Historia Clínica

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE:

Nombre: Ernesto vives

Fecha de
Sexo: Masculino Femenino
Nacimiento:

Población: C.P:

Dirección:

Teléfono: 3516115136 Correo Electrónico:

HISTORIAL PERSONAL:
 Por favor, indique lo que sea aplicable en su caso:

Embarazo Enfermedad renal Psoriasis

Lactancia Hemangioma Vitiligo

Diabetes Acné Epilepsia

Quemaduras/Injerto cutáneo Herpes (o herpes catarral/febril) Eccema/Dermatitits

Formaciones queloides/Cicatrices Herpes zoster Tatuajes

Pigmentación cutánea

Por favor, conteste las siguientes preguntas:

¿Está en tratamiento por algún problema no incluido en la lista anterior? Sí No

¿Está tomando algún medicamento? Sí No

¿Se ha sometido alguna vez a tratamiento endocrino? Sí No

¿Tiene algún problema hormonal? Sí No

¿Lleva alguna prótesis metálica o marcapasos? Sí No

¿Tiene alguna desviación de columna o cadera? Sí No

¿Se ha sometido a alguna operación quirúrgica mayor en los últimos 3 meses? Sí No

¿Qué productos usa para la piel? Sí No

¿Exfolia su piel normalmente? Sí No

¿Ha usado alguna vez (o está usando ahora) ácido glicólico o retinoico? Sí No

¿Tiene sensibilidad cutánea o alguna alergia? Sí No

¿Qué cantidad de agua bebe al día?

¿Lleva una dieta equilibrada? Sí No

¿Hace algún tipo de ejercicio? Sí No

FOTODEPILACIÓN:
 Si No
Fototipo: Fotografía tomada:

Color del pelo:

Fino
Grosor del pelo: Intermedio

Grueso

La prueba Fecha:
zona 1 zona 2 zona 3 zona 4
Zona
Potencia
elegida
Reacción
inmediata
Resultado

Fecha tratamiento:

DERMOGRAMA:

Fecha:

FACIAL Sí No OBSERVACIONES
Líneas de expresión leves

Líneas de expresión profundas

Contorno de ojos

Flacidez

Acné

Poros dilatados

Comedones

Couperous

Eritema

Manchas oscuras

Manchas claras

TIPOS DE PIEL
Normal Seca Grasa Sensible

Tendencia grasa Seca y deshidratada Grasa y deshidratada Sensible y seca

Tendencia seca Seca y desvitalizada Grasa y acnéca Sensible y grasa

TUS NECESIDADES
CORPOGRAMA:

Fecha:

CORPORAL 1 2 3 4 OBSERVACIONES
Celulitis

Obesidad

Estrías

Flacidez

Ptosis mamaria

MEDIDAS
valoración 5a sesión
CORPORALES
(indique la
fecha)

Altura*

Peso*

IMC*

alto ancho alto ancho

Contorno
cintura
Contorno
glúteos
Contorno
muslos
Contorno
pecho

TUS NECESIDADES

DIAGNÓSTICO DEL DOCTOR:

 Proceder Proceder con precaución No realizar

Observaciones para láser:

Si considera usted haber respondido al presente cuestionario con total sinceridad, sírvase firmar.

Firma Cliente

Fecha:28/10/2022