Consentimiento Informado de Depilación de cejas

Nombre Fecha de la cita

Celular Email

Dirección Contacto de emergencia

¿Alguna de las siguientes opciones aplica para ti?

Enfermedades de la piel
Diabetes Varices
Embarazo/Lactancia
Epilepsia Psoriasis
Lunares
Piel muy seca Mala circulación
Mala cicatrización
Flebitis Quemaduras de sol
Otros: ______________________________.
Piel sensible Verrugas

¿Usas alguno de estos productos?

Retinol Ácido Glicólico Isotretinoína

¿Ya te haz depilado las cejas SI NO

anteriormente?

¿Sufres de algun tipo de alergia? SI NO

Si la respuesa es sí,
especifica cual:

Al firmar a continuación, usted acepta lo siguiente,

He completado este formato con veracidad y acepto informar a Paulina Estrella sobre cualquier cambio en la información
anterior. He sido informada y comprendo las contradicciones.
Acepto que no tengo ninguna condición que haga que el tratamiento solicitado no sea apto para mí.

Firma del cliente