ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato N° 1
(Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de Datos por
Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería, taxonomías,
lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos Priorizados
formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA

6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Román 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm. Número de
páginas de todo el documento….
1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 75 años
Sexo:  Femenino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Piura
Fecha de Nacimiento: 18-04-1948
Grado De instrucción: Primaria completa
Estado Civil: casado
Número de hijos: 3
Religión: católica 
Domicilio: San Román 1003. Catacaos-Piura

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente de sexo femenino de 75 años acude al José Reategui Delgado por presentar malestar
general, decaimiento, sed excesiva, dolor abdominal y mareos frecuentes desde hace dos días
además estreñimiento y poliuria, es obesa y Niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y
diabetes.
Al examen físico se encuentra:  funciones vitales de: PA: 110/80 mmHg. FC: 88 latidos/min.
FR:28 respiraciones/ minuto. T: 35.8°C, saturación de 98%, LOTEP, REG, REN, facies de dolor y
malestar general (EVA 8 puntos); Piel: fría,sudorosa al tacto, palidez (++/+++) lengua:
acartonada. Abdomen: RHA disminuidos. Aparato respiratorio: MV audible en ambos
hemitórax. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Abdomen: blando,
depresible, dolor a palpación profunda en hipocondrio derecho. Resto del examen físico sin
alteraciones. En exámenes de laboratorio, al ingreso, Hb: 10 mg/dL, grupo: A +; glucosa: 350
mg/dL. En hemograma se aprecia leucocitos 15000 x mm3, plaquetas 258.000. En examen de
orina L: 10 -15 XC, uratos amorfos (+), Bacteria (++). Al control de aga y electrolitos: Ph: 7.33    
CO2: 35 mmhg  PO2: 90 mmhg CH3: 11 mEq   Na: 140 mEq     K:2.8mEq   BHE de 6 Horas:  -2000
cc

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Usa lentes por miopía
 Familiares: Madre Diabética
 Factores de riesgo geriátrico: Riesgo de úlcera por presión, deshidratación severa, coma
hiperosmolar o cetoacidosis diabética
 Adicciones: Ninguna.
 Alergia a medicamentos: Ninguna

1.4. Diagnóstico Médico:

 Debutando con Diabetes Mellitus 
 Deshidratación severa
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:
 Debido a ello el médico a cargo de su evaluación decide internamiento para monitoreo y
manejo de enfermedad prescribiendo como indicaciones médicas lo siguiente.
1. Reposo absoluto
2. Dieta hipoglucida- hipograsa
3. CFV Cada 4 horas, con énfasis en control HGT, de temperatura y diuresis
4. Hidratación EV con Suero fisiológico al 0,9% 1000ml a goteo rápido durante 1 hora,
luego control de glucosa 
5. Administración de NPH a escala movil
6. Suero fisiológico un litro más H (1) y K (1) a 60 gotas minuto durante 24 horas
7. Paracetamol 1gr EV PRN fiebre y medios físicos
8. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas
9. I/C con endocrino

1.6. Examen físico

Al examen físico se encuentra:  funciones vitales de: PA: 110/80 mmHg. FC: 88 latidos/min.
FR:28 respiraciones/ minuto. T: 35.8°C, saturación de 98%, LOTEP, REG, REN, facies de dolor y
malestar general (EVA 8 puntos); Piel: fría,sudorosa al tacto, palidez (++/+++) lengua:
acartonada. Abdomen: Doloroso a la palpación profunda RHA disminuidos. Aparato
respiratorio: MV audible en ambos hemitórax. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos
rítmicos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, dolor a palpación profunda en hipocondrio
derecho. Resto del examen físico sin alteraciones.

Examen físico general:

 Apariencia general
 Facies: simetría facial, expresión de ansiedad
 Actitud y postura:
 Postura: En silla de ruedas 
 Piel y faneras
 Examen de la piel: fría, sudorosa al tacto, palidez (++/+++) lengua: acartonada, Uñas con
ligero engrosamiento
 Examen de Faneras: cabello encanecido, graso, delgado, alopecia, Examen físico regional
 Cabeza: cabello sucio encanecido, delgado, alopecia.
 Cara: simétrica, mal estado de higiene
 Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y foto reactivas. 
 Nariz: Normal permeables.
 Oídos : Presencia de cerumen, responde al llamado.
 Boca y faringe: mucosa oral deshidratada, ausencia de algunas piezas dentarias
 Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias 
 Tórax: simétrico, murmullo vesicular conservado
 Abdomen: Doloroso a la palpación profunda, RHA disminuidos. Aparato respiratorio: MV
audible en ambos hemitórax
 Extremidades: movibles, fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar < 2 seg. 
 Examen físico por sistemas
 Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
 Sistema digestivo: ruidos hidroaéreos disminuidos. 
 Sistema genitourinario: micción espontánea
 Sistema hemolinfopoyético: Sin adenopatías, leucocitosis
 Sistema nervioso: despierto orientado en tiempo, espacio y persona.

GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA

Cráneo/cabello

Cara

Ojos

Oídos

Nariz

Boca

Cuello

Tórax y pulmones

Corazón

Abdomen

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje

Estado de ánimo
 Pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades
inferiores

CASO CLINICO:

Datos Objetivos Datos Subjetivos

Paciente de sexo
Paciente: 75 años femenino de 75 años
Sexo: femenino acude al José Reategui
PA: 110/80 mmhg Delgado por presentar
FR: 88 x m’ malestar general,
FC:28 latidos x m’ decaimiento, sed
T: 35.8°C excesiva, dolor
S: 98% abdominal y mareos
frecuentes desde hace
dos días
 VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE

Patrón 1: Percepción
manejo de la salud
PATRONES ALTERADOS
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Paciente de sexo Paciente: 75 años
femenino de 75 años Sexo: femenino
acude al José PA: 110/80 mmhg
Reategui Delgado por FR: 88 x m’
presentar malestar FC:28 latidos x m’
general, decaimiento, T: 35.8°C
sed excesiva, dolor S: 98%
abdominal y mareos
frecuentes desde
hace dos días

Obeso
Piel fría sudorosa y
Patrón 2: Nutricional Dolor abdominal palidez
metabólico

Poliuria, poliuria
estreñimiento 
Patrón 3: Eliminación

Mareos  Leucocitos 15000

Patrón 4: Actividad ejercicio

Decaimiento  Decaimiento
Patrón 5: Sueño descanso

Patrón 6: Cognitivo
perceptual
Patrón 7: Autopercepción
autoconcepto

Patrón 8: Rol relaciones

Patrón 9: Sexualidad
reproducción
Patrón 10: Adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores
creencias
 II. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS DE VALOR O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIAD
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS PROBLEM
FACTOR O POR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / E A
RELACIONA (Característic
CLASE) BASE TEÓRICA INTERPRE Etiqueta
DO as
TACIÓN NANDA
Definitorias)

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLE
PROBLEMA (DOMINI ANÁLISIS E EVIDENCIADO POR
DEDUCCIÓN / MA FACTOR
O INTERPRETAC (Características
BASE TEÓRICA Etiqueta RELACIONADO
CLASE) IÓN Definitorias)
NANDA
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLE
PROBLEMA (DOMINI ANÁLISIS E EVIDENCIADO POR
DEDUCCIÓN / MA FACTOR
O INTERPRETAC (Características
BASE TEÓRICA Etiqueta RELACIONADO
CLASE) IÓN Definitorias)
NANDA
Paciente en
estudio tiene un
problema por:
III. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en
la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

IV. FORMATO
FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA- EVALUACIÓN

DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
(PRIORIZADOS) MANTENER A….
AUMENTAR A… 5

, PUNTUACIÓN
DE INICIO
PUNTUACIÓN FINAL
3 5
EJECUCIÓN EVALUACIÓN
BASE CIENTÍFICA
Puntuación de cambio =+2
V. FORMATO: SOAPIE
Modelo a)

Modelo b)
S O A P I E
 GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ____________________________________________Edad: _________Sexo: _________
Estado civil _______________Grado de instrucción___________ ocupación_____________________________
Lugar de procedencia_________________Domicilio________________________________________
Fecha de ingreso al servicio ______________________________ Hora ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia____________________
Fuente de Información: Paciente _______ Familiar________ Otro (especifique): ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA____ DM ____ Gastritis/Ulceras_____ Asma _____ TB______ Cirugías______________ Otros:____________
Alergia y otras reacciones: Fármacos ______ Alimentos______ Otros ____________________________________
Motivo de ingreso: ____________________________________________________________________________
Diagnóstico Medico____________________________________________________________________________
Tratamiento médico: ___________________________________________________________________________
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento_____________________________________________________

