TUMORES

VERTEBRALES
 Introducción.
Los nuevos métodos de diagnóstico, los tratamientos adyuvantes y las mejoras de las
técnicas quirúrgicas, han incrementado la supervivencia y calidad de vida de los
pacientes con tumores de la columna.

El avance y disponibilidad La clínica tardía y el retraso en la

de las tecnologías ha
contribuido al diagnóstico y
tratamiento precoz
La radioterapia es a veces
detección de estos tumores,
empleada como tratamiento
implica que la mayoría de los
de primera línea para
tumores tengan una mayor
metástasis espinales.
extensión que en otras partes del
esqueleto.
 Diagnóstico y estadificación de los tumores vertebrales.
Dolor localizado en la columna, pero también puede ser irradiado (en caso de tumores extendidos
que provocan compresión nerviosa).

Menor porcentaje: Síndrome de Cauda Equina, siendo su origen lesiones metastásicas o tumores
de rápido crecimiento.

Características del dolor: progresivo, implacable y sin relación con la actividad o movimiento, y
con tendencia a aumentar por la noche

Extensión de los tumores metastásicos: hacia el esqueleto axial principalmente se produce a

través del sistema vascular.
 Estudios de laboratorio e imagen.
El estudio de laboratorio simple:
hemograma y sedimentación
globular puede dar pistas sobre
posibles linfomas y mielomas.

Inespecífica/ orientador al mostrar lesiones

osteolíticas expansivas, lesiones osteoblásticas
Rx simple: pequeñas y definidas o no agresivas y lesiones
osteoblásticas espiculadas, invasivas o agresivas,
imágenes óseas algodonosas.
 Estudios de laboratorio e imagen.
Tomografía axial computada (TAC) de tórax,
El estudio de imágenes de abdomen, pelvis o la tomografía de emisión de
etapificación: positrones (PET) y el cintigrama óseo, permiten
buscar la presencia de metástasis a distancia

La resonancia nuclear magnética

(RNM) evalúa mejor el
componente de partes blandas
del tumor, su extensión al canal
raquídeo, compromiso de raíces.
 Biopsia.
OBJETIVO: obtención de una pieza de la masa tumoral para permitir el análisis histológico, estructural e
inmunológico del mismo.

El proceso para obtener la muestra de tejido puede ser mediante punción con aguja fina, punción del
núcleo con aguja gruesa, biopsia incisional o excisional.

El plano de abordaje debe estar lejos de estructuras neuro vasculares vitales y que no se produzca la
contaminación de estas estructuras y obligue a su posterior escisión para evitar recurrencias.

La biopsia excisional debe ser considerada solamente en los casos en los que la radiografía sea
patognomónica (i.e. osteoma osteoide), o para tumores limitados a elementos posteriores.
 Estadificación de la biopsia
Clasificación de Enneking
Se emplea para el estadiaje de los
tumores de la pelvis
Localización

A = limitada dentro de la estructura

Grado histológico
0= Tumor benigno
1 = Tumor maligno de bajo grado
2= Tumor maligno de alto grado
Benignos
anatómica que dio origen.
B = Fuera de la estructura anatómica que
dio origen
T1 = Intracapsular
T2 = Extracapsular e intracompartamental
T3 = Extracapsular y extracompartamental Malignos
 Estadificación de la biopsia
Clasificación de Enneking
Lesiones inactivas Son escasamente sintomáticas, descubrimiento radiográfico. Su histología siempre es benigna

Lesiones activas Son poco sintomáticas, radiográficamente pueden adelgazar o insuflar las corticales. Presentan un
halo escleroso. Su histología siempre es benigna

Lesiones agresivas Son muy sintomáticas, radiográficamente insuflan al hueso, rompen la cortical y rápidamente se
hacen extracompartamentales. Su histología es benigna pero pueden desarrollar metástasis
pulmonares

Lesiones malignas de Son poco sintomáticas, de crecimiento lento pero sostenido, radiográficamente se encuentran
bajo grado aparentemente bien limitadas,

