República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad de las Ciencias de la Salud

PNF Odontología 3er Año

Practica Odontológica III

Autora:

 Maria Salazar
C.I. 27.663.682

Santa Ana de Coro, 27 de Enero del 2021

 Manejo quirúrgico de patologías bucales

Técnica para el manejo quirúrgico de quistes

Los huesos maxilares constituyen asiento de una gran variedad de quistes y

neoplasias que pueden ser de difícil diagnóstico. De entre todos los procesos
tumorales que se dan en el territorio maxilofacial, los quistes son de gran
importancia debido a la frecuencia de su presentación. Los quistes maxilares
tienen distinto origen y comportamiento clínico. A partir de la clasificación de la
OMS de 1992, esta revisión estudia las características clínicas, radiográficas y
epidemiológicas de los quistes del desarrollo odontógenos. Una adecuada
exploración clínica y radiográfica por parte del odontólogo es suficiente para
alcanzar un diagnóstico de presunción. Las consideraciones clínicas y
terapéuticas de cada uno de estos quistes son variables, por lo que es necesario
conocer el comportamiento epidemiológico de ellos. El diagnóstico de presunción,
el tamaño de la lesión y la relación de esta con estructuras anatómicas vecinas
condicionará el tipo de tratamiento. El diagnóstico definitivo lo dictaminará el
análisis anatomopatológico.

Quiste se define como una bolsa conectivo-epitelial, tapizada en su interior por

epitelio y recubierta en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un
contenido líquido o semilíquido. Son asintomáticos y se descubren en estudios
radiográficos de rutina.

Tipos de quiste

El diente deriva en parte del mesénquima (saco folicular, cemento, alveolo y

ligamento), en parte del epitelio (lámina dentaria, ameloblastos y vaina de Hertwig)
y en parte del ectomesénquima inducido por el epitelio (odontoblastos). A lo largo
de la odontogénesis se forman una serie de estructuras que, tras cumplir su
función, deben desaparecer. Sin embargo, pueden dejar tras de sí residuos o
restos que pueden ser punto de partida de neoformaciones.

Tanto los quistes del desarrollo como los inflamatorios se caracterizan por un
crecimiento lento y una tendencia expansiva. A pesar de ser entidades con un
comportamiento benigno, pueden alcanzar un tamaño considerable si no se
diagnostican y se tratan a tiempo.

A continuación se detallan las características clínicas y radiográficas, la

epidemiología y las particularidades de cada quiste de forma individual.

Quiste Gingival del Adulto (QGA)

Se trata de un quiste infrecuente, localizado típicamente en mandíbula (60-80%),
en la zona vestibular de caninos y premolares y aparece como una única y
pequeña hinchazón gingival, de forma oval y con aspecto de contenido líquido.
Suele aparecer entre la 5a-6a década de vida. Los dientes asociados son vitales.
Raramente aparece de forma múltiple, ni unilateral ni bilateralmente, y tampoco
suele aparecer en el vientre lingual. Al contrario que el Quiste Periodontal Lateral,
el QGA es una lesión originada en la encía o la mucosa alveolar, no en el hueso
alveolar. La afectación ósea es infrecuente, pero en ocasiones erosiona el hueso.
La exposición radicular en el momento de la remoción del quiste es un hallazgo
extremadamente raro.

La incidencia relativa del QGA en amplias series de casos se ha cifrado en < 0,5%
y tiene una ligera predilección por el sexo femenino. Entre los posibles
diagnósticos diferenciales (DD) pueden incluirse: quiste periodontal lateral,
fibroma, granuloma de células escamosas, granuloma piogénico, mucocele, quiste
periapical de origen endodóntico y queratoquiste

El tratamiento clásico del QGA es la biopsia excisional.

