Universidad autónoma de Baja California

Facultad de enfermería
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PLAN DE CUIDADOS

SERVICIO SEGUNDO PISO TRAUMA Y ORTOPEDIA

ALUMNA: PUENTE MONTIEL NAIDELYN THAILY

DOCENTE: PIÑA GARCIA EMMANUEL

PACIENTE:
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Facultad de enfermería
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre BMCE Edad 61 Género: F

Numero No afiliado Religion: Catolica

de
afiliacion:

Escolarid Preparatoria Estado civil: Casada

ad

Ocupació Ama de casa Estado Medio

n: socio-económico:

Cuarto: Lugar de nacimiento: Mexicali, Baja

California, México

Cama: 302 Domicilio Valle de mexicali, Ejido

actual: Sinaloa s/n

Fecha de 25/09/2023 Servicio donde se Trauma y

ingreso: encuentra internado: ortopedia

Diagnostico médico: Gonartrosis de rodillo izquierda

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DIAGNÓSTICO

La gonartrosis o artrosis de la rodilla es el desgaste de la propia

articulación, como consecuencia del envejecimiento, del uso, etc. Este
desgaste se produce de manera progresiva porque el cartílago de la
articulación pierde su función de deslizamiento y amortiguación
produciendo una sobrecarga del hueso subcondral(el que esta justo
alado del cartílago) que es el responsable de la aparición del dolor.

En las fases mas avanzadas de la artrosis cuando prácticamente no

existe ya cartílago, es el propio hueso del fémur el que articula con el
hueso de la tibia, esto se denomina en países anglosajones “bone on
bone” (hueso sobre hueso), y conlleva la presencia de mucho dolor y de
una importante perdida de movilidad.

El diagnóstico de la gonartrosis, es en la mayoría de los casos muy

sencillo, bastando para ello una simple exploración física y posterior
radiografía para su confirmación..

Es muy frecuente que junto con el desarrollo progresivo de la artrosis

de rodilla, se experimente una deformación también progresiva de la
propia rodilla. Esto es debido, en primer lugar a que el propio hueso se
defiende de la agresión (inflamación) creando nuevo hueso en
localizaciones poco habituales.

Existen múltiples estrategias terapéuticas para el tratamiento de la

gonartrosis, no obstante, es muy importante entender que la mayoría
de las opciones terapéuticas buscan paliar exclusivamente la
sintomatología, siendo la única opción “curativa o definitiva” la
sustitución de la articulación por una prótesis de rodilla.

Sin duda el tratamiento de elección en la gonartrosis ya establecida es

el tratamiento quirúrgico. En las fases iniciales con articulaciones
sintomáticas, pero poco afectadas radiológicamente, si existe una
deformidad del miembro (rodillas en valgo o varo9 se pueden realizar
osteotomías para realinear el miembro y evitar o frenar la progresión
de la deformidad y de la artrosis. No obstante cuando la gonartrosis
está establecida, el único tratamiento quirúrgico eficaz es la
artroplastia de rodilla que puede ser unicompartimental o total.
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DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

Sin patologías agregadas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Femenino de 77 años de edad, referida de la consulta externa por

presentar gonartrosis desde agosto de 2021, presentando como datos
clínicos; dolor, derrame de la articulación, limitación de la movilidad,
crepitación, atrofia muscular e inestabilidad. Se comenta acudir al
centro hospitalario donde ya se contaba con tratamiento
farmacológico para aliviar el dolor.
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente femenino en decúbito supino, edad aparente igual a la

cronológica, neurológicamente glasgow 15, integra, alerta cooperadora,
complexión endomorfa, isocoria normal reflectivas. Cráneo
normocéfalo, cavidad oral hidratada, buena salud bucal en ambas
arcadas. Cuello cilíndrico delgado con tráquea central y móvil, Tórax
con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular apical y basal.
Ruidos cardiacos rítmicos. Abdomen peristalsis +, sin dolor a la
palpación de los 4 cuadrantes, asignológico. Extremidades íntegras,
hipotróficas, llenado capilar 2 segundos, pulsos periféricos presentes,
arcos de movilidad íntegros, marcha hemiplejica valorada. Daniels 4/5,
Extremidad superior derecha con catéter periferico no.18 funcional con
sol. base.

