMPODERARSE DE SÍ MISMO. SE ORIENTA EN TOMA DE DECISIONES, Y
COMUNICACIÓN ASERTIVA, EN BUENA RELACIÓN CON SUS PARES,
HABILIDADES SOCIALES, FORTALECIMIENTO DE LA AUTOESTIMA, MANEJO
DEL ESTRÉS Y LA ANGUSTIA, AUTONOMÍA APROPIADA A SU EDAD,
DESARROLLO DE SU IDENTIDAD PERSONAL E INDEPENDENCIA.
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE: BUENA SALUD FÍSICA Y ESTADO
NUTRICIONAL ADECUADO, BUENA IMAGEN CORPORAL, RESPONSABILIDAD
DE HÁBITOS DE SALUD APROPIADOS, ACTIVIDAD FÍSICA ADECUADA SE
ORIENTA EN UNOS 30 MINUTOS DIARIOS DE ACTIVIDAD FÍSICA, SIENDO
SUFICIENTE CAMINAR A PASO RÁPIDO DURANTE ESTE TIEMPO, EDUCANDO
QUE ELLO PERMITE QUEMAR LAS CALORÍAS SOBRANTES Y FORTALECER
MÚSCULOS Y HUESOS, AYUDANDO TAMBIÉN A CONTROLAR LA TENSIÓN
ARTERIAL, EL COLESTEROL Y LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE,
ADEMÁS DE CONTRIBUIR A LA ELIMINACIÓN DEL ESTRÉS Y AYUDAR A
DORMIR MEJOR, ADQUIRIR UN ESTADO DE RELAJACIÓN Y EVITAR
CAMBIOS DE HUMOR, MEJORAR LA AUTOESTIMA Y EL ESTADO DE
SATISFACCIÓN PERSONAL. ADEMÁS DE SER UN BUEN MEDIO PARA
DESARROLLAR UNA SALUDABLE ACTIVIDAD SOCIAL CUANDO EL EJERCICIO
SE HACE EN COMPAÑÍA.
SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA: EN EDUCACIÓN SEXUAL Y REPRODUCTIVA,
SE ORIENTA EN: DERECHOS SEXUALES Y DERECHOS REPRODUCTIVOS, SE
BRINDA INFORMACION EN LOS DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS,
LAS VENTAJAS DE LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SU IMPORTANCIA EN LA
PREVENCIÓN DE UN EMBARAZO NO DESEADO, EDUCACIÓN EN RIESGO DE
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y CÓMO PREVENIR SU
CONTAGIO, SE ORIENTA ADEMAS EN EL USO ADECUADO DEL CONDON.
A TÉRMINO DE CONSULTA SE DEJA PACIENTE ESTABLE.
R-FAST 8.7e [ BUI_CONSUL2 # amsanchez ] amsanchez
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NIT 805.027.289-9
Cll 3 Oeste # 12A-20 - TELS: 26080124 - FAX: . - MAIL: reddesaluddeladeraese@saludladera.gov.co Miércoles, 10-Ene-2024
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DIAGNÓSTICO
Documento de venta: 760010395901-CPS-18020050
Principal de consulta: [Z003 ] EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL
ADOLESCENTE (DESDE 10 A 17 AÑOS) - Impresión diagnostica
Relacionado a la consulta: [Z638 ] OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS
RELACIONADOS CON EL GRUPO PRIMARIO DE APOYO
Servicio de egreso: 1442 CURSO DE VIDA - ADOLESCENCIA
En internación
No se hicieron Remisiones
**DEMANDA INDUCIDA A PROGRAMAS / CAPTACION DE PACIENTES
A FOMENTO DE LA SALUD (PYP) DESDE URGENCIAS Y CONSULTA
EXTERNA**
NTS101- SELECCIONE EL PROGRAMA A REMITIR SEGUN GRUPO ETAREO
**DEMANDA INDUCIDA A PROGRAMAS**
CAPTACION DE PACIENTES A FOMENTO DE LA SALUD (PYP) DESDE
URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA
6. Salud Sexual y Reproductiva
10. Adolescente y Jove
13. Salud Oral
JUSTIFICACION:
CONDUCTA A SEGUIR
PACIENTE QUE CONTINÚA EN CONSULTA DE CONTROL POR PSICÓLOGO
PROGRAMA JOVEN. SE DIRECCIONA A CAJA, PARA SOLICITAR CITA.

REQUIERE:
POTENCIALIZACIÓN DE RECURSOS PSÍQUICOS, HABILIDADES Y
COMPETENCIAS PERSONALES.
ASERTIVIDAD, REDES DE APOYO FAMILIAR.

SE ORIENTA SOLICITAR CONSULTA DE CONTROL DE JOVEN CADA AÑO

(Consulta médica de joven, remisiones a psicologia, trabajo social,
planificación, nutricion y dietetica, optometría).

SE EDUCA:
EDUCACIÓN EN HÁBITOS Y ALIMENTACIÓN SALUDABLE.
EDUCACIÓN EN ESTABLECER ACTIVIDAD FÍSICA INTERDIARIA.
EDUCACIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA / PREVENCIÓN DEL
CONSUMO DEL TABACO- ALCOHOL- SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (SPA).
EDUCACIÓN EN LOS DIFERENTES MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN E ITS.
Documento de venta asociado
CPS-18020050
Subsidiado: Coosalud ESS

PROFESIONAL: [7974] (PSI) LUBO ROMAN ANJEDY - Registro: 1143839643 -

Especialidad: PSICOLOGIA
[7600100839] P.S. LA BUITRERA

miércoles, 10 de enero de 2024; 3:53:39 p. m. R-FAST 8.7e [ BUI_CONSUL2 # amsanchez ] amsanchez