CASO CLINICO

Manuel Pérez masculino de 25 años de edad, recogido en la vía

pública por personal paramédico, al sufrir accidente, manejando su
motocicleta se impacta contra camión y es atropellado. Ingresa con
ventilación por medio de mascarilla laríngea y ambú, anisocorico,
con herida cortante en región temporal derecha, campos
pulmonares con crepitaciones bilaterales. Brazo derecho con herida
cortante a nivel de codo. Diagnóstico de traumatismo
craneoencefálico. Se le administro midazolam 5 mg/h y
difenilhidantoina 1g, se retira mascarilla laríngea. Múltiples intentos
de intubación traqueal (al menos 10), requiere maniobras de
reanimación cardiopulmonar con aplicación de atropina y adrenalina
a las cuales responde. Se recoloca mascarilla laríngea y se mantiene
con ventilación mecánica.
Nombre del paciente: Manuel Pérez
Diagnostico medico: Traumatismo Craneoencefálico
Paso 1
Agrupación de datos
significativos
- Ventilación por medio de
mascarilla laríngea y ambu.
- Anisocoria.
- Herida cortante en región
temporal derecha.
- Campos pulmonares con
crepitaciones bilaterales.
- Brazo derecho con herida
cortante a nivel del codo.
Paso 2
Análisis deductivo
Subjetivos:
- Herida cortante en región
temporal derecha.
- Brazo derecho con herida
cortante a nivel del codo.
Objetivos:
- Ventilación por mascarilla
laríngea.
- Anisocoria.
- Campos pulmonares con
crepitaciones bilaterales.
Edad: 16
Paso 3 Formulación de diagnósticos de enfermería:
Identificación de etiqueta Factor relacionado Características definitorias Tipo de diagnostico
diagnostica
(Etiología) (signos y síntomas)
Factor de riesgo
Dominio 4 • Dolor • Patrón respiratorio Enfocado en el problema
ineficaz
Actividad/ Reposo • Fatiga de los músculos
de la respiración. • Alteración de los
Clase 4
movimientos torácicos
Respuestas cardiovasculares/
• Alteración de los
pulmonares
movimientos
Etiqueta diagnostica: torácicos.
00032 Patrón respiratorio
ineficaz
 Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Domino: 9 actividad/ reposo Dominio NOC: II salud MA AA EVAL
Clase: fisiológica 1 Desviación grave del rango normal
Clase NOC: E cardiovascular 041004. Frecuencia respiratoria 4 5
2 Desviación sustancial del rango
ETIQUETA DIAGNOSTICA: (CODIGO 00032 patrón respiratoria ineficaz Código: 0410 041005. Ritmo respiratorio normal 4 5

FACTORES DE RIESGO: dolor, fatiga de los músculos de respiración Etiqueta del resultado: 041011. Profundidad de la 3 Desviación moderada del rango
Estado respiratorio: inspiración. normal 3 5
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: patrón respiratorio ineficaz alteración permeabilidad de las vías
de los movimientos torácicos respiratorias 4 Desviación leve del rango normal
Puntuación Puntuación
5 Sin desviación del rango normal Global Global

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: : 2. Fisiológico: complejo Clase: : K. Control respiratorio

Etiqueta de la Intervención NIC: Oxígeno terapia

Código NIC: 3320

Actividades
1. Restringir el fumar
2. -Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
3. -Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un
4. -sistema Calefactado y humidificado.
5. -Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
6. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno
 Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
Domino: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés Dominio NOC: II salud MA AA EVAL
Clase: 3 estrés neuro comportamental fisiológica 091201 abre los ojos a estímulos 1 Desviación grave del rango normal
Clase NOC: I neurocognitiva externos 3 4
2 Desviación sustancial del rango
ETIQUETA DIAGNOSTICA: (CODIGO 00049 Código:0912 091202 orientación cognitiva normal 4
5
FACTORES DE RIESGO: aumentos desproporcionados de la presión 091205 respuesta motoras a 3 Desviación moderada del rango 4
intracraneal Etiqueta del resultado: estado estímulos normal 5
neurologico: conciencia
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: lesión cerebral 091206 atiende a los estímulos 4 Desviación leve del rango normal 3 5
ambientales
5 Sin desviación del rango normal Puntuación Puntuación
Global Global

Puntuación global del resultado

Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Campo: 2 fisiológico: complejo Clase I control neurológico

Etiqueta de la Intervención NIC: Mejora de la perfusión cerebral

Código NIC: 2550

Actividades
1. Monitorizar el estado neurológico
2. Calcular y monitorizar la presión de la perfusión cerebral
3. Monitorizar la piel y la respuesta neurológica a los cuidados
4. Monitorizar el estado respiratorio
5. Auscultar los sonidos pulmonares para detectar crepitantes