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Estado de higiene: ____________________________________________________________________________
Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: ______________ Con qué frecuencia __________ Cantidad ___________________________
Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?: _______________________________
Entorno donde vive: Material Casa ___________ No habitaciones_____ No Habitantes_____ Cocina con: ______
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál? _____________________________________________
¿Está enfermo?: ( )No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?____________________________________
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? ___________________________________ ¿están indicados? Si ___ No ___
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _______________________ ¿por qué? _______________________________
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? ______________________________________________________________
Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? ______________________
Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ____________________ ¿Cumple con lo indicado? _______
Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Realiza control dental: _______ Periódicamente____ Cuando tiene molestias_____________________________
otros ___________________________

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
Nº de comidas al día_______ Alimentos que acostumbra a comer: ______________________________________
Restricciones en la alimentación, Motivo ___________________________________________________________
Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? ______________________ ¿comer fuera de casa? ___________________
¿con que frecuencia? __________________________________________________________________________
¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?( ), ¿Cuál? ________________________
¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? _____________________________________________________________
Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia ____________________
Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( )SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque: ________________
Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( ) Disfagia
Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:______________________________
Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características __________________________________
Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries( )
Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:___________________________________________________________________
Peso actual: ________Talla: _________ Cambios en el peso: ¿Cuál? _________________ IMC: _____________
Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
Cabello: ( ) distribución homogénea( ) distribución irregular ( ) fuerte ( ) quebradizo ( )
implantación buena ( ) implantación mala ( )
Uñas: Forma: ligeramente convexas( ) cóncavas( ) Implantación: buena ( ) mala ( )
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( )suave ( )gruesa ( )delgada
( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:________________
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( )mal vascularizado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio: ________________________________________
¿Qué liquido bebe al día, cuánto? ______________________________________________________________
Sed: ( ) Aumentada ( ) Disminuida_______
Piel: ( ) Seca ( )Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?
____________________________________
Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes_________________________________
Cantidad______________
Temperatura corporal: ______ Hb____________ Glucosa: ______________ Hormonas: T3, T4_______________

3: ELIMINACION
Habitos vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No: ¿Porque?__________________________________
Características de la orina:( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: ________________Volumen: __________________ flujo urinario_______________________
Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones: características__________________________________________
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: __________________ creatinina: ______________________
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día_______ Color________________Consistencia____________
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( )
Otros:______________________________________________
Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( )
Pirosis Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características ________________
Drenajes: ¿tipo?_______________________________________________________________________________
Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?_________________________________________________

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO Estado cardiovascular

Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: ______ ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando
( ) duro
PA: _________________ PVC: _________________ EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál? ____________
Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización_________________________________ Varices: Localización________________________
Na: _____________ K: ________________

Estado respiratorio:
Características de la respiración: FR: _______ ( ) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular ( )
Simétrica ( )
Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores
( ) Estridor
Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
_______________________
SaO2____________ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método_____________________
FiO2_________
Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¿porque?
_____________________________________________________________
Movilidad Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ___________________________________
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( )
otro:________________________________________________________________
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( ) Si : Tipo de ayuda______________
Con qué frecuencia_________________ Marcha: estable ( ) inestable ( )
Actividad laboral: _____________________________________________________
Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( )
motivo:______________________________________________________________
Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si: ¿Cuál?_______________________________________
( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentació Ase Vestid Deambulació Eliminació Actividade

COTIDIANAS n o o/ n n s del hogar
arreglo
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del
personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas _______________ Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( )
Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos ( )
Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño: _________________________________
Requiere ayuda para dormir: ( ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( )Lectura ( )Televisión ( )Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar: _________________________________________________________
Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( ) No confortable ____ ¿Por qué?__________________
Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad
Problemas_________________________________________________________________________________
Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? _________________________________________________
¿Cómo lo altera? ___________________________________________________________________________
Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ______________________________________________

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estupor ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:

PARÁMETRO DESCRIPCIÓN VALOR PUNTAJE

ESPONTÁNEA 4
ABERTURA VOZ 3
OCULAR DOLOR 2
NINGUNA 1
ORIENTADA 5
CONFUSA 4
RESPUESTA INAPROPIADA 3
VERBAL SONIDOS 2
NINGUNA 1
OBEDECE 6
LOCALIZA 5
RESPUESTA RETIRADA 4
MOTRIZ FLEXIÓN 3
EXTENSIÓN 2
NIGUNA 1
PUNTAJE TOTAL

Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:___________

Orientación: ( ) No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus
respuestas ( ) Lagunas mentales: ___________________ Con qué frecuencia__________________________
Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda_________________
Oídos/audición: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Nariz / olfato: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: ________________
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda: _______________
Piel / tacto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo ______________ Requiere ayuda:_________________
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
Dolor: Localización______________________________ Intensidad ___________________________________
Características ______________ Factores que lo agravan___________________________________________
Factores que lo calman ______________________________________________________________________

