Universidad de Guanajuato

Campus Celaya-Salvatierra
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Kamila Ramírez Torres. EDAD: 20 días FECHA DE NACIMIENTO:
29/08/22
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Insuficiencia respiratoria aguda. SEXO: Femenino FECHA DE INGRESO: 18/09/22

ALERGIAS: NEGADAS GRUPO Y RH: a- PESO: 3,70 kg TALLA: 51,5 cm

PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO NANDA INTERVENCIONE NOC INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
DIANA
DOMINIO: II Salud Fisiológica. • Presión parcial de oxigeno en la 1. Desviación grave del Cada indicador
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Clase: Cardio Pulmonar E. sangre (Pa02). rango normal tendrá una
• Presión parcial de dióxido de 2. Desviación sustancial puntuación
Deterioro del intercambio de gases. RESULTADO: Estabilidad del estado carbono en la sangre arterial 3. Desviación moderada correspondiente a la
respiratorio: intercambió gaseoso. (PaCO2). 4. Desviación leve valoración inicial,
• Saturación de O2. 5. Sin Desviación del basada en la escala de
FACTORES RELACIONADOS: DEFINICION: Intercambio alveolar de CO2 y • Volumen de Corriente CO2. rango normal. medición que sirve
O2 para mantener las concentraciones de gases • Equilibrio entre ventilación y para evaluar el
▪ Cambios en la membrana arteriales. perfusión. resultado esperado.
alveolocapilar. • Inquietud.
▪ Desequilibrio en la ventilación – • Somnolencia. El objetivo de las
▪ Perfusión. • Disnea de esfuerzo. intervenciones es
▪ Acumulo de secreciones • Frecuencia cardiaca. mantener la
bronquiales. puntuación e
idealmente
aumentarla.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Ambos puntajes solo
Taquipnea, disnea, palidez, cianosis, pueden ser
gasometría alterada, hipoxemia, determinados en la
hipoxia, atención
hiperoxemia, diaforesis, irritabilidad, individualizada
tiros intercostales, retracción xifoidea, a la persona, familia
aleteo nasal, quejido inspiratorio, o comunidad
asociación toraco abdominal, expresada en los
aquicardia, registros clínicos de
agitación. enfermería
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico complejo.

CLASE: K Control respiratorio.

DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

INTERVENCIONES. (Monitorización respiratoria)

1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
3. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
4. Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes,
respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
5. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y
según esté indicado.
6. Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes
con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran
oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
7. Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
8. Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
9. Observar la ubicación de la tráquea.
10. Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
11. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
12. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
13. Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
14. Vigilar los valores de las PFR, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y
VEMS/CVF, según disponibilidad.
15. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según
corresponda.
16. Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
17. Observar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.
18. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
19. Anotar aparición, características y duración de la tos.
20. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
21. Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo (p. ej., tratamiento con opiáceos, recién nacidos,
ventilación mecánica, quemaduras faciales o torácicas, trastornos neuromusculares).
22. Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
23. Observar si se producen cuadros de disfonía o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
24. Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
25. Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
26. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla o de pulsión mandibular, si se precisa.
27. Colocar al paciente en decúbito lateral, para evitar la aspiración; girar al paciente en bloque si se sospecha una lesión cervical, según se indique.
28. Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
29. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

INTERVENCIONES. (Oxigenoterapia)

1. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.

2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
3. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
4. Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
5. Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
6. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
7. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
8. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
9. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
10. Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
11. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
12. Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
13. Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
14. Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
15. Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiera con los intentos de respirar del paciente.
16. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
17. Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
18. Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
19. Consultar con otros profesionales sanitarios acerca del uso de oxígeno suplementario durante períodos de actividad y/o sueño.
20. Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.
21. Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente o familia en consecuencia.
22. Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alternativo para fomentar la comodidad, según corresponda.
CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

INTERVENCIONES. (Manejo de las vía aérea)

1. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
2. Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
3. Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
4. Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
5. Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
6. Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
7. Utilizar técnicas divertidas para estimular la respiración profunda en los niños (hacer pompas de jabón; soplar un silbato, armónica, globos; hacer un
concurso soplando pelotas de pimpón, plumas, etc.).
8. Ayudar al paciente con la espirometría incentivada, según corresponda.
9. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
10. Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
11. Administrar broncodilatadores, según corresponda.
12. Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
13. Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.
14. Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
15. Extraer cuerpos extraños con pinzas de McGill, según corresponda.
16. Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
17. Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
18. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

CLASIFICACION DE LAS INTERVECIONES.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

DEFINICIÓN: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

INTERVENCIONES. (Intubación y estabilización de la vía aérea)

1. Realizar el lavado de las manos.

2. Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
3. Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
4. Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
5. Aspirar la boca y la orofaringe.
6. Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición adelantada.
7. Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
8. Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
9. Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
10. Insertar una mascarilla laríngea, según corresponda.
11. Insertar una vía aérea obturadora del esófago (EOA), según corresponda.
12. Auscultar para ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la EOA.
13. Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
14. Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja presión.
15. Restringir la inserción de tubos endotraqueales y traqueostomías a personal cualificado y con experiencia.
16. Animar a los médicos a colocar TE por vía orofaríngea, según corresponda.
17. Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente, administrar los medicamentos
ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
18. Ayudar en la traqueostomía de emergencia preparando el equipo de apoyo adecuado, administrando los medicamentos, disponiendo un ambiente estéril y
observando si se producen cambios en el estado del paciente.
19. Explicar al paciente y a la familia el procedimiento de intubación.
20. Hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, según corresponda.
21. Auscultar el tórax después de la intubación.
22. Observar el movimiento sistemático de la pared torácica.
23. Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
24. Monitorizar el estado respiratorio, según corresponda.
25. Inflar el balón endotraqueal/traqueostomía con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
26. Fijar el TE/traqueostomía con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
27. Marcar el TE en la posición de los labios o fosas nasales, utilizando las marcas de centímetros del TE, y documentarlo.
28. Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea de 2 a 4 cm por encima de la carina.
29. Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes suspendidos, utilizando montajes flexibles de
catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y desconexión/reconexión del ventilador.