UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA

DOCENTE:

Dr. CÉSAR ROMERO VILLAGRÁN, MSc.

INTEGRANTES:

Escobar Gonzales John Javier

Parra Morocho David Alejandro
Morales Bassantes Pedro David
Toapanta Cacao Joseph Arturo
Heras Vargas Jonathan Joel
Jacho Quiroz José Rafael
SUBGRUPO: 5

TEMA: ENFERMEDADES AUTOINMUNES

PERIODO ACADÉMICO

CI 2022 – 202
CONTENIDO
ENFERMEDADES AUTOINMUNES .......................................................................... 0
ENFERMEDAD DE CROHN (EC)........................................................................... 0
Sintomatologia ....................................................................................................... 1
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO ..................................................................... 2
Fisiopatologia ........................................................................................................ 2
Síntomas ................................................................................................................ 3
GUILLAIN BARRE .................................................................................................. 3
Fisiopatología ........................................................................................................ 4
Sintomatología ....................................................................................................... 4
MIASTENIA GRAVIS .............................................................................................. 5
Fisiopatología ........................................................................................................ 5
Sintomatologia ....................................................................................................... 6
TIROIDITIS DE HASHIMOTO. ............................................................................... 6
EL SÍNDROME SAPHO........................................................................................... 7
LA FIBROMIALGIA JUVENIL Y EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA ........... 9
ALOPECIA AREATA ............................................................................................. 11
ESCLEROSIS SISTÉMICA .................................................................................... 12
Factores genéticos contribuyen a su susceptibilidad. ............................................ 13
HEPATITIS AUTOINMUNE .................................................................................. 13
La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática que se produce por una
disfunción del sistema inmunitario de la persona que provoca que este ataque y
destruya las células del propio hígado .................................................................. 13
Miopatías inflamatorias ........................................................................................ 14
POLIMIOSITIS....................................................................................................... 14
Miositis por cuerpos de inclusión ......................................................................... 14
Miopatía necrotizante inmunomediada ................................................................. 15
Evaluación ........................................................................................................... 15
Laboratorio .......................................................................................................... 15
Electrofisiología ................................................................................................... 15
ARTRITIS REUMATOIDEA .................................................................................. 15
DIABETES TIPO 1 ................................................................................................. 17
ENFERMEDAD CELIACA .................................................................................... 18
VITILIGO ............................................................................................................... 18
ESCLEROSIS SISTÉMICA: ...................................................................................... 19
ANEMIA PERNICIOSA: ........................................................................................... 20
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: .......................................................................... 20
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: ............................................................................. 21
ESCLEROSIS SISTÉMICA: ................................................................................... 22
Mecanismo inmunológico: ................................................................................... 22
ANEMIA PERNICIOSA: ........................................................................................ 23
Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan: ...................................... 23
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: ...................................................................... 23
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: ......................................................................... 24
Bases de la respuesta inmunológica: .................................................................... 24
PSORIASIS............................................................................................................. 24
Características clínicas e histológicas ................................................................... 25
Tipos clínicos ....................................................................................................... 25
Severidad de la enfermedad y trastornos asociados .............................................. 26
Factores desencadenantes ..................................................................................... 26
Características histológicas .................................................................................. 26
Influencia de los factores genéticos ...................................................................... 26
Inmunopatogenia ................................................................................................. 27
Células NK .......................................................................................................... 27
Papel de las células presentadoras de antígenos y sus productos en la psoriasis. ... 27
Psoriasis como enfermedad autoinmune ............................................................... 27
Tratamiento.......................................................................................................... 27
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA. .............................................. 27
Trombopoyesis .................................................................................................... 28
Fisiopatología de la trombocitopenia .................................................................... 28
Trombocitopenia no inmune ................................................................................. 28
Trombocitopenia mediada por anticuerpos ........................................................... 28
Trombocitopenia inmune primaria ....................................................................... 28
Presentación clínica ............................................................................................. 29
Púrpura trombocitopénica inmune aguda del niño ................................................ 29
Púrpura trombocitopénica inmune crónico o del adulto ........................................ 29
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO ........................................ 29
Epidemiologia ...................................................................................................... 30
Patogenia ............................................................................................................. 30
Manifestaciones clínicas ...................................................................................... 30
Manifestaciones trombóticas ................................................................................ 30
 Manifestaciones no trombóticas ........................................................................... 31
Síndrome antifosfolípido neonatal ........................................................................ 31
Síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC) ...................................................... 31
SÍNDROME DE SJÖGREN .................................................................................... 31
Etiopatogenia ....................................................................................................... 31
Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida: ................................................. 32
Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria, por alteración en la
actividad de citocinas: .......................................................................................... 32
Factores genéticos: ............................................................................................... 32
Entre los factores externos virales ampliamente estudiados .................................. 32
Autoantígenos ...................................................................................................... 32
Disfunción de linfocitos B.................................................................................... 32
Tratamiento.......................................................................................................... 32
 ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
Es una enfermedad del intestino que aparece sobre todo en edades jóvenes de la vida.
Produce una inflamación crónica de diferentes partes del tubo digestivo, y esto causa sus
síntomas. La afectación más frecuente es el final del intestino delgado (íleon) y el
principio del grueso (ciego), llamada afectación ileocecal. Otras localizaciónes frecuentes
son la colitis de Crohn o colitis granulomatosa (se afecta el intestino grueso) y la ileítis
(se afecta el íleon). A veces aparecen síntomas fuera del intestino (inflamación de los ojos,
la piel o las articulaciones).

Fisiopatología

numerosos factores que interfieren en la etiología y patogenia tanto de Enfermedad de

Crohn (EC) como en Colitis Ulcerosa (CU). Hay una influencia genética, del sistema
inmune y un componente ambiental

 El sistema inmune innato consta de las células epiteliales de barrera, neutrófilos

fagocíticos y macrófagos, las células NK y sus mediadores que colectivamente
responden a antígenos tóxicos y/o patológicos.

La barrera intestinal incluye el epitelio de superficie, la capa de mucus, los

productos secretados como la IgA y defensinas, y la peristalsis efectiva. El epitelio
de superficie se compone de una única capa de células epiteliales polarizadas,
separadas por un complejo de uniones estrechas que comprenden, entre otras, a la
claudina, la ocludina y la tricelulina. Su función es de sellar la membrana y regular
el paso de iones y proteínas desde el lumen. Se ha documentado alteración de la
expresión de claudinas y ocludinas en modelos de EII, estando su función
regulada por la expresión de citoquinas inflamatorias y cambios en la microbiota.
En la figura 4 se muestra un esquema representativo de las alteraciones a este nivel
y las consecuencias fisiopatológicas.

 El sistema inmune adaptativo incluye linfocitos T y B, y células dendríticas que

confieren respuestas inmunes específicas instruidas por señales derivadas de las
 células presentadoras de antígeno y los complejos mayores de
histocompatibilidad.

Este componente de inmunidad celular del sistema inmune de mucosas se

compone de linfocitos T CD8+citotóxicos, células CD4+T helper, que se
subdividen en Th1, Th2 y Th17, y células T reguladoras. Existe una activación
inadecuada de células T que pueden responder a antígenos luminales7.

Además, se ha observado un aumento de células B activadas y autoanticuerpos,

pese a que su relevancia clínica es desconocida. Se sabe que p-ANCA se relaciona
con CU y anti-Saccharomyces cerevisiae se relaciona con EC. Estos han sido
usados en el pasado en la clínica para diferenciar CU y EC, aunque las pruebas
serológicas de estos anticuerpos no tienen sensibilidad ni especificidad, y se han
intentado buscar otros.

 Homing leucocitario. Existe una alteración en el llamado homing leucocitario,

un complejo proceso mediante el cual los leucocitos son atraídos por el endotelio
vascular en el sitio de inflamación, el cual ha sido el objetivo de diversas terapias
específicas en EII.
En un estado inflamatorio, los leucocitos entran a la vénula postcapilar y luego se
someten a un proceso llamado “rolling”, donde se hacen más lentos y se adhieren
a la pared endotelial. Si existe una señal quimiotáctica apropiada, se inicia el
proceso de migración transendotelial
Las selectinas y sus ligandos son moléculas expresadas en la superficie de los
leucocitos y células endoteliales que están sobre-expresadas durante la
inflamación y median este rolling. Las proteínas integrinas heterodiméricas se
expresan en la superficie de los leucocitos y median la adhesión al endotelio.

Sintomatologia

Suele cursar con periodos activos (brotes), alternando con fases asintomáticas
(remisión). En algunas personas hay síntomas continuos (formas crónicas) a pesar de un
tratamiento correcto. En ciertos casos, casi no produce síntomas (por ejemplo, sólo
anemia leve). a veces produce molestias del ano (llamadas enfermedad perianal), o formas
agudas (perforación, abscesos en el abdomen).
 Los síntomas de los brotes son variables, pero casi simpre incluyen diarrea, dolor
abdominal y pérdida de peso. Es frecuente la fiebre, y puede aparecer sangre en las heces.
Se trata de síntomas crónicos que persisten más de 2-4 semanas. El ano se afecta a veces
con la aparición de bolsas de pus dolorosas (abscesos) o expulsión de pus por orificios
alrededor del ano mismo (fístulas). Pueden aparecer síntomas dependientes de otros
órganos

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El LES o lupus es una enfermedad autoinmune crónica, donde el sistema inmunológico
ataca a sus propias células produciendo infamación y daño, debido a la unión de
nuestros anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-
anticuerpo. Puede afectar cualquier parte del organismo, los sitios más frecuentes son el
corazón, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los
riñones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible con períodos
de crisis alternados con remisión, se presenta más comúnmente en los africanos y en las
mujeres. Las primeras manifestaciones se observan frecuentemente entre los 15 y 45
años de edad. Hasta el momento no hay una cura, por lo que los síntomas se tratan
principalmente con corticoesteroides e inmunosupresores.

El origen es desconocido; sin embargo, como se trata de una enfermedad autoinmune,

hay distintos factores que pueden infuir en el sistema inmunológico y provocar lupus.
La exposición a la luz solar podría ser un factor de la patología, ya que muchos
individuos con lupus tienen fotosensibilidad a los rayos ultravioleta. Asimismo, las
hormonas, en concreto los estrógenos femeninos (píldoras anticonceptivas), se han
propuesto como causantes de la enfermedad al acelerar su aparición en mujeres
genéticamente predispuestas.

Fisiopatologia
El lupus es el resultado de la interacción entre ciertos genes de predisposición y factores
ambientales, que dan lugar a respuestas inmunológicas anormales. La perturbación
inmunológica central en los pacientes con lupus es la producción de autoanticuerpos
dirigidos a varias moléculas en el núcleo, el citoplasma y la superficie celular, además
de las moléculas como IgG y factores de la coagulación.

Usualmente se relaciona el antecedente de enfermedades virales con síntomas similares

en un periodo previo a la aparición del lupus; por lo que se ha convertido en un reto el
identificar el agente causal en particular, y hasta la fecha sólo se ha podido asociar en
parte al virus Epstein-Barr. Se ha demostrado asociación temporal entre la infección por
virus Epstein-Barr y la aparición de manifestaciones lúpicas.

De todos los órganos que pueden resultar afectados en el lupus, se han desarrollado
estudios de forma más intensa en los riñones y la piel, en ambos casos predominan los
fenómenos inflamatorios, el depósito de anticuerpos y factores del complemento

Niveles altos de anticuerpos anti-DNA de doble cadena tiende a reflejar actividad

lúpica, pero no en todos los casos. El 80% de los pacientes que tienen niveles altos en
suero y enfermedad subclínica, desarrolla el padecimiento en los 5 años posteriores a la
detección.

Síntomas
afectar a diferentes partes del partes del cuerpo como son las articulaciones y la piel.
Aunque también puede dañar órganos como los riñones, el corazón, los pulmones, el
cerebro, etc.

Se trata de una enfermedad crónica que cursa por brotes, es decir que aunque la
afectación orgánica persiste durante un largo periodo de tiempo (incluso toda la vida),

 Dolor torácico al respirar profundamente.

 Fatiga.
 Fiebre sin ninguna otra causa.
 Malestar general, inquietud o sensación de indisposición (malestar).
 Pérdida del cabello.
 Pérdida de peso.
 Úlceras bucales.
 Sensibilidad a la luz solar.

GUILLAIN BARRE

El síndrome de Landry-Guillain-Barré-Strohl, también conocido con las

denominaciones de: polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda desmielinizante,
polineuritis aguda posinfecciosa, neuronitis aguda y parálisis ascendente de Landry, es
una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda de carácter progresivo; producto de la
inflamación de los nervios periféricos secundaria a factores autoinmunes. El síndrome
ha emergido como la causa más frecuente de parálisis flácida en los niños a partir de la
eliminación de la poliomielitis y se ha relacionado con infecciones.

Fisiopatología

El factor autoinmune es fuertemente invocado como el mediador del síndrome de

Guillain-Barré; sin embargo, permanece desconocido el mecanismo íntimo por el cual
esto ocurre. La infección microbiana o cualquier otro factor biológico o no, que resulte
en una respuesta inmune idiosincrática y provoque una reacción cruzada contra las
proteínas básicas del nervio (P0, P2 y proteína básica de la mielina), permanece aún
como la hipótesis más aceptada universalmente y que sirve de base en las
investigaciones actuales.

Esta respuesta inmune en parte está dirigida hacia gangliósidos específicos y están
involucradas moléculas de adhesión intercelular (ICAM 1). 7-9

En el síndrome de Guillain-Barré se ha observado una sensibilización por parte de los

linfocitos al componente proteico de la mielina. La migración de estos linfocitos
sensibilizados hacia el interior de los nervios periféricos, parece ser la alteración más
temprana, a la que sigue la rotura de las vainas de mielina. La enfermedad puede ser
reproducida en animales mediante sensibilización a la proteína básica de la mielina
extraída de los nervios periféricos.10,11

En esta entidad entre el 50 y el 70 % de los pacientes tienen asociación con diferentes

fenómenos precedentes y pueden ser de origen infeccioso, relacionados con preparados
biológicos y uso de fármacos.

Sintomatología

Se caracteriza por la aparición de una deficiencia motriz, que puede acompañarse o

no de parestesias en las manos o pies y de dolores en las extremidades y a lo largo del
raquis. El defecto motor es relativamente simétrico, se inicia con mayor frecuencia en
las extremidades inferiores y suele alcanzar progresivamente las superiores, el tronco,
los músculos de la deglución, fonación y respiración; otras veces comienza por las
extremidades superiores y se extiende a otros segmentos por encima o por debajo, y en
ocasiones menos frecuentes comienza por los músculos de la fonación, deglución,
masticación y respiración y desciende hacia las extremidades superiores, tronco y
extremidades inferiores. En un tercio de los pacientes el defecto motor queda limitado a
las extremidades inferiores, con muy ligeras manifestaciones en las superiores.

En un grupo de los pacientes se aprecia parálisis o paresia facial periférica, casi

siempre bilateral y simétrica; en algunos enfermos es más intenso el defecto en los
músculos proximales de las extremidades, mientras que en otros, predomina en los
músculos distales. Más del 90 % de los pacientes está impedido de caminar sin ayuda en
las primeras 72 h de la evolución del proceso.

Además del defecto motor, es una característica importante de esta enfermedad, la

hipotonía muscular y la hiporreflexia o arreflexia profunda en los segmentos afectados.
El defecto motor trae aparejado un serio compromiso de la mecánica ventilatoria, que
pone en peligro la vida del paciente.

MIASTENIA GRAVIS
es un trastorno autoinmunitario de la unión neuromuscular mediado por autoanticuerpos
contra el receptor nicotínico de acetilcolina y la tirosina quinasa específica del músculo.
Esto resulta en una disminución del número de unidades activas, y provoca bloqueo
funcional de la unión neuromuscular que se manifiesta por debilidad y fatiga de los
músculos voluntarios con mejoría después del reposo.
Esta patología se trata con medicamentos anticolinesterásicos, coticosteroides y/o
timectomía. Los pacientes con miastenia gravis presentan mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias que la población general. Debido a esto se deben tener
especiales cuidados en el perioperatorio. El fallo respiratorio es una complicación
potencialmente mortal, por lo que se deben minimizar los riesgos de debilidad de los
múaculos respiratorios

Fisiopatología
El trastorno principal en los pacientes con miastenia gravis es la disminución en el número
de los receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares. El receptor de
acetilcolina posee dos dominios, uno extracelular que concentra cationes y un dominio
intracelular con cargas negativas. La mayoría de los anticuerpos se encuentran dirigidos
contra la porción extracelular (sitio inmunogénico) de las subunidades alfa del receptor
de acetilcolina, zona donde se encuentra el sitio de unión de la acetilcolina. Los
anticuerpos reducen tanto el número como la función de los receptores para acetilcolina
por medio de la degradación acelerada de los receptores de acetilcolina. Las
inmunoglobulinas IgG se unen al receptor de acetilcolina en la membrana celular
formando grupos, estos por medio de la endocitosis son internalizados para ser
degradados posteriormente. Ha sido demostrado que del 50-88% de los pacientes con
miastenia gravis bloquean los sitios de unión de la acetilcolina en cultivos de células
musculares realizados . Se ha sugerido que el anticuerpo se une cerca de los sitios activos,
funcionando como un obstáculo.
Sintomatologia
Los síntomas de MG generalmente se caracterizan por síntomas oculares, bulbares
y sistémicos. Las características de presentación de los pacientes con MG
pueden incluir las músculos voluntarios fatigados que afectan los músculos
extraoculares del ojo (diplopía) y los párpados (ptosis), síntomas bulbares que
incluyen dificultad para masticar y tragar (disfagia), debilidad generalizada leve a
grave, dificultad para hablar y falla respiratoria.En el 15% de todos los pacientes
conMG, los síntomas y signos se limitan a los músculos oculares. Solo la mitad
de los pacientes con MG ocular tienen anticuerpos musculares detectables. La ptosis
y la diplopía son síntomas iniciales comunes, pero la enfermedad permanece
restringida a los músculos oculares solo en una minoría de pacientes. En el 90% de
los pacientes que continúan teniendo MG puramente ocular 2 años después del
inicio de los síntomas, la enfermedad persistirá como una debilidad focal del músculo
ocular y nunca se generalizará.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO.
La pérdida de tolerancia inmunológica hacia el tiroides puede producirse partiendo de
una agresión inflamatoria inespecífica, que libere epítopes ocultos de antígenos tiroideos,
o bien siguiendo a una respuesta defensiva de linfocitos T o B contra un virus, que muestre
reactividad cruzada con dichos antígenos (mimetismo molecular).
Cuando fallan los mecanismos de selección centrales (timo) o periféricos que eliminan a
los linfocitos autorreactivos, y la actividad inhibitoria de las células T reguladoras no es
suficiente, se produce la lesión autoinmune del órgano diana, en este caso el tiroides. Los
linfocitos T CD4 inician la cadena de eventos, liberando interferón γ, Interleuquina 2 y
TNFβ, que inducen la expresión de antígenos CMH de clase II en los tirocitos, y la
proliferación de células T autorreactivas. El tiroides es infiltrado por células T (CD4 y
CD8), células B y plasmáticas, así como por macrófagos y células dendríticas.
Las células plasmáticas producirán anticuerpos contra los antígenos glandulares
(tiroglobulina, tiroperoxidasa y receptor de TSH), mientras que los linfocitos T
citotóxicos provocarán la apoptosis del tirocito. La expresión de antígenos CMH II en los
tirocitos permite la unión de éstos a células T autorreactivas sin mediación de células
presentadoras convencionales (macrófagos, células B y células dendríticas). Entre los
anticuerpos contra antígenos tiroideos, son la anti-peroxidasa los que forman
inmunocomplejos que se depositan en la membrana basal de los folículos. La célula
folicular tiroidea responde a esta agresión liberando citoquinas de efecto proinflamatorio
que activan a los linfocitos.
Los anticuerpos participan también de la agresión citotóxica celular mediado por
anticuerpos, e influyen en la actividad glandular (anticuerpos estimulantes y bloqueantes
del receptor de la TSH). Los linfocitos T citotóxicos se dirigen a los tirocitos que expresan
moléculas HLA II, y provocan su destrucción mediante la exocitosis de gránulos que
contienen perforina y proteasa (granzime). Esta última activa la cadena de caspasas que
provocan la apoptosis mediante proteólisis de diversas dianas, la mitocondria, el ADN y
la membrana celular. Los linfocitos T también pueden unirse a los receptores de muerte
celular (death receptors) del tirocito, activando por otra vía la cadena de caspasas. Estos
receptores pertenecen a la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral
(TNFR), y transmiten la señal de apoptosis. Otro receptor de membrana, CD95
(Fas/APO-1), cuando se une a su ligando, CD178 (Fas ligand), puede igualmente
desencadenar la apoptosis.
En este caso no es necesario el reconocimiento de las células diana mediante el HLA II,
y los linfocitos T podrían actuar sobre todas aquellas células que expresen Fas, el cual
aumenta en presencia de interleuquina1β y óxido nítrico. La presencia simultánea de
CD95 y CD178 en tirocitos puede provocar la auto-agresión directa de las células
foliculares entre sí, no mediada por los linfocitos T, esto es, el “suicidio” o “fratricidio”
de los tirocitos. La inmunidad innata no es un espectador pasivo del proceso autoinmune,
por el contrario, contribuye a la EAT a través de citoquinas que generan inflamación local
e interfieren con la función glandular. Tanto IFNα como IFNβ inhiben la incorporación
de yodo a las hormonas tiroideas y bloquean la expresión del co-transportador Na-I, de
tiroglobulina y tiroperoxidasa. Además, las quimiocinas reclutan células inmunes hacia
el tiroides, tanto T linfocitos como células NK, inductoras de la apoptosis del tirocito
Hasta ahora, el tratamiento de la tiroiditis se ha limitado a la opoterapia sustitutiva, a
medida que la glándula pierde su función. El conocimiento de los mecanismos
patogénicos en la autoinmunidad tiroidea permite vislumbrar la posibilidad de prevenir o
frenar la destrucción de la glándula. Por otra parte, la constante investigación en el campo
de la genética va a identificar mejor a los sujetos susceptibles a los que aplicar medidas
preventivas. Los buenos resultados de nuevos agentes terapéuticos, dirigidos a dianas
específicas del proceso autoinmune en otras patologías similares, abren nuevos horizontes
a la prevención.
EL SÍNDROME SAPHO
es una enfermedad inflamatoria de origen multifactorial que incluye una asociación entre
manifestaciones dermatológicas y osteoarticulares. La presencia de osteítis e hiperostosis
definen la enfermedad. No existe un tratamiento estándar, pero se usan AINES como
primera línea.
darse, aunque diferentes autores han apoyado principalmente dos teorías. En la primera,
se ha postulado el papel patogénico del Propionibacterium acnes, ya que se ha hallado su
crecimiento hasta en 67% de las biopsias óseas. Este patógeno se manifestaría en
individuos genéticamente predispuestos con disfunción innata de sus neutrófilos a una
reacción inflamatoria con aumento de citokinas como IL-1, IL-8, IL-18 y TNF alfa. Los
detractores de esta teoría argumentan que el P. acnes es un contaminante común que forma
parte de la flora de nuestra piel y por lo tanto, en su gran mayoría se trata de
contaminación al extraer la muestra a través de la punción cutánea. Por otra parte, ciertos
autores son partidarios de incluir esta entidad dentro del espectro de las
espondiloartropatías seronegativas, dada su similitud con éstas.
A lo largo de la pasada década se ha descrito un nuevo grupo de síndromes
autoinflamatorios, entre los que se ha incluido el síndrome SAPHO. Éstos son un conjunto
de entidades caracterizadas por episodios recurrentes de inflamación sistémica, siendo el
origen de toda una disregulación del sistema inmunológico innato a nivel del
inflamasoma, que da lugar a una hiperactivación inmune y a una intensa respuesta
inflamatoria, todo ello en ausencia de estímulo infeccioso y de anticuerpos. Estas
entidades cursarán característicamente con episodios de fiebre, erupciones neutrofílicas
y afectación ósea y sinovial. Dentro de este grupo encontramos la fiebre mediterránea
familiar, el síndrome periódico asociado al receptor del TNF alfa, el síndrome de la
HiperIgD, la fiebre periódica acompañada de estomatitis aftosa, faringitis y adenitis
(PFAPA), síndromes asociados a criopirinas y al síndrome de artritis piogénica estéril,
pioderma gangrenoso y acné (PAPA).
No obstante, no se sabe con certeza si el síndrome SAPHO está relacionado con estos
síndromes autoinflamatorios desde el punto de vista inmunogenético y etiopatogénico,
por lo que se requerirán más estudios para llegar a conclusiones. El componente
fundamental del síndrome SAPHO es la afectación osteoarticular. El motivo principal de
consulta es el dolor en la región torácica anterior (65-90%), con un predominio de la
afectación de la clavícula en niños y de manubrio esternal, articulación esternoclavicular
y segmento anterior de las costillas en adultos. Otras localizaciones que con frecuencia
van a verse afectadas son: articulación sacroiliaca, huesos largos como el fémur distal y
la tibia proximal, los cuerpos vertebrales y articulaciones periféricas. Los principales
síntomas son dolor, aumento de la temperatura local y tumefacción.
En cuanto a las manifestaciones cutáneas, éstas pueden estar ausentes hasta en un tercio
de los pacientes. Entre ellas se han observado más frecuentemente pustulosis
palmoplantar, acné en sus formas más severas (fulminans o conglobata), psoriasis vulgar
y otras más raras como pioderma gangrenoso. La pustulosis palmoplantar consiste en una
erupción monomorfa de pústulas estériles de 2 a 4 mm de tamaño y de aparición abrupta.
La tríada de oclusión folicular, que abarca un grupo de entidades entre las que se
encuentran el acné conglobata, la hidrosadenitis supurativa y la celulitis disecante del
cuero cabelludo, también puede presentarse en el síndrome SAPHO.
Estas manifestaciones pueden preceder, aparecer simultáneamente o surgir hasta 20 años
después de la clínica ósea, por lo que debe mantenerse una actitud expectante. Se ha
observado un predominio de acné en el sexo masculino y pustulosis palmoplantar en el
sexo femenino.7 En nuestro estudio, las dos mujeres manifestaron pustulosis
palmoplantar y ninguno de los pacientes presentó acné. Recientemente, se ha descrito
asociación de este síndrome con la enfermedad inflamatoria intestinal, con predominio
en la enfermedad de Crohn, la cual se ha observado frecuentemente en individuos
diagnosticados de síndrome SAPHO.

LA FIBROMIALGIA JUVENIL Y EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

Es un cuadro de dolor musculoesquelético no inflamatorio, generalizado y de curso
crónico, que suele ir acompañado de otros síntomas como fatiga, sueño no reparador,
cefalea, manifestaciones digestivas y alteraciones del estado de ánimo como ansiedad y
depresión. Aunque se describió inicialmente en adultos también puede reconocerse en
niños y adolescentes. El rendimiento académico y las relaciones sociales pueden verse
afectadas en un periodo crucial de la vida limitando el desarrollo personal de los pacientes
afectados. Es por ello necesario identificar este grupo de pacientes evitando un exceso de
pruebas diagnósticas y consultas con especialistas e iniciar un tratamiento apropiado que
permita recuperar el funcionamiento normal lo más rápidamente posible.
La fibromialgia juvenil se considera una forma difusa de síndrome de amplificación del
dolor, siendo el resultado una interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos
y sociales. Sin embargo, hay que tener presente que la mayoría de las investigaciones se
han realizado en adultos y que no puede asumirse que la fisiopatología de la enfermedad
sea idéntica en niños y adolescentes
Se han descrito alteraciones en la transmisión del dolor a nivel de las vías ascendentes
espinotalámicas y de las vías descendentes moduladoras. El dolor crónico induciría una
hipersensibilización y una estimulación persistente en el asta posterior de la médula
espinal, ocasionando una respuesta exagerada a estímulos no dolorosos (alodinia) o
levemente dolorosos (hiperalgesia), característicos tanto de la fibromialgia como de otros
síndromes de amplificación del dolor. Este incremento en la sensibilización central al
dolor, determina una incapacidad para atenuar el dolor resultante de la exposición repetida
a un estímulo nocivo a través de vías descendentes (inhibición endógena) desde las áreas
corticales del cerebro. Un incremento de los neurotransmisores en las vías
pronociceptivas, como la sustancia P o el glutamato, y un descenso de la serotonina y
noradrenalina en las vías descendentes pueden contribuir a incrementar la sensibilidad al
dolor. La respuesta adaptativa al estrés, específicamente la respuesta hipotálamo-
hipofisaria que da lugar a una menor producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH)
y de cortisol, se encuentra disminuida en pacientes con fibromialgia. También pueden
existir niveles bajos de la hormona de crecimiento, importante para la reparación tisular,
dadas las alteraciones del sueño de estos pacientes. Se han descrito asociaciones con el
HLA-DR4 y polimorfismos en genes asociados al metabolismo de la serotonina
(trasportador de serotonina SLC4), dopamina (receptores D2 y D4) y catecolamina
(catecol-o-metil transferasa [COMT]).
En los pacientes con fibromialgia el tratamiento no debe limitarse solo al control del dolor
siendo necesario fomentar estrategias de afrontamiento para la recuperación funcional y
el retorno a las actividades habituales a pesar de que el dolor no haya desaparecido
completamente. Para ello es necesario un abordaje integral, individualizado y en el que
puede ser necesaria la participación de otros profesionales sanitarios, especialmente
psicólogos
Dentro de las intervenciones psicológicas, el empleo de terapias cognitivo-conductuales
es el que tiene mayor evidencia y las que son mejor aceptadas por los pacientes. Se basa
en proporcionar durante 6-8 sesiones semanales un conocimiento de los factores
desencadenantes del dolor y de las respuestas ante el mismo que permita modificarlas,
evitando la catastrofización y promoviendo estrategias de afrontamiento positivas para
sobrellevar el dolor, como la distracción y el retorno a las actividades a pesar de la
persistencia del dolor. Puede ser necesario hablar con el centro escolar para facilitar un
regreso gradual al mismo y clases de refuerzo para disminuir la ansiedad escolar. Los
pacientes necesitan organizar su día a día con unos horarios y objetivos que cumplir, no
recomendándose por ello la educación en domicilio salvo raras excepciones. También
debe intervenirse sobre los padres, identificando y modificando comportamientos que
perpetúan el dolor y disminuyendo el estrés familiar. Las técnicas de relajación también
pueden ser útiles. En los casos en los que coexista un cuadro depresivo, trastornos por
ansiedad u otra patología psiquiátrica debe solicitarse valoración en los Servicios de Salud
Mental.
Al inicio de la enfermedad suelen prescribirse paracetamol y antiinflamatorios no
esteroideos, siendo habitualmente inefectivos para controlar el dolor. Por ello no se
recomienda su administración de forma continuada, pudiendo ser útil el uso intermitente
a demanda y para controlar el dolor musculoesquelético originado por osteocondrosis o
lesiones deportivas. Los opioides En algunos casos puede ser útil el empleo de relajantes
musculares o psicofármacos de forma individualizada bajo la supervisión de un psiquiatra
infantil. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) a dosis bajas puede disminuir el
dolor de forma transitoria, disminuyendo la respuesta inicial con su uso prolongado. La
trazodona puede mejorar el sueño y con ello disminuir la fatiga y la rigidez que
experimentan los pacientes, pero sin un gran efecto sobre el dolor. Los inhibidores
selectivos de la captación de serotonina (fluoxetina, sertralina) tampoco disminuyen el
dolor, pero pueden mejorar cuadros depresivos asociados. Los inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina, milnacipran) han sido aprobados
para el tratamiento de la fibromialgia en adultos en Estados Unidos, teniendo una eficacia
modesta pero no universal sobre el dolor y sobre los déficits cognitivos asociados a la
fibromialgia
El síndrome de fatiga crónica (SFC), también conocido como encefalitis miálgica, es una
enfermedad caracterizada por una fatiga persistente e inexplicable que ocasiona un grave
deterioro del funcionamiento físico y alteraciones cognitivas. Es importante reconocer a
los posibles afectados por este síndrome dado el buen pronóstico que hay en niños con un
tratamiento adecuado
No existe una causa definitiva identificada para el SFC, aunque se han descrito una serie
de factores predisponentes, desencadenantes y perpetuadores del cuadro
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de un SFC en adultos se encuentran
antecedentes de traumas infantiles (abuso sexual o físico, negligencia emocional y física)
que pueden dar lugar a alteraciones neuroendocrinas y una disminución de los niveles de
cortisol. Aunque depresión y ansiedad son frecuentes en niños y adolescentes con SFC,
no está claro si las alteraciones emocionales contribuyen al desarrollo del cuadro o son
consecuencia de este. Tanto un ejercicio excesivo como una inactividad física prolongada
parecen ser también factores de riesgo. Clásicamente se consideraba una enfermedad
asociada a la clase socioeconómica alta, sin embargo, los estudios más recientes sugieren
que realmente es más común en clases sociales más desfavorecidas, pero con mayor
probabilidad de ser diagnosticada en familias con más recursos
Algunos casos de SFC están precedidos por infecciones, especialmente por el virus de
Epstein-Barr. También se han descrito cirugías, situaciones vitales estresantes o
traumatismos como desencadenantes del cuadro.
ALOPECIA AREATA
La alopecia areata es una forma de alopecia no cicatricial de origen autoinmune. Suele
aparecer en dos momentos de la vida: la infancia y los adultos jóvenes, aunque puede
iniciarse en cualquier momento, tanto en mujeres como en hombres.
La causa no está aclarada totalmente. Se sabe que la alopecia areata tiene un origen
autoinmune, es decir, las defensas del propio organismo atacan a la raíz del pelo
produciendo una inflamación que hace que se caiga y no vuelva a crecer hasta que la
inflamación cese. El motivo por el que se desencadena esta reacción inflamatoria es
completamente desconocido. Existen pruebas de que la genética influye en el desarrollo
de la alopecia areata. El estrés puede actuar como desencadenante.
Existen muchas formas de alopecia areata. La forma más frecuente es la aparición de
áreas sin pelo ovaladas en el cuero cabelludo de forma aislada o poco numerosas. Cuando
el número de placas es muy numeroso podemos decir que la alopecia areata es multifocal.
Las formas más graves de alopecia areata producen una pérdida del cabello generalizada,
incluso llegando a perder todo el pelo del cuero cabelludo (alopecia areata total). En
ocasiones también se puede perder el vello de las cejas, las pestañas y del cuerpo (alopecia
areata universal).
La evolución de la alopecia areata es imprevisible, puede durar unos pocos meses o
muchos años. Al tratarse de un proceso autoinmune, la alopecia puede presentar episodios
de mejoría incluso sin tratamiento, pero de la misma forma puede estar “activa” y perderse
pelo durante mucho tiempo seguido. En estos casos, el tratamiento podrá conseguir que
reaparezca el pelo, pero al ir retirando el tratamiento existe la posibilidad de que se vuelva
a perder.
El diagnóstico de la alopecia areata se realiza clínicamente (con el interrogatorio y la
exploración médica). Durante la exploración el médico realizará pequeños tirones de
mechones de cabello, esta técnica se conoce como pull-test y permite examinar los pelos
extraídos para conocer el daño en la raíz del pelo debido la inflamación.
La tricoscopia digital (microscopio digital utilizado en la consulta) es especialmente útil
en el diagnóstico y el control de la enfermedad. El análisis del pelo y su nacimiento a
nivel microscópico nos permite constatar la eficacia del tratamiento y detectar brotes de
forma precoz. Cuando la inflamación está activa la raíz folicular se daña y el cabello se
debilita en su base, de esta forma se pueden observar pelos en signos de exclamación (!)
y puntos negros microscópicos en cuero cabelludo. Si la enfermedad está controlada el
pelo comenzará a crecer en forma de vello fino que se detecta microscópicamente antes
que a simple vista.
A nivel analítico se recomienda solicitar un estudio del tiroides, pues es frecuente la
asociación a hipotiroidismo autoinmune. Los estudios de investigación más importantes
en el campo de la alopecia areata no recomiendan la realización de pruebas de alergia o
análisis autoinmunes más avanzados, siempre que no haya otros motivos para realizarlos.
ESCLEROSIS SISTÉMICA
La esclerosis sistémica o esclerodermia es una enfermedad rara de carácter crónico e
incapacitante caracterizada por
afectación microvascular,
activación del sistema inmunitario
aumento de la deposición proteínas de la matriz extracelular en la piel y en los órganos
internos, que se traduce en fibrosis difusa,
cambios degenerativos y anomías vasculares en la piel, articulaciones y órganos
internos, particularmente en esófago, intestino, pulmones, corazón y riñones.
Los síntomas más característicos incluyen poliartralgia, disfagia, pirosis, hinchazón y
engrosamiento de la piel, y contracturas de los dedos.
Las formas clínicas más típicas de la esclerosis sistémica son: Forma limitada (síndrome
de CREST; limited Systemic Sclerosis, lSSc):
Forma generalizada o difusa (diffuse Systemic Sclerosis, dSSc):
Esclerodermia sin cambios en la piel (Systemic Sclerosis sine scleroderma; SSss):
Síndrome de superposición: Tal nombre se debe a que se suman las características
clínicas de la esclerosis sistémica con síntomas y signos de otra enfermedad sistémica
del tejido conectivo, habitualmente artritis reumatoide, dermatomiositis o lupus
eritematoso sistémico. –
Síndrome de alto riesgo de desarrollo de esclerosis sistémica: Caracterizado por la
presencia de fenómeno de Raynaud, y por la presencia de autoanticuerpos específicos
para la esclerosis sistémica, pero sin esclerosis de la piel ni daños orgánicos. La mayoría
(65-80%) de estos casos acabarán desarrollando esclerosis sistémica, principalmente la
forma limitada.

La patogénesis de la esclerosis sistémica tiene tres características esenciales:

vasculopatía de vasos pequeños, desregulación de la inmunidad innata y adaptativa, y
fibrosis extensa de la piel y de las vísceras.
ser el resultado de la interacción de mediadores inmunes y otros factores de crecimiento
con fibroblastos tisulares sensibles, lo que resulta en un aumento de la deposición de
proteínas de la matriz extracelular en la piel y los órganos internos.
En la esclerosis sistémica, la piel produce fibras de colágeno más compactas en la
dermis reticular.
Pueden acumularse linfocitos T, y aparece una extensa fibrosis en las capas dérmica y
subcutánea.
Las células endoteliales activadas aumentan la expresión de las moléculas de adhesión
celular (MAC), como la proteína 1 de adhesión celular vascular (VCAM-1), la molécula
de adhesión intercelular (ICAM) y la E-selectina, así como determinadas quimiocinas,
todo los cual conduce a un reclutamiento de células inflamatorias.
Las células endoteliales también producen endotelina-1 y factor de crecimiento del
tejido conectivo.
Factores genéticos contribuyen a su susceptibilidad.
Entre los polimorfismos asociados con la predisposición de los pacientes a desarrollar
las enfermedades se incluyen algunos que afectan a los genes del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) clase II, genes asociados al metabolismo de las moléculas
de la matriz extracelular y genes que codifican proteínas implicadas en el control de la
inmunidad innata, la activación de los macrófagos y las funciones de las células T
Los factores ambientales parecen actuar como desencadenantes precoces de la
enfermedad. Parece que algunos virus, como el citomegalovirus humano, el parvovirus
B y el virus de Epstein-Barr.
Sin embargo, se han citado otros posibles factores ambientales, como las drogas, así las
exposiciones ambientales y ocupacionales a diversos disolventes orgánicos y otras
sustancias químicas, como el cloruro de vinilo o la sílice, e incluso nanopartículas
procedentes de contaminación derivada del tráfico, especialmente con motores.

HEPATITIS AUTOINMUNE
La hepatitis autoinmune es una enfermedad hepática que se produce por una disfunción
del sistema inmunitario de la persona que provoca que este ataque y destruya las células
del propio hígado
Los posibles síntomas son malestar, cansancio, falta de apetito, ictericia y alteraciones
en la menstruación. Otras veces no produce síntomas o únicamente sensación de
cansancio
El diagnóstico se establece por los datos de los análisis, de la biopsia y de los síntomas
del paciente. En los estudios analíticos destacan las transaminasas elevadas, a veces
como si se tratase de una hepatitis aguda. Es casi constante la presencia de las
inmunoglobulinas elevadas (hipergammaglobulinemia) sobre todo con elevación de la
llamada IgG. Se detectan títulos elevados de autoanticuerpos, como los antinucleares
(AAN), antimúsculo liso (AML o SMA) o anticuerpos antimicrosomales del hígado y
riñón (anti LKM-1). Estos autoanticuerpos se consideran marcadores diagnósticos de la
enfermedad, pero no son específicos de la misma
Miopatías inflamatorias

Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo de enfermedades

inmunomediadas del músculo esquelético, con compromiso variable de piel y otros
órganos. Se caracterizan por debilidad muscular proximal, enzimas musculares
elevadas, electromiografía (EMG) con cambios miopáticos y biopsia muscular
anormal1. Histológicamente se caracterizan por inflamación muscular, aunque a veces
es difícil documentarla2.

Las MII tienen una incidencia anual entre 0,1 a 5,8 por 100.000 personas. La
incidencia de dermatomiositis (DM) es de aproximadamente 0,8 a 1,2 por 100.000 y la
de polimiositis (PM) 0,1 a 3,2 por 100.000 personas3.

DM se distribuye bimodalmente, con picos entre 5-14 y 45-65 años. PM y DM son

más frecuentes en mujeres con una relación de 2:13. En mayores de 50 años, la miositis
por cuerpos de inclusión (MCI) es la miopatía adquirida más frecuente, con una
prevalencia de 51,3 por millón, predominando en hombres la enfermedad4. La miopatía
necrotizante inmunomediada (MNIM) representa un 19% de las MII y las miositis no
específicas un 39%5.

PM y DM generalmente responden al tratamiento inmunomodulador, a diferencia de

la MCI. La correcta identificación de los subtipos de miositis y de autoanticuerpos,
permite predecir el compromiso extramuscular 6.

Este artículo pretende actualizar los principales avances clínicos e inmunológicos en

diagnóstico y el manejo terapéutico de pacientes con MII.

POLIMIOSITIS

Es una entidad rara, sobrestimada y con diagnostico de descarte, ya que más de 30%
de estas en el seguimiento cumplen criterios para MCI o miopatía de sobreposición2.
Caracterizada debilidad proximal, subaguda y sin lesiones cutáneas1. Aproximadamente
50% tiene mialgias18. Hay compromiso bulbar y cardiaco hasta en 30%. Las poliartritis
se presentan en alrededor de 45% y la incidencia de EIP es similar a DM22. No existen
formas juveniles.

Miositis por cuerpos de inclusión

Distintivamente la debilidad muscular es asimétrica y distal, lo cual la diferencia

clínicamente de la DM y PM8. Hay compromiso preferente del cuádriceps y el
flexor digitorum profundus (FDP) además es común observar atrofia, generando
confusión diagnóstica con enfermedad de la motoneurona8. Aproximadamente 50%
tienen disfagia, por disfunción del esfínter esofágico superior y 43% tiene compromiso
facial23. Es infrecuente la debilidad axial, aunque se ha descrito 23,24. No presentan EIP,
ni cardiopatía8. Aunque se han descrito familias con MCI, no hay que confundirlas con
las miopatías por cuerpos de inclusión hereditarias, las cuales son un grupo heterogéneo
de miopatías no inflamatorias, con vacuolas bordeadas, de herencia y fenotipos
variables25,26.
Miopatía necrotizante inmunomediada

Cursan con debilidad proximal simétrica sub- aguda, con instauración más rápida y
frecuentemente más severa que en PM, sin lesiones cutáneas y ocurren a cualquier edad.
Existe asociación con infecciones virales, cáncer, conectivopatías y fármacos.
Específicamente se ha asociado al uso de estatinas, en donde el cuadro se prolonga por
más de 4 a 6 semanas a pesar de la suspensión del fármaco. En un 40% hay compromiso
de la musculatura distal, además es frecuente la cefaloparesia, disfagia, mialgias,
compromiso respiratorio y cardíaco 27.

Evaluación
Laboratorio

Creatinquinasa (CK): es sensible, pero no se correlaciona con la severidad de los

síntomas y varía con el tratamiento. En DM la CK se eleva en 80-90% de los casos,
hasta 50 veces el límite superior normal. El compromiso perimisial selectivo, puede
generar un aumento de la aldolasa sin elevación de CK, describiéndose en el síndrome
antisintetasa. En PM la CK por lo general está elevada 5 a 50 veces por sobre el nivel
normal y en MNIM hasta 100 veces. En MCI 80% de los pacientes tiene una CK menor
a 5 veces el límite superior normal.

Otros exámenes: otras enzimas musculares son menos sensibles. La velocidad de

eritrosedimentación generalmente es normal, pudiendo elevarse cuando hay neoplasias
y conectivopatías.

Electrofisiología

La EMG muestra signos de denervación activa (actividad insercional aumentada,

ondas agudas positivas y fibrilaciones) asociados a cambios miopáticos. En esfuerzo
aparecen elementos miopáticos con potenciales de unidad motora (PAUM) polifásicos
de amplitud reducida, reclutando precozmente. Aunque fase crónica los PAUM pueden
ser gigantes, de larga duración y polifásicos, por la reinervación colateral. Un 20% de
las MCI tienen una polineuropatía sensitiva axonal asociada.

ARTRITIS REUMATOIDEA

Se caracteriza por la inflamación de la membrana sinovial y la destrucción progresiva del

cartílago articular y del hueso, con alteraciones estructurales, dolor y la consiguiente
limitación funcional1. El proceso inflamatorio está mediado fundamentalmente por la
producción de mediadores solubles, en su mayoría citocinas, pero también factores de
crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es la destrucción del cartílago y el hueso
subyacente, así como diversas manifestaciones extraarticulares.
Las citocinas son proteínas o glucoproteínas de bajo peso molecular (< 30kD) con vida
media corta, producidas principalmente por las células del sistema inmunológico, así
como también por determinadas células de otros tejidos, y son mediadores fundamentales
de la transmisión de señales intercelulares.

Los factores etiológicos de la AR son poco conocidos, pero se ha avanzado mucho en el

estudio de los mecanismos que intervienen en su fisiopatología. En la membrana sinovial
que tapiza la superficie articular y las vainas tendinosas se produce una infiltración por
diversas células inflamatorias, entre las que los linfocitos Th17, secretores de la citocina
con mayor efecto proinflamatorio, la interleucina (IL-17), parecen desempeñar un papel
iniciador, interaccionando con células dendríticas (CD), macrófagos y linfocitos B2 (fig.
1). Los macrófagos son células fundamentales en la fisiopatología y la magnitud de su
infiltración se correlaciona con los síntomas, probablemente debido a la secreción de
mediadores proinflamatorios claves, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la
IL-1β, implicadas en la perpetuación de la inflamación crónica en la AR3. Los
fibroblastos sinoviales son inicialmente activados por el microambiente local y
posteriormente adquieren un fenotipo seudomaligno con regulación al alta de oncogenes,
inhibición de la apoptosis y secreción de citocinas, quimiocinas, metaloproteinasas de la
matriz y catepsinas, que median el proceso inflamatorio crónico y catalizan la destrucción
articular4. Los linfocitos B actúan mediante la producción de autoanticuerpos (células
plasmáticas sinoviales), como células activadoras de los linfocitos T en su función de
células presentadoras de antígeno (APC) y de activación de fibroblastos mediante la
secreción de TNF-α y linfotoxina β. Además, se forman folículos linfoides en el tejido
sinovial, lo que sugiere que la presentación de antígenos tiene lugar localmente, mientras
que en otros pacientes los linfocitos B se distribuyen en agregados o difusamente. Por
último, se produce una activación e hiperplasia de los mastocitos a nivel articular. El
tejido inflamatorio o pannus adquiere la capacidad de invadir y destruir el cartílago
articular adyacente. La activación de los osteoclastos del hueso periarticular conduce a la
resorción y se forman las erosiones óseas características de la enfermedad5. La función
de las células T CD4+ reguladoras está disminuida, lo que contribuye al desequilibrio
entre los brazos efector y regulador de la inmunidad.

El eje IL-23/IL-17 es esencial tanto en el inicio de la AR como en la fase destructiva ósea

y se correlaciona directamente con otras citocinas proinflamatorias (IL-1β y TNF-α) y
antiinflamatorias. La IL-18 podría utilizarse como marcador predictivo de afectación
cardiovascular, comorbilidad importante en la AR. El bloqueo de los factores de
proliferación y la supervivencia del linfocito B, BlyS y APRIL puede ser útil en el
tratamiento de la AR y están en curso ensayos en fase III. Por último, las proteínas
bioactivas del tejido adiposo blanco o adipocinas pueden representar nuevos candidatos
proinflamatorios con potencial terapéutico en la AR y manifestaciones inflamatorias
sistémicas asociadas, como alteraciones metabólicas y cardiovasculares. Otra
aproximación terapéutica paralela es la expansión de los linfocitos T reguladores. El
estudio de las citocinas abre interesantes perspectivas al conocimiento de los procesos
autoinmunitarios y a estrategias terapéuticas que podrían combinar algunos de estos
factores solubles y que permitan personalizar el tratamiento según el perfil de cada
paciente

DIABETES TIPO 1
La característica principal de la DM 1 consiste en la destrucción selectiva de las células
, con la consecuente deficiencia de insulina. Esto ocurre en individuos en los que la
susceptibilidad genética supera la protección genética, y es iniciada probablemente por
factores ambientales que aún no han sido definidos con claridad. En la figura 1 se describe
un modelo general de la destrucción de las células que conlleva al desarrollo de la DM
1.13 En la fase inicial la interacción entre los genes y los factores ambientales provocan
una respuesta inmune con la aparición de autoanticuerpos como primera señal de la
destrucción de las células pancreáticas, seguida por la pérdida de la primera fase de la
respuesta de la insulina. La progresión hacia el desarrollo de la diabetes resultante de una
destrucción significativa de las células es provocada por el desarrollo de un fenotipo
de células T autorreactivas y un cambio del balance TH1/TH2 hacia un medio más
proinflamatorio. La expresión del ligando Fas (FasL) sobre las células T citotóxicas,
también marca la progresión hacia el establecimiento de la enfermedad.

La DM 1 surge a través de un proceso inmune mediado por células, presumiblemente una

reacción específica a una o más proteínas de las células (autoantígenos).14 Como
consecuencia se lleva a cabo un deterioro progresivo de la función de las células y una
disminución de su masa. Una respuesta inmune humoral secundaria es caracterizada por
la aparición de autoanticuerpos que sirven como marcadores del daño inmunológico a las
células b. Este es un proceso de la enfermedad que generalmente se desarrolla en un
período que puede durar años, y además, puede ser variable como se observa en la figura
1. La disminución de lafunción y la masa de las células se evidencia metabólicamente
por la pérdida dela respuesta a la insulina en la primera fase después de una carga de
glucosa intravenosa. El síndrome clínico de la DM 1 se hace evidente cuando se ha
perdido la mayor parte de la función de las células , y se presume que entre un 80 y
un90 % de su masa ha sido destruida en el momento de su diagnóstico,15 cuando acontece
la hiperglicemia. Aunque esta es la secuencia general del desarrollo de laDM 1, aún
quedan por dilucidar muchos aspectos en su patogénesis

ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celíaca es un trastorno inflamatorio del intestino delgado inducido por la
ingestión de gluten de trigo y otras prolaminas en individuos genéticamente susceptibles,
que se manifiesta por linfocitosis intraepitelial y de lámina propia, pérdida de
vellosidades, remodelación tisular y presencia de anticuerpos anti transglutaminasa. El
modelo patogénico más aceptado depende de la inmunidad adaptativa tras la estimulación
de linfocitos T CD4+ por péptidos de gluten modificados por la transglutaminasa tisular
y restricción por moléculas HLA-DQ2/DQ8, que producen citocinas proinflamatorias. El
gluten activa también la inmunidad innata y la citotoxicidad epitelial mediada por
linfocitos intraepiteliales. Aunque no está claro aún cuál es el efecto de los anticuerpos
específicos, la disponibilidad de marcadores serológicos e inmunogenéticos como
herramientas diagnósticas ha propiciado el avance en el conocimiento de la enfermedad
celíaca y la revisión de los criterios diagnósticos, especialmente en los individuos adultos
con expresión mínima o atípica de la enfermedad.

VITILIGO
La inmunidad celular en el vitíligo tiene una mayor participación, mientras que la
inmunidad humoral probablemente tiene un papel secundario.116 En las áreas de vitíligo
perilesional, el receptor conocido como el ligando de la apoptosis relacionado con TNF
(TRAIL)y CD se observa cerca de los melanocitos que expresan el receptor TRAIL. Los
melanocitos sólo expresan una pequeña cantidad de TRAIL-R2 en su superficie y
cantidades marginales de TRAIL-R1 y R3.117,118Los melanocitos muertos se convierten
en una fuente de antígenos para su procesamiento por las CD y su presentación a las
células T. En las lesiones tempranas de vitíligo se encuentran células T CD4 y CD8
acompañadas de macrófagos para eliminar residuos celulares y ayudar en la restauración
de tejidos.117 Los macrófagos y las células dendríticas inducen respuestas de célulasTreg
y Th17, respectivamente. HSP70i mediante la activación de células dendríticas puede
regular la inhibición de la actividad de macrófagos de las Treg y apoyar la autoinmunidad
mediada por Th17.67,119El vitíligo en humanos y ratones refleja en la piel una respuesta
relacionada con la vía T-helper 1 (Th1)específica de IFN-γ y las citocinas dependientes
deIFN-γ.120-125 La proporción de células CD4+/CD8+aumenta en la sangre periférica
con predominio de células CD8 en la sangre de pacientes con vitíligo.

Las células T CD8+ citotóxicas, específicas para lo melanocitos, han estado muy
implicadas en su destrucción.23,127 Se han detectado células T CD8 específicas para
antígenos de melanocitos, el antígeno de melanoma reconocido por las células T
(MelanA/MART-1),tirosinasa 1 y 2 y la glucoproteína 100 (gp100).67,116,127-134Los
anticuerpos contra los melanocitos humanos normales se han detectado con ensayos de

inmunoprecipitación específicos,135,136 y tienen un efecto citolítico en los

melanocitos.137 La presencia de estos anticuerpos contra melanocitos se ha relacionado
con la actividad de la enfermedad.138 No está claro si estos anticuerpo participan en el
inicio de la enfermedad o son un resultado secundario.

ESCLEROSIS SISTÉMICA:
El término esclerodermia hace referencia a la manifestación externa más característica de
la esclerosis sistémica, el endurecimiento y engrosamiento de la piel.
La esclerodermia es una enfermedad autoinmune, causada por el endurecimiento y
engrosamiento del tejido conectivo, asociado con una fuerte respuesta inmune. Existen
dos tipos principales:

 Esclerodermia localizada: afecta únicamente a la piel, tejido subcutáneo, músculos,

etc. Se debe principalmente a un aumento en la producción de colágeno.
 Esclerodermia o esclerosis sistémica: en este grupo se encuentra la esclerosis
sistémica limitada, que es de crecimiento lento y afecta únicamente a los dedos, dorso
 de la mano y antebrazo, y la esclerosis sistémica difusa, que se relaciona con el tracto
gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón. y trastornos de las articulaciones.
Mecanismo inmunológico:
En la esclerodermia, entre otras cosas, se producen autoanticuerpos, es decir, anticuerpos
contra las propias estructuras del cuerpo. Estas sustancias median la respuesta inmune,
provocando una respuesta inflamatoria con alta tendencia a la cronicidad. Asimismo, se
inducen cambios en los vasos sanguíneos que aumentan la permeabilidad y facilitan la
migración de leucocitos a través del endotelio hacia el tejido dañado, así como la
activación de macrófagos y linfocitos T. Estos cambios producen citocinas, como IL-2,
IL -, IL-6 y TNFα que mantienen y nutren el cuadro inflamatorio.
No existe cura, sin embargo, existen terapias para el manejo de las complicaciones, como
la ciclofosfamida y los medicamentos inmunomoduladores, que tienen como objetivo
reducir su impacto en la calidad de vida de los pacientes.

ANEMIA PERNICIOSA:
La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos, los
cuales les suministran el oxígeno a los tejidos corporales. La anemia perniciosa es una
disminución en los glóbulos rojos que ocurre cuando los intestinos no pueden absorber
apropiadamente la vitamina B12, Es considerada una enfermedad de base autoinmune.
En los pacientes se detectan anticuerpos contra componentes de las células parietales,
incluidos la H+ K+ ATPasa y el factor intrínseco.
Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan:

 Debilitamiento del revestimiento del estómago (gastritis atrófica).

 Una afección autoinmunitaria en la cual el sistema inmunitario del cuerpo ataca a
la proteína del factor intrínseco actual o a las células en el revestimiento del
estómago que lo producen.
En pocas ocasiones, la anemia perniciosa se transmite de padres a hijos, lo cual se
denomina anemia perniciosa congénita. Los bebés con este tipo de anemia no producen
suficiente factor intrínseco o no pueden absorber apropiadamente la vitamina B12 en el
intestino delgado.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:
Es un padecimiento reumatológico crónico de tipo inflamatorio. En los pacientes con
espondilitis anquilosante, también conocida como espondiloartritis o espondiloartropatía,
el sistema inmunológico funciona en forma inadecuada, provocando la proliferación de
células que producen sustancias inflamatorias denominadas citocinas, las que a su vez
causan inflamación en algunas articulaciones del organismo y en otras estructuras. Entre
estas citocinas destaca el llamado factor de necrosis tumoral, que es un mediador muy
importante del proceso inflamatorio. La inflamación descontrolada en la columna
vertebral puede generar la formación de nueva masa ósea que causa que la columna se
fusione en una posición fija inmóvil.
Al ser una enfermedad reumática autoinmune, los pacientes con EA ven sensiblemente
afectadas sus actividades, rutinas, aficiones y estilo de vida. Muchos pacientes son
diagnosticados de manera tardía debido a que confunden el dolor de espalda con uno
muscular y para cuando el paciente llega con un especialista, el padecimiento está en
etapa avanzada, Una de las características de la EA es que el dolor aumenta cuando se
descansa, a diferencia de un dolor muscular, que se agudiza con el movimiento. La EA
tendrá como consecuencia un gran impacto emocional y racional, pues el paciente, en
muchas ocasiones, deberá abandonar sus actividades diarias debido a la incapacidad que
ésta provoca. Cuando este tipo de enfermedades se presentan en personas jóvenes, les
cuesta más trabajo comprender las limitaciones que sufren en su estilo de vida y en
algunos casos, pueden tener problemas psicológicos debido al impacto que ocasiona,
especialmente, cuando se encuentran en la etapa más activa de su vida.
Algunas de las limitaciones tienen repercusiones en su vida escolar y social provocando
pérdida de independencia y libertad, además de baja autoestima. Los pacientes también
pueden desarrollar depresión, ansiedad, angustia e inseguridad.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI:
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de probable etiología infecciosa
con una serie de respuestas inmunológicas en cascada, que producen un cuadro clínico
caracterizado por fiebre elevada persistente de más de 5 días de evolución que no
responde al manejo médico antipirético o antimicrobiano.
Bases de la respuesta inmunológica:
La estimulación inmunológica realizada por el superantígeno genera una extensa
producción de citocinas y un aumento en el número de linfocitos T portadores de un
receptor superficial específico. La estimulación de linfocitos circulantes es masiva y las
células T activadas liberarán grandes cantidades de citocinas proinflamatorias,
apareciendo en forma temprana una producción incrementada de interleucina IL-17,
proteasa de serina producida por los leucocitos T CD4 activados, induciendo la
producción en hepatocitos y fibroblastos de la interleucina IL-6, factor estimulante de la
secreción de inmunoglobulinas por las células plasmáticas, esta citocina guarda un curso
paralelo al proceso febril como respuesta a la lesión de los tejidos y además favorece la
trombocitosis. Existen importantes incrementos en la producción de interleucina IL-1 que
actúa como factor activador de leucocitos y pirógeno endógeno, además se eleva el factor
de necrosis tumoral TNF-alfa, que refuerza las acciones de IL-1, es pirógeno e incrementa
en el endotelio vascular la producción de quimiocinas y la expresión de moléculas de
adherencia, activando a los polimorfonucleares y estimulando la producción de interferón
beta. Estos factores determinan fiebre muy elevada, prolongada y severa. Los niveles de
la matriz metaloproteinasa MMP-9 así como del inhibidor tisular de metaloproteinasa
TIMP-1 se elevan durante la fase febril de la enfermedad.
Los macrófagos activados producen interleucina IL15 que tiene múltiples acciones:
induce la proliferación de células T CD4 y CD8, la maduración de las células B y la acción
de citotoxicidad de las células asesinas naturales NK. Se ha observado una inducción
selectiva de quimiocinas que son citocinas que facilitan migración, reclutamiento y
ubicación de las diferentes poblaciones de leucocitos, estimulan desgranulación y activan
la angiogénesis. Hay una respuesta mixta de células T ayudadoras (T-helper) con
incremento en la producción de una quimosina alfa como CXCL10 que atrae células Th1
y NK, y de una quimiocina beta como CCL2, quimioatrayente de monocitos y Th2. Esta
notable activación de células B y T se refleja en la afección ganglionar, manifestada
principalmente por adenopatías cervicales que muestran un incremento estructural en el
endotelio de las vénulas poscapilares asociándose con una hiperplasia reticulocítica.
ESCLEROSIS SISTÉMICA:
El término esclerodermia hace referencia a la manifestación externa más característica de
la esclerosis sistémica, el endurecimiento y engrosamiento de la piel.
La esclerodermia es una enfermedad autoinmune, causada por el endurecimiento y
engrosamiento del tejido conectivo, asociado con una fuerte respuesta inmune. Existen
dos tipos principales:

 Esclerodermia localizada: afecta únicamente a la piel, tejido subcutáneo, músculos,

etc. Se debe principalmente a un aumento en la producción de colágeno.
 Esclerodermia o esclerosis sistémica: en este grupo se encuentra la esclerosis

sistémica limitada, que es de crecimiento lento y afecta únicamente a los dedos, dorso
de la mano y antebrazo, y la esclerosis sistémica difusa, que se relaciona con el tracto
gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón. y trastornos de las articulaciones.
Mecanismo inmunológico:
En la esclerodermia, entre otras cosas, se producen autoanticuerpos, es decir, anticuerpos
contra las propias estructuras del cuerpo. Estas sustancias median la respuesta inmune,
provocando una respuesta inflamatoria con alta tendencia a la cronicidad. Asimismo, se
inducen cambios en los vasos sanguíneos que aumentan la permeabilidad y facilitan la
migración de leucocitos a través del endotelio hacia el tejido dañado, así como la
activación de macrófagos y linfocitos T. Estos cambios producen citocinas, como IL-2,
IL -, IL-6 y TNFα que mantienen y nutren el cuadro inflamatorio.
No existe cura, sin embargo, existen terapias para el manejo de las complicaciones, como
la ciclofosfamida y los medicamentos inmunomoduladores, que tienen como objetivo
reducir su impacto en la calidad de vida de los pacientes.
ANEMIA PERNICIOSA:
La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos, los
cuales les suministran el oxígeno a los tejidos corporales. La anemia perniciosa es una
disminución en los glóbulos rojos que ocurre cuando los intestinos no pueden absorber
apropiadamente la vitamina B12, Es considerada una enfermedad de base autoinmune.
En los pacientes se detectan anticuerpos contra componentes de las células parietales,
incluidos la H+ K+ ATPasa y el factor intrínseco.
Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan:
 Debilitamiento del revestimiento del estómago (gastritis atrófica).
 Una afección autoinmunitaria en la cual el sistema inmunitario del cuerpo ataca a
la proteína del factor intrínseco actual o a las células en el revestimiento del
estómago que lo producen.
En pocas ocasiones, la anemia perniciosa se transmite de padres a hijos, lo cual se
denomina anemia perniciosa congénita. Los bebés con este tipo de anemia no producen
suficiente factor intrínseco o no pueden absorber apropiadamente la vitamina B12 en el
intestino delgado.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:
Es un padecimiento reumatológico crónico de tipo inflamatorio. En los pacientes con
espondilitis anquilosante, también conocida como espondiloartritis o espondiloartropatía,
el sistema inmunológico funciona en forma inadecuada, provocando la proliferación de
células que producen sustancias inflamatorias denominadas citocinas, las que a su vez
causan inflamación en algunas articulaciones del organismo y en otras estructuras. Entre
estas citocinas destaca el llamado factor de necrosis tumoral, que es un mediador muy
importante del proceso inflamatorio. La inflamación descontrolada en la columna
vertebral puede generar la formación de nueva masa ósea que causa que la columna se
fusione en una posición fija inmóvil.
Al ser una enfermedad reumática autoinmune, los pacientes con EA ven sensiblemente
afectadas sus actividades, rutinas, aficiones y estilo de vida. Muchos pacientes son
diagnosticados de manera tardía debido a que confunden el dolor de espalda con uno
muscular y para cuando el paciente llega con un especialista, el padecimiento está en
etapa avanzada, Una de las características de la EA es que el dolor aumenta cuando se
descansa, a diferencia de un dolor muscular, que se agudiza con el movimiento. La EA
tendrá como consecuencia un gran impacto emocional y racional, pues el paciente, en
muchas ocasiones, deberá abandonar sus actividades diarias debido a la incapacidad que
ésta provoca. Cuando este tipo de enfermedades se presentan en personas jóvenes, les
cuesta más trabajo comprender las limitaciones que sufren en su estilo de vida y en
algunos casos, pueden tener problemas psicológicos debido al impacto que ocasiona,
especialmente, cuando se encuentran en la etapa más activa de su vida.
Algunas de las limitaciones tienen repercusiones en su vida escolar y social provocando
pérdida de independencia y libertad, además de baja autoestima. Los pacientes también
pueden desarrollar depresión, ansiedad, angustia e inseguridad.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI:
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica de probable etiología infecciosa
con una serie de respuestas inmunológicas en cascada, que producen un cuadro clínico
caracterizado por fiebre elevada persistente de más de 5 días de evolución que no
responde al manejo médico antipirético o antimicrobiano.
Bases de la respuesta inmunológica:
La estimulación inmunológica realizada por el superantígeno genera una extensa
producción de citocinas y un aumento en el número de linfocitos T portadores de un
receptor superficial específico. La estimulación de linfocitos circulantes es masiva y las
células T activadas liberarán grandes cantidades de citocinas proinflamatorias,
apareciendo en forma temprana una producción incrementada de interleucina IL-17,
proteasa de serina producida por los leucocitos T CD4 activados, induciendo la
producción en hepatocitos y fibroblastos de la interleucina IL-6, factor estimulante de la
secreción de inmunoglobulinas por las células plasmáticas, esta citocina guarda un curso
paralelo al proceso febril como respuesta a la lesión de los tejidos y además favorece la
trombocitosis. Existen importantes incrementos en la producción de interleucina IL-1 que
actúa como factor activador de leucocitos y pirógeno endógeno, además se eleva el factor
de necrosis tumoral TNF-alfa, que refuerza las acciones de IL-1, es pirógeno e incrementa
en el endotelio vascular la producción de quimiocinas y la expresión de moléculas de
adherencia, activando a los polimorfonucleares y estimulando la producción de interferón
beta. Estos factores determinan fiebre muy elevada, prolongada y severa. Los niveles de
la matriz metaloproteinasa MMP-9 así como del inhibidor tisular de metaloproteinasa
TIMP-1 se elevan durante la fase febril de la enfermedad.
Los macrófagos activados producen interleucina IL15 que tiene múltiples acciones:
induce la proliferación de células T CD4 y CD8, la maduración de las células B y la acción
de citotoxicidad de las células asesinas naturales NK. Se ha observado una inducción
selectiva de quimiocinas que son citocinas que facilitan migración, reclutamiento y
ubicación de las diferentes poblaciones de leucocitos, estimulan desgranulación y activan
la angiogénesis. Hay una respuesta mixta de células T ayudadoras (T-helper) con
incremento en la producción de una quimosina alfa como CXCL10 que atrae células Th1
y NK, y de una quimiocina beta como CCL2, quimioatrayente de monocitos y Th2. Esta
notable activación de células B y T se refleja en la afección ganglionar, manifestada
principalmente por adenopatías cervicales que muestran un incremento estructural en el
endotelio de las vénulas poscapilares asociándose con una hiperplasia reticulocítica.

PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica relativamente común que afecta
alrededor del 2-3 % de la población general y se caracteriza por una hiperproliferación
de los queratinocitos, secundaria a la activación del sistema inmune.
Clínicamente se caracteriza por la presencia en la piel de placas eritematosas bien
definidas, escamosas y de bordes irregulares. Aunque puede afectar las extremidades
afecta de manera preferente regiones como los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y
el tronco.
La psoriasis es una condición compleja que se produce como consecuencia de la
combinación de factores genéticos predisponentes, mecanismos inmunológicos y
factores medioambientales desencadenantes.
Características clínicas e histológicas
Aunque la psoriasis puede aparecer a cualquier edad, suele iniciarse entre los 15 y los
35 años, con un pico máximo de incidencia en la segunda década de la vida.
Tipos clínicos
La lesión primaria típica de la psoriasis es una placa eritro-escamosa como un correlato
clínico de la inflamación y la hiperqueratosis, respectivamente. Aproximadamente 2
tercios de los pacientes presentan manifestaciones de prurito.
En general, la psoriasis es una enfermedad crónica que cursa con períodos libres de
enfermedad y agravamientos de aparición y duración muy variables.
La psoriasis vulgar o psoriasis tipo-placa, es el tipo clínico más frecuente que afecta
al 80 % - 90% de los pacientes. Los sitios más frecuentemente afectados por las placas
son el cuero cabelludo, las superficies extensoras de los codos y las rodillas, la región
sacra, y la región perianal. En niños es frecuente la distribución de las lesiones en las
regiones facial, genital y anal. Las lesiones pueden durar meses e incluso años, y en
sucesivos brotes se van extendiendo al tórax y las extremidades.
Las placas psoriásicas estacionarias son frecuentes en la psoriasis crónica, y son
distintivas de la psoriasis eruptiva aguda o psoriasis guttata, la que se caracteriza por
la presencia de placas pequeñas, similares y numerosas, localizadas preferentemente en
el tronco. Frecuentemente esta es la forma de presentación inicial, después de una
infección por estreptococo, aunque no todas evolucionan a psoriasis tipo-placa.
La psoriasis eritrodérmica es una variante rara de la psoriasis vulgar que afecta más
del 90 % de la superficie corporal. Se puede acompañar de signos generales como
fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico y déficit proteico.
En la psoriasis intertriginosa los focos inflamatorios escamosos aparecen en regiones
intertriginosas como las axilas y las regiones inguinal, submamaria e interglútea. Estas
lesiones pueden coexistir con la psoriasis vulgar o constituir la única manifestación de
psoriasis.
La psoriasis pustulosa se caracteriza por el desarrollo de pústulas, además de los otros
signos psoriásicos. Este tipo clínico puede variar desde formas localizadas como la
pustulosis palmo-plantar y la acrodermatitis continua, en la que las pústulas
inflamatorias se concentran en las falanges distales de los dedos de manos, pies o
ambos, asociada con frecuencia con anormalidades severas de las uñas; hasta la
psoriasis pustulosa generalizada que puede coexistir con la psoriasis eritrodérmica.
Las formas agudas de psoriasis, como la psoriasis guttata y la psoriasis pustulosa
generalizada suelen estar asociadas con cuadros infecciosos.
La Psoriasis de las uñas: en el 30 % de los pacientes el proceso inflamatorio de la
psoriasis afecta la matriz de la uña, el lecho ungueal o ambos. De este modo, causa
cambios típicos en las uñas que incluyen puntos blanquecinos (leuconiquia) y
depresiones puntuales, distrofia de la lámina de la uña, astillamiento, hemorragias y
oscurecimiento del lecho ungueal.
La Artritis psoriásica: es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones que
aparece en el 20 % de los pacientes con psoriasis, generalmente muchos años después
de la manifestación cutánea inicial.
Severidad de la enfermedad y trastornos asociados
De acuerdo con la severidad de las manifestaciones cutáneas, la psoriasis se clasifica en
débil, moderada y severa. Para clasificarla se emplea comúnmente el índice de
severidad PASI, que se basa en el grado de eritema, infiltración, presencia de escamas y
la extensión de la afectación de las 4 áreas corporales (cabeza, tronco, miembros
superiores y miembros inferiores).
En la valoración de la severidad deben tenerse en cuenta, además, otros parámetros tales
como el grado de respuesta al tratamiento inicial, la afectación de áreas visibles o de las
áreas genitales, y la presencia o ausencia de síntomas que pueden requerir, en ocasiones,
tratamiento sistémico.
La psoriasis puede asociarse también con varias enfermedades sistémicas como la
enfermedad de Crohn, la diabetes mellitus (fundamentalmente tipo 2), el síndrome
metabólico, la obesidad, la enfermedad cardiovascular, la depresión y el cáncer.
Factores desencadenantes
En los individuos con predisposición genética, el inicio o las exacerbaciones de la
enfermedad suelen ser precedidas de un grupo de factores desencadenantes, entre ellos,
las infecciones respiratorias altas por estreptococo, la infección por VIH y la
hipocalcemia, entre otros.
Características histológicas
La psoriasis se caracteriza por la presencia de hiperplasia de la epidermis; acumulación
de células inflamatorias en la dermis, particularmente neutrófilos y linfocitos T; y
dilatación y proliferación de los vasos sanguíneos de la dermis. El aumento de la
vascularización de la dermis se debe a factores angiogénicos, como el factor de
crecimiento del endotelio vascular (FCEV), cuyos niveles se encuentran elevados en las
placas psoriásicas. La interacción con el FCEV es modulada por el FNTa (factor de
necrosis tumoral alfa), una citocina proinflamatoria clave en la psoriasis.
Influencia de los factores genéticos
Se han identificado 9 loci con una alta predisposición a la psoriasis, los cuales se
denominan genes de susceptibilidad (PSORS), el más importante es el PSORS1,
ubicado en el brazo corto del cromosoma 6, que coincide con la región del sistema
principal de histocompatibilidad (SPH). Entre ellos, el de más fuerte asociación parece
ser el gen del antígeno HLA-C y fundamentalmente su alelo HLACw6.
Inmunopatogenia
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel mediada por células T, que afecta
a individuos con predisposición genética y en la que se produce una hiperplasia de la
epidermis debida a la infiltración con células inmunes.
En el cuadro inflamatorio de la psoriasis intervienen, tanto elementos de la respuesta
inmune innata, como de la respuesta adaptativa. Entre los primeros se encuentran las
células dendríticas presentadoras de antígenos, los queratinocitos, los neutrófilos,
macrófagos y las células NK (natural killer); entre los segundos, los linfocitos T CD4+
y CD8+.
Células NK
Las células NK pueden activar o inhibir la respuesta inmune a través de sus receptores
KIRs. Las células NK producen predominantemente IFN-a y pueden causar citólisis de
diferentes células blanco.
Papel de las células presentadoras de antígenos y sus productos en la psoriasis.
En las etapas iniciales y de exacerbación de la psoriasis se observa una activación de las
células dendríticas de la dermis y la epidermis. Estas células producen citocinas, como
el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) y la IL-23 (interleucina 23), que promueven el
desarrollo de las subpoblaciones de células T, Th1 y Th17, las cuales secretan
mediadores que contribuyen a los cambios vasculares y epidérmicos presentes en la
psoriasis.
Psoriasis como enfermedad autoinmune
Aunque las evidencias indican que la psoriasis es una enfermedad autoimmune
dependiente de las células T y existen diferentes hipótesis para explicar la generación de
autoinmunidad, aún no se ha definido bien el autoantígeno blanco.
Tratamiento
El tratamiento de la psoriasis incluye agentes antinflamatorios y antiproliferativos
tópicos, fototerapia, drogas inmunosupresoras sistémicas, y más recientemente, agentes
biológicos dirigidos contra estructuras moleculares que intervienen en la patogenia de la
enfermedad.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA.

