Reeducacin de la marcha

Marcha: Serie de movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades y del

tronco, que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad con un mnimo gasto de energa.
Correcta activacin de la marcha es necesaria la integracin de multiples
sistemas y gracias a ellos se consigue un control adecuado de la postura,
equilibrio, correcta modulacin del movimiento, mediante coordinacin de
tronco y extremidades.

Aferencias sensitivas (vista, odo, sentido espacial, orientacin)

reas de integracin motora cortical (corteza motora primaria, rea

promotora, rea suplementaria), tronco del encfalo, ncleos
dienceflicos, ganglios basales, cerebelo, mdula espinal, unidad motora
y msculo.

Factores
marcha

de

Velocidad de la marcha
confortable

5 km/h

eficacia de
funcional

Longitud de paso

35-41 cm

Desenvoltura y
seguridad

Longitud de zancada

70-82 cm

Facultad
adaptacin

de

Tiempo de zancada (ciclo

de marcha)

1,03 segundos

Velocidad
resistencia

Anchura del paso

8 cm

Angulo de contacto del

pie

6,7

Fases

de

la

la

marcha:

Fase

de apoyo: que
comienza
con
el contacto inicial del taln con el suelo y finaliza con el despegue del
antepi. 60%

Fase de balanceo u oscilacin: transcurre desde el instante del despegue

del antepi, avanzando el pie en el aire como preparacin del siguiente
apoyo, hasta el contacto en el suelo. 40%

Biomecanica de la marcha
Choque del talon (tibial anterior y flexor del primer dedo), pie sobre lo plano
(trceps sural, inhibe cudriceps e isquiotibiales), del apoyo medio al despegue
del talon (trceps sural), se queda en esa posicin hasta el prebalanceo donde
se activa tibial anterior.
Iliopsoas, sartorio y tensor de la fascia lata permiten flex de rodilla,
isquiotibiales participan como estabilizadores en la fase estatica.

La posicin neutra se permite en toda la fase de oscilacin pues se activa tibial

anterior y flexor del primer dedo.
La marcha puede alterarse por:
-Disminucin de fuerza muscular
-Alteracin de la coordinacin entre agonistas y antagonistas
-Causas funcionales
Tipos de marchas patolgicas:
Marchas espsticas
Marcha en segador o guadaa: lesin de la corteza motora o va
corticoespinal con afectacin unilateral.
El lado lesionado presenta
hipertona extensora y el paciente camina dibujando un semicrculo a cada
paso. Etiologa: accidentes vasculares y esclerosis mltiple. Se caracteriza
por una elevacin de la pelvis, inclinacin del tronco hacia el lado sano,
abduccin de cadera y el pie en posicin equina. Generalmente la
extremidad del lado afectado pierde el braceo y se mantiene pegada al
cuerpo.
Marcha de geisha: Es secundaria a la lesin bilateral de las vas
corticoespinales. En enfermedades como: Esclerosis mltiple, esclerosis
Lateral Amiotrfica, melopata cervical,
parapleja espstica familiar. Se
presenta hipertona en las extremidades inferiores, las rodillas se
encuentran en extensin y los pies en equinismo. El paciente camina a
pasos lentos, cortos y sobre las puntas de los pies con gran dificultad, como
si tuviera las piernas atadas a una cuerda (geisha).

Marcha en tijeras: secundaria a la lesin bilateral de las vas

corticoespinales, Aparece en Diplejia espstica cerebral infantil,
Siringomelia, Compresiones medulares, esclerosis mltiple. Marcha
espstica donde las piernas se encuentran ligeramente flexionadas en las
rodillas y pueden ser llevadas hacia la adducin por una hipertona de los
msculos aductores. El paciente deambula a pasos cortos, con rodillas
pegadas y cruzando las piernas, el tronco realiza oscilaciones laterales
constantes para poder avanzar las piernas.
Marcha cerebelosa o del ebrio: Segn la ubicacin de la lesin
cerebelosa: Lesin del vermis: Afectacin de equilibrio y marcha en zigzag,
Lesiones
hemisfricas:
Dismetra
de
la
extremidad,
Lesiones
cerebelovestibulares unilaterales: Oscilaciones hacia un lado. Se caracteriza
por un aumento de la base de sustentacin. El paciente camina con piernas
separadas y brazos apartados del cuerpo, con pasos cortos e inestables
como si estuviera borracho. Etiologa: -Vascular, Toxicometablica
(alcohol,hipotiroidismo,frmacos),
Infecciosa

