MÓDULO 2: Cuidados críticos generales + adultos

UNIDAD 4: Ventilación mecánica en decúbito prono

En esta unidad veremos las recomendaciones para la ventilación en decúbito prono, cuyas
indicaciones vimos en la unidad anterior.

Los objetivos de esta clase son:

• conocer las indicaciones y contraindicaciones de la ventilación mecánica en decúbito prono,

• aprender la técnica del posicionamiento,
• conocer las complicaciones y
• definir los cuidados post-decúbito prono

Introducción

El decúbito prono (DP) ha demostrado ser una maniobra con un gran impacto sobre la fisiología
respiratoria, útil y accesible para la mayor parte de las unidades de cuidados intensivos. La aplicación
de la maniobra debe ser protocolizada y realizada por personal entrenado, ajustándose a las
particularidades de cada institución. El uso del DP es una intervención terapéutica recomendada en
guías de práctica clínica de pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) que
precisan asistencia ventilatoria mecánica, dado que se asocia a mejoras en la oxigenación y en la
sobrevida.

Esta medida debería adoptarse en el contexto de una directriz de la institución, que incluya el uso de
equipos de protección individual adecuados para el personal y que minimice el riesgo de eventos
adversos (por ejemplo, la extubación no programada). Para llevar a cabo este procedimiento se debe
disponer de un equipo entrenado, el cual trabaje en forma coordinada y donde cada uno conozca su
rol.

Como recomendación especial, si bien con evidencia de baja calidad, en embarazadas se recomienda
hacer una prueba terapéutica en decúbito lateral.

Indicaciones y contraindicaciones

Considere colocar al paciente en DP si después de 4 a 6 horas de iniciada la ventilación mecánica con

una estrategia de protección pulmonar no se lograron los objetivos de oxigenación.

La estrategia de protección pulmonar consta de:

• Vt de hasta 6 ml/kg de peso corporal ideal (recuerde las fórmulas mencionadas en la unidad 3)
• PEEP óptima, calculada por tabla PEEP:FiO2,
• presión meseta o plateau menor a 30 cmH2O,
• presión de trabajo (o “driving pressure”) menor a 15 cmH2O
• y FiO2 con un objetivo de saturación por oxímetro de pulso (SpO2) entre 88 y 92%.

El paciente debe tener:

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• sedación profunda, con un objetivo en escala RASS de –4 a –5 (vamos a ver esta escala en la
unidad 6 de este módulo) y
• bloqueo neuromuscular en infusión continua.

Luego vendrá el momento de evaluar las contraindicaciones para posicionar al paciente en DP:

• Inestabilidad hemodinámica (arritmias severas, hipoperfusión severa, hipotensión refractaria)

• Paro cardiaco o respiratorio reciente
• Aumento significativo de la presión intracraneal.
• Aumento significativo de la presión intraabdominal (mayor a 20 mmHg)
• Lesiones inestables de la médula espinal.
• Gran cirugía abdominal o torácica reciente.
• Tórax abierto o tórax volante.
• Imposibilidad de tolerar el DP (e. g., fractura de pelvis o fractura inestable de huesos largos).

A continuación, veremos los tres momentos de la colocación en DP, para lo cual se recomienda contar
con tres listas de control: preparación, procedimiento y controles post-prono.

Preparación

¿Qué se necesita para la implementación del decúbito prono?

Para realizar la maniobra, serán necesario considerar los siguientes puntos:

• el personal,
• los recursos técnicos,
• y los requerimientos del paciente.

En cuanto al personal, todos deberán contar con equipo de protección personal (EPP) para el manejo
de casos sospechosos o confirmados de COVID-19. Este procedimiento puede ser de alta
aerosolización en caso de que ocurra una desconexión en el circuito o de requerir bolsear
manualmente con bolsa autoinflable, por lo cual se debe contar con EPP para aerosoles. Se
necesitarán al menos cuatro operadores, seleccionados de acuerdo al peso o la talla del paciente, y
en base a su experiencia y la del centro asistencial.

1. El 1er. operador debe ser un médico, y es quien guía el procedimiento. Se ubica en la cabecera de
la cama del paciente, se ocupa de mantener la cabeza en posición neutra y es el encargado de la
vía aérea, fijación del tubo orotraqueal y de acompañar el giro de la cabeza durante la pronación.

2. El 2do. operador está situado a un lado de la cama del paciente, es uno de los que se encarga de
rotarlo y se ocupa del cuidado de los catéteres y sondas (reposicionar las guías y bombas para que
queden del mismo lado). Los catéteres deberán ser curados previamente para asegurar el buen
flujo y ser fijados para evitar desconexiones.

