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Farmacologa del Hierro

Anemia puede definirse como una disminucin del nmero normal de glbulos rojos circulantes y
de la concentracin de hemoglobina en la sangre, que produce un estado de hipoxia tisular.

La anemia de la deficiencia de Fe, correctamente diagnosticada debe ser tratada exclusivamente


con sales ferrosas, que son las ms solubles y las de mejor absorcin. En general no existen
diferencias farmacocinticas importantes entre las distintas sales ferrosas. La anemia ferropnica
es normoctica y normocrmica, pero cuando los depsitos de Fe se agotan se hace microctica e
hipocrmica.

Importancia del hierro en el funcionamiento normal del organismo


Podemos distinguir al hierro en:

Hierro esencial: (ligado a compuestos como mioglobina o hemoglobina, enzimas con complejos
Fe-sulfuro y otras)

Hierro no esencial: (o de almacenamiento) que se encuentra unido a la ferritina o hemosiderina


(este Fe-no esencial es mayor en el hombre (26%) que en la mujer (13%).

El Fe se ahorra muy eficientemente. En condiciones normales ingresa la misma cantidad de Fe que


se pierde y el balance se mantiene, este delicado equilibrio se rompe en la carencia o dficit de Fe.
Depsitos de Fe: Los sitios ms importantes de depsitos de Fe son el hgado y el SRE. Se almacena
como ferritina. La protena precursora es la apoferritina .
La ferritina tiene una vida media de unos pocos das por lo que el hierro de los depsitos sufre un
continuo proceso de incorporacin y liberacin para formar nuevas molculas de ferritina.
Reacciones de oxidacin y reduccin son necesarias para la captacin y liberacin del hierro de la
ferritina. El hierro ferroso se une a la apoferritina, es oxidado y pasa al estado frrico

Absorcin
La absorcin depende de la forma que se administre el hierro. El Fe hem (hierro ligado a porfirinas,
en carnes principalmente) se absorbe en un 20-40% y el Fe no hem (constituyente de alimentos
vegetales) en un 5%.

El Fe-no hem se absorbe mejor en forma ferrosa y en presencia de cido ascrbico y lactoferrina y
a pH gstrico cido. La absorcin de hierro se ve disminuida por anticidos, fosfatos, fitatos (de la
leche de soja) y la fibra de la dieta.

El Fe ferroso se une a la transferrina en la mucosa del intestino y se transforma por medio de


enzimas oxidasas en frrico y se une a la ferritina de la mucosa intestinal. El Fe es absorbido de
acuerdo a las necesidades, es transportado directamente al plasma sanguneo para su distribucin
o se combina en la mucosa duodenal o yeyunal con apoferritina y se almacena como ferritina.

Si existe un exceso de Fe en el organismo ocurre un bloqueo parcial de la absorcin de Fe por


saturacin de apoferritina de la mucosa, de este modo no solo no se absorbe Fe sino que se
excreta el Fe al descamarse las clulas de la mucosa digestiva. Este bloqueo solo opera con el Fe
de las comidas. En casos de intoxicacin, las grandes cantidades de Fe superan el bloqueo
fisiolgico y se absorbe masivamente por difusin pasiva aparentemente.

El Fe es transportado en sangre por la transferrina, glucoprotena beta 1, de un PM de 76.000 que


posee dos sitios de unin para el Fe frrico. Es sintetizada en los hepatocitos y es esencial para una
efectiva entrega del Fe a los progenitores eritroides. Normalmente solo el 30-35% de la
transferrina se halla saturada con Fe.

Una situacin especial existe en el embarazo, donde la madre cede al feto y a los tejidos
placentarios el Fe necesario para el desarrollo de la gestacin. Tambin existe una prdida
importante en la hemorragia del parto y con la leche durante la lactancia.
Se estima que el feto necesita 300 mg durante los nueve meses, la placenta, el cordn umbilical
100 mg, con la sangre en el parto se pierden otros 100 mg y durante 6 meses de lactancia otros
100 mg ms de Fe, todo suma un total de 600 mg, como un costo de Fe del embarazo que
requiere un tratamiento

Contenido de Fe en los alimentos


Los alimentos con contenido elevado de Fe (5 mg de Fe /100g) son en general los de
origen animal, como el hgado, corazn, vsceras, carnes, yema de huevo, ostras.
Tambin algunos alimentos vegetales como las legumbres, frutas secas, germen de trigo y
levadura de cerveza. Tienen contenido de Fe moderado (entre 1-5 mg/100g) los pescados,
las aves, los vegetales verdes en general y los cereales. En cambio alimentos deficientes en
Fe, menos de 1 mg/100mg, son la leche, derivados lcteos y los vegetales no verdes.

