Nombre del Establecimiento de salud: EXP: 020462-01

HESJDE
Nombres y Apellidos del Paciente: N° de Cédula
Pablo Antonio Gonzales Garcia
SALA MI Cama 12 Edad 61 N° de INSS
Varones
Fecha y hora EDAD 61 DEIH 9no día Planes
10/10/23
10:00 Am NOTA DE EVOLUCIÓN 1. Dieta Líquida y
DX: blanda
MB: Dr. Garcia 1. ERC KDIGO G4 2. Ceftrixona 2gr Iv
MG: Dr. 2. Encefalopatías hepaticas grado I (Omitir)
Albuquerque 3. Cirrosis Hepatica 3. Furosemida 20mg iv
MIP: Dr 4. Alcoholismo crónico (Antecedente) c/12hrs
Carrero 5. STDA (Resuelto) secundario a Úlcera Péptica Forrest III 4. Alopurinol 300mg
MPI: 6. Varices esofágicas Po Id
7. Gastropatía hipertensiva portal 5. Propanolol 40mg po
Id
S/ Pacientes el día de hoy refiere sentirse mejor, no dolor, ni nausea,
ni vomitó, no cefalea 6. Lactulosa 10cc Po Id
O/ Consciente, hidratado, alerta 7. Nbz 1cc de
Piel y Mucosas: Normocoloreadas, hidratadas salbutamol + 3cc de
Cabeza: Normocefalica, sin lesiones SSN 0.9 % C/4hrs
Cuello: Móvil, no adenopatías visibles ni palpables 8. Recin calcio 1 sobre
Tórax: Expansible, simétrico, no uso de músculos accesorios, no tiraje cada 8hrs
CSPS: Ventilados, no ruidos patológicos 9. USG
Signos vitales Corazón: Rítmico, buen tono, audible, no soplos 10. BHC
PA: 130/80 Abdomen: Globoso por tejido adiposo, distendido, suave, depresible, 11. QUÍMICA
FC: 79 no datos de irritación peritoneal, con presencia de ascitis 12. GASOMETRIA
FR: 18 Miembros superiores: Moviles, Simétricos, llenado capilar mayor a 2
13. Vigilar ante
T°: 36.4 seg
So2: 98% sangrado
Miembros inferiores: Simétricos, llenado capilar mayor a 2 seg
14. Vigilar signos de
Neurológico: Glasgow 15pts
CONDICION C A/ Paciente en estos momentos cursando estable, con signos vitales alarma
09/19/23 dentro de los parámetros normales, sin datos de complicaciones 15. S/V R/E C/S
Hb 7.6 sistémicas, ni descompensación hemodinámica, no hay presencia de 16. CONDICIÓN C
Hto 26% sangrado, el cual el día de hoy se le realizó una endoscopia la que dio
Plaquetas 110 como conclusión los siguientes diagnósticos: Varices esofágicas tercio
Leu: 13.99 medio e inferior, úlcera péptica a nivel del antro (Forrest III) y
Neu 77.8 Gastropatía hipertensiva portal, queda pendiente Ustdes sonido
Linfocitos abdominal, se mantendrá bajo vigilancia y se reportará cualquier
11.2% eventualidad.
Sodio:
Potasio:
Cloro:
Creatinina
Glucosa:
Urea