Quiste Dentígero (o folicular) (QD)

Dicho quiste aparece como una lesión unilocular, radiolúcida, bien definida y
asintomática (excepto cuando alcanza un tamaño considerable). Se asocia a la
corona de dientes no erupcionados y clínicamente puede expandir el hueso
cortical hasta tal punto que provoca el desplazamiento de los gérmenes y la
reabsorción radicular de los dientes adyacentes. Suele aparecer en la 2 a-3a
década de vida. Afecta más a hombres y aparece con más frecuencia asociado a
los terceros molares inferiores, seguido por los caninos superiores y los terceros
molares superiores Raramente afecta a dientes supernumerarios. El QD se forma
a partir del epitelio reducido del esmalte, y su contenido es líquido. La incidencia
relativa del QD en amplias series de casos oscila entre el 18 y el 33%, siendo el
quiste odontogénico más frecuente por detrás del quiste radicular.

Las opciones terapéuticas del QD son la descompresión, marsupialización o la

enucleación según las características de las lesiones. Los criterios que dictarán la
modalidad de tratamiento son el tamaño y la localización de la lesión, la edad del
paciente, la dentición que presenta y la posible afectación de estructuras
anatómicas importantes. La exéresis simple estará indicada cuando no haya
riesgo de lesionar estructuras anatómicas, tales como, ápices de dientes vitales
vecinos, seno maxilar o el nervio dentario inferior. En cambio, la marsupialización
estará indicada cuando el quiste haya desplazado dientes, o si queremos que el
diente impactado asociado al quiste erupcione.

Quiste de Erupción (QE)

El QE aparece clínicamente como una lesión de tejido blando, fluctuante, azulado

e indoloro. Se produce dentro de la mucosa que recubre un diente que está a
punto de erupcionar, provocando una alteración en la erupción. En el pasado, se
consideraba un tipo de quiste dentígero que ocurría en tejidos blandos. Raramente
aparece en adultos. Su origen deriva del epitelio reducido del esmalte, aunque hay
autores que sugieren que proviene de restos de la lámina dental.

La incidencia relativa del QE en amplias series de casos es < 0,8%. Tiene ligera
predilección por el sexo masculino, y se localiza con mayor frecuencia en la
mandíbula. A diferencia de otros quistes, los exámenes radiográficos no son de
utilidad en estos casos, ya que no suele haber afectación ósea (a diferencia del
quiste dentígero).

Las opciones terapéuticas dependen de cada caso. Podemos no realizar ningún

tratamiento y controlar, ayudar a erupcionar el diente mediante una incisión
liberadora, realizar la exéresis o bien realizar una marsupialización. Por ejemplo,
en casos de QE asociado a dientes natales, la exéresis estaría indicada cuando el
diente natal tiene movilidad o escaso desarrollo (dado su mal pronóstico) o cuando
interfiere en la alimentación del bebe. Aun así, la marsupialización es el
tratamiento más habitualmente utilizado.

Quiste Periodontal Lateral (QPL)

Aparece por primera vez como entidad propia en la clasificación de los quistes
maxilares de la OMS de 1992. Se trata de una lesión infrecuente, asintomática,
que aparece adherida a la raíz de un diente erupcionado y vital. Su incidencia
relativa en amplias series de casos se sitúa entre el 0,3-1,7%. Es más frecuente
en hombres, su localización habitual es la mandíbula y suele aparecer en la 3 a-4a
década de vida

Histológicamente es una lesión radiolúcida con bordes bien definidos, uni o

multilocular, adyacente a ápices de dientes vitales, tapizado por un fino epitelio
plano estratificado no queratinizado. También presenta engrosamientos puntuales
con células eosinofílicas ricas en glucógeno.

El tratamiento habitual es la enucleación del quiste, sin necesidad de realizar

tratamiento endodóntico ni cirugía periapical del diente asociado, debido a su baja
tasa de recurrencia.