Lesiones malignas de Son altamente sintomáticas, de crecimiento rápido, con ataque temprano al estado general,
alto grado radiográficamente mal definidas en el hueso

Lesiones Son muy sintomáticas, crecen rápidamente, presentan tempranamente ataque al estado general.
metastásicas Habitualmente provienen de otro órgano.
 Estadificación de la biopsia
Clasificación de Weinstein-Boriani-Biagini

A: Extraóseas
B: Intraóseas superficial
C: Intraóseas profundo
D: Extraóseas extradurales
E: Extraóseas intradurales
Estadificación de la biopsia
Clasificación de Tomita
 Tumores Benignos de la Columna Vertebral
Enostosis
Nombres: mancha ósea o islote óseo, osteoesclerosis idiopática y
osteopetrosis focal.

Tumores óseos benignos formadores de hueso, con tejido óseo

maduro bien diferenciado, que se forman en tejido esponjoso.

Son asintomáticos, se presentan en 1%

Causa: alteración de la secuencia normal de la

formación-reabsorción ósea

Densidad intraósea homogénea, con márgenes discretamente definidos.

Morfología ovoide, redondeada o rectangular de variable tamaño, desde
2 mm a 20 mm o más
 Tumores Benignos de la Columna Vertebral
Granuloma Eosinófilo
Nombres: Histiocitoma de las células de Langerhans

Lesión ósea aislada rellena de células de Langerhans

Frecuente <10 años, en columna 10-15%

Tto: corticosteroides, quimioterapia o radioterapia.

Bordes bien definidos,

Inicial: imagen lítica, que puede afectar a varios niveles vertebrales, preservación de espacios
destruyendo el cuerpo vertebral de forma parcial o total, discales o la ausencia de
Tardío: Aspecto de vértebra plana sin evidencia de efecto masa en el extensión al tejido blando
tejido blando adyacente. adyacente
 Tumores Benignos de la Columna Vertebral
Osteocondroma
Crecimiento indoloro de cartílago

En columna dorsal/cervical 1,3-4,1%, en el arco neural, mujeres de

33 años.

Masa palpable es el síntoma más significativo.

La compresión de una de las raíces nerviosas.

Tto: quirúrgico con resección completa de la lesión.

RMN podemos observar como característico un borde periférico

prominente hipointenso correspondiente a la osificación, y un pequeño
núcleo central isointenso a la de la médula ósea,
Osteoma osteoide
Tumor óseo benigno, muy doloroso

La columna lumbar es la localización más

común (>50%), seguida de la cervical,
dorsal y sacra.
El dolor está siempre presente, y sin guardar
relación con la actividad.
Es causa común de dolor en la escoliosis del
adolescente, incluso podría ser considerada la
causa inicial de una escoliosis
 Osteoma osteoide
DIAGNÓSTICO
Clínica:
Dolor nocturno en pacientes jóvenes que se
alivia con aspirina.

Imágenes:
Gammagrafía para localizar la lesión.
Tc para confirmar el diagnóstico

¿Que se observa?
Pequeña área radiolucente o “nidus”, de unos
1,5 cm o más pequeña. Rodeada por un halo
esclerótico
 Osteoma osteoide
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador es una opción válida ya que no existen publicaciones sobre la
malignización de estas lesiones:

Administración de AINES por largos Resolución completa tras 30 a 40 meses

periodos de tiempo del dolor

Tener presente los efectos adversos de los AINES

Descarta que la lesión no sea un osteoblastoma
 Osteoma osteoide
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Alivio inmediato de los síntomas en un
95% de los casos

El diagnóstico precoz y la escisión íntegra casi

siempre llevan a la recuperación completa.

La escisión incompleta es normalmente la causa

de la recidiva del dolor.

La escoliosis dolorosa que suele presentar el

paciente normalmente se resuelve tras la
escisión de la lesión benigna
 Osteoblastoma
Lesiones de crecimiento lento, localmente expansivos y destructivos

Es un tumor óseo primario poco

frecuente, que presenta una
histología similar al osteoma
osteoide.