FERRITINA
Es una protena que su funcin fundamental de la ferritina es garantizar el depsito
intracelular de hierro para su posterior utilizacin en la sntesis de las protenas y enzimas.
Este proceso implica la unin del hierro dentro de los canales de la cubierta proteica,
seguido por la entrada y formacin de un ncleo de hierro en el centro de la molcula.
La determinacin de la ferritina srica, luego de ese tiempo, indicar o no la necesidad de
continuar la administracin de Fe. La ferritina plasmtica es un fiel indicador del estado de
los depsitos de Fe. Una concentracin normal de ferritina srica (100 ug/L) indica que los
depsitos son normales y puede suspenderse la terapia frrica. Valores inferiores a esa
cifra indican la necesidad de continuar con la administracin teraputica de Fe.

Captacin y almacenamiento del HIERRO


La va fundamental de captacin celular de hierro es la unin y subsecuente
internalizacin de la transferrina cargada con hierro por su receptor. La cantidad de
hierro que penetra a la clula por esta va est relacionada con el nmero de transferrina
presentes en la superficie celular. Una vez dentro, el hierro es utilizado para sus mltiples
funciones o almacenado en forma de ferritina o hemosiderina. Por lo tanto, cuando las
necesidades de hierro de la clula aumentan, se produce un incremento en la sntesis de
receptores de transferrina y, en el caso contrario, cuando hay un exceso de hierro, ocurre
un aumento de la sntesis de ferritina.
NESECIDADES DE HIERRO EN GRUPOS EN RIESGO
Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida estn determinados por los cambios
fisiolgicos a que se enfrenta el organismo durante su desarrollo. Al nacer, el nio
sustituye el suministro seguro de hierro aportado por la placenta por otro mucho ms
variable y con frecuencia insuficiente, proveniente de los alimentos.
1ER AO DE VIDA
Durante el primer ao de la vida el nio crece rpidamente, como resultado de lo cual al
cumplir el ao, debe haber triplicado su peso y duplicado su hierro corporal.
En este perodo se estima que las necesidades de hierro son de 0,7 a 1,0 mg/kg/da (15
mg/d).
DURANTE LA INFANCIA
Las necesidades de hierro para el crecimiento son menores, alrededor de 10 mg/da, pero
continan siendo elevadas en trminos de ingesta relativa, cuando se comparan con las
del adulto, por lo que no desaparece el riesgo de desarrollar una deficiencia de hierro. En
este perodo es importante evitar los malos hbitos dietticos que limitan la ingesta de
hierro o alteran su biodisponibilidad
EN LA ADOLESCENCIA
Durante el desarrollo puberal un adolescente aumenta unos 10 kg de peso, que debe
acompaarse de un incremento de unos 300 mg de su hierro corporal para lograr
mantener constante su hemoglobina, que en este perodo aumenta a razn de 50-100
g/L/ao.
En consecuencia, un adolescente varn requiere alrededor de 350 mg de hierro por ao
durante el pico de crecimiento de la pubertad

MUJERES EN EDAD FERTIL


Un sangramiento menstrual promedio de unos 30 mL de sangre implica la prdida de unos
75 mg de hierro.
En consecuencia, una adolescente en pleno pico de crecimiento requiere alrededor de 455
mg de hierro por ao
PREPARADOS TERAPUTICOS DE HIERRO
El hierro utilizado en teraputica es en general, componente de sales inorgnicas,
compuestos solubles de sales ferrosas para la administracin oral.
La normalidad hematolgica solo se alcanza cuando los depsitos de Fe llegan a las cifras
normales, lo que puede monitorearse con la determinacin de la ferritina plasmtica,
recordando que 100 ug/L de ferritina corresponden a 1000 mg de Fe en los depsitos,
cifras estas normales. Cuando se aproximan a estas cifras el tratamiento con Fe debe
suspenderse ya que la continuacin puede significar sobredosificacin y eventual
intoxicacin con Fe.

