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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Ago 2022 16:21 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1082977064
Nombre : ALENA FRANCHESCA SEVERICHE Fecha Nacimiento : 06 Ene 2012
PEREZ Plan:
Dirección : CL 9A 19 51 ALMENDROS Telefono :0
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3192378554 E-Mail : LUCAS.MARTINEZ@MISENA.EDU.C
O
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SANTA MARTA Nit : 816001182 Código : 1013
Dirección : CR 5 26 35 LC 107 108 CC QUINTA AV Telefono : 4311862-4218695
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Ene 2023
Diagnosticos :F84.5 Nap Anterior : 31823-2225168758
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08222022162929
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

028 90 (CMD 10)-VALPROICO ACIDO 250 MG TABLETA O CAPSULA

7716 3 RISPERIDONA SOLUCION ORAL 1 MG/ML/30 ML

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 8 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KarenMaJ Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-09-16 si esta al dia en pagos.