Más del 40% están localizados en

la columna

Dx del osteoma osteoide:

Diámetro de más de 2 cm
(Es más grande)
 Osteoblastoma
DIAGNÓSTICO
Imágenes:
➢ Gammagrafía: Cribaje.
➢ Tc para confirmar el diagnóstico
(Define localización y ayuda a
planificar la cirugía).
TRATAMIENTO
Normalmente pueden curar con la resección
completa.
En las vértebras, el curetaje intralesional es
la única solución técnicamente posible.
Posibles complicaciones:
1. La transformación maligna.
2. La compresión de las raíces.
3. La necrosis de las raíces
nerviosas
 Hemangioma
Son tumores benignos de origen vascular con escasa metaplasia maligna, pero en
ocasiones de comportamiento agresivo, solo el 1,2% es sintomático.

Corresponde al 1% de todas las neoplasias de hueso

 Hemangioma
DIAGNÓSTICO
La radiología simple: Se observa un patrón
característico con estriaciones en “celda de
cárcel” o en “panal de abejas” (honey comb).

El TC: Es el mejor método de diagnóstico, las

trabéculas gruesas óseas adquieren un aspecto
de “espinas de hueso” muy características.

La RM: Es esencial en caso de existir

mielorradiculopatía ya que es posible visualizar
el tejido nervioso y el tejido compresivo

Normalmente solo afecta un cuerpo vertebral

 Hemangioma
El diagnóstico diferencial: MANEJO PARA:
➢ La enfermedad de Paget Hemangiomas múltiples sintomáticos
➢ Metástasis óseas (1,2%)
➢ Mieloma
➢ Radioterapia
➢ Leucemia
➢ Embolización endovascular
➢ Otros tumores de origen
➢ Infiltración de cuerpo vertebral con
vascular como el
etanol
hemangioblastoma o el
➢ Vertebroplastia
hemangioendotelioma.
➢ Resección del cuerpo vertebral
 Quiste óseo aneurismático
Representa el 1% de los tumores óseos Se producen entre los 10-20 años,
primarios y el 9% de los benignos predominio femenino

QOA clásico: se trata de una lesión primaria del hueso, lítica,

constituida por múltiples celdillas separadas por tabiques.
Estas celdillas se llenan de sangre y de conglomerados de
tejidos sólidos

Clínica: dolor y tumefacción localizados, fractura patológica o

síntomas neurológicos
Diagnóstico: radiografía, RM, estudio histológico Tratamiento
● Curetaje e injerto óseo
● Resección simple o en
bloque con reconstrucción
● Tratamiento con
denosumab para disminuir
la reabsorción ósea
● Embolización arterial
selectiva prequirúrgica para
reducir el tamaño y
sangrado operatorio.
● Radioterapia no está
indicada por el riesgo de
segundos tumores.
 Tumores de células gigantes
Representa del 3 al 5% de todos los Se presenta entre los 20-40 años de edad,
tumores óseos primarios predominantemente femenino.

Formados por la proliferación de células

gigantes multinucleadas de tipo
osteoclasto que se mezclan con células
mononucleares

Localización más frecuente: fémur distal y Clínica: dolor, hinchazón e incapacidad

tibia proximal (rodilla), seguido del húmero para soportar peso sobre la
proximal y radio distal extremidad afectada.
 Se necesita una biopsia para el
diagnóstico definitivo

Los hallazgos radiológicos presentan

cuatro parámetros importantes:
1) el tumor se desarrolla rápidamente
2) el tumor causa lisis del tejido óseo en
el sitio de crecimiento
3) el tumor no tiene capacidad
osteogénica
4) el tumor no provoca una reacción
perióstica

Tratamiento:
● Curetaje y aporte de injerto óseo
● Resección en bloque y posterior
reconstrucción
● Coadyuvantes como el denosumab
 Tumores primarios malignos de la columna vertebral

