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MEDICAMENTOS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
No. Autorización
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : LUIS IGNACIO PAREDES CASAS
Dirección : CR 17B 1N 02 SAN CARLOS
Departamento : SANTANDER
Telefono Celular : 3156357498
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BUCARAMANGA
Dirección : Carrera 27 N° 52 -55
Municipio : Bucaramanga
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Direccionamiento
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :I10X
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 03 Abr 2024 13:44 PM
Código : EPS002
Documento : 5540205
Fecha Nacimiento : 22 Ago 1939
Telefono :0
Municipio : Bucaramanga
E-Mail : amparoparedes23@gmail.com
Nit : 816001182 Código : 8143
Telefono : 6942020/6909471
Departamento : SANTANDER
Regimen : Contributivo - POS - Evento
Fecha Vencimiento : 01 Ago 2024
Nap Anterior : 91133-2412864165
No. Solicitud : 04032024110439
No. Prescripción:

2644 30 (CMD 15)-LOSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA TABLETA 100+25 MG

9097 30 (CMD 10)-EMPAGLIFLOZINA TABLETA RECUBIERTA 10 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 108 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : GennyLuC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Direccionamiento valido para reclamar servicios desde el dia 2024-07-02 si esta al dia en pagos.

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