Quiste Odontogénico Glandular (QOG)

En el pasado se le llamaba quiste sialo-odontogénico, pero Gardner cambió su

nombre por el de QOG, debido a la falta de evidencia sobre su origen en glándulas
salivares. El quiste odontogénico glandular (QOG) es una lesión quística de los
maxilares muy poco frecuente. De localización preferentemente mandibular.
Radiológicamente aparece como una lesión radiolúcida, uni o multilocular, de
bordes bien definidos y festoneados. De crecimiento lento, tiene una alta tasa de
recurrencia (~25%) y un comportamiento localmente agresivo, pudiendo alcanzar
grandes tamaños, erosionar las corticales o incluso provocar rizólisis. Aparece en
un rango de edad amplio (con más frecuencia alrededor de los 50 años) (19-25).
Sin predilección clara por ningún sexo, algunos autores afirman que afecta
ligeramente más a mujeres y otros a hombres. Su incidencia relativa en amplias
series de casos es < 0,2%.

Histológicamente se trata de una cavidad quística tapizada por un epitelio plano

estratificado no queratinizado, con células cuboidales y columnares, presentando
áreas de engrosamiento, simulando pequeños quistes dentro del mismo. Estos
también se presentan en el quiste periodontal lateral.

Entre los diagnósticos diferenciales del QOG hemos de incluir el QPL. Lo que le
diferencia del QOG es la alta tasa de recurrencia de este último. El ameloblastoma
y el granuloma de células gigantes también deben incluirse entre los DD.

El tratamiento adecuado es controvertido, pues los niveles de recurrencia tras la

simple enucleación del quiste son elevados, y su comportamiento localmente
agresivo fomenta un tratamiento quirúrgico más agresivo (osteotomía periférica o
resección marginal). Kaplan y cols., estudiaron la relación entre el tipo de
tratamiento y la recidiva y observaron una importante reducción del número de
recidivas en los casos tratados con osteotomía periférica o resección marginal. No
hay suficiente evidencia que demuestre que tratamientos como la
marsupialización, la criocirugía o las soluciones fijadoras tipo Carnoy reduzcan la
incidencia de recurrencias. El riesgo de recurrencia es mayor si el QOG es de gran
tamaño y multilocular.

Queratoquiste (Quiste Primordial)

El queratoquiste odontogénico también denominado quiste primordial es definido

como un quiste del desarrollo de estirpe odontogénica. Se trata de una lesión
benigna, pero localmente agresiva. En 2005, The World Health Organisation
(WHO) lo reclasificó como "Tumor odontogénico queratoquístico (KCOT)" . Su
interés radica en su alto índice de recidivas, que se estima en un 20-30%. Se
presenta más frecuentemente en la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida,
con mayor incidencia en hombres que en mujeres, y con predilección por el ángulo
y la rama mandibular.

Radiográficamente pueden presentarse como lesiones uniloculares o

multiloculares radiolúcidas de bordes nítidos, asociando una pieza dental no
erupcionada hasta en un 40% de los casos. (Debe hacerse un diagnóstico
diferencial con el quiste dentígero por este motivo). Pueden desplazar raíces de
dientes adyacentes pero no se describen fenómenos de rizólisis. En caso de
lesiones multiloculares es necesario descartar que se asocie a un Sd. de Gorlin.
Su incidencia relativa en amplias series de casos oscila entre el 1-21%. Otros
autores sitúan su frecuencia entre 2-11%.

La histología muestra una delgada pared de epitelio escamoso estratificado con

células cuboideas o columnares en empalizada (5-10 capas), sin infiltrado
inflamatorio. Estas células presentan habitualmente paraqueratosis,
describiéndose también una minoría de casos con ortoqueratosis, los cuales
presentarían un comportamiento menos agresivo, con menor tasa de recurrencia.
El interior del quiste está relleno de un material cremoso de aspecto blanco sucio.
También puede haber quiste satélite en el tejido conectivo de la pared del quiste.

