ANEMIAS POR REDUCCIÓN DE

LA ERITROPOYESIS

Fernando Lebron Tavarez AG-3210

 Contenidos

Anemia Ferropénica

Anemia de la enfermedad crónica

Anemias megaloblásticas

- Anemia por deficiencia de folato

- Anemia por deficiencia de vitamina B12 (Cobalaminas) (anemia perniciosa)

Anemia Aplásica

Anemia mieloptisica

Policitemia
 ANEMIA FERROPÉNICA

-Descenso de la cantidad de hemoglobina producida por falta o disminución de la

biodisponibilidad de hierro. La anemia ferropénica se produce cuando los requerimientos del
mineral o las pérdidas de éste superan el aporte de hierro que proporciona la dieta y se ve
afectada la capacidad de los eritrocitos para transportar oxígeno.

-En condiciones normales, la hemoglobina, contenida en los eritrocitos, es el transportador

de oxígeno a los tejidos. En los pulmones, la hemoglobina capta el oxígeno formando la
oxihemoglobina y los eritrocitos transportan la oxihemoglobina hasta los tejidos en los que
cede el oxígeno.

Olivares, Manuel, & Walter, Tomás. (2004). Causas y consecuencias de

la deficiencia de hierro. Revista de Nutrição, 17(1), 05-14. 
https://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732004000100001
 ANEMIA FERROPÉNICA
-Desarrollo progresivo a través de varias fases caracterizadas por una
disminución gradual del hierro en el organismo, desde la depleción de la
reserva férrica hasta la anemia ferropénica. Durante la instauración de la
anemia, se pueden establecer tres etapas:

1.Depleción de los depósitos de hierro o ferropenia latente: el hierro de

reserva se agota sin
afectar a la concentración de la hemoglobina plasmática ni al aspecto de
los eritrocitos.

2.Eritropoyesis con deficiencia de hierro o ferropénica: las

concentraciones séricas de hierro se hallan por debajo de los valores de
referencia normales y el desarrollo de los eritrocitos tiene que llevarse a
cabo con deficiencia de hierro. Los niveles de hemoglobina todavía se
mantienen normales.

3.Anemia ferropénica: tercera y más grave manifestación de la deficiencia

de hierro, que se desarrolla cuando el hierro es insuficiente para la síntesis
de hemoglobina, lo que da lugar a concentraciones de hemoglobina por
debajo de los límites establecidos. Blesa Baviera, Anemia Ferropénica,
Pediatra EAP CS Valencia Serrería II.
* A efectos prácticos, las dos primeras etapas suelen considerarse Valencia, Pediatr Integral 2016; XX (5):
conjuntamente como deficiencia de hierro. 297-307
 Absorción de hierro
El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento
superior del yeyuno. Su absorción depende del tipo
de molécula de hierro y de qué otras sustancias se
ingieran. La absorción de hierro es óptima cuando
los alimentos contienen hierro en forma de hemo
(carne). El hierro no hemo de la dieta suele estar en
estado férrico y debe ser reducido al estado ferroso
y liberado de los alimentos por las secreciones
gástricas. La absorción del hierro no hemo se
reduce en presencia de otros alimentos (p. ej.,
fitatos y polifenoles de fibras vegetales, incluidas
fosfoproteínas, salvado) y ciertos antibióticos (p.
ej., tetraciclinas). El ácido ascórbico es el único
elemento conocido de la dieta habitual que aumenta
la absorción de hierro no hemo.

Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al: Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its
internalization. Science 306(5704):2090-2093, 2004.
 Fisiopatología
• El hierro se distribuye en metabólico activo y depósitos. El hierro corporal total es de
alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de 2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con
el menor tamaño corporal de ellas y la escasez de hierro de reserva por las pérdidas
menstruales. La distribución del hierro corporal es

• Hemoglobina: 2 g (hombres), 1,5 g (mujeres)

• Ferritina: 1 g (hombres), 0,6 g (mujeres)

• Hemosiderin: 300 mg

• Mioglobina: 200 mg

• Enzimas tisulares (hemo y no hemo): 150 mg

• Compartimento de transporte de hierro: 3 mg

Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al: Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization.
Science 306(5704):2090-2093, 2004.
 Patogenia

• La deficiencia de hierro surge en varias situaciones:

- La pérdida crónica de sangre en las causas más importante de la anemia ferropénica en

el mundo occidental. Los orines mas frecuentes de hemorragia se localizan en el tubo
digestivo (ulceras pépticas, cáncer de colon o hemorroides) y en el aparato genital
femenino (menorragia, metrorragia o canceres).
- En el mundo industrializado, la ingesta baja y la casa biodisponibilidad debidas, sobre
todo, a dietas principalmente vegetarianas son las causas mas frecuentes de la
deficiencia de hierro. Esto quiere decir que la mala alimentación del no consumo del
hierro no hem, es una las causantes de este tipo de anemia.

Robbins, Patología Humana. 9° Ed. 2013, Elsevier, España. Pág. 421

 SIGNOS Y SINTOMAS
A. FERROPÉNICA
Con independencia de la causa, la deficiencia de hierro se desarrolla de forma insidiosa. En primer lugar,
se produce la depleción de las reservas del hierro, lo que se manifiesta con el descenso de la ferritina
sérica y la ausencia de hierro teñible en la medula ósea. Después disminuye el hierro sérico y aumenta la
transferrina sérica, y, finalmente, disminuye la capacidad de sintetizar la hemoglobina, mioglobina y otras
proteínas que contienen hierro, lo que da lugar a anemia microcítica, deterioro del rendimiento laboral y
cognitivo e, incluso, un descenso de la inmunocompetencia. En la mayoría de los casos esta anemia puede
ser leve y asintomática. Incluso en casos graves puede aparecer manifestaciones inespecíficas, como debilidad,
apatía y palidez.
En caso de anemia de larga duración es posible que aparezcan anomalías ungueales, con perdida de peso,
aplanamiento y coiloniquia. Una complicación neuroconductual curiosa, aunque característica, es la pica,
que no es más que la compulsión de ingerir sustancias no alimentarias, como tierra o arcillar. Otros
síntomas de deficiencia grave incluyen glositis, queilosis y uñas cóncavas (coiloniquia).

Robbins, Patología Humana. 9° Ed. 2013, Elsevier, España. Pág. 421

 Manifestaciones clínicas
En el frotis de sangre periférica, los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos. Entre
los criterios diagnósticos se encuentran anemia, índices eritrociticos hipocrómicos y
microcíticos, ferritina sérica y concentraciones de hierro baja, saturación de transferrina
baja, aumento de la capacidad total de fijación del hierro, y, en ultimo termino, la
respuesta al tratamiento con hierro. Por motivos que se desconocen, la cifra de plaquetas a
menudo esta elevada. Las concentraciones de eritropoyetina están aumentadas, pero la
respuesta medular esta mitigada por la deficiencia de hierro. Por tanto, la celularidad, por
lo general, solo está ligeramente aumentada.
Es frecuente que las personas con anemias ferropénicas fallezcan, pero prácticamente no
por su causa. Un aspecto importante es que la anemia microcítica e hipocrómica no es una
enfermedad en las personas bien nutridas, sino un síntoma de algún trastorno subyacente,
como es el caso de algunas enfermedades de inflamación intestinal crónica (enfermedad
celiaca).

Robbins, Patología Humana. 9° Ed. 2013, Elsevier, España. Pág. 421

 TRATAMIENTO A.
FERROPÉNICA
-Corrección de la dieta y ferroterapia oral: es el tratamiento aplicado a la mayoría de los
pacientes. La posología recomendada es de 3-5 mgr/kgr/día de hierro elemental durante tres
a cinco meses en función de la gravedad de la deficiencia, tolerancia al hierro y respuesta
observada. Los preparados más eficaces son las sales ferrosas, seguidos de los que
contienen hierro trivalente y, por último, los compuestos de ferritina.