Sulfato ferroso.
El sulfato ferroso es una sal inorgnica que contiene 20% de hierro. Se utiliza como fuente
de ese mineral. Debe conocerse la cantidad total de hierro de cada preparado y no su
masa total. La mayor ventaja del uso parenteral del hierro es la posibilidad de formar con
rapidez reservas del elemento que por va oral tardaran meses en alcanzarse (por
ejemplo, en pacientes que recibirn eritropoyetina). El intestino delgado regula la
absorcin y previene la entrada de gran cantidad de hierro al torrente sanguneo.
Indicaciones: Anemias ferropnicas o ferroprivas.

Dosificacin: Dosis teraputica usual: 200mg-300mg de hierro/da (2mg/kg a 3mg/kg) en 3


tomas diarias sobre la base del contenido de hierro del preparado. Para prevencin:
15mg/da a 30mg/da. La dosis mxima diaria es de 1.200mg. La respuesta a la teraputica
con hierro se evala mediante el ndice de produccin de reticulocitos y la elevacin de la
hemoglobina o del hematcrito. No debe tomarse una decisin acerca de la efectividad
del tratamiento hasta despus de transcurridas 3 a 4 semanas. El empleo profilctico del
hierro oral debe reservarse para pacientes con alto riesgo: embarazadas, prdida
menstrual excesiva, dadores de sangre y lactantes.

Reacciones adversas: La intolerancia a los preparados orales de hierro es en especial una


funcin de la cantidad de hierro soluble presente en el tracto gastrointestinal y de
factores psicolgicos. Pirosis, nuseas, vmitos, malestar gstrico superior, constipacin y
diarrea. Con dosis altas son ms comunes las nuseas y el dolor abdominal. Heces oscuras
teidas por el hierro. Hemocromatosis, slo en pacientes con trastornos en la absorcin
del hierro. La sobredosis de hierro es en particular grave en los nios, ya que se requiere
atencin inmediata si la ingestin ha superado los 30mg/kg. El tratamiento se realiza con
deferroxamina.
Precauciones y advertencias: Debe tenerse especial cuidado en pacientes que puedan
desarrollar una sobrecarga de hierro, como pueden ser aquellos con hemocromatosis,
anemia hemoltica o aplasia eritrocitaria. En caso de falla en la respuesta al tratamiento,
deben investigarse otras causas de anemia. No conviene usar el hierro durante el primer
trimestre del embarazo o en pacientes con carcinoma gstrico, colitis ulcerosa o lcera
gastroduodenal.
Interacciones: El hierro forma quelatos con las tetraciclinas, disminuyndose la absorcin
de ambos. Su absorcin es menor en presencia de penicilamina y anticidos. Por
potenciales interacciones, conviene separar en varias horas la administracin de hierro y
otros frmacos.
INTOXICACION POR HIERRO
La ingestin de una cantidad de hierro elemental inferior a 20 mg/kg de peso corporal no
suele tener ningn efecto txico. Una dosis entre 20 y 40 mg/kg de peso produce
toxicidad gastrointestinal. Intoxicaciones de moderadas a severas ocurren con ingestiones
entre 40 y 60 mg/kg. Ms de 60 mg/kg puede llegar a producir toxicidad letal.
Entre 350 y 500 g/dl (55-90 mol/L) la toxicidad es de media a moderada; por encima de
500 g (90 mol/L), se produce hepatotoxicidad y por encima de 800 g la toxicidad ser
grave
Tratamiento quelante especfico
Desferroxamina. Es un tratamiento quelante especfico del hierro; se utiliza en
intoxicaciones moderadas o graves. El tratamiento quelante con desferroxamina
parenteral consigue eliminar 9 g de hierro libre por cada 100 mg de desferroxamina
administrada
Desferroxamina (desferral). Soluble en agua. Se elimina por orina y bilis. Ms efectiva
cuando se administra continuamente por infusin. Puede administrarse im o perfusin iv
continua. Para administracin iv puede diluirse en Suero salino 0,9%, solucin de dextrosa
al 5% o Ringer lactato. La va im es preferible excepto en hipotensin y colapso
cardiovascular.
Dosis peditrica En < 3 aos: no establecida, porque la movilizacin del hierro puede ser
deficitaria; en > 3 aos: 15 mg/kg/h iv, o 50 mg/kg/DS; im cada 6 h; dosis mx. 6 g/24 h.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad documentada; enfermedad renal severa y anuria
(considerar reducir dosis).
Efectos secundarios: Taquicardia, hipotensin y shock; efectos GI que pueden simular
intoxicacin aguda por hierro; rubor facial y fiebre. Taquipnea, SDRA si administracin iv.
Las dosis elevadas con niveles bajos concomitantes de ferritina tambin se han
relacionado con retrasos del crecimiento. Se ha descrito sndrome de distrs respiratorio
agudo tras el tratamiento con dosis intravenosas excesivamente elevadas en pacientes
con intoxicacin aguda con hierro o talasemia.

