FICHA DE DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOSS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
SEXO CELULAR
FECHA DE NACIMIENTO Día: Mes: Año: LUGAR DE
NACIMIENTO
DIRECCIÓN DONDE VIVE CIUDAD
EN CASO DE DISTRITO
EMERGENCIA A QUIEN
ACUDIR O LLAMAR
DNI PROVINCIA

PARENTESCO APELLIDOS Y EDAD GRADO DE OCUPACIÓN CELULAR ¿VIVEN?

NOMBRES INSTRUCCIÓ SI / NO
N
PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

II. ASPECTO FAMILIA:

2. 2. ¿Con quién vives? Marca con una (X)
AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
HERMANOS MADRE Y PADRE Y ABUELOS
PADRASTRO MADRASTRA
TÍOS OTROS - ¿Quiénes?
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son: Responde con Sí /No
ARMONIOSAS REGULARMENTE CONFLICTIVAS VIOLENTAS
ARMONIOSAS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar? Responde con Sí /No
VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS DE
FAMILIAR COMUNICACIÓN ECONÓMICOS SALUD
OTROS
2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
FALTA DESINTERÉS FALTA DE TEMOR NO HAY
DE COMPRENSIÓN DIFICULTADES
TIEMPO
DE TUS
PADRES