Tumores de bajo Tumores de alto Plasmocitoma y

grado grado Mieloma múltiple

● Cordoma ● Osteosarcoma y
● Condrosarcoma otros sarcomas
● Sarcoma de Ewing
● Linfomas

La media de edad de aparición es de 42 El dolor es el síntoma de inicio más

años frecuente, y la afectación neurológica
 Tumores Primarios Malignos
Cordomas
Tumores malignos raros que se originan a partir de remanentes De crecimiento Lento y con poca
embrionarios de la notocorda en el esqueleto axial tendencia a la metástasis

Las principales ubicaciones posibles son el

sacro, intracranealmente en el clivus y a lo
largo del eje vertebral

Masas lobuladas, grises, parcialmente translucidas,

quísticas o sólidas que se asemejan a tumores
cartilaginosos u ocasionalmente a carcinomas
productores de mucina
 Tumores Primarios Malignos
Cordomas
Manifestaciones Clínicas
➔ Intracraneal
Diplopía, problemas de deglución y cefalea.
Parálisis de los nervios craneales.
➔ Columna Vertebral
Dolor en la zona del tumor (cuello, espalda
o coxis), así como dolor de brazos o
piernas, debilidad o entumecimiento y
alteraciones vesicales e intestinales
Arquitectura lobular formada por células
fisaliforas
Mal pronóstico: Tumores grandes, resección de
**núcleos grandes con vacuolas intracelulares
márgenes inadecuada y necrosis tumoral
 Tumores Primarios Malignos
Cordomas
Resección en bloque con márgenes
limpios

Posteriormente se debe hacer

reconstrucción

En tumores sacros hay secuelas

postquirúrgicas

Cuando no hay márgenes limpios se

debe realizar quimioterapia

Alta tasa de diseminación en la vía

de acceso quirúrgica
 Tumores Primarios Malignos
condrosarcomas
Tumores malignos productores de cartílago. Son el segundo cáncer óseo más común, pero son raros en la
columna vertebral

Tumores grandes y voluminosos formados por nódulos de

Condrosarcoma Convencional
cartílago traslúcido de color blanco grisáceo
Variantes Histológicas

Condrosarcoma Desdiferenciado Condrosarcoma de bajo grado y sarcoma de alto grado

Compuesto por condrocitos malignos grandes con

Condrosarcoma de Células Claras
abundante citoplasma claro

Compuesto por islotes de cartílago hialino bien

Condrosarcoma Mesenquimatoso
diferenciado rodeados por pequeñas células redondas
 Tumores Primarios Malignos
condrosarcomas
Características clínicas:
➔ Masas dolorosas con calcificaciones
que aumentan de tamaño
progresivamente
➔ Dolor asociado a déficit neurológico

Tratamiento
➔ Convencional: Resección quirúrgica
amplia
➔ Mesenquimatosos y desdiferenciados:
Resección quirúrgica amplia y
quimioterapia
 Tumores Primarios Malignos
Osteosarcoma
Tumores malignos primarios de hueso más comunes.
Granulosos, Voluminosos y de color blanco grisáceo

Se produce con mayor frecuencia en la adolescencia.

Tiene trastornos que predisponen su aparición
- Enfermedad de Paget
- Infartos óseos
- Radioterapia previa

Disemina ampliamente en el canal medular y

reemplaza a la médula hematopoyética
 Tumores Primarios Malignos
Osteosarcoma
Características clínicas:
➔ Dolor asociado a déficit neurológico
en relación a la extensión del tumor
en la médula espinal

Tratamiento:
➔ Vertebrectomía total
➔ Escisión tumoral amplia
➔ Quimioterapia por alta tasa de
metástasis
 Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico periférico
Tumor propio de la segunda década de vida. De origen desconocido, al parecer sin origen en
los efectos radiológicos.

El sacro es la localización
más frecuente.

