FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ALUMNOS:
BERNACHEA SALVATIERRA Jeanpierr Oscar
DIAZ RAMOS Franco Miguel
DOCENTE:
LIC. LOPEZ LLERENA FRANSHESCA
LIMA -
PERU
2023
Programa de Estudios/Programa Escuela Profesional de Enfermería Sesión N°7
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA BÁSICA Semestre 2023-2
Contenido temático: NNN en el cuidado de la persona en la función urinaria y gastrointestinal.
Cuidados de enfermería al paciente en la necesidad de eliminación urinaria:
Factores que influyen en la micción y problemas de excreción urinaria.
Cuidados de enfermería al paciente con alteración fecal: estreñimiento
colostomía
Docente: Mgtr.
Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros
CASO CLÍNICO
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Josefa, paciente de 70 años, viuda, lúcida, despierta, con buen estado de higiene, nivel de instrucción
primaria, se encuentra en su unidad: cama 304b en el área de hospitalización de medicina. Tiene como
antecedente Diabetes Mellitus, pesa 80 kg y mide 1.60 cm. Ingresó al hospital por dolor abdominal,
sentada en su cama, quejumbrosa refiere: “me duele en la parte baja del abdomen”, siento muchas
ganas de orinar y no puedo, hace 03 días que no puedo dormir y mis piernas están cada vez más
pesadas. Al preguntarle nivel de dolor de 1 al 10 refiere 6, ventilando espontáneamente FR 20x min,
T° 38.5 °C, Fc.110 X min; con vía periférica permeable en miembro superior derecho, en oligoanuria,
con presencia de globo vesical, está recibiendo ciprofloxacino 400 mg ev c/12h, ranitidina 300mg vo
c/24h, metoclopramida 10 mg ev c/8h, furosemida 20 mg ev cada 8 horas, diclofenaco 75 mg im.
c/12h y Paracetamol 1g vía oral condicional a T°38°C.
DIAGNOSTICO MÉDICO: ITU.
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Datos de Filiación:
● Nombre y Apellido: Josefa
● Edad: 70 años
● Sexo: Femenino
● Etapa de la Vida: Adulto mayor
● Lugar de Nacimiento:
● Fecha de Nacimiento:
● Grado de instrucción: Primaria
● Ocupación:
● Estado Civil: viuda
● Número de hijos:
● Religión:
● Domicilio:
● HCL:
2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Ingreso por dolor abdominal
3. Antecedentes Patogenos:
Personales: Diabetes Mellitus
4. Diagostico Médico:
Infección del tracto urinario (ITU)
5. Tratamiento Médico y/o farmacológico:
Esta recibiendo ciprofloxacino 4000mg EV. c/12h, ranitidina 300mg VO.
c/24h, metoclopramida 10mg EV. c/8h, furosemida 20mg EV. c/8h,
diclofenaco 75mg IM. c/12h y paracetamol 1g VO. condicional T°
38°C.
Análisis de laboratorio o exámenes auxiliares
● Ecografía de mama:
● Ecografía de abdomen:
● Hemoglobina:
● Leucocitos:
6. Examen físico general:
● Posición y decúbito: Fowler
● Marcha o deambulación: marcha
● Facies:
● Examen Mental:
● Constitución y estado nutritivo:
● Examen de la piel y sus anexos:
● Sistema linfático:
● Pulso arterial: 110xmin
● Respiración: 20xmin
● Temperatura: 38.5°C
● Presión arterial:
Examen físico segmentario
● Examen de cabeza:
● Ojos:
● Nariz:
● Boca y faringe:
● Oídos:
● Cuello:
● Examen de tórax:
● Pulmones:
● Corazón:
● Mamas:
● Examen de abdomen:
● Examen de genitales externos:
● Examen de la columna y articulaciones:
● Examen vascular periférico:
7. ORGANIZACIÓN DE DATOS (PATRONES FUNCIONALES)
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
SUBJETIVOS OBJETIVOS
1. Percepción del Manejo
de la Salud
2. Nutricional - ● IMC: 30 (obesidad)
Metabólico ● T°: 38.5°C
3. Eliminación La paciente refiere: “Me ● Retención de líquidos
duele la parte baja del
abdomen, tengo muchas ● Sonda vesical
ganas de orinar y no
● Oliguria
puedo.”
● ITU
4. Actividad - Ejercicio
FC: 110 x min
5. Sueño - Descanso La paciente refiere: “Hace 03 Insomnio
días que no puedo dormir y
mis piernas están cada vez
más pesadas.”
6. Cognitivo - Conductual La paciente refiere: “Me
EVA: 6
duele la parte baja del
abdomen.”