-Ferroterapia parenteral: cuando fracasa la vía oral o ésta no es la recomendable

(intolerancia a los derivados de hierro), se puede administrar el hierro por vía parenteral, a
pesar de los peligros de reacciones secundarias que entraña (reacción anafiláctica,
erupciones cutáneas y artralgias, entre otras).

-Transfusión de concentrado de eritrocito: sería indicado en casos extremos de

hemoglobinas muy bajas (50 g/L) y según de la situación clínica del paciente.
Anemia de la enfermedad
crónica
La anemia por enfermedad crónica (ACD, por sus siglas en inglés) es un tipo de
anemia que se encuentra en personas con ciertas afecciones prolongadas (crónicas)
que involucran inflamación.
Es la forma más frecuente de anemias en pacientes hospitalizados. A primera vista, es
similar a la anemia de la deficiencia de hierro, pero se produce por la supresión de la
eritropoyesis como consecuencia de la inflamación sistémica. Se presenta en varios
trastornos asociados a la inflamación mantenida, como son:
-Infecciones microbianas crónicas, como la osteomielitis, la endocarditis bacteriana y
el absceso del pulmón.
-Trastornos inmunitario crónicos, como la artritis reumatoide y la enteritis regional.
-Neoplasia maligna, como Linfoma de Hodgkin y los carcinomas de pulmón y mama.
Patogenia

Una enfermedad crónica es una enfermedad que dura 3 meses o más.

En todo el mundo, la anemia de las enfermedades crónicas es el
segundo tipo más común de anemia.
Las enfermedades crónicas cursan generalmente con anemia, sobre
todo en personas mayores. Trastornos tales como infecciones,
trastornos autoinmunitarios (especialmente artritis reumatoide),
trastornos renales y el cáncer causan anemia de las enfermedades
crónicas en la mayoría de los casos. La enfermedad crónica puede
causar anemia de tres maneras:

•Disminución de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea

•Disminuyen en la vida útil de los glóbulos rojos
•Los problemas vinculados a la forma en la que el organismo utiliza el
hierro.
 
Evan M. Braunstein , MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine
Última revisión completa feb. 2019
 Características clínicas

Al igual que la anemia por deficiencia de hierro, las concentraciones de séricas

de hierro, en general, son bajas en la anemia de la enfermedad crónica, y los
eritrocitos pueden, incluso, ser ligeramente hipocrómico y microcíticos. A
diferencia de lo observado en la anemia ferropénica, sin embargo, la reserva de
hierro en la medula ósea esta aumentada, al igual que la concentración sérica de
ferritina, y la capacidad total de fijación del hierro esta disminuida. La
administración de eritropoyetina y hierro puede mejorar la anemia, pero solo el
tratamiento eficaz de la afección subyacente es curativo.
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

-Producida por déficit de alguno de los factores vitamínicos esenciales para la

síntesis del DNA: ácido fólico y vitamina B12.

-Se traduce en una eritropoyesis ineficaz, con alteración en la proliferación de

los precursores de los eritrocitos y aparición en la médula ósea de megaloblastos
(eritroblastos de gran tamaño), de núcleo es inmaduro y contenido normal de
hemoglobina.

-Desciende el número de eritrocitos y aumenta su tamaño, con una VCM superior

a 100 (macrocitosis).

-Es frecuente encontrar ovalocitosis, inclusiones intraeritrocitarias, etc., así como

aumento de la actividad lacticodeshidrogenasa (LDH) y de la bilirrubina no
conjugada, como expresión de una eritropoyesis alterada y una mayor hemólisis
de precursores eritroblásticos.
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Los aspectos morfológicos y bioquímicos de la anemia megaloblástica son
idénticos tanto en el déficit de ácido fólico como de vitamina B12.