Inmunitaria(Esclerosis
mltiple,tumoral),
-Neurodegenerativa(ataxia
espinocerebelosa, ataxia de Friederich).
Marcha tabetica: degeneracin de los cordones posteriores de la mdula.
Es
caracterstica
de
la
neurosfilis,esclerosis
mltiple,mielopatas
carenciales(dficit de vitamina B12) y en algunos casos de Sndrome de
Guillain-Barr. El paciente camina con aumento de la base de sustentacin,
exagerando la elevacin de piernas y con cada brusca de los pies contra el
suelo (taloneando). El cuerpo se mantiene ligeramente flexionado, con
tendencia a observarse los pies. Se observa el signo de Romberg.
Marcha vestibular en estrella o brjula: Por afectacin del sistema
vestibular (laberinto). Marcha inestable con una desviacin hacia un lado y
con cada hacia el mismo lado de la lesin vestibular. Al solicitarle al
paciente que camine unos pasos hacia delante y los mismos hacia atrs, se
va produciendo una desviacin angular hacia el lado deficitario, en forma de
estrella o brjula que le aparta del lugar inicial.
Marcha parkinsoniana: caracterstica de los sndromes secundarios a
enfermedad neurodegenerativa (enfermedad de Parkinson), vascular, de los
ganglios basales, demencias, lesiones frontales o cuerpo calloso. El paciente
camina flexionado hacia adelante, con pasos muy lentos y torpes, arrastra
los pies y los lleva muy juntos. Hay tendencia a disminuir el movimiento
oscilatorio de los brazos. Los pasos cada vez se vuelven ms cortos y
rpidos e incluso llegan a caerse. Les cuesta iniciar y terminar la marcha.
Marcha coreica: Movimientos coreicos involuntarios. Se caracteriza por
una exageracin de los movimientos, que aparecen de forma irregular,
breve e impredecible en las extremidades inferiores y el braceo y que no
pueden ser controladas por el paciente. Etiologa: Enfermedad de
Huntington, Corea de Sydenham, Lupus eritematoso sistmico.
Marcha distonica: Presencia de contraccin muscular sostenida y posturas
anormales durante la deambulacin. En caso de distonas focales, que
afectan a las extremidades inferiores, la tendencia es a la flexin plantar e
inversin del pie. El origen de las distonas es variado, pueden ser:
Hereditarias,
Espasmdicas,
Secundarias
a
frmacos(frmacos
antidopaminrgicos, lo ms frecuente)
Lesion de nervios perifricos:
Marcha en estepaje: Consecuencia de la debilidad o parlisis de los
msculos elevadores del pie (tibial anterior). Presencia de un pie cado con
tendencia a eversin. El pie cae pasivamente, golpeando el suelo con ruido.
Es una marcha caracterstica de las polineuritis, neuropata del citico
poplteo externo, lesiones en la cola de caballo, esclerosis lateral
amiotrfica.
Marcha de duchenne: Marcha asociada al dficit del msculo glteo
medio. Marcha presente en las fases iniciales de las distrofias musculares
de Duchenne y Becker y tambin en poliomielitis. La insuficiencia muscular
del glteo medio produce:

Signo de Trendelemburg: Cada de la pelvis hacia el lado sano, con

desviacin hacia el lado afectado.

Signo de Duchenne de Boulogne: Inclinacin del tronco hacia el lado

afectado.

Hidroterapia:

En las piscinas se realiza el entrenamiento de la marcha. Consiste en un

canal donde se puede regular el nivel del agua para favorecer o dificultar
la marcha, la superficie puede ser de diferentes materiales,
antideslizantes, de arena, de cantos rodados, etc.; en ella se realizan los
ejercicios de reeducacin de la marcha y de puesta en carga progresiva.

Al graduar la altura de inmersin se proporciona al paciente un control

progresivo del equilibrio, debido al factor de resistencia o roce, desarrolla
patrones de movimiento en cmara lenta que le permite al paciente una
mayor concientizacin. Facilitan reeducar el patrn de marcha no solo en
pacientes con severas afectaciones musculoesquelticas, como el
manejo integral de las sustituciones protsicas, sino que ofrece una
alternativa de movilizacin nica, a pacientes con grandes sndromes
neurolgicos.

Durante la inmersin se dan las condiciones ideales para una

reeducacin de la marcha, el entrenamiento del equilibrio y la
coordinacin, en mucho menos tiempo del que se necesita fuera del
medio acutico para que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean
suficientes y en momentos en que la inflamacin articular todava no
permite la estancia de pie, fuera del agua.

