PLANILLA DE ENTREGA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

OBRA/SERVICIO: Para ampliaciones de servicios por ANR

RESPONSABLE: Ingeniería Proyectos y Obras LUGAR: Jaén

Yo, …………………………………………………………………………., declaro haber recibido la Mira Topográfica, lo cual me comprometo a cuidarlo y
utilizarlo correctamente de acuerdo a las actividades que me sean asignadas, también a devolverlo cuando tenga que dejar el servicio por algún
motivo, y con mi firma me responsabilizo por la pérdida del equipo o herramienta bajo mi cargo.

FECHA DE
FECHA NUMERO Y/O SERIE DESCRIPCION CANTIDAD FIRMA FIRMA
DEVOL.
Mira topográfica los 4 cuerpos cuentan con su tornillo
de sujeción, el cuerpo ultimo no cuenta con tornillo de
13/12/2023 Mira TC-01-CAT.TEC sujeción. 01

Apellidos, Nombres y Firma del que recibe: _____________________________________

Apellidos, Nombres y Firma del que entrega: _____________________________________