Es posible observar un descenso del número de leucocitos y plaquetas

circulantes, debido a que el déficit de estas vitaminas provoca alteraciones en la
proliferación de todas las células del organismo, aunque el defecto se manifiesta
especialmente en la eritropoyesis, dado la elevada producción de células.

La anemia megaloblástica carencial también puede ir acompañada de alteraciones

de células no hematopoyéticas con elevado recambio celular (piel, mucosas y
epitelio gastrointestinal) con aparición de lesiones tróficas o inflamatorias de la piel
y mucosas.

La atrofia de la mucosa digestiva puede agravar el déficit debido a una

malabsorción sobreañadida.
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Aunque el déficit de ácido fólico y de vitamina B12 tienen el mismo efecto sobre la
hematopoyesis (disminución de la síntesis de DNA) y, por tanto, igual
expresividad hematológica, el pronóstico y el tratamiento son diferentes.

El diagnóstico diferencial entre ambas carencias vitamínicas requiere el

conocimiento de aspectos diferenciales: su etiopatogenia, metabolismo y
presencia de manifestaciones clínicas, como neuropatías en el caso de déficit
de vitamina B12.

Las principales causas de la anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico son
las dietéticas mientras que, en el déficit de cobalamina, predomina la
malabsorción debido a la necesidad del factor intrínseco para su absorción,
originando una anemia perniciosa.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
-Cuando se analiza la posible influencia de la dieta en la aparición del
déficit vitamínico, es muy importante tener presente:

*Vitamina B12: el nivel de reservas es suficiente para subsistir entre

tres y cinco años sin vitamina.

*Ácido fólico: las reservas se agotan en tres o cuatro meses.

-La instauración de la anemia sigue las mismas FASES que en el caso

de la anemia ferropénica. En las dos primeras etapas se produce la
depleción del nutriente en el plasma y, después, en las células
donde se almacena. Como resultado, se observan anomalías
metabólicas y, finalmente, disminuye la concentración de hemoglobina
en sangre por debajo de los valores de referencia y se instaura la
anemia.
 ACIDO FÓLICO

-El ácido fólico o pteroilglutámico resulta de la unión del ácido pteroico y una o más
moléculas de ácido glutámico.

-Los folatos son abundantes en vegetales, especialmente verduras (espinacas,

lechuga, coles) y fruta (plátanos, melones y limones)

-La ingestión recomendada para adultos de ambos sexos es de 400 mgr/día.

-El ácido fólico es muy lábil y fácilmente destruible por la temperatura, por lo que
el aprovechamiento del folato es máximo cuando los vegetales y las verduras se
consumen frescas.

-El folato, una vez absorbido, es transportado por la sangre a los tejidos y acumulado
principalmente en el hígado. Esta reserva hepática no suele durar más de unos
tres o cuatro meses en el caso de tomar una dieta desprovista de ácido fólico, el
cual interviene en la síntesis de nucleótidos del DNA.
DÉFICIT DE ACIDO FÓLICO

A) Ingestión inadecuada: se observa en sujetos ancianos mal alimentados,

jóvenes sometidos a regímenes de adelgazamiento muy intensos, sujetos
indigentes con alimentación pobre y alcohólicos crónicos desnutridos.

B) Requerimientos elevados: en situaciones fisiológicas como el embarazo

y lactancia, así como en situaciones patológicas como el hipertiroidismo o
anemias hemolíticas crónicas.

C) Absorción disminuida: diversas lesiones del aparato digestivo y

síndromes de malabsorción.

D) Inducción de defectos de su metabolismo: debido a la administración

de determinados fármacos (citostáticos, antiparasitarios, etc.) o al consumo
excesivo de antioxidantes.
CLÍNICA-DIAGNÓSTICO (A.
FÓLICO)

La sintomatología clínica que se produce en una anemia por déficit

de ácido fólico corresponde a la de una anemia megaloblástica.