Clínica:
❏ Dolor.
❏ Inflamación.
❏ Síntomas
sistémicos como
fiebre.
El lactato deshidrogenasa sérico debería ser
monitorizado como indicador de carga tumoral,
siendo el único marcador sanguíneo fiable.**
En lesiones vertebrales es
Tratamiento: La quimioterapia sistémica
debería ser el tratamiento
frecuente en inicio inicial para el sarcoma de
temprano de síntomas Ewing.
neurológicos con
compresión nerviosa o sx
de cola de caballo:
Quimioterapia sistémica
❏ Disminución de la
intensiva seguida de El 25% fracasan
respuesta sexual
radioterapia local. en el control total.
(disfunción eréctil).
VS
❏ Retención urinaria.
Cx frente a la radioterapia
❏ Pérdida de control de
esfínteres.
❏ Pérdida de reflejos de
- Pronóstico: 50-60%
rodillas y tobillos.
supervivencia.
❏ Alteración en la
- 2% desarrollo de mielodisplasia
deambulación.
o leucemia mieloide aguda.
- 5% tumor sólido a los 10 años de
tto.
 Mieloma múltiple y plasmocitoma
El mieloma múltiple es el tumor más maligno de las células plasmáticas

Caracterizado por:
❏ Presencia de células
plasmáticas malignas de la
médula ósea.
❏ Inmunoglobulinas monoclonales
en el suero o la orina.

Supervivencia:
- Mieloma múltiple: 28 meses.
- Plasmocitoma: 60 meses.
Frecuentemente asociado
con compresión medular.
Considerar estudio de
proteínas seriadas e
inmunoelectroforesis donde
ni hay evidencia de tumor
maligno primario:**
Tratamiento: El tto inicial en estos pacientes
incluye los bifosfonatos y la
combinación de talidomida y
dexametasona si se detectan
paraproteínas en sangre u orina

En pacientes jóvenes, altas

dosis de quimioterapia
seguida de trasplante de
médula ósea autóloga es
una buena opción.

En pacientes con plasmocitoma solitario de columna con tratamiento

aislado, puede esperarse la remisión a largo plazo. Aunque, el ⅔ partes
evolucionan a mieloma múltiple.**
 Linfomas primarios
Constituyen el 5% de todos los tumores óseos. La mayoría de los pacientes se encuentran
entre la 5ta y 6ta década de vida

Pueden originarse Si la médula espinal es decomprimida de

en: forma satisfactoria, se recomienda el uso de
- La vértebra. quimioterapia sistémica antes de la
- Nódulos radioterapia.
retroperitoneal
es.
Envuelven el
espacio epidural y
orinan una
compresión
medular.
 Metástasis vertebrales solitarias
El cáncer más común en metástasis vertebral es el pulmón, seguido de mama y próstata.

Edad media: 40-65 años. Las células malignas pueden diseminarse hacia la
columna a través de:
- Sistema arterial.
Localización: - Drenaje venoso.
❏ Metástasis - Líquido cefalorraquídeo.
torácicas - - Directamente por extensión.
60%.
❏ Lumbares -
30%.
❏ Cervicales -
10%.
El dolor es el síntoma más
frecuente y más precoz.
Tratamiento:
Post déficit neurológico.
Radioterapia
Debido al compromiso VS
neurológico, el dolor Cirugía
aparece aproximadamente
7 meses antes de otros
síntomas.

Las circunstancias en las

que el tumor primarios ha
sido eliminado y las
enfermedad sistémica ha
sido controlada.
Resección radical
aumenta la supervivencia.
 Radioterapia estándar
Pilar fundamental del tratamiento son las lesiones dolorosas sin inestabilidad mecánica que no afectan a
elementos neurológicos

La radioterapia puede ayudar a mejorar el dolor, prevenir fracturas patológicas o el colapso vertebral, y
retrasar o revertir la disfunción neurológica

El objetivo de la radioterapia depende

de la sensibilidad del tumor.