FARMACOLOGA DEL ACIDO FLICO


El cido flico es una vitamina esencial. Para estados de deficiencia puedendarse en
adultos y chicos una dosis de 1 mg/den una sola dosis ya sea parenteralmente u
oralmente; las dosis de mantenimiento van desde 0.05 mg/d en chicos a 0.4 mg/d en
mujeres embarazadas
Mecanismo de accin: el cido flico es un compuesto bioqumicamente inactivo,
precursor del cido tetrahidroflico y metiltetrahidroflico. Estos compuestos y otros
similares son esenciales para mantener la eritropoyesis normal y tambin son cofactores
para la sntesis de cidos nucleicos derivados de purina y timidina. Tambin participan en
la interconversin y el metabolismo de algunos aminocidos como la histidina a glutmico
y la serina a glicina. Los derivados del cido flico son transportados al interior de las
clulas mediante una endocitosis activada por un receptor, Una vez en el interior de la
clula participan en los procesos antes indicados, as como en la generacin de los formil-
ARN de transferencia implicados en la sntesis de protenas.

Un proceso muy importante en el que participa el cido flico es la formacin de


metionina a partir de la homocistena, un proceso en el que se utiliza como cofactor la
vitamina B12. La carencia en cido flico est asociada a una hiperhomocisteinemia, un
factor de riesgo independiente para la arteriosclerosis de las arterias coronarias,
cerebrales y perifricas. Tambin existe una evidencia creciente que una homocistena
elevada es responsable de las malformaciones neurales tubulares y tambin se est
asociando esta situacin con la patognesis del cncer de colon, retinopata diabtica y
otras enfermedades.
Farmacocintica: Despus de la administracin oral se absorbe el cido flico en la
porcin proximal del intestino delgado, se metaboliza en el hgado y da un metabolito
activo (5-metiltetrahidrofolato), se excreta en una 30% sin cambios en la orina. Los
derivados de folatos tienen alta afinidad por protenas plasmticas. Una vez absorbidos los
folatos y sus derivados son rpidamente distribuidos en todos los tejidos corporales. El
hgado almacena cerca de la mitad de los folatos de todo el cuerpo. La concentracin
normal de folato en los eritrocitos es de 0.175 to 0.316 mcg/mL. La dosis usual en
pediatra es de 1 mg/d hasta la resolucin de los ndices. Las preparaciones
comercialmente disponibles incluyen: Ampollas de cido flico de 15 mg en 5 ml (Ac.
Flico FADA) Comprimidos ranurados de 1 mg de cido flico (Acifol).
Efectos adversos: alteraciones de los patrones de sueo, sueos vvidos, irritabilidad,
excitabilidad, reacciones psicticas, convulsiones, la discontinuacin de la droga produce
una rpida mejora generalmente, aunque a veces son necesarias 3 semanas para un
completo restablecimiento. La exacerbacin de comportamiento psictico se asoci con
suplementos de cido flico. D
Se ha comunicado un caso de un paciente que present reaccin anafilactoide despus de
una inyeccin de cido flico El tratamiento con epinefrina y deifenhidramina resolvi
esta reaccin.
Interacciones: El cido flico parece tener un rol en la absorcin intestinal de vitamina
B12 (cianocobalamina), y la deficiencia de cido flico dificulta la absorcin de
cianocobalamina. Las enzimas pancreticas pueden interferir con la absorcin de folatos
(Russell et al, 1980). Los pacientes que toman pancreatina pueden necesitar suplementos
de folatos. Los extractos pancreticos pueden inhibir la absorcin de folatos. La
administracin conjunta de cido flico y fenitona ha producido un aumento de
frecuencia de convulsiones en algunos pacientes.