Desde el punto de vista del diagnóstico de laboratorio, presenta

macrocitosis y megaloblastosis.

La confirmación de la deficiencia de folato se consigue mediante la

determinación de su concentración en sangre, tanto sérico (> 6 ng/ml)
como eritrocitario.

Determinar el folato eritrocitario sirve para conocer el estado real

de sus reservas, y tiene la ventaja de no estar influido por las
fluctuaciones diarias de la propia dieta u otros factores.
 DÉFICIT DE B12
-La vitamina B12 o cobalamina presenta dos componentes básicos: un núcleo corrínico cuyo
centro está ocupado por un átomo de cobalto (Co) y un nucleótido benzimidazólico.

-La fuente diaria de cobalamina son las carnes y, en mucha menor proporción, el pescado, los
huevos y la leche. Las necesidades diarias de esta vitamina oscilan entre 2 y 5 mgr, y no
existen grandes variaciones con la edad y el sexo.

-El contenido de cobalamina en el organismo está entre 2 y 5 mgr (en adultos), de los cuales 1
mgr se encuentra en el hígado en forma de reservas que se agotan en tres a cinco años si
cesa el aporte.

-Una dieta normal suele proporcionar la cantidad suficiente de vitamina B12 y su

absorción está muy regulada. Para ello, necesita estar unida al factor intrínseco (FI) que se
libera en el estómago. El complejo vitamina B12-FI, al llegar al íleon, se une a unos receptores
de la membrana apical del enterocito y entra al organismo por endocitosis. Una vez en la
sangre, es transportado por la transcobalamina II.
DEFICIT DE B12

La deficiencia de cobalamina lleva fundamentalmente a la aparición

de anemia megaloblástica y a una neuropatía, debido a una
disminución de la actividad de la metionina sintetasa (ésta sería
precisamente la razón de las manifestaciones neurológicas).

En el caso de la anemia megaloblástica, el fallo enzimático afecta al

metabolismo del ácido fólico e impide la formación de tetrahidrofolato
y, a partir de él, la síntesis de bases del DNA.

En cuanto a la neuropatía, su deficiencia afecta a la normal

mielogénesis.
 CAUSAS DEL DÉFICIT DE B12

-La ingestión inadecuada es la causa más frecuente en países

subdesarrollados o en vegetarianos estrictos. Estos últimos generalmente
consumen productos que están enriquecidos con vitamina
B12 o son lactovegetarianos u ovolactovegetarianos, y los huevos y los
productos lácteos contienen apreciables cantidades de vitamina B12.

-Alteraciones gástricas que impiden la separación de la vitamina B12 o

autoinmunes que destruyen las células productoras de FI.

-Alteraciones intestinales, como insuficiencia pancreática, que impiden la

separación de la vitamina B12 de las proteínas fijadoras o las que impiden que
la vitamina B12 unida al FI pueda ser absorbida.

-Otros trastornos debido a interacciones con otros fármacos (Colchicina) o

alcohol.
CLÍNICA

La sintomatología clínica que se produce en una anemia por déficit de

vitamina B12 corresponde a la de una anemia megaloblástica.

Desde el punto de vista del diagnóstico de laboratorio, presenta

macrocitosis y megaloblastosis, y la confirmación de la deficiencia
de vitamina B12 se consigue mediante la determinación de su
concentración en sangre (> 258 pmol/l).