Altamente sensibles: MM,

Los tumores Baja sensibilidad: melanoma,
linfomas, plasmocitomas,
moderadamente sensibles: cáncer de células renales o
carcinomas microcíticos de
Cáncer de mama, pulmón, metástasis tiroideas, y
pulmón, seminoma
próstata o metástasis de necesitan un abordaje
testicular, neuroblastoma y
cáncer de colon. quirúrgico más agresivo.
sarcoma de Ewing
 Radiocirugía
Las modalidades de radioterapia más modernas, como la radiocirugía estereotáctica (SRS) y la radioterapia
modular intensiva (IMRT)

Pueden permitir unas altas dosis de radiación Estas técnicas son especialmente atractivas para
para abarcar la lesión con menos riesgo de daño pacientes que tienen metástasis solitarias
medular, y radiar lo menos posible el tejido vertebrales, las cuales presentan dolor pero sin
circundante. inestabilidad vertebral o compresión nerviosa.
 Cirugía
La cirugía en casos de inestabilidad vertebral, déficit neurológico progresivo, tumores radiorresistentes,
necesidad de biopsia abierta y dolor intratable con tratamiento no quirúrgico

- Pacientes con largas expectativas

de supervivencia.

- Cirugía sea considerada como la

opción terapéutica inicial

- Siempre que sea posible, la

radioterapia debería ser aplicada
después de la cirugía

- La resección tumoral total es el

tratamiento óptimo para mejorar
el control local
 Tratamiento mínimamente invasivo de
lesiones metastásicas vertebrales.
La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos mínimamente invasivos que consisten en la inyección
guiada percutánea dentro del cuerpo vertebral de cemento

La aumentación percutánea vertebral es una Vertebroplastia y cifoplastia aunque

alternativa razonable para el tratamiento de altamente efectivas, están relativamente
fracturas patológicas vertebrales sin compromiso contraindicadas en pacientes que tienen
neurológico. compresión medular

Pacientes no candidatos a procedimientos quirúrgicos en los cuales la vertebroplastia se puede hacer en

combinación con la radioterapia para aliviar el dolor
 Tratamiento mínimamente invasivo de
lesiones metastásicas vertebrales.

Para restaurar la fuerza de sostén Para restaurar la rigidez con rellenar el

vertebral con rellenar el 16,2% de la 29,8% del cuerpo vertebral de cemento
vértebra de cemento podría ser suficiente podría ser suficiente

La inyección de cemento en Volúmenes más grandes (4ml en las

cantidad de 2 ml podría columnas dorsal y dorsolumbar y 6 a 8ml
recuperar la fuerza en la columna lumbar) son necesarios
para restaurar la rigidez"
 Algoritmos y planificación en tumores
vertebrales metastásicos
Las modalidades de tratamiento para tumores espinales metastásicos incluyen la terapia hormonal y la
quimioterapia como terapias sistémicas, y la radioterapia y la cirugía como técnicas locales.

El tratamiento debería ser seleccionado en colaboración con los oncólogos y los radioterapeutas para
evalua:
● La patología de la enfermedad
● La sensibilidad a los tratamientos adyuvantes
● Las condiciones generales del paciente
● las expectativas de vida.

Las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las metástasis espinales tienen riesgos y
complicaciones, no obstante, predecir el pronóstico tras la cirugía es indispensable para los cirujanos
 SISTEMA DE
PUNTUACIÓN DE
TOKUHASHI

Sistema de puntuación para la evaluación

preoperatoria del pronóstico de los tumores
de columna vertebrales metastásicos
Grado de tumor primario

TOMITA - SCORE
Sistema de puntuación para la evaluación
preoperatoria del pronóstico de los tumores
de columna vertebrales metastásicos
Algoritmos para las opciones terapéuticas en
metástasis vertebrales.
SPINAL INSTABILITY
NEOPLASTIC SCORE
(SINS)
La puntuación mínima es 0, y el máximo es de 18.
Una puntuación de 0 a 6 denota estabilidad, 7 a 12
inestabilidad indeterminada y 13 a 18 denota
inestabilidad.

Se recomienda consulta quirúrgica en aquellos

pacientes con puntuaciones de SINS mayores a 7