Se entiende por púrpura trombocitopénica inmunológica, la condición clínica que se
caracteriza por la disminución de plaquetas en la sangre periférica (SP), mediada por
anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas. La manifestación
clínica predominante es la hemorragia muco-cutánea, siendo la más característica la
petequia.
La mayoría de los casos son considerados primarios denominado Púrpura
Trombocitopénica Idiopática (PTI), mientras que otros son secundarios o coexisten con
otras condiciones clínicas (PTI secundarios).
Trombopoyesis
Recordemos la cuenta normal de plaquetas en sangre periférica (SP) varía entre 150 y
450 x 103 /𝑚𝑚3 . Se denomina trombocitopenia cuando la cuenta plaquetaria es menor
de 150 000 / mm3; pero, hay que recordar que hasta 2,5% de la población normal puede
tener valores inferiores a éste.
Las plaquetas son producidas en la médula ósea, su producción normal de plaquetas se
estima en 1x 1011 por día, está producción puede llegar a incrementarse hasta ocho
veces en condiciones de demanda extrema.
Las plaquetas tienen un tiempo de vida media de 7 a 9 días; al envejecer son retiradas de
la circulación por el sistema monocito macrófago, como resultado de una muerte
programada (apoptosis). Hasta un tercio del total de plaquetas periféricas están
reservadas en el bazo y se mantienen en equilibrio con el resto de las plaquetas
circulantes.
Fisiopatología de la trombocitopenia
Clásicamente la púrpura trombocitopénica se ha clasificado en: a) Secundaria, aquella
en la que se encuentra alguna patología asociada y; b) Primaria, a la que carece de dicha
asociación; por lo tanto, se llega al diagnóstico por descarte. La experiencia clínica
muestra que 70 a 80% de los casos de púrpura trombocitopénica suele ser primaria y el
otro 20 a 30% restante, secundaria.
Trombocitopenia no inmune
Los mecanismos no inmunes a tener en cuenta son: La hemólisis microangiopática
común en coagulación intravascular diseminada (CID), púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT), síndrome urémico hemolítico (SUH), síndrome HELP (anemia
hemolítica, transaminasas elevadas y cuenta baja de plaquetas) en gestantes;
hemangioma y metástasis carcinomatosa intravascular.
Trombocitopenia mediada por anticuerpos
existe una serie de condiciones patológicas que pueden causar trombocitopenia mediada
por anticuerpos como: Drogas (heparina, quinina); por anticuerpos alo-inmunes (post
transfusión, post-trasplante, en periodo neonatal), por anticuerpos secundarios a otras
patologías inmunes (p. ej. Lupus, Síndrome antifosfolipídico, entre otros.)
Trombocitopenia inmune primaria
Actualmente se sabe que la tasa de destrucción plaquetaria es proporcional a la cantidad
de anticuerpos fijos a su membrana.
Los avances en la comprensión de los mecanismos fisiológicos comprometidos con las
reacciones inmunes tipo Th1 (citotóxica) y Th2 (humoral), han permitido entender
mejor los procesos involucrados en la génesis del PTI y otros problemas de
autoinmunidad.
complejos Ab-plaquetarios, son reconocidos por los macrófagos y monocitos (RES)
mediante sus receptores Fc-R, que luego de fagocitarlos y procesarlos generarán nuevos
péptidos antigénicos, incluyendo glicoproteínas, lo cual conducirá al reclutamiento y
activación de nuevas células T específicas que a su vez estimularán a nuevas células B a
producir anticuerpos contra estos nuevos péptidos plaquetarios. Este fenómeno,
conocido como ampliación de epítopes, sería el responsable de que la mayoría de los
pacientes con PTI crónico de larga data, desarrollen anticuerpos contra múltiples
glicoproteínas plaquetarias.
Presentación clínica
La historia del sangrado sirve para orientar el diagnóstico. La intensidad y la frecuencia
del sangrado guarda relación con el nivel de caída de las plaquetas, cuentas entre 150
hasta 30 x103 no suelen generar sangrado de manera espontánea, pero si con traumas.
Mientras que recuentos plaquetarios menores de 30 x 103 presentarán hemorragia
espontánea. Si las plaquetas bordean las 10 x 103 /𝑚𝑚3 la posibilidad de
complicaciones hemorrágicas severas se incrementa significativamente.
El signo más característico de la trombocitopenia es el sangrado que suele ser
mucocutáneo. Cuando predominan las petequias y equimosis le suelen llamar Púrpura
seca y cuando se acompaña (o predomina) de sangrado mucoso la llaman Púrpura
húmeda.
El sangrado en áreas críticas, como el sistema nervioso central ocurre raras veces,
generalmente post trauma, constituyéndose en la causa más común de muerte (de 2 a
4% de casos en gente mayor). Hay que mencionar que muchas veces los pacientes son
asintomáticos y se descubre la trombocitopenia en un examen de rutina.
Púrpura trombocitopénica inmune aguda del niño
Se presenta entre los 2 a 6 años, no tiene predilección por sexo, es más frecuente
durante los cambios de estación y usualmente hay la historia de un cuadro febril (viral)
unos 7 a 21 días antes del inicio abrupto del cuadro hemorrágico.
Púrpura trombocitopénica inmune crónico o del adulto
El inicio suele ser insidioso, episódico, en los adultos jóvenes tiene franca predilección
por las mujeres, no así en los mayores. La gran mayoría de casos son de curso crónico y
más proclive a complicaciones y casi siempre van a requerir tratamiento. En la literatura
norteamericana se señala una prevalencia promedio de 23,6/100 000 personas, con
predominio en las mujeres y que se incrementa con la edad, 17,0/105 en grupos de 18-49
años y de 36,2/105 en mayores de 65 años.

SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

El síndrome antifosfolípido (SAF), anteriormente conocido como síndrome
anticardiolipina, es una enfermedad autoinmunitaria sistémica caracterizada por sucesos
trombóticos y complicaciones obstétricas que afectan a cualquier órgano o sistema en
pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (aPL) persistentemente positivos.
Los subgrupos de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) detectados más frecuentemente son
el anticoagulante lúpico (AL), anticuerpo anticardiolipina (aCL) y anticuerpo anti β2-
glicoproteina I (aβ2GPI).
Podemos encontrar diferentes escenarios ante la presencia de aPL: pacientes
“portadores” asintomáticos; El síndrome antifosfolípido “clásico” con trombosis
venosas o arteriales recurrentes; mujeres sanas con abortos de repetición; pacientes con
positividad para los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) con manifestaciones no
trombóticas y un pequeño subconjunto de pacientes con una forma potencialmente
mortal, caracterizada por un rápido desarrollo de microtrombosis que lleva a un rápido
fallo multiorgánico y que se denomina síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC).
Epidemiologia
La prevalencia de los anticuerpos antifosfolípidos en la población general se sitúa en
torno al 5%. Sin embargo, solo una minoría de estos individuos desarrolla un síndrome
antifosfolípido. Se estima que la incidencia es de alrededor de 5 casos nuevos por 100
000 personas por año y la prevalencia de alrededor de 40 a 50 casos por 100 000
personas.
Patogenia
Como en otras enfermedades autoinmunes, es difícil determinar el proceso subyacente a
la producción de aPL, aunque se cree que el síndrome antifosfolípido se produce como
resultado de una interacción compleja entre factores ambientales y genéticos. Se ha
sugerido que antígenos bacterianos o virales que contienen secuencias similares a los
fosfolípidos inducen una pérdida de tolerancia inmune dando como resultado una
activación cruzada de las células T. Respecto a la base genética, se han identificado
varias asociaciones a partir de estudios en casos familiares y no familiares, siendo los
haplotipos HLA-DR y DQ los que muestran la asociación más consistente con la
enfermedad.
La familia aPL es un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que interactúan con una
gran cantidad de proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (PL), principalmente
la β2- glucoproteína I (β2GPI). Existe evidencia de que los aβ2GPI con especificidad
contra el primer dominio de la molécula están más fuertemente asociados con la
trombosis y las complicaciones obstétricas que los dirigidos contra otros epítopos de la
β2- glucoproteína I.
Algunos estudios sugieren que la actividad directa de los anticuerpos antifosfolípidos
puede estar involucrada en las manifestaciones cerebrales no trombóticas y en la
morbilidad del embarazo.
Manifestaciones clínicas
Existen algunas diferencias importantes en el espectro clínico del SAF en relación con
la edad de inicio de la enfermedad. La expresión clínica de los anticuerpos
antifosfolípidos en niños se modifica por varias características del grupo de edad
pediátrica prepuberal, como la inmadurez del sistema inmunitario y de otros sistemas y
órganos; la salud vascular; la ausencia de factores de riesgo protrombóticos comunes a
menudo presentes en adultos.
Manifestaciones trombóticas
Las oclusiones vasculares en el síndrome antifosfolípido pediátrico (SAF-p) pueden
afectar a venas o arterias a cualquier nivel del sistema vascular y cualquier órgano o
sistema. Estos pacientes debutan a edades más tempranas y con mayor frecuencia de
sucesos trombóticos arteriales, mientras que aquellos con SAF asociados a
enfermedades autoinmunitarias son mayores y presentan con mayor frecuencia sucesos
trombóticos venosos.
Manifestaciones no trombóticas
Además de la oclusión vascular, los anticuerpos antifosfolípidos han sido asociados con
una gran variedad de manifestaciones clínicas “no clásicas”, tales como
trombocitopenia, anemia hemolítica, epilepsia, enfermedad de la válvula cardiaca y
otras manifestaciones.
Síndrome antifosfolípido neonatal
Los recién nacidos (RN) representan el grupo infantil que con mayor frecuencia
desarrolla eventos tromboembólicos, debido en gran parte a las diferencias hemostáticas
inherentes al desarrollo. Además, a factores de riesgo congénitos o hereditarios
(deficiencia de factor o proteínas o mutaciones genéticas) se suman los adquiridos
perinatalmente.
La trombosis en los recién nacidos de madres con síndrome antifosfolípido es rara, a
pesar de una tasa de transferencia transplacentaria de aPL de aproximadamente el 30%.
Síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC)
El SAFC es una forma rara y grave de SAF, que generalmente se presenta con
microangiopatía trombótica, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática.

SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria sistémica que se
caracteriza por sequedad ocular y bucal por afección de glándulas exocrinas, pero puede
presentar diferentes manifestaciones extraglandulares más activas y graves que
condicionan el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.
La enfermedad afecta de manera predominante a mujeres posmenopáusicas, con una
tasa de incidencia de 5 casos/100.000 habitantes.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad es multifactorial. Actualmente, está bien aceptada la
teoría que explica la infiltración de glándulas salivales y lagrimales por células
linfoplasmocitarias. Ésta destruye de manera progresiva las glándulas exocrinas, hecho
que se traduce en sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca) y sequedad bucal
(xerostomía). Además, hay infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos T, junto
con una hiperestimulación de linfocitos B. Sin embargo, la heterogeneidad de la
enfermedad no puede ser explicada por un solo mecanismo desencadenante.
Se han planteado diferentes teorías que justifican una alteración de la respuesta
autoinmunitaria.
Alteración del reconocimiento inmunitario, ya sea por la presencia de factores
intrínsecos (autoantígenos) o extrínsecos (infecciones virales).
Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida:
Por alteración del repertorio de TCR y linfocitos T o por disfunción de los linfocitos B,
ya sea por incremento de células plasmáticas circulantes, retención de células B de
memoria CD27, selección anormal de receptores o pérdida de selección de los
mecanismos de hipermutación.
Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria, por alteración en la
actividad de citocinas:
incremento de expresión en sangre periférica de Th2, predominio de respuesta glandular
Th1, haplotipo GCC del gen de interleucina (IL) 10; por alteración de quimiocinas,
incremento del factor estimulador de células B, incremento de expresión de quimiocinas
de linfocitos B y linfocitos T.
Factores genéticos:
El Síndrome de Sjogren, es una enfermedad poligénica, pero entre los genes implicados
destacan los haplotipos DRw52, DR2, DR3, B8 en pacientes que presentan anticuerpos
anti-Ro y anti-La. Además, se han descrito diferentes polimorfismos en genes que
predisponen a presentar SS, como el que codifica por interleucina-10 (IL-10) o factor de
necrosis tumoral (TNF).
Entre los factores externos virales ampliamente estudiados
Se ha descrito como factores etiológicos de desarrollo de la enfermedad las infecciones
por virus del grupo herpes (VEB, HV6, CMV), virus de la hepatitis C y B, parvovirus
B19, enterovirus (Coxsackie). Entre otros.
Autoantígenos
La presencia ampliamente aceptada de ribonucleoproteínas Ro/La, pero también por la
presencia de fodrinas y acuaporina.
Disfunción de linfocitos B
Este factor basa su consistencia en que la proliferación de células B policlonal puede
transformarse en bandas B oligoclonales o monoclonales.
De todos modos, el factor que parece desempeñar un papel clave en modificar el curso
que va desde la infiltración linfocitaria inicial de tejido glandular por linfocitos T en los
pacientes con SS hasta el desarrollo de lesión glandular crónica es el incremento del
factor estimulador de células B, que incrementa la proliferación y la supervivencia de
linfocitos B y produce mayor apoptosis y destrucción glandular.
Tratamiento
El tratamiento de la afección glandular del Síndrome de Sjogren es básicamente
sintomático: alimentos ácidos no azucarados que incrementan la secreción salival,
higiene oral, lágrimas artificiales, pomadas nocturnas y evitar infecciones, entre otras.