En un estado avanzado de la anemia, quedarían afectados también

otros tejidos, especialmente el epitelial. Así, en la anemia
megaloblástica, suelen aparecer problemas en el epitelio del tubo
digestivo que provocan gastritis y/o malabsorción, lo que agrava, a su
vez, el síndrome anémico, pues dificulta la absorción de la propia
vitamina B12 u otros nutrientes necesarios para la eritropoyesis como,
por ejemplo, el hierro.
TRATAMIENTO A.
MEGALOBLÁSTICAS
DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
-Corrección de la dieta.
-Se recomienda el tratamiento con suplementos farmacológicos en dosis
de 1-5 mgr diarios hasta la normalización hematológica y la comprobación de
la concentración de ácido fólico en sangre.
-Antes de iniciarse, se debe asegurar la existencia de niveles adecuados de
vitamina B12 y, en caso de ser deficitarios, hay que administrar también un
tratamiento conjunto (el tratamiento con folatos en pacientes deficitarios de
vitamina B12 puede provocar un empeoramiento de las manifestaciones
clínicas neurológicas).

DÉFICIT DE VITAMINA B12

-Corregir los desequilibrios de la dieta.
-Administración de cianocobalamina por vía parenteral. Se administra 1
mgr diario durante una semana y una dosis de mantenimiento de 1 mgr cada
dos meses.
 Anemia Aplásica

La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre

hematopoyética que provoca la pérdida de precursores de las
células sanguíneas, hipoplasia o aplasia de la médula ósea y
citopenias en dos o más líneas celulares (eritrocitos,
leucocitos y/o plaquetas).
Etiología

La anemia aplásica verdadera (más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes) es

idiopática casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son

•Productos químicos (p. ej., benceno, arsénico inorgánico)

•Radiación
•Fármacos (p. ej., antineoplásicos, antibióticos, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos, anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro, penicilamina, quinacrina)
•Embarazo
•Virus (virus de Epstein-Barr y citomegalovirus)
•Hepatitis (seronegativo para los virus de la hepatitis)
El mecanismo preciso sigue sin estar claro, pero en la mayoría de los casos implica un
ataque inmunitario a la célula madre hematopoyética. La hematopoyesis clonal se
presenta con frecuencia y existe un riesgo de progresión a neoplasia maligna mieloide.
 Signos y síntomas

El comienzo de la anemia aplásica suele ser insidioso, a

menudo semanas o meses después de la exposición a un
tóxico, aunque a veces puede ser agudo.

En la anemia aplásica, la anemia puede causar debilidad y

fragilidad rápida pero grave, mientras que la
trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y
hemorragia gingival, conjuntival o de otros tejidos. La
agranulocitosis suele provocar infecciones potencialmente
fatales. No hay esplenomegalia, a menos que sea inducida
por hemosiderosis transfusional.
Diagnóstico

• Hemograma completo y recuento de reticulocitos

• Examen de médula ósea
• Se sospecha anemia aplásica en pacientes, en particular
jóvenes, con pancitopenia. La anemia aplásica grave se
define por la presencia de 2 o más de los siguientes:

• Celularidad de la médula ósea < 30%

• Recuento de neutrófilos absoluto < 500/microL
• Recuento absoluto de reticulocitos < 60.000/microL
• Recuento de plaquetas < 20.000/microL
 Tratamiento

• Trasplante de células madre hematopoyéticas

• Si el trasplante no es una opción, la inmunosupresión con globulina antitimocítica equina
y ciclosporina
En la anemia aplásica, el trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser curativo y
es el tratamiento de elección, especialmente en pacientes más jóvenes con un donante
compatible. En el momento del diagnóstico, se evalúa la compatibilidad HLA de los
hermanos. Como las transfusiones plantean un riesgo para el trasplante ulterior, sólo se
usan derivados hemáticos cuando es esencial.

