Dra.

Estela Izquierdo
5 de mayo de 2016
Agenda

Procesos y componentes del Sistema

de utilización de medicamentos.
Categoría de gravedad de EM
Tipos de EM.
Prevención de los EM en centros
asistenciales.
 JOINT COMISSION
INTERNATIONAL
ALIANZA MUNDIAL POR LA SP
Mejorar la calidad de
Promover investigación y
atención con énfasis
utilizar los resultados a favor de
en la Seguridad del
una AS más segura.
Paciente a través de
 Reducción del riesgo de
estándares de
ocasionar daño a los pacientes.
acreditación de las IS.
Difundir las mejoras en materia de
SP en el mundo.
 INSTITUTO DE MEDICINA DE EEUU (1999)
 EA: causan entre 44.000 a 98.000 muertes al año
en EEUU.
 El 4% de pacientes sufre algún daño; 70% un
daño irreversible y el 14% consecuencias
mortales,
 EM: mayor magnitud y mayor incidencia y
causan 7000 muertes al año.
 EM: 1muerte/ 854 pacientes hospitalizados y 1
muerte /131 pacientes ambulatorios.

Fuente: Torres,A- Seguimiento Farmacoterapéutico en el Proceso de Asistencia al Paciente- 2008-Esp.

• La estimación del costo asociado a errores en Estados
Unidos durante el año 2008 fue de 19.500 millones de
dólares.

• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de

los costos de la prestación médica de hospitalización,
consulta externa y servicios de medicamentos recetados a
personas que se vieron afectados por errores médicos.

• Además los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400

millones dólares en relación con las tasas de aumento de la
mortalidad entre las personas que sufren errores médicos y
aproximadamente $ 1100 millones relacionados con la
pérdida de productividad debido a las reclamaciones
relacionadas con la discapacidad a corto plazo.
 PERSONAS
PROCESO
IMPLICADAS
1. Selección y gestión. Comité
Interdisciplinario
1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica.
(incluyendo clínicos y
1.2. Establecer un procedimiento para la provisión de medicamentos no incluídos en la Guía Farmacoterapéutica. gestores).

2. Prescripción.

2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto.

Médico.
2.2. Individualizar el régimen terapéutico.

2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada.

3. Validación.
Farmacéutico.
3.1. Revisar y validar la prescripción.

4. Preparación y dispensación.

4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos.

4.2. Procesar la presciprción. Farmacéutico.

4.3. Elaborar/preparar los medicamentos.

4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad.

5. Administración.

5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente correcto.

5.2. Administrar la medicación en el mometo indicado. Enfermera.

5.3. Informar al paciente sobre la mediación.

5.4. Involucrar al paciente en la administración.

6. Seguimiento.

6.1. Monitorizar y documentar la respuesta del paciente. Todos los profesionales

sanitarios y el paciente o
6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación. sus familiares.
6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
“Errar es humano, evitarlo
es una necesidad”

Seguridad del paciente

Errores de medicación
 “ Se notifican
únicamente el 5% de
los que se producen “

Se consideran
solamente los
pacientes que sus
lesiones produjeron
un daño muy
específico y grave.
 Solamente se
conocen los errores
documentados en la
HC.
• Un reporte de 1999 del Instituto Nacional de Medicina de los
Estados Unidos plantea que ocurren alrededor de 44 000 a
98 000 muertes anuales en el país a causa de errores en
la medicación.
• Se estima que el 3,2 % de las admisiones en los hospitales
de Estados Unidos y Europa son consecuencia de morbilidad y
mortalidad relacionada con los medicamentos; la mitad de
estas se consideran prevenibles.
• En 1995 el costo directo anual de gastos relacionados con
este problema en la población ambulatoria fue estimado en $
76.6 millones de dólares.
• En el 2000 esta suma excedió a $ 177.4 millones.
• Climente y col. han publicado que el impacto económico
asociado a los PRM de los pacientes, que requieren ingreso
hospitalario, en un hospital Español de 500 camas es de
360.000 euros al año.
 Prevenible Inesperado
Inevitable

“Cualquier daño
“Cualquier incidente causado con la
prevenible que puede utilización de un
ocurrir en cualquiera medicamento .
de las etapas de AAM
utilización, y puede
provocar daño al
EM
paciente o fracaso del
tratamiento” RAM

