CS-F-24 Petar Bloqueo y Etiquetado

Gestión De La Calidad Y La Seguridad (Universidad Nacional del Centro del Perú)

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FORMATO Código:CS-F-24

Versión: 00 Fecha: 20/10/18 Página: 1 d

PETAR BLOQUEO Y ETIQUETADO

INFORMACIÓN GENERAL
ÁREA: HORA INICIO: FECHA:
LUGAR: HORA FINAL: N˚ O.T / O.S:
EQUIPO A BLOQUEAR:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

ESTUDIO DE LA ENERGÍA PELIGROSA

Tipo (s) de Energía Peligrosa Eléctrica Mecánica Hidráulica Neumática
Magnitud (es) de la energía
Se requiere diagramas de los circuitos? SI (Adjuntar el diagrama) NO
EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDO
1.- Casco
4.- Zapatos Dieléctricos 7.- Orejeras 10.-
2.- Barbiquejo
5.- Guantes Dieléctricos 8.- Árnes de Seguridad 11.-
3.- Uniforme de Trabajo
6.- Lentes 9.- 12.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS DE BLOQUEO

Listar todos los puntos de bloqueo del Los puntos de desconexión, pueden ser bloqueados?
equipo/sistema/proceso: SI NO ¿Qué controles se aplicaran? Responsable
1
2
3
4
SECUENCIA DEL BLOQUEO Plan de Acción Responsable
¿Cómo asegurarán que el personal del área será informado del
bloqueo/etiquetado, controles y planes de acción?
¿Cómo asegurarán que solo el personal autorizado ingresará al área
de acción de la energía peligrosa?
¿Cómo asegurarán que se desenergizarán todas las fuentes de
energía?
¿Cómo asegurarán que todos los puntos de bloqueo, serán
debidamente bloqueados y etiquetados?
¿Cómo asegurarán que serán disipadas las energías residuales?
¿Cómo comprobarán el no-funcionamiento del
equipo/sistema/proceso?
SECUENCIA DEL DESBLOQUEO Plan de Acción Responsable
¿Cómo asegurará que el personal del área será informado del
desbloqueo?
¿Cómo asegurará que todo el personal involucrado, equipos, herramientas han
sido retirados del área de acción de la energía
peligrosa?
¿Cómo asegurará que todos los dispositivos de bloqueo y etiquetado
serán retirados?
PERSONAL AUTORIZADO INICIO DEL BLOQUEO TERMINO DE BLOQUEO
FECHA HORA FIRMA FECHA HORA

* Participará en esta actividad solo personal AUTORIZADO para realizar el Bloqueo y Etiquetado; quienes firmarán al momento de aplicar y retirar sus dispositivos de bloqueo.
* Cada trabajador contará con su candado y lo colocará con su tarjeta personal.

AUTORIZACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA
o
el Perú)

Código:CS-F-24

Versión: 00 Fecha: 20/10/18 Página: 1 de 1

Otros

NO

10.-
11.-
12.-

Responsable

Responsable

Responsable
TERMINO DE BLOQUEO
FIRMA

de bloqueo.

FIRMA