lOMoAR cPSD| 26614490

lOMoAR cPSD| 26614490

FORMATO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA ADULTOS

Psi. Alexis Ricardo Ruiz Hernandez

I. DATOS GENERALES

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO

NACIONALIDAD

SEXO M F EDAD

EDAD CRONOLÓGICA

ESTADO CIVIL TELÉFONO

OCUPACIÓN ACTUAL

MANUAL DE LATERALIDAD

DIRECCIÓN ACTUAL

NIVEL ACADÉMICO

PASATIEMPOS

DEPORTES

¿POSEE ALGÚN APODO O SOBRENOMBRE? SÍ NO

SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE

¿FUMA? SÍ NO
SI RESPONDE SÍ, ¿CUÁNTAS VECES AL DÍA?

¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SÍ NO

SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE
 lOMoAR cPSD| 26614490

II. FAMILIOGRAMA
 lOMoAR cPSD| 26614490

III. MOTIVO DE LA CONSULTA

IV. ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS

¿TIENE USTED ALERGIAS? SÍ NO

¿CUÁLES?

¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO REGULAR? SÍ NO

¿PARA QUÉ?

¿CUÁLES SON LAS ENFERMEDADES QUE SUFRIÓ DURANTE LA INFANCIA?

¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE ALGUNA VEZ? SÍ NO

SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE

¿LO HAN HOSPITALIZADO? SÍ NO

¿POR QUÉ?
 lOMoAR cPSD| 26614490

Marque con una "X" si en su vida se ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:

INSOMNIO CÓLICO Y/O DIARREA TENSIONAL

COMERSE LAS UÑAS HABLAR DORMIDO
PESADILLAS CONVULSIONES
MALTRATO FÍSICO ORINARSE DE NOCHE
ESCUCHA VOCES FIEBRE
MIEDOS O FOBIAS CONSUMO DE DROGAS
GOLPES EN LA CABEZA GANAS DE MORIR
VER COSAS EXTRAÑAS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
MAREOS O DESMAYOS REPITENCIA ESCOLAR
ACCIDENTES ASMA
INTENTOS SUICIDAS ESTREÑIMIENTO
TARTAMUDEZ SUDORACIÓN EN LAS MANOS
CAMINAR DORMIDO TICS NERVIOSOS

¿CUÁNTOS AÑOS TENÍA CUANDO ENTRÓ A LA ESCUELA?

¿TIEMPO QUE LA CURSÓ?
¿CUÁNTOS AÑOS TENÍA CUANDO ENTRÓ A LA SECUNDARIA?
¿TIEMPO QUE LA CURSÓ?
ESPECIFÍQUE SI TUVO ALGÚN PROBLEMA EN SU TIEMPO ESCOLAR

¿MATERIAS QUE SE LE DIFICULTARON MÁS?

¿MATERIAS PREFERIDAS?

¿ACTIVIDADES A LAS QUE SE DEDICA EN SU TIEMPO LIBRE?

¿REPITIÓ ALGÚN AÑO EN SU VIDA ESCOLAR?

¿CÓMO APRENDE MÁS FACILMENTE?
¿EDAD DEL PRIMER NOVIAZGO?
 lOMoAR cPSD| 26614490

¿EDAD DE LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL?

¿HA PASADO DIFICULTADES CON LA LEY? SÍ NO
SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE
¿PRESTÓ SERVICIO MILITAR? SÍ NO
¿HA SUFRIDO ALGUNA CATASTROFE NATURAL O GUERRAS? SÍ NO
SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE

V. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRE DEL PADRE

EDAD VIVO MUERTO
NIVEL ACADÉMICO
OCUPACIÓN ACTUAL

TIPO DE RELACIÓN QUE USTED SOSTIENE CON SU PADRE, ESPECIFÍQUE

NOMBRE DE LA MADRE
EDAD VIVO MUERTO
NIVEL ACADÉMICO
OCUPACIÓN ACTUAL

TIPO DE RELACIÓN QUE USTED SOSTIENE CON SU MADRE, ESPECIFÍQUE

ESTADO CIVIL DE SUS PADRES

CASADOS DIVORICADOS UNIÓN LIBRE SEPARADOS
NUNCA VIVIERON JUNTOS OTRA SITUACIÓN
 lOMoAR cPSD| 26614490

SI CONTESTÓ LO ANTERIOR, DISTINTO DE CASADOS Y UNIÓN LIBRE; EXPLIQUE, SEGÚN SU PERCEPCIÓN, EL

MOTIVO DE LA SEPARACIÓN

¿CUÁNTOS HERMANOS TIENE? VARONES MUJERES

¿QUÉ POSICIÓN OCUPA USTED, EN EL ORDEN DE NACIMIENTO DE SU FAMILIA?

ESCRIBA EL NOMBRE DEL HERMANO/A CON QUIEN SE LLEVA MEJOR

EXPLIQUE EL MOTIVO

SU SITUACIÓN ECONÓMICA ES MUY BUENA BUENA REGULAR MALA

¿QUIÉN FUE EL ENCARGADO DE SU CRIANZA? ESCRIBA EL PARENTESCO

¿CREE USTED QUE SUS PADRES TIENEN UN HIJO/A FAVORITO? SÍ NO

SI RESPONDE SÍ, ESCRIBA SU NOMBRE
¿SUS PADRES PROFESAN ALGUNA RELIGIÓN? SÍ NO
SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE
¿QUÉ OPINA USTED DE SUS PADRES?

¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO EN SU FAMILIA? SÍ NO

¿EN SU CONTEXTO FAMILIAR, EXISTEN ANTECEDENTES DE MALTRATO FÍSICO, VERBAL O PSICOLÓGICO?
SÍ NO
¿SE HAN PRESENTADO CASOS DE DEPRESIÓN U OTRAS ENFERMEDADES MENTALES EN SU FAMILIA?
SÍ NO
SI RESPONDE SÍ, ESPECIFÍQUE
 lOMoAR cPSD| 26614490

CUENTEME UNA HISTORIA FELIZ O DIVERTIDA EN FAMILIA

VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL

APARIENCIA:

ACTITUD:

CONCIENCIA:

ORIENTACIÓN:

LENGUAJE:

AFECTO:

PENSAMIENTO:

SENSOPERCEPCIÓN:
 lOMoAR cPSD| 26614490

MEMORIA:

INTELIGENCIA:

CÁLCULO:

JUICIO:

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT):