PROTOCOLOS UD 22

CUIDADOS DEL PACIENTE CRÍTICO Y TERMINAL.

CUIDADOS POSTMORTEM

PROTOCOLO 1: Aseo de paciente en unidad de cuidados intensivos

Objetivos
 Mantener la piel limpia para que realice todas sus funciones y contribuir al bienestar del
paciente.
 Evitar la acumulación de secreciones que puedan favorecer la aparición de infecciones y
malos olores.
 Estimular la circulación sanguínea mediante el aseo y el masaje.
 Observar la piel y todo lo que pueda ser relevante para el estado general del paciente.
Recursos humanos
 1 TCAE, 1 celador y 1 enfermero.
Recursos materiales
 Guantes desechables.  Ácidos grasos hiperoxigenados
 Toallas. (AGHO).
 Esponjas jabonosas.  Carro de ropa limpia y carro de ropa
 Gasas. sucia.
 Suero salino fisiológico (SSF).  Para la higiene de la boca añadir un
 Empapadores. vaso desechable, clorhexidina, pinzas
 1 palangana de agua caliente. de Kocher y pinzas de disección.
 Delantal de plástico.

Precauciones
Se debe tener en cuenta que durante la higiene (o durante los cambios postura les) es posible que
se produzcan una serie de complicaciones: desaturación de oxigeno (satO 2 <88 %); hipotensión;
hipertensión; bradicardia; taquicardia; arritmia; hipertensión intracraneal; extubación accidental
(TET, SNG, sonda vesical, drenajes, catéteres, etc.); hemorragias o incluso parada
cardiorrespiratoria. El TCAE debe estar atento a cualquier signo o complicación de estas
características.
Aspectos más relevantes del protocolo a tener en cuenta
1. La posición más usada del paciente ingresado en UCI es la posición de Fowlero semi-Fowler para
prevenir la bronco aspiración.

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2 Es necesario proteger la intimidad del paciente antes de comenzar con el aseo, para lo que el
celador o el TCAE colocan los biombos o corren las cortinas.

3. Es conveniente realizar una aspiración de secreciones antes de realizar cualquier volteo o giro del
paciente.
4. La higiene bucal se debe realizar bajo la supervisión del enfermero. Se puede realizar con
aplicación de clorhexidina y una torunda o con aspiración de secreciones. En este último caso, el
TCAE vierte poco a poco clorhexidina en la boca del paciente mientras la enfermera
realiza la aspiración.

5. Para lavar los ojos, el TCAE debe usar gasas empapadas en suero salino fisiológico ,
de dentro hacia afuera y usando una gasa para cada ojo, tantas veces como resulte necesario.
6. Para el aseo completo, el enfermero supervisa el TET, sondas o vías del paciente para evitar que
se desconecten, mientras el TCAE realiza el aseo con esponja jabonosa. Seguir el siguiente
orden: extremidades superiores, cuello, tórax, abdomen, extremidades inferiores y genitales. Si el
paciente no tiene contraindicado el decúbito lateral, girar y asear la espalda. El aseo culmina con la
aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para prevenir úlceras por presión, prestando
especial atención a las zonas de mayor riesgo.

7. Terminado el aseo, el TCAE debe cambiar las sábanas sucias por sábanas limpias
(almohadón, encimera, entremetida y bajera). Estirar la sábana bajera con la técnica de las 4
esquinas», consistente en estirar de las cuatro esquinas de la sábana a la vez para evitar arrugas.

8. El TCAE debe recoger el material, desinfectar y/o esterilizar el material reutilizable y desechar
el fungible.

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PROTOCOLO 2: Pronación del paciente en unidad de cuidados intensivos

Objetivos
 Mejorar la ventilación y oxigenación del paciente.
 Facilitar la evacuación de secreciones.
Recursos humanos
 1 o 2 TCAE  1 o 2 enfermeros
 1 o 2 celadores  1 médico intensivista
Recursos materiales
 Guantes.  Sábanas  Almohadas
Observación
La técnica debe ser realizada por 5 personas. En el cabecero se puede situar el médico de la unidad
o un enfermero. Debe controlar en todo momento el procedimiento vigilando que no se produzcan
extubaciones (tubo endotraqueal: sonda nasogástrica, etc.).

Procedimiento
1. Retirar la almohada del paciente. La persona que se encuentra en el cabecero de la cama debe
sujetar el tubo endotraqueal a la vez que sostiene la cabeza.
2. Levantar ligeramente la pelvis del paciente por un lado para introducir una mano. Hacer lo
mismo con el otro lado.
3. Colocar sobre el paciente 3 almohadas: cintura escapular, cintura pélvica y tobillos. A
continuación cubrir al paciente con una sábana limpia.
4. Retirar la sábana bajera que tiene el paciente y enrollar junto con la sábana limpia que acabamos
de poner y las almohadas, dejando al paciente lo más apretado posible.

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5. Llevar al paciente al lateral de la cama en un movimiento simultáneo.
6. Girar al paciente suavemente hasta dejarlo en prono. La persona que se encuentra en el
cabecero debe sujetar el tubo y la cabeza constantemente.
7. Con el paciente en decúbito prono, estirar la sábana bajera y arreglar la cama.
8. Introducir un rodete bajo la cara del paciente, sujetando el tubo en todo momento.
9. Colocar el brazo hacia donde mira la cara en flexión y el brazo contrario en extensión.
10. Realizar con cierta frecuencia el cambio postural de la cabeza del paciente. Para ello es
importante que una persona sujete el tubo durante el giro. Una vez hecho esto, cambiar la posición
de los brazos (en flexión el brazo al que mira el paciente, en extensión el contralateral).

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PROTOCOLO 3: Inmovilización terapéutica en unidad

Objetivos
 Evitar la autoretirada de dispositivos de soporte vital.
 Prevenir daños graves para un paciente desorientado y/o agresivo o daños a terceros
cuando se hayan probado otras alternativas (abordaje verbal para reducir la agresividad del
paciente, medidas conductuales, medicación, etc).
 Cubrir la necesidad de protección del paciente evitando que se caiga de la cama o de la silla,
siempre que se hayan probado otras medidas de contención menos coercitivas.
Recursos humanos
 1 médico de guardia o responsable de  1TCAE
la unidad.  1 TIGA.
 1 enfermero.  Personal de seguridad.
Recursos materiales
 Cinturón ancho abdominal.
 Arnés de sujeción con cinta de tórax.
 Muñequeras tipo Salvafix®.
 Cinta de sujeción a la cama para tobillos.
 Botones magnéticos de cierre.
Observaciones y precauciones
 Para realizar esta inmovilización con un nivel de seguridad suficiente, es necesario contar
con al menos 4 personas, y es conveniente hacerlo entre 5. Es recomendable la presencia de
2 o 3 TCAE y 1 o 2 TIGA. Una persona de seguridad será necesaria solo en casos de riesgo
real para daño a terceras personas.
 Antes de comenzar la técnica hay que alejar del paciente cualquier objeto peligroso o
prendas de ropa que puedan dañarle, así como desprenderse de cualquier instrumento
sanitario potencialmente peligroso (tijeras, relojes voluminosos, gafas, etc.).
 Se debe intentar evitar que haya otras personas o pacientes alrededor. Si esto no fuera
posible por encontrarse en una zona común, se debe explicar el motivo de la inmovilización
a las personas presentes.
 El paciente debe estar con ropa de cama, salvo que la urgencia no lo haya permitido.
 Se debe aplicar la fuerza mínima necesaria para controlar la agresividad y la violencia, fuerza
que se ejercerá sobre sus articulaciones. El miembro superior se controla sosteniendo
hombro y antebrazo. El miembro inferior se controla presionando justo por encima de las
rodillas y los tobillos.
 Una vez se ha tomado la decisión de inmovilizar al paciente, elegir a un miembro del equipo
para que rija el procedimiento. El profesional encargado de dirigir el procedimiento debe
sujetar la cabeza. Los otros 4 miembros del equipo sujetan un miembro cada uno.

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Procedimiento
1. Con el paciente tumbado, se procede a sujetarlo en la cama, en posición de Fowler bajo (unos
30) para facilitar el contacto del paciente con la cama.
2. La sujeción se realizará en el siguiente orden: cintura, miembros inferiores y superiores y tórax si
es preciso. Es necesario hacer un uso proporcional y el menos restrictivo posible de su libertad de
movimientos.
3. Los dispositivos deben fijarse al chasis de la cama.
4. Las piernas se posicionan extendidas y ligeramente abiertas y se sujetan por los tobillos.
5. Los brazos se posicionan extendidos y ligeramente separados de él y se sujetan por las muñecas.
6. Antes de retirarse de la habitación se debe comprobar que los dispositivos de sujeción están
colocados de manera segura, con un dedo de holgura para evitar lesiones tipo úlceras por presión.
7. Retirada de la inmovilización: la contención mecánica debe mantenerse solo el tiempo
imprescindible hasta conseguir el efecto terapéutico deseado (retorno a la calma o manejo del
paciente con sedación química). Se procederá a la retirada de la inmovilización solo cuando haya
personal suficiente para hacerlo con seguridad y se realizará de manera paulatina y en el siguiente
orden: una extremidad superior, la extremidad inferior contralateral, la otra extremidad superior, la
extremidad inferior que falta. Por último, se retira el cinturón abdominal

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PROTOCOLO 4: Intubación endotraqueal

Objetivos
 Asegurar la ventilación del paciente por medios artificiales.
 Facilitar la aspiración de secreciones.
 Asegurar el aislamiento y protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.
Recursos humanos
 1 médico intensivista
 1 enfermero
 1 TCAE

Recursos materiales
 Tubo endotraqueal (TET).
En adultos suelen utilizarse los números 8, 8,5 o 9.
 Fiador para el TET.
 Laringoscopio.
 Lubricante hidrosoluble.
 Jeringa de 10 mL.
 Paño estéril.
 Guantes estériles.
 Cinta de fijación del TET.
 Balón de reanimación.
 Equipo de aspiración de secreciones.
 Pinzas de Magill.
 Ventilador mecánico.
 Fonendoscopio.
 Carro de paradas.

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Observaciones y precauciones
 La intubación endotraqueal y el manejo de la vía aérea es una técnica compleja que
requiere habilidad y conocimiento. Los facultativos que suelen realizar esta técnica son
anestesiólogos, médicos intensivistas, médicos de urgencias, etc.
 Un enfermero colabora con el facultativo y el TCAE prepara los materiales necesarios y se
encarga de que estos se encuentren en perfecto estado y con la batería cargada
(laringoscopio, por ejemplo).
 Antes de introducir el TET se debe comprobar que el fiador no rebasa la punta del tubo.
 Para la realización de la técnica el paciente debe estar bajo algún tipo de sedación.
Procedimiento
1. Con el paciente en decúbito supino, retirar la almohada y el cabecero de cama y colocar la cabeza
en hiperextensión.
2 La enfermera conecta el balón de reanimación con reservorio y mascarilla a la fuente de oxígeno.
3. Aspirar secreciones bucofaríngeas si fuera necesario.
4. Preparar sobre el paño estéril los materiales que se necesitan (TET, fiador pinzas de Magill,
lubricante, jeringa de 10 mL).
5. Preoxigenar al paciente antes de la intubación.
6. El médico introduce el TET con ayuda del laringoscopio, colocado por detrás de la cabeza del
paciente. Para ello se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce el tubo con la
derecha.
7. Insuflar aire en el balón del TET con 10 mL y fijar el tubo adecuadamente.
8. Conectar el respirador y vigilar la adaptación del paciente.
9. Dejar al paciente en unos 30-40' si no hay contraindicación y registrar la técnica (hora, nº de
tubo, presión del balón de neumotaponamiento).

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PROTOCOLO 5: Traqueotomía percutánea

Objetivos
 Evitar lesiones en las cuerdas vocales u otras complicaciones derivadas de la intubación
endotraqueal en pacientes con necesidad de ventilación mecánica prolongada.
 Mantener una vía permeable en pacientes con intubación dificultosa por vía oral nasal (por
neoplasia, edema laríngeo, vía superior impracticable, etc.).
Recursos humanos
 2 médicos
 2 enfermeros
 1 TCAE
Recursos materiales
 Kit de traqueotomía  Gorros
 Cinta de sujeción para cánulas  Mascarillas
 Balón de reanimación con reservorio  Equipo de intubación.
 Paños, batas y guantes estériles  Jeringas de 10 mL
 Gasas estériles  Bisturí
 Sistema de aspiración  Povidona yodada y SSF
Observaciones y precauciones
 La técnica más empleada en nuestros días es mínimamente invasiva y se basa en la técnica
de Seldinger, consistente en atravesar la tráquea percutáneamente con una aguja fina, un
cable guía y finalmente un dilatador hasta que una cánula de traqueostomía pueda avanzar
en la tráquea.
 El paciente debe encontrarse en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. Antes de
la colocación de la cánula de traqueostomia se debe aspirar el tubo endotraqueal y la
orofaringe.
 El TCAE debe estar atento al procedimiento y tener preparados los materiales que se
necesiten.

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Acciones más destacadas del equipo de enfermería durante la técnica
1. Con el paciente colocado en posición y preparado un campo estéril, aplicar anestesia local en la
zona.
2. Desinflar el balón de neumotaponamiento. El médico retira el TET y procede a colocar la cánula
de traqueostomia.
3. Una vez situada la cánula en su sitio, inflar el balón de neumotaponamiento y fijarla al cuello con
una cinta.
4. Vigilar las constantes y conectar al paciente a la ventilación mecánica.

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PROTOCOLO 6: Desfibrilación externa en unidad de cuidados intensivos

Objetivo
Reanimar el corazón y recuperar el ritmo sinusal tras el reconocimiento de una parada
cardiorrespiratoria.
Recursos humanos
 1 médico
 1 enfermero
 1 TCAE
Recursos materiales
 Material de autoprotección (guantes como mínimo, según sea la situación del paciente).
 Desfibrilador, electrodos multifunción y gel conductor.
 Material para intubación endotraqueal y mantenimiento de la vía aérea (cánula de Guedel,
balón de reanimación, TET, mascarilla de oxigeno).
 Material para aspiración de secreciones (sonda de aspiración, aspirador).
Observaciones y precauciones
 Tipos de desfibrilación:
 Desfibrilación monofásica
Es propia de equipos más antiguos y la onda de descarga va en dirección de la pala
del borde derecho del esternón hacia la pala de debajo y por fuera de la mamila
izquierda.
 Desfibrilación bifásica
La onda de choque hace un doble recorrido hasta volver a la pala desde donde salió
inicialmente. Por ello la potencia de desfibrilación se ajusta en función del tipo de
choque.
 Técnicas de desfibrilación
 Desfibrilación semiautomática (DESA O DEA)
Desfibriladores que requieren entrenamiento para su conexión y mantenimiento,
pero pueden ser utilizados por personal no sanitario entrenado en maniobras de
soporte vital Hoy en día es habitual ver estos dispositivos en centros públicos
(bibliotecas, aeropuertos, centros de educación, museos, etc.) porque forman parte
de la cadena de supervivencia en el soporte vital básico. Requieren de electrodos
multifunción para su aplicación.
 Desfibrilación manual
Desfibriladores que solo pueden ser usados por personal entrenado y se encuentran
en entornos sanitarios. Se utilizan en soporte vital avanzado por facultativos con el