FARMACOLOGA DE LA CIANOCOBALAMINA O VITAMINA B12

La cianocobalamina es una forma de vitamina B12 usada en la prevencin y tratamiento


de la deficiencia de vitamina B12.
Las inyecciones subcutaneas o i.m. profundas de cianocobalamina son recomendadas a
para el tratamiento inicial de la deficiencia de vitamina B12; la dosis usual en el
tratamiento de la anemia perniciosa o malabsorcin de vitamina B12 es de 100 mcg
diarios por 5 a 10 das, siguiendo por 100 a 200 mcg por mes hasta una completa
remisin, luego la dosis de mantenimiento de 100 micrograms por mes.
En forma alternativa las dosis de 1000 mcg diarios pueden ser usadas para el
mantenimiento de estos pacientes, la deficiencia dietaria de vitamina B12 es rara, aunque
el suplemento oral de 6 mcg diarios es apropiado en vegetarianos
Farmacocintica: La inyeccin i.m. o s.c. de cianocobalamina, los niveles picos son
observados a las 0.5 - 2 horas; los niveles plasmticos de vitamina B12 pueden ser
mantenidos con dosis i.m. de 100 mcg cada 2 a 4 semanas.
La absorcin oral de vitamina B12 requiere la presencia de factor gstrico intrnseco, el
cual est ausente en anemia perniciosa; aunque, pequeas cantidades son absorbidas por
difusin simple, y altas dosis orales (1000 mcg/d) han mantenido niveles normales de
vitamina B12 en anemia perniciosa.
La vitamina B12 se enlaza en plasma a la transcobalamina II y este complejo es
transportado a los tejidos (primariamente en el hgado); la mayora de las dosis
parenterales son eliminadas sin cambios en la orina.
La vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rpidamente aclarada del plasma y
transportada a los tejidos (hgado, mdula sea, rin)
Dosis peditrica habitual: suplemento nutricional (vitamina): tratamiento de la
deficiencia: inicial: IM o SC profunda, de 30 a 50mcg (0,03 a 0,05mg) al da durante dos
semanas o ms (dosis total de 1 a 5mg). Mantenimiento: IM o SC profunda, 100mcg
(0,1mg) una vez al mes, segn necesidades (toda la vida en caso de anemia perniciosa y
tras la gastrectoma o la reseccin extensa del leo).
Contraindicaciones: La vitamina B12 est contraindicada en pacientes que han
experimentado reacciones de hipersensibilidad a la vitamina misma o al cobalto. La
cianocobalamina est contraindicada en pacientes con gota, debido al aumento en la
degradacin de cido nucleico.
Precauciones: los pacientes sensibles a otras cobalaminas (que se encuentran de forma
natural en los alimentos) pueden serlo tambin a la vitamina B12.
Embarazo: no se han realizado estudios en humanos. En humanos no se han descrito
problemas relacionados con la ingesta de las cantidades necesarias diarias normales. No
se han realizado estudios en animales. Lactancia: la vitamina B12 se excreta en la leche
materna; sin embargo, en humanos no se han descrito problemas relacionados con la
ingesta de las necesidades diarias normales.
Pediatra: las necesidades diarias normales varan segn la edad. La cianocobalamina
inyectable que contiene alcohol benclico como conservante no se debe utilizar en recin
nacidos ni en prematuros.

Reacciones adversas: Generalmente la cianocobalamina an en grandes dosis no es


txica, sin embargo se han reportado las siguientes reacciones adversas: picor en la piel,
ocasionalmente diarrea y prurito, rara vez rash cutneo y reaccin anafilctica, despus
de la administracin parenteral.
Interacciones: El cido ascrbico puede inactivar la cianocobalamina cuando se
administran conjuntamente (por va oral). El cloranfenicol puede antagonizar la respuesta
hematopoytica a la vitamina B12. Medicamentos como aminoglucsidos,
aminosalicilatos, anticonvulsivantes, colchicina o preparados de potasio de accin
sostenida pueden reducir la absorcin gastrointestinal de vitamina B12 (slo va oral).