El anlisis sistemtico de la marcha del individuo con trastornos

esquelticos o neuromusculares permite determinar la naturaleza y
severidad de la misma
Dolor: el patrn caracterstico de la marcha antilgica es disminucin de la
velocidad, cadencia, longitud de zancada, tiempo de apoyo, presiones sobre
el miembro en apoyo y abduccin de los miembros superiores para intentar
la evitacin del centro de gravedad.
Limitacin del movimiento: los tejidos no permiten una movilidad suficiente
para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgico durante
la marcha.
Debilidad muscular: puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a
lesiones neurolgicas y miopatas.
Control neurolgico deficitario: se puede presentar en patologas del
sistema nervioso central o perifrico, manifestndose en diferentes
alteraciones bsicas como:
-

Espasticidad.

Alteraciones de la coordinacin.
Patrones reflejos primitivos.
Alteracin de la propiocepcin
Patrn de marcha normal requiere: Grado de movilidad adecuado,
sincronizacin adecuada de los msculos agonistas y antagonistas, fuerza
muscular suficiente y aporte correcto de aferencias sensoriales de los
sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
Objetivo de la rehabilitacin de la marcha en hidroterapia: alcanzar una
marcha funcional

Presion hidrosttica: Base del principio de Arqumedes. La presin

ejercida sobre el organismo sumergido depende de su peso especfico y
de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre las estructuras
orgnicas

Flotabilidad: Asiste al px a alcanzar una amplitud completa de

movimiento. Peso 10% menos. Facilita la ejecucin de ejercicios que
fueran de agua seran dolorosos y difciles, permite la realizacin de
variedades de ejercicios dando la libertad de movimientos en los tres
planos y ejes, el soporte para la columna vertebral y las extremidades
inferiores para la reeducacin de la marcha, la prevencin y correccin
de las dismetras, la descarga de miembros y la carga precoz. El uso de
flotadores permite facilitar el movimiento, realizar ejercicios contra
resistencia (para fortalecimiento muscular o ganar recorrido articular).
La utilizacin de un lastre puede disminuir los efectos de la flotacin,
que puede servir para conseguir la bipedestacin en el agua, en
pacientes neurolgicos.

Factores hidrodinmicos: son los que facilitan o resisten el movimiento

dentro del agua y cuyo uso adecuado permite una progresin en los
ejercicios. Cuanto ms rpido sea el movimiento mayor ser el arrastre y
mayor la resistencia al movimiento. Fza de cohesion, densidad, viscosidad y
tensin superficial.
Factores hidrocineticos: agua en movimiento mediante chorros de agua y
duchas, tiene efectos teraputicos como la relajacin y analgesia; adems
posibilita el entrenamiento del equilibrio dentro del agua. La utilizacin de
un chorro subacutico durante la deambulacin genera turbulencias que
son ideales para trabajar las reacciones de equilibracin, as como elemento
para potenciar la musculatura deficitaria (marcha en contra del chorro).
Px espstico: inmersin disminuye patrn extensor porque desaparece fza
de gravedad y estimula estructuras del SNC.
Px cerebelosos: se busca mediante factores hidrocineticos aumentar el
equilibrio, propiocepcin, coordinacin mediante percusin y turbulencia.

Lumbalgia: Dolor en la regin vertebral o paravertebral lumbar, Sndrome

doloroso ms comn, primera causa de consulta, se puede dar con o sin
irradiacin hacia MI y limitacin funcional.
Causas:

mecnicas: alteraciones mecnicas de estructuras vertebrales, en la

mayora de carcter inespecfico (lumbalgia mecnica o inespecfica).
Sndrome radicular, secundario a hernia de disco, estenosis de canal
lumbar, espondilitis anquilosante, dolor no orgnico o psicgeno y un
grupo de enfermedades potencialmente graves, que slo representan
un 2-3% de los dolores lumbares

Lumbalgia mecnica: Alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o

postural de los elementos que forman la columna. Desequilibrios
musculares o sobrecargas msculo-ligamentosas pueden ser causa de
lumbalgia mecnica.
Factores de riesgo:

Cargar cosas pesadas en periodos prolongados

Sedentarismo
Poco acondicionamiento fsico y movilidad de la columna
Alteraciones psicosociales
Sobrepeso y obesidad
Determinadas actividades fsicas y laborales

Cuadro clnico

Se localiza en la parte inferior de la espalda

Puede aparecer dolor en la regin lateral de la espalda o glteos

El dolor empeora con los movimientos y cede en reposo

Rigidez matutina que mejora al poco tiempo de levantarse de la cama

Diagnostico:
Historia clnica
Exploracion fsica
Inspeccion y observacin: postura, marcha, altura, eq de hombros y pelvis
Palpacion: reas comprometidas
Marcha: detectar dao radicular (s1 inerva trceps sural y L5 cuadriceps)
Pruebas de laboratorio y gabinete: Rx simple, RM, gammagrafa, TAC, calcio
serico y urico.

