UNIVERSIDAD DEL QUINDIO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
VALORACION POR DOMINIOS

Apellidos y Nombres: _______________ Edad _______Genero____ HC____________

Servicio______________________
Diagnóstico Medico Actual___________________________________________________________________________________
Motivo de consulta_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

1. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control, fomentar el
bienestar y la normalidad del funcionamiento
Antecedentes familiares: diabetes _____ cardiopatías _____ HTA _____cáncer______ Problemas respiratorios______ Antecedentes
Personales (patológicos, quirúrgicos, alergias, otros) __________
___________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos que esté recibiendo: _______________________________________________________________________________
Que miembros de la familia generan los ingresos?______________________
Condiciones de la vivienda: Número de habitaciones_________ número de camas_________ Cuantas personas residen en la
vivienda_________
Servicios sanitarios: Agua_______ Energía __________Gas Domiciliario ________Otros_____________ Eliminación de excretas:
Sanitario conectado a alcantarillado______ Sanitario conectado a fosa séptico______ Letrina conectada a pozo séptico_____

Hábitos Psicosociales (consumo de café, tabaco, alcohol; indicar cantidad, frecuencia y tiempo de
Consumo) ________________________________________________________________________
Vacunas __________________________________________________________________________
Alergias __________________________________________________________________________
Ingresos hospitalarios _______________________________________________________________

2. DOMINIO NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía
Tipo de dieta indicada__________________________ Deglución: Normal___ Alterada___
Ingesta diaria de líquido (número de vasos/día)_____Ha tenido pérdida o ganancia de peso?___
Cuántos kilos?___ Dentadura: completa____ Anodoncia total___ Anodoncia parcial____ Apetito: Normal_____ Aumentado___
Anorexia___ Bulimia____ Lugar de alimentación __________________
Dificultades para: Masticar ___ Tragar ____ Alimentación por sonda ____ Problemas digestivos: Náuseas
____Vómito____Pirosis____Alteraciones bucales: Caries ____Úlceras____ Otros________
Patrón alterado: Inapetencia___________ Intolerancia __________ Dependencia __________
Suplementos alimenticios y vitaminas ____________________________Tipos de alimentos que toma: (frutas, verduras, carnes,
pescados, legumbres y lácteos) ______________________________
VALORACION:
Talla _____Peso____ IMC______ Cabello: Cantidad ________Calidad________ Higiene_________
Características de la piel: Color____________ Temperatura___________ Integridad__________ Lesiones de la piel:
_________________________________________________________________
Labios lengua y Mucosas: Húmeda ______ Seca ______Lesiones / cuáles____________________
Exámenes de laboratorio: Creatinina _______BUN______ Glicemia_______Colesterol _________ Triglicéridos ________Sodio
_________Potasio_________ Calcio__________Fósforo ____________
CH______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Bilirrubinas: Total____Directa____Indirecta____TGO_______ TGP_______ Directas________ PT ______ PTT _____ INR ________
3. DOMINIO ELIMINACIÓN- INTERCAMBIO
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho por vía: Intestinal, Urinaria y Piel
Urinaria:
Diuresis: frecuencia__________ número de micciones/día_______ color_______________________
Balance hídrico________Disuria_____ Incontinencia Urinaria: ausente___ presente___ esfuerzo____
urgencia___ total___ Sonda: si___no___ Sistema de ayuda: Absorventes______Colector ______ Sondas o Urostomias
_____________
Intestinal:
Consistencia_________ regularidad______ dolor al defecar______ sangre en heces______ uso de laxantes_____ presencia de
ostomias_____incontinencia fecal _____Diarrea______Flatulencia ____
Cutánea: Sudoración copiosa ________