En aquellos pacientes no aptos para el trasplante o que carecen de un donante, el

tratamiento inmunosupresor con globulina antitimocítica equina (ATG) combinada con
ciclosporina produce tasas de respuesta generales de aproximadamente 60 a 80%. Pueden
ocurrir reacciones alérgicas y enfermedad del suero. En casos refractarios, los agonistas
de la trombopoyetina han demostrado cierta eficacia en ensayos clínicos.
Anemia Mieloptísica

La anemia mieloptísica es una anemia normocítica-

normocrómica que aparece cuando el espacio medular
normal es infiltrado y reemplazado por células no
hematopoyéticas o anormales.
 Etiología
• La causa más frecuente de anemia mieloptísica es

• Reemplazo de médula ósea por cáncer metastásico

Los cánceres más frecuentes incluyen mama o próstata; con menor frecuencia, la
causa es un cáncer de riñón, pulmón, suprarrenal o tiroides. La hematopoyesis
extramedular tiende a ser escasa.

Otras causas incluyen trastornos mieloproliferativos como mielofibrosis primaria o

evolución de una policitemia vera o trombocitopenia esencial, enfermedades
granulomatosas y tesaurismosis (lípidos) como enfermedad de Gaucher u otras
causas de fibrosis medular.

La disminución del tejido hematopoyético funcional debido a la infiltración de la

médula ósea es la principal causa de anemia.
Signos y síntomas

La metaplasia mieloide puede causar esplenomegalia, en

particular en pacientes con tesaurismosis. En casos graves,
puede haber síntomas de anemia y del trastorno de base. La
esplenomegalia masiva puede provocar compresión abdominal,
saciedad precoz, caquexia, hipertensión portal y dolor en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen; puede haber
hepatomegalia. La hepatoesplenomegalia es rara en la
mielofibrosis secundaria debido a tumores malignos.
 Diagnóstico
• Hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de reticulocitos y frotis periférico
• Examen de médula ósea
Se sospecha anemia mieloptísica en pacientes con anemia normocítica, en particular cuando hay esplenomegalia
o un posible cáncer subyacente. Si se sospecha, debe realizarse un frotis periférico, debido a un patrón
leucoeritroblásico (células mieloides inmaduras y eritrocitos nucleados, por ejemplo normoblastos en el frotis)
sugiere una anemia mieloptísica. La hematopoyesis extramedular o la rotura de los sinusoides medulares causa
liberación de células mieloides inmaduras y de eritrocitos nucleados en la periferia. También se identifican
eritrocitos de forma anormal, típicamente en forma de lágrima (dacriocitos).

La anemia, en general de gravedad moderada es típicamente normocítica, pero puede ser ligeramente
macrocítica. La morfología de los eritrocitos puede mostrar extrema variación (anisocitosis y poiquilocitosis)
de tamaño y forma. El recuento de leucocitos puede variar. El recuento de plaquetas suele ser bajo y a
menudo las plaquetas son grandes y de formas extrañas.
Cont.…

Aunque el examen de sangre periférica puede ser sugestivo, el

diagnóstico suele requerir un estudio de médula ósea. Las
indicaciones incluyen un patrón leucoeritroblástico y
esplenomegalia sin causa reconocida. La médula puede ser difícil
de aspirar; por lo general, se requiere una biopsia de médula
ósea con trépano. Los hallazgos varían según el trastorno de
base. En algunos casos, la eritropoyesis es normal o está
aumentada. Puede haber hematopoyesis en bazo e hígado.
Las radiografías, si se realizan incidentalmente, pueden revelar
lesiones óseas (mieloesclerosis) características de la mielofibrosis
de larga evolución u otras alteraciones óseas (p. ej., lesiones
osteoblásticas u osteolíticas de un tumor), lo que sugiere la causa
de la anemia.
Tratamiento

Tratamiento del trastorno subyacente

Transfusiones según sea necesario
Se trata el trastorno subyacente. El tratamiento
es sintomático con transfusiones.
Policitemia

La eritrocitosis secundaria es aquella que se desarrolla como

resultado de trastornos que causan hipoxia tisular, un
aumento inapropiado de la producción de eritropoyetina o
una mayor sensibilidad a la eritropoyetina.
En la eritrocitosis secundaria, únicamente se incrementan los
eritrocitos, mientras que en la policitemia vera, pueden
aumentar glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Cualquier elevación de hemoglobina o hematocrito por
encima de los valores normales para la edad y el sexo se
considera eritrocitosis.
Causas