Mecanica corporal: consiste en el uso lo ms coordinado y eficaz de todas las

partes del cuerpo para mantener el equilibrio, y ejecutar el movimiento,
logrando la fatiga mnima, los mejores resultados y las menores lesiones
posibles.
Mecanica corporal de pie: Mantener odos, hombros, caderas y tobillos
alineados en lnea recta. Linea de plomada: meato acstico externo,
acromio, trocnter mayor, detrs del hueco poplteo, y malolo lateral
externo.

Distribuir el peso corporal en ambos pies.

Contraer msculos abdominales para apoyar espina dorsal.
Relajar msculos tensos o contrados.
Cambie de posicin frecuentemente.
Mantenga los objetos a una altura confortable.
Calce zapatos cmodos que provean buen apoyo y arco plantar.

Mecanica corporal sentado: Mantener odos, hombros y caderas en lnea

recta.

Distribuir peso en pelvis y pies.

La silla debe:
Proveer apoyo en curvatura natural de espina dorsal.
Permitir apoyo de pies en el piso.
Permitir que su cadera se mantenga ms arriba de sus rodillas.
Sintese cerca del escritorio.
Colocar una almohada o toalla para apoyar la curvatura en c.
Alternar con frecuencia ponerse de pie.

Lumbalgia en hidroterapia:
Inmersin

Trabajo de equilibrio, propiocepcin y coordinacin.

Facilita el movimiento

Facilita retorno de los miembros inferiores

Trabajo de msculos

Mejora la confianza del paciente y ayuda a la relajacion

Presin hidrosttica

Reduce la presin lumbar y sus articulaciones.

Facilita el movimiento activo

Asistencia o resistencia al ejercicio

Principio de Arqumedes

Facilita la flotacin favoreciendo el movimiento articular.

Apoyo de materiales fijos, de flotacin y de traslado.

Factores hidrodinmicos

Promover el movimiento y reeducar la marcha.

Velocidad moderada.

Factores hidrocineticos

Acciones percutorias

Chorros de agua.

Temperatura: analgesia, antiespasmdico, efecto sedante, relajante muscular y

efecto sobre el tejido conjuntivo
Se tiene que estirar y explorar tensor de la fascia lata.
Durante la marcha en tanque teraputico ya sea lumbalgia crnica o aguda, se
van a tener beneficios propios de la inmersin.
Busca sincronismo de las cinturas escapular y plvica
Estiramiento de la zona lumbar, contraccin sostenida de abdominales,
propiocepcin concntrica y excntrica.
Fortalecer msculos antigravitatorios cuando haya mayor movimiento.
Al usar tacones ocurre una contractura de isquiotibilaes, contribuye a un
desequilibrio muscular, hay una contraccin mantenida de cudriceps, lo que
jala crestas postero inferiores, las crestas anterosuperiores estn ms elevadas
y como consecuencia hay un desequilibrio de la cintura plvica. Se puede
traducir en lumbalgia.
Pronostico: El 70-80% de los dolores lumbares mejoran dentro del primer
mes, independientemente del tratamiento que reciban.
Slo un 10% sigue un curso crnico. Se habla de dolor lumbar crnico a
partir de la 7-12 semana de duracin de los sntomas.

Esguince de tobillo
Lesin producida por una distensin de la cpsula articular y los
ligamentos que rodean a la articulacin del tobillo.
Clasificacin
Esguince de grado I: Distensin o elongacin. Se produce estiramiento
del ligamento o ligamentos, pero sin producirse rotura de fibras.
Esguince de grado II: Desgaro o rotura parcial. Se rompen algunas
fibras del ligamento.
Esguince de grado III: Rotura completa de las fibras del ligamento

ligamentos
1. Ligamento talofibular anterior - ligamento peroneoastragalino anterior.
2. Ligamento calcaneofibular - ligamento peroneocalcneo.
3. Ligamento talofibular posterior - peroneoastragalino posterior).