VALORACIÓN
Apariencia del abdomen: Plano____ excavatum ____ redondeado ____ simétrico___ distendido___
Características de la piel: estrías___ cicatrices ___ petequias____ otras: _______________________
Movimientos peristálticos: presentes_____ ausentes____ aumentados_____ disminuidos______
Características del ombligo: centrado ____ íntegro ____ protruido ____ invertido ________
Hallazgos a la palpación:_____________________________________________________________
Signo de Blumberg presente: No _____ Si ____ Presencia de visceromegalias No_____ Sí ________
Hallazgos a la percusión: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Laboratorios: Parcial de Orina: No___ Si ____Resultado ___________________________________
Coprológico: No___ Si____ Resultados _________________________________________________
Otros exámenes: ___________________________________________________________________
4. DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Realiza actividades de la vida diaria (bañarse, actividades del hogar etc) Niveles funcionales:
Nivel 0 (completo autocuidado) ______
Nivel I (necesita del uso de un equipo o dispositivo) _______
Nivel II (requiere ayuda o supervisión de una persona) ________
Nivel III(requiere ayuda de otra persona y equipo o dispositivo) _______
Nivel IV (dependiente) _______
Con qué regularidad hace ejercicio _______________ Tipo _____________ Cantidad___________ Calidad ___________ Se cansa
cuando: camina _____cuantas cuadras ____ sube gradas _____Cuáles actividades realiza en su tiempo libre
_______________________________________
_________________________________________________________________________________
Tiene periodos de descanso durante el día/ especifique:
________________________________________________________________________________
Cuáles son las actividades del trabajo diario _____________________________________________
_________________________________________________________________________________

VALORACIÓN
TA: ______/______ Frecuencia Cardiaca ______x min Frecuencia Respiratoria ______x min Cuello: Corto_____ Largo____
Simétrico_____ Asimétrico_____ Movimientos: Flexión _____ Extensión _____ Rotación ______Tráquea centrada: Si____ No: _____
Glándula tiroides palpable: Si _____ No: _____ Adenopatías: Si____ No: ____ Tórax: Simétrico_____
Asimétrico_____ Tipo de tórax: ___________________________ Tipo de respiración: Torácico____ Abdominal_____ Profunda_____
Superficial______ Tirajes_______________ Otras
alteraciones_____________________________________________________________ Enfermedades respiratorias
_______________Ambiente laboral ________ Disnea_________ Molestias de esfuerzo ________________ Tos nocturna __________
Expectoración _________
Describa lo encontrado en la palpación y percusión: ____________________________________
Ruidos respiratorios: bronco vesicular: ventilados_____ hipoventilados_____ Ruidos agregados
(Tipo)___________________________________________________________________________
Características del frémito ___________________________________________________________
Describa alteraciones en la columna vertebral
Ruidos cardiacos: Rítmicos_____ arrítmicos_____ Intensidad_____________ Ruido
agregados_______________________________________________________________________
Ingurgitación yugular: Si ____No ____ PMI: Visible ____ Palpable_____ Difuso ____ Llenado capilar _____ seg Cianosis: Si
_____ No_____
Músculo esquelético: Reposo relativo ______Reposo absoluto ______ Edema de extremidades: No_____ Si_____
Grado___________ Anasarca: Si___ __ No____ Fuerza ______ Tono______

5. DOMINIO PERCEPCIÓN- COGNICIÓN (Escala de Glasgow-Aldrete)

Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y
comunicación

Nivel de conciencia: Consiente____ Somnoliento____ Estuporoso____ Coma____ Estado emocional: tranquilo____ ansioso___
enfadado____ introvertido___ temeroso____ irritable___ inquieto____ eufórico_____ Lenguaje: afasia____ dislexia____ agrafia____
disartria____ Sensibilidad: normal___ anormal_____ disminuida____ aumentada____ ausente____ Especifique lugar
anatómico_____________________________________________________________________
Idioma: Puede leer _______ Escribir ______Escolaridad: Primaria_______Secundaria____Universitaria_____Tecnico_____Otro___
Ninguna_________
Alteraciones cognitivas: Memoria _______ Expresión de ideas_______ Toma de decisiones _____ Lenguaje: _______ Concentración:
________ Comprensión: _______ Fobias o miedos _______ Aprendizaje ________ Depresión ________Corto plazo _____Largo
plazo_______
Alteración perceptiva: visión______ audición_____ olfato _____ gusto_____ sensibilidad táctil ______

Pares craneanos:
Sentido del olfato: normal anosmia____ cacosmia____ Sentido de la visión: normal_____ Usa gafas o lentes: Si___ No___ Reflejo
corneano ______________________Reflejo Pupilar ______________
Movimientos oculares: estrabismo ____ convergismo ____ divergismos _____Comisura labial: simétrica _______ desviada_____
Sentido de la audición: normal____ hipoacusia____ tinitus____ presbiacusia_____ Sentido del gusto: normal____
Alteración_________________________________ Fuerza muscular: MSD____MSI ____ MID ____ MII _____ Sensibilidad Superficial:
normal ______ Alterada / sitio____________________________________ Reflejos: bicipital _____ Tricipital ______
Rotuliano_______ Aquiliano_______ Plantar ______
Sensibilidad profunda: normal _____Alterada / sitio ________________________________________
Dolor: No_____ Sí _____ Calificación (1 -10) ________ Localización __________________________

6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser

Cómo se describe a sí mismo?________________________________________________________

Qué cosas con frecuencia le hacen enfadar?_____________________________________________
Qué cosas o situaciones le hacen aburrir?_______________________________________________
Qué cosas o situaciones le hacen sentir miedo?___________________________________________
Participa en su autocuidado y cómo?____________________________________________________
Problemas consigo mismo ________________________________________se siente querido _____
Problemas conductuales _____________________________________________________________
Cambios recientes __________________________________________________________________
Cambios frecuentes de estado de ánimo_______asertividad ________ pasividad________ nerviosismo _______relajación ________
Imagen corporal: Postura __________________ patrón de voz ________________Rasgos personales _______________ Contacto
visual___________________

7. DOMINIO ROL- RELACIONES

Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se
demuestran tales conexiones
Familia: Con quién vive: solo____ familia____ Otros_____ Estructura familiar _________________ Rol en la familia
___________Alterado: Si_____ No_____ Problemas en la familia: _______ cuales? ____________________ Numero de personas a
cargo:_______ Apoyo familiar: _____Mantenimiento de la salud: hábitos saludables, cuales?__________________________
Grupo social: Amigos próximos_______Pertenece a grupos sociales _____ Cual: ____________Se siente solo______
Trabajo o escuela:
Clima laboral o escolar ____________ Entorno seguro ______ satisfacción ______
Datos relativos a pérdidas: Especifique, Cambios__________ Fracasos________ Conflictos _________ Aislamiento social_______
Comunicación_________ violencia__________

8. DOMINIO DE SEXUALIDAD
Identidad y función sexual, reproducción
Identidad sexual__________
Menarquía_____ Regularidad de los ciclos ______ Cantidad: normal_____ Hemorragias ______Frecuencia ___________
Fecha de última menstruación _____________Alteraciones del ciclo menstrual:
De la cantidad Hipermenorrea: 25-35 días ≥ 7días > 120 ml_________

Hipomenorrea 25-35 días < 2 días < 50 ml___________

Alteraciones del ritmo Polimenorrea < 21 días 2-7 días 50-120 ml ____________
Oligomenorrea 35-90 días 2-7 días 50-120 ml____________
Amenorrea secundaria > 90 días_______________________
Utiliza protección en las relaciones sexuales?_______
En el momento tiene flujo vaginal? _____Describa _________________________________
Fecha de la última citología: __________ Reporte___________________ Se realiza el autoexamen de seno? ______ Se ha realizado
mamografías? ________ Fecha de la última _____________ Resultado_______________ Cantidad Embarazos________
Partos______ Abortos______ Vivos_______ Edad primer parto________ Intervalo de embarazos_________ Método
anticonceptivo_________________ Tiempo_________ Complicaciones_______________________ Problemas sexuales o cambios
__________________________________________
Presenta secreciones a través del pene? __________ Describa______________________________
Preguntar si realiza autoexamen de testículo______ Si tiene Antígeno PS
Si procede y amerita realice valoración de órganos sexuales masculinos

9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales

Ha tenido situaciones difíciles últimamente? _______________________________

Quiere referirse brevemente a ellas? ___________________________________________________
Cómo está enfrentando esta situación? _________________________________________________
Cree que de ese modo puede solucionarlo? _______
Algún cambio importante en su vida en el último año? _________________Crisis?_______________
Respuestas habituales al estrés ______________________________________________________
Capacidad de adaptación a los cambios ____________
Cuenta con soporte individual y familiar ______________ Cuáles ___________________________
Habilidades para control de estrés ____________________________________________________
La mayor parte del tiempo se siente: Relajado ________ Tenso_______ Utiliza para ello algún medicamento, droga o alcohol?
_______ cuál? ___________________________________________
10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES
Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones
contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco.