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3. El 3er. operador se ubica a un lado de la cama para realizar la maniobra y se ocupa del monitoreo
hemodinámico, de la medicación (analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular) y evalúa las zonas
de apoyo para la colocación de parches hidrocoloides y almohadas.

4. El 4to. operador idealmente debe ser un kinesiólogo, se ubica del otro lado de la cama, al lado del
paciente, se encarga de la ventilación mecánica en todas las etapas de la maniobra y la aspiración,
y puede asistir en la maniobra desde las piernas.

Se aconseja tener un asistente afuera de la habitación por si se necesitaran insumos no previstos o

ayuda extra.

En cuanto a los recursos técnicos: ¿qué necesitamos para el procedimiento?

• Es fundamental que el paciente haya recibido sedación, analgesia y bloqueantes musculares

• De ser posible, se debe contar con un colchón anti escaras o de flotación
• Ropa de cama
• Circuito de ventilación mecánica controlado
• Circuito de aspiración cerrada controlado
• Sistema de fijación para tubo endotraqueal controlado (cinta de algodón u otro sistema de fijación
de acuerdo a la disponibilidad de insumos)
• Electrodos
• Ungüento y gasas para protección ocular
• Preparar materiales para zonas de apoyo: parches hidrocoloides o película spray protectora para
evitar lesiones por decúbito
• 4 almohadas
• Monitor. Capnógrafo
• Disponibilidad de bolsa autoinflable con máscara y filtro. No olvidar esto último en casos
sospechosos o confirmados de COVID-19 ya que la ventilación manual es un procedimiento
generador de aerosoles.
• Vasopresores e inotrópicos
• Carro de paro

En relación al paciente se recomienda:

• Realizar el aseo previo a pronarlo

• Aspirar secreciones y cavidades
• Medir la presión del balón del tubo endotraqueal
• Suspender la alimentación enteral 1 hora antes del procedimiento y abrir la sonda (vaciamiento
gástrico)
• Realizar la curación de catéteres, sondas y tubos y revisar su correcta fijación.
• Curar las heridas que al pronarlo no estén accesibles
• Garantizar la protección ocular
• Verificar la longitud de las guías de suero y del circuito del respirador y que estén libres de
acodaduras, evitando la desconexión durante la maniobra
• Determinar y posicionar los circuitos de línea arterial y bombas de infusión, idealmente del lado
contrario al elegido para el respirador para facilitar el cambio de posición
• Colocar sonda vesical clampeada entre las piernas

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• Evacuar colostomías o ileostomías, de ser posible conectar la ileostomía a bolsa
• Colocar los apósitos hidrocoloides o spray para proteger zonas de apoyo y prominencias óseas, por
ejemplo hombros, codos, pared anterior del tórax, espinas ilíacas y rodillas

Procedimiento

Ahora vamos a detallar el procedimiento:

El mismo constará de 4 estados y tres movimientos.

• Se inicia con el paciente en decúbito dorsal o posición supina. Este es el momento para controlar
la longitud de las conexiones (guías, tubos, sondas).
• El primer movimiento será moverlo en la cama, sin rotarlo, hacia el lado contrario al ventilador,
usando la sábana que tiene debajo, luego de lo cual se debe revisar que nada se haya
desconectado.
• En esta nueva posición, el brazo del lado del ventilador se posiciona debajo de su cuerpo, con la
palma contra la nalga.
• Luego se girará los primeros 90º hacia el ventilador.
• En decúbito lateral se revisarán los signos vitales, a continuación de lo cual se cambiarán los
electrodos de la parte ventral a la dorsal. En este momento se colocará una sábana nueva cubriendo
la parte libre del colchón.
• El tercer movimiento consiste en la rotación de los segundos 90º hacia el lado del ventilador.
• Así el resultado final muestra al paciente en decúbito ventral, o prono, apoyado sobre la sábana
limpia, en tres movimientos.

Ahora presentaremos la lista de control de cada uno de los pasos que vimos previamente.

A. En el estado A, se debe:
• preoxigenar al paciente con FiO2 100%,
• asegurar que la cama tenga las ruedas fijas y ponerla en posición horizontal,
• decidir hacia qué lado se va a rotar,
• medir las guías, sondas, catéteres y tubos del paciente para asegurar que lleguen sin
desconectarse hasta el extremo de la cama,
• suspender la alimentación enteral y dejar la sonda abierta,
• bloquear la sonda vesical y ponerla entre las piernas del paciente.

Luego sigue el movimiento 1: usando la sábana inferior, deslizar al paciente sobre la cama hacia el
lado contrario al ventilador (esto es una sugerencia, ya que puede hacerse hacia el otro lado).