7. Autopercepción -
Autoconcepto
8. Rol - Relaciones
9. Sexualidad -
Reproducción
10. Adaptación - Tolerancia
11. Valores - Creencias
II. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo femenino, ingresa al servicio con retencion de liquidos,
presencia de sonda vesical, oliguria, EVA 6, IMC de 30 y insomnio, asi mismo
la paciente refiere: “Me duele la parte baja del abdomen, tengo muchas ganas de
orinar y no puedo” y tambien “Hace 03 días que no puedo dormir y mis piernas
están cada vez más pesadas.”
Signos vitales:
● T°: 38.5°C
● FC: 110 x min
III. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO/CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS
DOMINIO 3
Eliminación e La ITU es la infección más La paciente presenta Deterioro de la
común y se produce por el problemas al realizar la eliminación urinaria
intercambio
ingreso de bacterias en las micción, el cual se tuvo
r/c musculatura vesical
vías urinarias. que emplear la aplicación
CLASE 1 de la sonda vesical para la
debilitada e/p
eliminación de la orina. dificultad al
Función urinaria
miccionar, oliguria y
presencia de sonda
Datos subjetivos: vesical.
La paciente refiere:
“Me duele la parte
baja del abdomen,
tengo muchas ganas
de orinar y no
puedo.”
Datos objetivos:
● Oliguria
● ITU
● Sonda
vesical
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:
DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO
Datos subjetivos: (00016) r/c e/p
La paciente refiere: Deterioro de la Musculatura vesical Dificultad al
“Me duele la parte eliminación urinaria debilitada miccionar, oliguria
baja del abdomen, y presencia de
sonda vesical.
tengo muchas ganas
de orinar y no puedo.”
Datos objetivos:
● Oliguria
● ITU
● Sonda vesical
PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DIAGNÓSTICOS DE ORDEN DE
ENFERMERÍA PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN
Deterioro de la
eliminación urinaria r/c La paciente presenta
musculatura vesical problemas al realizar la
micción, el cual se tuvo que
debilitada e/p dificultad al 1 emplear la aplicación de la
miccionar, oliguria y
presencia de sonda sonda vesical para la
vesical. eliminación de la orina.
IV. PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO - NOC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: Hospitalización PLAN DE
CUIDADOS
ENFERMERÍA
Dominio 3: Clase 1: Función urinaria Patología: Incontinencia urinaria
Eliminación e
intercambio
DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA - CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS - NOC
NANDA
Deterioro de la PUNTUACIÓN RESULTADOS PUNTUACIÓN
eliminación El paciente DIANA CODIFICADOS
urinaria r/c logrará una RESULTADO
INDICADOR PUNTUACIÓN DEL
musculatura adecuada RESULTADO
vesical debilitada eliminación
urinaria. DOMINIO II Retención Grave (1)
e/p dificultad al Mantener: 1 Salud fisiológica urinaria
miccionar, oliguria y (050332)
presencia de sonda CLASE F:
vesical. Eliminación Dolor al Grace (1)
orinar
ETIQUETA: (050309)
(0503)
Eliminación Urgencia Grave (1)
Aumentar: 4 urinaria para orinar
(050311)
Vacía la Sustancial (2)
vejiga
completa
(050313)
V. EJECUCION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO - NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADO ENFERMERO
Hospitalización
Dominio 3: Clase 1: Función urinaria: PATOLOGÍA:
Eliminación e
intercambio
DIAGNOSTICO ENFERMERIA ETIQUETA NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓ
CODIFICADO N CIENTÍFICA
DOMINIO 1: Monitorizar la Es fundamental la
Deterioro de la eliminación urinaria r/c Fisiológico: medicación del revisión de su
musculatura vesical debilitada e/p dificultad al básico paciente. historial médico para
miccionar, oliguria y presencia de sonda vesical. asegurarnos de que
CLASE B: no esté ingiriendo un
Control de la fármaco que altere su
evacuación micción (PPRO).
ETIQUETA:
(0620)
Cuidados de la Vigilar la ingesta El registro de los
retención de líquidos y la líquidos permitirá
urinaria salida de la saber si el usuario
misma. sigue reteniendo
líquido (NIDDK).
Estar atentos a El conocimiento de
posibles un buen
complicaciones procedimiento de
con el catéter aplicación de sonda
vesical. vesical , evitará
futuras infecciones
que podrían ser
letales para el
paciente (HMD).
Remitir al Un especialista usa
especialista en una ecografía, que
continencia traduce las ondas de
urinaria, según sonido en una
corresponda. imagen para ver
cuánta orina queda
en la vejiga después
de orinar (MY).
VI. EVALUACION
EVALUACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA
Datos subjetivos:
La paciente refiere: “Me duele la parte baja del abdomen,
tengo muchas ganas de orinar y no puedo.”
VALORA CIÓN Datos objetivos:
● Oliguria
● ITU
● Sonda vesical
Deterioro de la eliminación urinaria r/c musculatura vesical
DIAGNOSTICO DE debilitada e/p dificultad al miccionar, oliguria y presencia de
ENFERMERIA sonda vesical.