EXAMEN CLINICO,
Prueba del cajn anterior,Prueba de la inversin forzada, test o prueba de la
rotacin externa forzada, test o prueba de la presin

Tratamiento

Hidroterapia

INMERSION Equilibrio, propiocepcin y coordinacin ,Confianza

P.HIDROSTATICA ,Disminuye la carga articular en caso del tobillo

FACTORES
HIDRODINAMICOS,
Reeducacin de la marcha

FACTORES HIDROCINETICOS, Chorros de agua en la articulacin

Promueve

movimiento

activo,

Fase 3

Fase 4

Presenta dolor mnimo e

intermitente

Trabajo combinado :
campo y agua

Evitar la practica
prematura de algn
deporte

Fuerza

Resistencia externa y
coorporal

SINDROME MIOFASCIAL Y FIBROMIALGIA

S. MIOFASCIAL

Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado,

rigidez y cuya caracterstica primordial es la presencia de puntos gatillo
El dolor miofascial tiene tres componentes bsicos:

1. Una banda palpable en el msculo afectado.

- no puede ser vista al examen ocular; sta representa un espasmo
segmentario de una pequea porcin del msculo
- es encontrada si se realiza una adecuada exploracin del msculo
afectado y en la posicin donde ste se encuentra con mayor relajacin.
- Se utiliza una tcnica especial para palpar estas bandas fibrosas

2. Un punto gatillo (trigger point).

Foco de irritabilidad en el msculo cuando ste es deformado por presin,
estiramiento o contractura
Pueden ser clasificados de diferentes maneras:
-

activos, cuando ste es la causa directa del dolor

latentes, causando disfuncin cuando se realizan ciertas maniobras con

el msculo pero no duele al palparlo.

primarios, cuando
subyacente

secundario a
radiculopatas.

no

existe

patologas

ninguna

tales

como

otra

enfermedad

atrapamientos

causa

nerviosos,

3. En patrn caracterstico de dolor referido.

referido por un punto gatillo pocas veces coincide con la total

distribucin de un nervio perifrico o una raz

con frecuencia pueden simular la irradiacin de un dolor producido por

compresin nerviosa o atrapamientos

si se trata de un dolor referido de un punto gatillo o no:

1.- El dolor referido no causa dolor en la distribucin clsica de una raz o un

nervio afectado.
2.- No exhibe dficits motores o sensitivos asociados.
Sintomas
pueden ser activados directamente por sobrecargas musculares agudas

fatiga por sobreuso (actividades ocupacionales repetitivas)

- directamente por trauma o indirectamente por otros puntos gatillos
adyacentes
- enfermedades
colelitiasis)

viscerales

(infartos,

lceras

ppticas,

litiasis

renal,

- reumatismo articular o alteraciones emocionales.

pueden causar rigidez y debilidad de los msculos comprometidos, es
ms frecuente encontrarla durante los perodos de inactividad o reposo,
en la noche, semejando patologa inflamatoria articular.
La aparente debilidad es debida a la inhibicin motora central que se
desarrolla en el msculo para protegerlo del dolor en la medida que ste
se contrae.

tratamiento
calor /fro, ultrasonido etc. , ejercicios de estiramiento, tcnicas de
relajacin,TENS, pueden ayudar para liberar almsculo de la tensin
acumulada.

Fibromialgia
Puntos dolorosos
1) insercin de los msculos suboccipitales
2) Espacio intertransverso de C5 a C7
3) Mitad del borde superior del trapecio
4) Supraespinoso, en el ngulo superointerno de la escpula
5) Segunda costilla, a un lado de la unin condrocostal
6) Epicndilo lateral
7) Glteo, en el cuadrante superoexterno
8) Trocnter mayor
9) Cara medial de la rodilla, sobre la lnea articular

sntomas

Se caracteriza por la presencia de dolor crnico que se inicia en la

columna lumbar y el cuello, el cual posteriormente se generaliza a la
mayor parte del sistema musculoesqueltico.

Puede agravarse con el clima fro o hmedo, ejercicio y sueo de mala

calidad

Dolor profundo e insoportable

Parestesias en extremidades superiores y fatiga intensa por la maana

Tratamiento
Ejercicio aerbico
Antiinflamatorios no esteroideos. (AINE)
Inhibodores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Entrenamiento de la postura
Agentes fsicos

DIFERNCIAS

Factores hidrodinamicos

beneficios del tanque teraputico en fibromialgia