B. En el estado B, los pasos a seguir son:

• Colocar el brazo del lado hacia el cual se rotará debajo del cuerpo, con la mano debajo del glúteo
homolateral (palma-glúteo), para que al girarlo quede liberada y evitar la luxación del hombro.
• Enrollar la sábana usada lo más próximo que se pueda al paciente.
• Colocar la sábana limpia desplegada del lado hacia donde se girará al paciente
• Colocar las almohadas perpendiculares al eje mayor de la cama para las zonas de apoyo.

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Luego sigue el segundo movimiento: colocar en decúbito lateral al paciente. Nuevamente se deben
chequear catéteres, sondas, tubos y controlar la hemodinamia.

C. En el estado C, los pasos a seguir son:

• Reposicionar la sábana asegurando que la misma quede estirada, para que las arrugas no
lesionen la piel del paciente.
• Controlar los signos vitales
• Retirar los electrodos del lado ventral del paciente para colocarlos en su dorso en el menor
tiempo posible, mientras el operador designado monitorea clínicamente al paciente.

Luego sigue el movimiento 3: En forma sincronizada y ayudándose con la sábana, girar al paciente
los 90º restantes para que quede en decúbito prono sobre la sábana limpia.

D. En el estado D, última instancia del procedimiento, los pasos a seguir son:

• Controlar guías, tubos y signos vitales.
• Reiniciar las infusiones y desbloquear sondas.
• Posicionar los brazos y piernas en posición del nadador: uno de los brazos va hacia adelante
con la palma hacia abajo mientras que el otro brazo va hacia atrás con la palma hacia arriba
• Modificación de posición cada 4 horas para prevenir lesiones por presión.
• Puede presentarse aumento de secreciones. Se debe verificar y aspirar con circuito cerrado de
ser necesario.

Para ver la realización del procedimiento en tiempo real, les sugerimos ver este video. Si bien tiene
audio en inglés la secuencia puede verse perfectamente con lo que vimos hasta acá.

Cuidados post-procedimiento

Una vez que el paciente esté posicionado en DP, se debe colocar la cama en posición de
Trendelenburg invertido, elevando la cabecera a 35° como estrategia de prevención de neumonía
asociada al ventilador. Las regiones del paciente para prestar especial atención por el riesgo de
lesiones por presión son:

• Mejillas y orejas
• Región acromio-clavicular
• Mamas
• Genitales externos
• Rodillas
• Dedos del pie.

Todas estas zonas se revisan cada 4 horas, momento en el cual se modifican las zonas de apoyo.
Verificar la posición de la sonda nasogástrica previo al reinicio de la alimentación enteral.

Seguimiento

Las sesiones de DP deben durar idealmente de 16 a 20 horas por día. Cada institución seguirá el
protocolo que mejor se ajuste a sus recursos.

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Esta estrategia puede suspenderse por efectos positivos o negativos. Los efectos positivos
corresponden a una PaO2/FiO2 >150 durante al menos 4 horas en posición supina luego de la última
sesión de decúbito prono (con PEEP  10 cmH2O y FiO2  60%).

Los efectos negativos corresponden al deterioro de la oxigenación (disminución de la PaO2/FiO2 en

más de 20%) en DP con respecto al decúbito supino.

Complicaciones

Las potenciales complicaciones del decúbito prono son:

• migración del tubo endotraqueal, generando intubación selectiva o acodamiento del TET.
• Acodamiento de catéteres venosos centrales, impidiendo el flujo continuo de drogas y fluidos.
• Lesiones cutáneas por presión.
• Residuo gástrico.
• Lesión del plexo braquial.
• Y otras, como el aumento de la presión intraabdominal.

Lista de control post-procedimiento

Presentamos ahora la lista de control agrupada por los distintos tipos de necesidades:
• Necesidades de oxigenación
• Adaptación a la ventilación mecánica
• Aspiración de secreciones
• Fijación del tubo endotraqueal
• Necesidades de circulación
• Bombas de infusión funcionando
• Guías ordenadas, con acceso fácil
• Necesidades de alimentación
• Sonda nasogástrica permeable
• Restauración de alimentación enteral
• Necesidades de eliminación
• Sonda vesical permeable y accesible
• Drenajes fijados y accesibles
• Bolsas de ostomía fijadas y accesibles
• Necesidades de seguridad
• Posición correcta
• Zonas de apoyo con cuidado especial
• Higiene de manos
• Cama fija
• Sedoanalgesia apropiada

Lo invitamos a continuar con la Unidad 5: Liberación de la ventilación mecánica y extubación.