El paciente logrará una adecuada eliminación urinaria.
DOMINIO II: Salud fisiológica
CLASE F: Eliminación
ETIQUETA: (0503) Eliminación urinaria
PLANEAMIENTO
-Retención urinaria (1)
-Dolor al orinar (1)
-Urgencia para orinar (1)
-Vacía la vejiga completa (2)
DOMINIO 1: Fisiológico: básico
CLASE B: Control de la evacuación
ETIQUETA: (0620) Cuidados de la retención urinaria
- Monitorizar la medicación del paciente.
EJECUCIÓN - Vigilar la ingesta de líquidos y la salida de la misma.
- Estar atentos a posibles complicaciones con el catéter
vesical.
-Remitir al especialista en continencia urinaria, según
corresponda
El paciente logró una adecuada eliminación urinaria.
EVALUACIÓN -Retención urinaria (4)
-Dolor al orinar (4)
La paciente refiere: “Me duele la parte baja del abdomen, tengo muchas
S ganas de orinar y no puedo.”
● Retención de líquidos
O ●
●
ITU
Oliguria
● Sonda vesical
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio
CLASE 1: Función urinaria
A CÓDIGO: 00016
Deterioro de la eliminación urinaria r/c musculatura vesical debilitada e/p
dificultad al miccionar, oliguria y presencia de sonda vesical.
El paciente logrará una adecuada eliminación urinaria.
DOMINIO II: Salud fisiológica
CLASE F: Eliminación
ETIQUETA: (0503) Eliminación urinaria
P INDICADORES:
-Retención urinaria (1)
-Dolor al orinar (1)
-Urgencia para orinar (1)
-Vacía la vejiga completa (2)
DOMINIO 1: Fisiológico: básico
CLASE B: Control de la evacuación
ETIQUETA: (0620) Cuidados de la retención urinaria
I - Monitorizar la medicación del paciente.
- Vigilar la ingesta de líquidos y la salida de la misma.
- Estar atentos a posibles complicaciones con el catéter vesical.
- Remitir al especialista en continencia urinaria, según
corresponda
El paciente logró una adecuada eliminación urinaria.
E -Retención urinaria (4)
-Dolor al orinar (4)
VII. ANEXO
FICHAS FARMACOLOGICAS
Ciprofloxacino
Nombre genérico
Baycip, Araxacina, Ceprimax, Doriman,
Nombre comercial Estecina. Oripol, Ultramicina
Antibiótico (Fluoroquinolonas)
Clasificación
Comprimidos, tabletas, jarabe, ampollas,
Formas de presentación gotas
Infección de vías respiratorias bajas,
Mecanismo de acción antibacteriana que inhibe el ADN.
1500mg al dia
Dosis/dilución
oral, ev, im
Vías de administración
para tto de patologías de origen bacteriano
Indicaciones
● Provoca lesiones osteoarticulares
Contraindicaciones ● Hipersensibilidad
Náuseas , diarrea, vómito, molestias
Reacciones adversas abdominales, cefaleas
Observar la zona de la venopunción porque
Cuidados de enfermería puede producir flebitis.
https://pe.search.yahoo.com/search;_ylt=
AwriiROKpDll4WkCPCV7egx.;_ylu=Y29s
bwNiZjEEcG9zAzMEdnRpZAMEc2VjA3J
lbC1lYXN0?p=ciprofloxacino+v%C3%AD
Bibliografía a+de+administraci%C3%B3n&type=E21
0PE885G0&ei=UTF-8&fr2=p%3As%2Cv
%3Aw%2Cm%3Aat-e%2Cct%3Auni&fr=
mcafee
Ranitidina
Nombre genérico
Alquen, Adolan, Ranidin, Ranuber
Nombre comercial
Antagonistas de los receptores H2 de la
Clasificación Histamina
Ampollas, pastillas, jarabe.
Formas de presentación
Problemas como úlcera gástrica o duodenal,
Mecanismo de acción esofagitis de reflujo, gastritis o duodenitis,
combatir la acidez, antiulceroso, inhibidor
de los receptores h2
150 mg
Dosis/dilución
ev, oral, im
Vías de administración
Ulcera duodenal, ulcera sangrante,
Indicaciones
● Porfiria aguda
Contraindicaciones ● Mujeres gestantes y lactantes
Cefalea, estreñimiento. mareo, somnolencia,
Reacciones adversas agitación depresión, alucinaciones
Control de signos vitales, evaluar la zona
Cuidados de enfermería de venopunción, iniciar la transfusión
lentamente, explicar a la persona el
procedimiento. en los primeros 15 m existe
riesgo de náuseas, preparar equipos de rcp
https://serenfermera.com/medicamento-
Bibliografía ranitidina-cuidados-de-enfermeria/