Qué es importante para usted en su vida ________________________________________________

Además de la salud (si la pone en primer lugar) qué otras cosas son importantes? _______________
________________________________________________________________________________
Adherencia religiosa-espiritualidad: Siempre ____________cuando está enfermo_______ cuando tiene un familiar
o amigo enfermo _________________
Qué significado tiene para usted: el dinero_____________________________ la salud_____________________ la
educación________________ la disciplina_________________ la muerte________________________ la
amistad_________________________________
Cómo se considera usted en relación con la sociedad?
Que objetivos tienes para su vida?

11. SEGURIDAD – PROTECCIÓN

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la
protección y seguridad

En los últimos días: Ha sufrido fiebre altas? ______ Ha presentado diarreas o trastornos estomacales?________ Ha tenido síntomas
respiratorios?___________ Ha visto cambios o coloraciones en la piel?______________ Ha percibido cambios en la orina:
Color______ Dolor_________ ¿Ha sufrido algún trauma físico? __________________
VALORACION (Escala de NORTON y BRADEN)
OBSERVE Y DESCRIBA SI EL PACIENTE PRESENTA LESIONES A NIVEL DEL CUERPO (Escaras, infecciones)
Revisar Autolesiones: ________________________________________
12. DOMINIO CONFORT
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social

Duerme en: el día _______ en la noche? ________ Se despierta en la noche:_____________ Porqué_________________________

Dificultad para volver a dormir__________
Utiliza alguna ayuda para dormir _________Cuál _____________________________________
Número de horas de sueño _______ cuando se despierta se siente cansado? Si____ No_____ Comparte tiempo con amigos________
Ha presentado algún tipo de dolor o malestar: Agudo________ Crónico: ___________ cuál
__________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

13. DOMINIO CRECIMIENTO / DESARROLLO

Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad
Con respecto a la edad:
Interpretación talla y peso: ___________________________________________________________
Realiza actividades físicas ___________________________________________________________
Habilidad motora: Gruesa___________ Fina _____________ Se sienta sin apoyo: ____________ Gatea__________
Camina_____________ Salta ______________ Corre___________ Se cae con frecuencia ______________
Habla y lenguaje: Expresión Verbal: _______________Dificultades ___________________________
Control de esfínter: Anal_________ Edad ________ Urinario __________ Edad________
Desempeño social: Normal ________Anormal ________ Porqué ____________________________
Sigue reglas y normas ______________ Utiliza el juego ____________ Expresa ideas y pensamientos
____________________Realiza cuidado personal ________ Actividades de la vida diaria:
Especifique__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Rendimiento Escolar satisfactorio ______________ Comportamiento adecuado: _________________
Aislamiento social ________ Dificultades de aprendizaje: _____ Cuales________________________
Dependencia ________
_______________________________________________________________________________

PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÌA (PAE)

HERRAMIENTAS DE VALORACION FAMILIAR:
FAMILIOGRAMA:
ECOMAPA:

APGAR FAMILIAR:
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Tipo de Familia:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA):            
DOMINIO:
CLASE:
NECESIDAD:
PATRON:
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

NOC/ RESULTADO CATEGORIZACION Indicadores Escala de Medición Puntuación Diana

1.      Gravemente
  Mantener a:
comprometido
DOMINIO:   2.      Sustancialmente  
    3.      Moderadamente aumentar a:
  4.      Levemente  
CLASE:
  5.      No comprometido  

Intervenciones (NIC)
DOMINIO:  
NIC:  
CLASE:  

Razón Científica:
 

Actividades:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

EVALUACIÓN:
  

TEÓRICA: (INTERPRETACIÓN SEGÚN SU CASO)

 
 BIBLIOGRAFIA (NORMAS APA):