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál? ___________________________________________________
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de
iniciativa
Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?
_________________________________________________
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:_________________________________________________
Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
Expresión facial y corporal: ____________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________________

8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( ) con su familia ( )
otros:_________________________________________ Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere____________________________________
Económica: ( ) Total ( ) parcial_________ Motivo y ayuda que requiere___________________________
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial__________ Motivo y ayuda que requiere__________________________
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar_____________________________________________________
Sistema de apoyo: ( )Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros ______________________________
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?__________________________
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?___________________
Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque?
__________________________________________________________________________________
Percepción de la familia frente a la hospitalización__________________________________________________

Composición familiar (Nombres y Eda Sexo GI Relación con el

apellidos) d paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía _________ Patrón menstrual: Frecuencia ________ Duración________ cantidad_____________
FUM_________
Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características ____________________________
Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características) ____________
( ) Masas: Características_____________________ . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)_______
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si
Características_________________________________________________
N° de gestaciones _____ N° de partos (vaginales/cesáreas): _______ N° de hijos vivos _______abortos ________
Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones _______________________________________________
Menopausia: Fecha ___________________
Fecha ultima toma de Papanicolau ______________________resultado: _________________________________
Otros problemas:_____________________ especifique_______________________________________________
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
_______________________ ____________________________________________________________________
Para ambos:
• Problemas sexuales: ¿Cuál? _____________ motivo: _____________________________________________
Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual__________________________________________________
Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?
__________________________________________________________________________________________

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
____________________________________________________________________________________
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
__________________________________________________________________________________________
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? _______________¿qué le ayuda cuando esta
tenso?____________________________________________________________________________________
Sistemas de soporte:
_________________________________________________________________________________________
Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque? ______________________________
Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( )
alteraciones alimenticias ______________
Otros (especificar)___________________________________________________________________________

11: VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar_________________________________________
Religión que profesa__________ Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque? _______________________________
Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque? ____________________________________________
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: ( ) Si ( )No
¿Cuál? ____________________________________________________________________________________
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? _______________________________
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?________________________________________________________
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

EXPLORA CARACTERÍSTICAS

CABEZA

Cráneo/cabello

Cara

Ojos

Oídos

Nariz

Boca

Cuello

Tórax y pulmones

Corazón

Abdomen

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje

Estado de ánimo

Pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades
superiores

Extremidades
inferiores
CASO CLINICO:

Datos Objetivos Datos Subjetivos

I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
 PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLAS
PATRONES ALTERADOS E
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Patrón 1:
Percepción
manejo de la
salud
Patrón 2:
Nutricional
metabólico
Patrón 3:
Eliminación
Patrón 4:
Actividad
ejercicio
Patrón 5: Sueño
descanso
Patrón 6:
Cognitivo
perceptual
Patrón 7:
Autopercepción
autoconcepto
Patrón 8: Rol
relaciones
Patrón 9:
Sexualidad
reproducción
Patrón 10:
Adaptación
tolerancia al
estrés
Patrón 11:
Valores
creencias
IV. FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS DE VALOR O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS EVIDENCIAD
DATOS PROBLEMA ANÁLISIS PROBLEM
FACTOR O POR
(DOMINIO DEDUCCIÓN / E A
RELACIONA (Característic
CLASE) BASE TEÓRICA INTERPRE Etiqueta
DO as
TACIÓN NANDA
Definitorias)

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS
PROBLEM EVIDENCIADO
DATOS PROBLEMA (DOMINI ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN / A POR
O INTERPRETA RELACIONA
BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
CLASE) CIÓN DO
NANDA Definitorias)
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVOS
PROBLEM EVIDENCIADO
DATOS PROBLEMA (DOMINI ANÁLISIS E FACTOR
DEDUCCIÓN / A POR
O INTERPRETA RELACIONA
BASE TEÓRICA Etiqueta (Características
CLASE) CIÓN DO
NANDA Definitorias)

Paciente en
estudio tiene
un problema
por:
V. FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
b. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en
la fase diagnóstica en forma PRIORIZADA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

IV. FORMATO
FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS)

OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA- EVALUACIÓN

DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO
(PRIORIZADOS) MANTENER A….
AUMENTAR A… 5

, PUNTUACIÓN
DE INICIO
PUNTUACIÓN FINAL
3 5
EJECUCIÓN EVALUACIÓN
BASE CIENTÍFICA
Puntuación de cambio =+2
V. FORMATO: SOAPIE
Modelo a)

Modelo b)
S O A P I E
BENDICIONES ESTIMADOS
ESTUDIANTES….