“Todo efecto perjudicial

no deseado, inesperado,
EM: Error de Medicación y no intencionado,
causado con la
administración de un M
AAM : Acontecimiento Adverso al en condiciones de uso
Medicamento adecuadas según la
práctica clínica habitual.
RAM : Reacción Adversa al
Medicamento
Fuente: Climente-Martí M, Font-Noguera I, Jiménez-Torres NV. Procedimientos para la Práctica Clínica
orientada a Problemas Farmacoterapéuticos. 2001;
Situaciones que resultan de la toma
de decisiones equivocadas durante
el manejo terapéutico de los
problemas de salud que afectan al
paciente
Errores de medicación surgen:
 Errores de prescripción
 Errores de dispensación
 Errores de preparación
 Errores de transcripción
 Errores de Administración
Incidencia  Desconocimiento de las
39% características farmacológicas
de los M.
 Desconocimiento de las
interacciones.
 Desconocimiento del perfil de
seguridad de los M
 La falta de información sobre
el paciente.
 Elaboración de prescripciones
inadecuadas.
Ausencia de indicación para el M. prescripto.
Medicamento contraindicado.
Medicamento que interfiere con alergias
conocidas.
Medicamento con indicación aprobada, pero
prescrito en dosis inadecuadas.
Prescripción médica incompleta en cuanto al
nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia,
duración , vía de administración.
 Dosis modificada sin suspensión de la
prescripción médica previa.
 Frecuencia de dosificación que no corresponde
con el perfil farmacocinético del medicamento o
con la función renal o hepática del paciente.
 Prescripción ilegible Prescripciones que
provocan E. Dosificación:
Puede conducir a …. Utilización inadecuada de
2. Cambio en la abreviaturas
dosificación Confusión de unidades de
3. Cambio en la frecuencia medida.
Abreviaturas de
frecuencia de
administración.
 Prescripciones médicas
verbales
Prescripciones médicas
ambiguas
Prescripciones médicas ambiguas :
• Errores de dispensación y administración
• Dificultad de interpretación de la orden

Ejemplo:
Prescripción de Metotrexate Tab 2,5 mg
En la orden de tratamiento el médico escribió: Metotrexate
Tab 2,5 mg 3 a la semana ( M-J-S) . Por inadecuadas
interpretación y transcripción al paciente se le administró 3
tabletas diarias durante los tres días a la semana

Prescripción de“Aciclovir 1.000 mg /24 h IV en 2 dosis”. En

este caso por error de interpretación de enfermería, se
administró dos dosis de 1.000 mg en lugar de dos dosis de
500 mg
Incidencia  Interpretación errónea de la
orden de tratamiento en cuanto
4% al medicamento, dosis y
frecuencia.
 Medicamento incorrecto.
 Dosis incorrecta.
 Entrega del medicamento en
cantidades insuficientes
 Dispensación de
medicamentos caducados o
deteriorados
 Dispensación de
medicamentos con etiquetado
incorrecto.
 La similitud de apariencia de las especialidades
farmacéuticas distintas o de diferente
concentración.
otros ejemplos…….

Similitud entre Similitud entre Cambio de

Haloperidol y Digoxina Adrenalina y apariencia de
Atropina Adrenalina.
  Utilización de Soluciones
inadecuadas.
Incidencia
 Contaminación
11%  Incompatibilidades
Ejemplos:
Preparación de quimioterapia con una
solución de ClNa altamente concentrada:
Muerte

Advertencia sobre incidentes

producidos al diluir (amoxicilina)
empleando mezclas de alcohol y agua en
un caso y de formalina en otro. Niños
internados
 “ La no concordancia entre la
Incidencia prescripción médica y la hoja de
9,3% administración de enfermería “

 Error por no añadir un medicamento

prescrito.
 Error por no suspender un medicamento.
 Error en la dosis transcrita.
 Error en la frecuencia de administración
transcrita.
 Error en la vía de administración
transcrita.
 Transcripción del medicamento
incorrecto.
 Error en la duración de tratamiento
transcrita.
“ Constituyen con la prescripción la mayor causa de
error”

Incidencia REGLA DE LAS 5 “C”

34%
Paciente
correcto.
Hora correcta.
Medicamento
correcto.
Dosis correcta.
Vía correcta.
 PACIENTE
CORRECTO Comprobar la identidad del paciente

Identificar el medicamento
MEDICAMENTO Comprobar la fecha de caducidad
CORRECTO
 Desechar los medicamentos que no estén
identificados

DOSIS Cumplir estrictamente la dosis prescrita.

CORRECTA Dosis inadecuada( comprobación de la prescripción).

VIA Asegurar que la vía es la correcta.

CORRECTA Comprobar el aspecto y color del medicamento.
Si la vía no consta en la prescripción consultar.

Respetar la hora de administración.