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 conocimiento necesario. Requieren también de electrodos multifunción para su
aplicación.
Normas de seguridad en la desfibrilación externa
 Secar al paciente o cambiar si tiene la ropa mojada o húmeda.
 No tocar al paciente durante la descarga.
 El médico que realiza la desfibrilación manual debe garantizar que todas las personas se
encuentran alejadas del paciente.
 Si se está realizando ventilación artificial con balón de reanimación, alejar la fuente de
oxígeno a más de 1 metro.
EL TCAE debe garantizar que el material se encuentra en perfecto estado y, una vez acabado el
procedimiento, limpiar las palas del desfibrilador, retirar el gel conductor y dejar todo el material
recogido y preparado para un nuevo uso.
Procedimiento de desfibrilación manual
1. Con el tórax del paciente despejado, conectar el desfibrilador y aplicar gel conductor en las palas.
2. Comprobar el ritmo cardíaco en el monitor y seleccionar la energía del choque.
3. Apretar el botón de descarga y esperar señales acústicas y visuales que indican carga completa.
4. Apoyar las palas con la fuerza suficiente sobre el tórax del paciente, avisar del inicio de la
descarga y apretar simultáneamente los botones de descarga eléctrica. Comprobar la descarga al
observar una fuerte sacudida del tórax del paciente.
5. Comprobar la presencia de ritmo sinusal. Si persiste el problema, aplicar una nueva descarga y
continuar el algoritmo de soporte vital avanzado.

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PROTOCOLO 8: Cuidados post mortem

Objetivos
 Preparar el cuerpo del paciente para poder ser trasladado al velatorio.
 Proporcionar apoyo emocional a los familiares del paciente.
 Transmitir a la familia los trámites básicos del hospital
Recursos humanos
 1 enfermero  1 TCAE  1 TIGA

Recursos materiales
 Guantes desechables.  Esparadrapo.
 Útiles de aseo (toallas, esponja  Gasas o apósitos.
jabonosa, palangana, etc.).  Pulsera de identificación.
 Pañal  Certificado de defunción.
 Sudarlo de la talla del paciente.

Observaciones
 Antes de trasladar al cadáver a velatorios se debe avisar al resto de pacientes y familiares de
la planta para que permanezcan en sus habitaciones y el pasillo quede despejado.
 Para pacientes que se encuentren en situación judicial, no lavar ni retirar pertenencias si
existe para ello indicación policial.
 Si se va a realizar donación de órganos, el traslado se realiza al quirófano correspondiente.
Aspectos más relevantes
1. Avisar al médico ante sospecha de éxitus tras observar alguno de los signos de muerte.
2. Avisar a los familiares en el caso de que no estén presentes en el momento del fallecimiento.
3. Tras realizar un electrocardiograma, el médico cumplimenta un certificado de defunción
4. Avisar al representante de la religión del fallecido si la familia lo solicita.
5. Identificar las pertenencias personales y entregarlas a la familia si no estuvo presente en el
fallecimiento.
6. Pedir a los familiares que abandonen la unidad para preparar el cuerpo del fallecido.
7. Retirar catéteres, tubos, sondas, etc. (siempre que no se haya solicitado una necropsia).
8. Retirar del cuerpo todas las joyas y objetos de valor y entregar a los familiares.
9. Asear al paciente y poner un pañal. Si el paciente es portador de prótesis bucal, introducir en la
boca.
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10. Si el paciente presenta lesiones, cubrir con apósitos o gasas.
11. Colocar la pulsera identificativa si el paciente no la llevaba.
12 Poner el sudario, dejando la cara descubierta. Cerrar los ojos si estuvieran abiertos.
13. Poner el cabecero de la cama ligeramente elevado y avisar a los familiares para que se
despidan. Respetar su intimidad y otorgarles el tiempo que necesiten.
14. Rellenar la tarjeta identificativa y adjuntar al cadáver antes de su traslado (en la tarjeta deben
aparecer los datos del difunto: nombre y apellidos, fecha y planta donde se produjo el deceso).
15. Notificar y registrar el éxitus en los registros de enfermería especificando la hora.
16. Avisar al TIGA para su traslado al velatorio.
17 Ofrecer a la familia el apoyo que necesite en los primeros momentos del duelo.
18. Recoger la habitación y prepararla para un nuevo paciente. Notificar a admisión la
disponibilidad de una nueva cama.

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