Resultados obtenidos en escalas de evaluación de capacidad

funcional:

1. Fluencia verbal semántica: 30/30 (sin deterioro)

2. Mini-Mental state examination: 26 (sin deterioro)
3. General Practitioner Assessment of Cognition: 6 (sin deterioro
cognitivo)
4. Prueba de categorias de Issacs: 40 (Sin deterioro cognitivo)
5. Valoracion de la agudeza visual con carta de Snellen: 6/18 y 6/60
(Deficit visual moderado)
6. Valoracion visual con cartilla de bolsillo: 20/70 y 20/400 (Requiere
valoracion oftalmica)

ANTECEDENTES RELEVANTES

● Alergias negadas
● Histerectomia hace 10 años
● Toxicomanías negadas
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TRATAMIENTO ACTUAL

Elena, femenino en la octava década de vida, postoperada de prótesis

de rodilla total izquierda el 26/09/2023. Sin complicaciones aparentes
actuales. Se encuentra actualmente con vendaje compresivo acolchado
sin drenajes agregados, se recomienda a la paciente realizar ejercicios
de movilización pasiva de la prótesis.

Laboratorios: No disponibles

Medicamentos:

● Acido tranexamico sol. inyectable 1000mg/10ml, 1000mg/24hrs iv.

● Enoxaparina sodica 40mg/0.4ml, 40mg/24hrs subcutanea.
● Celecobix 100mg 200mg cada 12 hrs via oral.
● Clorhidrato de tramadol 100mg/2ml 50mg cada 8 hrs iv.
● Vancomicina clorhidrato de 500mg, 1000mg/24 hrs iv.

Indicaciones médicas:

● Cateter obturado.
● Movilizacion pasiva
● Vigilancia continua
● Cuidados generales de enfermeria.
VALORACIÓN Patrón IV. Actividad -ejercicio
De pie impedido, r/c dificultad para flexionar rodilla izquierda m/p
DIAGNÓSTICO 00238
lesión en extremidad inferior
PLANEACIÓN
EVALUACIÓN
0217 Movimiento articular: rodilla

Puntaje El paciente mostro mejoría

Indicadores Diana durante este plan de
MA AA cuidados, se realizo la
021701 Extensión de 0(i) 1 4 3 intervención quirúrgica la
Res 021702 Flexión de 130(i)
cual fomento su mejoría,
1 5 2
ultad aun así, no se logró el
021703 Hiperextensión de 15(i) 1 4 1
o puntaje diana deseado por
021704 Extensión de 0(d) 5 5 5
(NO lo cual se mantiene plan de
021705 Flexión de 130(d) 5 5 5 cuidados es espera de
C)
021706 Hiperextensión de 15(d) 5 5 5 mejorías posteriores a la
1. Desviación grave del rango normal terapia fisica.
2. Desviación sustancial del rango n.
Escala
3. Desviación moderada del rango n.
Likert
4. Desviación leve del rango normal.
5. Sin desviación del rango
Intervenciones y actividades de Enfermería/NIC
Monitorización de las extremidades inferiores
● Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un
● Determinar el estado de movilidad andador
● Controlar la fuerza muscular ● Observar la habilidad para pasar de la cama
● Colocar el sistema de forma adecuada. a la silla
● Preguntar si hay parestesias. ● Realizar un cuidado aséptico y meticuloso
● Determinar el tiempo de relleno capilar con regularidad del catéter venoso central

Prevención de caídas Terapia de ejercicios: movilidad articular

• Controlar la marcha, el equilibrio y el • Determinar las limitaciones del movimiento
cansancio al deambular articular y su efecto sobre la función
• Preguntar al paciente por su percepción de • Colaborar con fisioterapia
equilibrio • Determinar la localización y naturaleza de la
• Ayudar a la deambulación molestia o dolor durante el
movimiento/actividad
• Proteger al paciente de traumatismos
durante el ejercicio.