TIEMPO  Antibióticos, antineoplásicos y aquellos que exige un
CORRECTO intervalo de dosis estricto.
Periodo de tiempo completo
Etapa de administración
CUADRO 1. Categorías de gravedad de los errores de medicación

CATEGORIAS DEFINICION

Error potencial o no error Categoría A Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error.

Categoría B El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.

Error sin daño. Categoría C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño.

El error alcanzó al paciente, y no le causó daño, pero precisó monitorización

Categoría D
y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.

Categoría E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la

Categoría F
Error con daño hospitalización.

Categoría G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.

El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para

Categoría H
mantener su vida.

Error mortal Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.

 El National
Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (
1.Medicamento erróneo.
1.1 Selección inapropiada del medicamento.
1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se
pretende tratar.
1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo
medicamento o con otros similares.
1.1.3. Medicamento contraindicado.
1.1.4.Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación
clínica o enfermedad subyacente.
1.1.5. Duplicidad terapéutica.

1.2. Medicamento innecesario.

1.3.Transcripción/dispensación/administración de un medicamento
diferente al prescripto.
2. Omisión de dosis o de medicamento.
2.1 Falta de prescripción de un medicamento necesario.
2.2 Omisión en la transcripción.
2.3 Omisión en la dispensación.
2.4 Omisión en la administración.

3. Dosis incorrecta.
3.1.Dosis mayor a la correcta.
3.2 Dosis menor a la correcta.
3.3 Dosis extra.
4. Frecuencia de administración errónea.
5. Forma farmacéutica errónea.
6. Error de preparación, manipulación y/o
acondicionamiento.
7. Técnica de administración incorrecta.
8. Vía de administración errónea.
9. Velocidad de administración errónea.
10. Hora de administración incorrecta.
11. Paciente equivocado.

12. Duración del tratamiento incorrecta.

12.1. Duración mayor de la correcta.
12.2 Duración menor de la correcta.
13. Monitorización insuficiente del tratamiento.
13.1. Falta de revisión clínica.
13.2 Falta de controles analíticos.
13.3 Interacción medicamento-medicamento.
13.4. Interacción medicamento -alimento.

14. Medicamento deteriorado.

15. Falta de cumplimiento por el paciente.
16. Otros.
 Problemas de interpretación de las prescripciones
 Confusión en el nombre /apellido de los pacientes
 Confusión en el nombre de los medicamentos
 Problemas en el etiquetado/envasado/diseño
 Problemas en los equipos y dispositivos de
dispensación/preparación/administración
 Factores humanos
 Factores contribuyentes asociados a los sistemas de
trabajo
2. Envases y etiquetado similares de los medicamentos :
Similitud de envase y etiqueta en medicamentos distintos o de distintas
concentraciones
 Medicamentos LASA: tienen aspecto físico
parecido o suenan parecido al nombrarlos
Medicamentos LASA Perecido en Recomendaciones
Cloruro de potasio de Similitud física Diponer de una sola cc
diferentes cc en (3mEq/ml). No disponer
presentación ampollas de sachet rígido de 100
ml (se confunden con
bicarbonato)
Heparina de bajo peso Similitud física Estandarizar la
molecular de dif. cc prescripción para
prevenir TVP,
almacenarlas de modo
diferenciado
Morfina y meperidina Similitud física Almacenarlas de modo
amp. diferenciado, agregar
una etiqueta de alerta.
Almacenarlos bajo llave
Adrenalina- Similitud fonética Agregar etiqueta de
noradrenalina alerta
Dopamina - Similitud física Almacenarlas de modo
Noradrenalina diferenciado, agregar
5. Inadecuado almacenamiento de
medicamentos en salas de
enfermería
 Medicamentos sin identificación
 Medicamentos sin fecha de
expiración.
 Medicamentos caducados
 Mezcla de varios medicamentos
rotulado con un solo nombre.
 Mezcla de formas farmacéuticas
 Medicamentos expuestos a
inadecuadas condiciones
ambientales.
 Medicamentos de alto riesgo

https://www.youtube.com/watch?v=eLPnFxgiVAI
 Interrupciones.
 Cambios de turnos.
 Entrenamiento insuficiente.
 Excesiva carga de trabajo.
 Falta de normalización del
procedimiento.
 Violación de normas de
procedimiento.
 Falta de información sobre
condiciones particulares del
paciente.
 RECOMENDACIÓN RECOMENDADO POR

1. Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

2. Estandarizar la prescripción médica. AHA, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

3. Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

4. Estandarizar los equipos de infusión. AHA, IHI, IOM, ISMP, NQF

5. Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el Servicio de Farmacia. AHA, IOM, ISMP, JCAHO, MHA

6. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo. AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

7. Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

8. Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, GAO, NQF

9. Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todas las unidades asistenciales. IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

10. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos. AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP, JCAHO, MHA

11. Educar a los pacientes sobre su tratamiento. AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

12. Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF

13. Establecer la prescripción electrónica y a ser posible la prescripción asistida. AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, ISMP, MHA, NQF

14. Implementar nuevas tecnologías que permitan mejorar los procesos de dispensación y administración. AHA, ASHP, GAO, IOM, ISMP, MHA

AHA: American Hospital Association . ASHP: American Society of Health-System Pharmacists. GAO: General Accounting
Office. IHI: Institute for Healthcare Improvement. IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in
America. ASMP: Institute for Safe Medication Practices. JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Healthcare
Oragnizations. MHA: Massachusetts Hospital Association. NQF: The National Quality Forum.
 Analizar los errores de
medicación como errores de
sistema:
“NO se trata de buscar
QUIÉN, sino de analizar
DÓNDE y CÓMO se produjo
el error”

 NO ACCIONES PUNITIVAS
 CAMBIO DE SISTEMA
 CAPACITACIÓN PARA
CAMBIO DE CULTURA
CAMBIO EN EL ENFOQUE DE ERROR

CULTURA DE LA CULTURA DE LA
CULPA SEGURIDAD

CENTRADA EN LA CENTRADA EN LOS

PERSONA SISTEMAS

¿QUIEN ES EL ¿PORQUÉ Y COMO?

RESPONSABLE

EL SILENCIO Y EL OCULTAMIENTO LA COMUNICACIÓN PARA

ES LA NORMA APRENDER ES LA NORMA

IDENTIFICAR Y GESTIONAR
REMEDIAR LAS LOS RIESGOS EN EL DISEÑO
CONSECUENCIAS
Errar es Tapar el error No aprender del
humano es imperdonable error no tiene
excusa
 Periodo de vida útil
Periodo de tiempo durante el cual el medicamento se mantiene
estable , siempre y cuando ha sido almacenado en las
condiciones recomendadas. La fecha de caducidad indica que
su vida útil ha terminado.

FACTORES QUE AFECTAN

LA ESTABILIDAD

TEMPERATURA

HUMEDAD

LUZ
TEMPERATURA: •LUZ:

 Asceleran las reacciones  Reacciones Fotolíticas :

degradativas. • Degradación de p.a
 Alteraciones Físicas:
OXIGENO:
 Cambio de color
 Reacciones de Oxidación

DIOXIDO DE CARBONO:
HUMEDAD:  Cambios en el pH de
 Alteraciones Físicas: soluciones
- Ablandamiento  Precipitación
 Alteraciones Químicas:  Formación de carbonatos
- Efervescencia Insolubles
- Hidrólisis
OBJETIVOS:
Asegurar la calidad de los medicamentos mediante un
adecuado almacenamiento.
 Especificar los procedimientos a ejecutarse para
garantizar un almacenamiento adecuado de los
medicamentos.
 Almacenar en forma ordenada y custodiar los
medicamentos.
 Evitar, que no se produzcan confusiones que pueden
producir errores de administración con el riesgo de
graves repercusiones en los pacientes.
 Permitir una rotación correcta de las existencias para
evitar caducidades y deterioros.
 Medicamentos
Controlados
 Almacenar con seguridades.

Psicotrópicos Estupefacientes
Principio FORMA
activo FARMACEUTICA Y Principio FORMA
PRESENTACION activo FARMACEUTICA Y
Alprazolam Tabletas 0,25, PRESENTACION
0,50, 1 y 2 mg Fentanilo Ampollas 0,5
Bupremorfina parches mg/10 ml
Morfina Cápsulas 10, 30 y
Bupremorfina Tabletas 60 mg
sublinguales Morfina Ampollas 10 y 20
Clonazepam Tabletas 2 mg mg
Clonazepam Gotas Oxicodona Tabletas 10, 20 y
Diazepam Tabletas 5 y 10 mg 40 mg
Diazepam Ampollas 10 mg Remifentanilo Ampollas 5 mg
Fenobarbital Tabletas 100 mg
Fenobarbital Ampollas 120 mg
Lorazepam Tabletas 1 y 2 mg
Midazolam Ampollas 15 y 50
mg
 Conciliación de medicación en las
transiciones asistenciales

• https://www.youtube.com/watch?v=gIKcEOJ2d_U
“Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable”
Liam Donaldson,
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

“Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error

mayor”
Confucio (551 a.C.-479 a.C.)