Las causas comunes de eritrocitosis secundaria son

•Tabaquismo
•Hipoxemia arterial crónica
•Tumores (eritrocitosis asociada a tumores)
•Uso de esteroides androgénicos
•Uso subrepticio de la eritropoyetina
Las causas menos frecuentes son ciertos trastornos congénitos como

•Hemoglobinopatías de alta afinidad por el oxígeno

•Mutaciones del receptor de eritropoyetina
•Policitemia de Chuvash (en la que una mutación del gen VHL afecta la vía sensora de hipoxia)
•Derivaciones arteriovenosas de derecha a izquierda en los pulmones
•Mutaciones de prolina hidroxilasa 2 y del factor inducible por hipoxia 2-alfa (HIF-2α)

Puede haber eritrocitosis falsa en caso de hemoconcentración (p. ej., debida a quemaduras, diarrea o diuréticos).

En los pacientes fumadores, la eritrocitosis reversible se debe principalmente a hipoxia tisular por aumento de la
concentración sanguínea de carboxihemoglobina; las concentraciones suelen normalizarse al dejar de fumar.
Etiopatogenia

Los pacientes con hipoxemia crónica (concentración arterial de oxígeno en la hemoglobina < 92%),
debido sobre todo a enfermedad pulmonar, cortocircuitos intracardíacos derecha-izquierda,
trasplante renal, exposición prolongada a gran altura o síndromes de hipoventilación, suelen
presentar eritrocitosis. El tratamiento primario es aliviar la enfermedad de base, pero la
oxigenoterapia puede ayudar, y la flebotomía puede reducir la viscosidad y aliviar los síntomas.
Debido a que en algunos casos el hematocrito elevado es fisiológico, la flebotomía debe limitarse
en la medida necesaria para aliviar los síntomas (a diferencia de la policitemia vera, cuyo objetivo
es normalizar el hematocrito).

Se observa eritrocitosis asociada con tumores cuando tumores renales, quistes, hepatomas,
hemangioblastomas cerebelosos o leiomiomas uterinos secretan eritropoyetina. La resección de la
lesión es curativa.

Las hemoglobinopatías de alta afinidad por el oxígeno son muy raras. Los antecedentes familiares
de eritrocitosis sugieren este diagnóstico, que se confirma midiendo la P50 (la presión parcial de
oxígenoa la que la hemoglobina presenta saturación del 50%) y, si es posible, determinando la
curva de disociación completa de la oxihemoglobina. La electroforesis convencional de la
hemoglobina puede ser normal y no permite descartar de manera fiable esta causa de eritrocitosis.
 Evaluación

Las pruebas realizadas en caso de eritrocitosis aislada son

•Saturación arterial de oxígeno

•Concentraciones séricas de eritropoyetina
•P50 para descartar una hemoglobinopatía con alta afinidad por el oxígeno

Una concentración sérica baja o normal de eritropoyetina es inespecífica para el diagnóstico. Si se

sospecha policitemia vera, el paciente debe ser evaluado como para policitemia vera.

El nivel de eritropoyetina en suero es elevado en pacientes con eritrocitosis inducida por hipoxia
(o el nivel es inapropiadamente normal para su elevado hematocrito) y en pacientes con
eritrocitosis asociada con tumores. Los pacientes con concentraciones elevadas de eritropoyetina
(y sin signos de hipoxia) o hematuria microscópica deben ser sometidos a estudios por la imagen
de abdomen y sistema nervioso central para investigar una lesión renal u otras fuentes tumorales
de eritropoyetina.

La P50 mide la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; un resultado normal descarta una
hemoglobinopatía con alta afinidad por el oxígeno (una anomalía familiar) como causa de la
eritrocitosis.
Muchas Gracias