El tratamiento del queratoquiste abarca diversas opciones. La finalidad más

importante es disminuir las altas tasas de recidiva de esta entidad, que pueden
presentarse incluso diez años después de la cirugía. Las posibilidades de
tratamiento incluyen la enucleación simple. Pueden emplearse técnicas
coadyuvantes como la aplicación de solución de Carnoy tras la enucleación, o la
crioterapia, disminuyendo así los índices de recidiva. Así mismo, se han empleado
técnicas descompresivas derivadas de la marsupialización previas a la cirugía, con
el fin de disminuir el tamaño del quiste y la presión intraluminal, permitiendo así
una cirugía menos agresiva y con menores tasas de recidivas. En casos agresivos
puede realizarse una resección mandibular en bloque. Zecha y cols., estudiaron
los índices de recurrencia del KCOT durante un periodo de 35 años y concluyeron
que el 21% de los KCOTs enucleados (sin tratamientos coadyuvantes) y el 40%
de los KCOTs marsupializados recidivaban. Entre los factores de riesgo de
recurrencia que se barajan está el acceso quirúrgico, la modalidad de tratamiento
y la infección previa del quiste. En cambio, autores como Chirapathomsakul y
cols., no encuentran diferencias significativas entre las recurrencias y las
diferentes modalidades de tratamiento.

Opciones terapéuticas e indicaciones

El tipo de tratamiento está condicionado por múltiples factores como el tamaño de

la lesión, su localización, su relación con estructuras anatómicas vecinas, la
posible afectación de estructuras dentales, entre otras. El objetivo es elegir la
modalidad de tratamiento que conlleva el menor riesgo posible de recurrencia y la
mínima morbilidad, y al mismo tiempo la erradicación de la lesión.

Enucleación (Quistectomía)

La enucleación, tratamiento habitual de todos los quistes, consiste en la

extirpación de una lesión despegándola del hueso. La eliminación completa del
quiste permite el examen histopatológico de la lesión en su totalidad. En general,
esta técnica quirúrgica va asociada a una alta tasa de recurrencia.

Muchos autores reportan dificultades en la enucleación y curetaje de

queratoquistes con o sin perforación cortical debido a la adherencia al hueso o a
los tejidos blandos adyacentes de la delgada capa que recubre el queratoquiste,
especialmente en queratoquistes multiloculares y grandes. El revestimiento
epitelial fino y friable, el acceso quirúrgico, la habilidad y experiencia del cirujano,
la posible perforación cortical, y el deseo de preservar estructuras vitales
adyacentes puede llevar a una extirpación incompleta del KCOT. Además, las
lesiones recurrentes aparecen con mayor frecuencia en el área de la mandíbula y
cuando el quiste va asociado a dientes incluidos, debido a la dificultad de acceso y
por lo tanto incompleta remoción de todos los tejidos quísticos. Para evitar este
hecho, Sembronio y cols., proponen ayudarse de la endoscopia para eliminar
completamente un queratoquiste de grandes dimensiones. Aunque se ha
demostrado que con tratamiento quirúrgico conservador puede resolverse la lesión
preservando la anatomía y la función, Kolokythas y cols., recuerdan que estos
pacientes deben ser controlados durante muchos años, pues las recurrencias
pueden aparecer pasados 10 años del tratamiento quirúrgico.

Marsupialización y descompresión

La marsupialización y la descompresión han sido utilizadas como métodos de

tratamiento quirúrgico conservador en grandes quistes para minimizar el tamaño
de estos, y por lo tanto limitar la extensión de la cirugía.

La marsupialización (Partsch I o quistotomía) fue descrita por primera vez por

Partsch en 1892 para el tratamiento de las lesiones quísticas. Esta técnica se basa
en la externalización de los quistes, a través de la creación de una ventana
quirúrgica en la mucosa bucal y en la pared quística. Sus márgenes son suturados
para crear una cavidad abierta que comunica con la cavidad oral. Este
procedimiento alivia la presión del líquido del quiste, lo que permite la reducción
del espacio quístico y facilita la aposición ósea en las paredes del quiste. La
descompresión y la marsupialización son técnicas muy similares. La principal
diferencia entre ellas reside en la creación de una ventana quirúrgica en la mucosa
oral y de la membrana quística, y en el uso de un dispositivo cilíndrico (como la
goma de un cuentagotas) o un drenaje quirúrgico rígido para evitar el cierre
mucoso. El objetivo es mantener continua la comunicación entre la cavidad oral y
el interior del quiste. Este tratamiento requiere que el paciente sea colaborador,
que irrigue el quiste regularmente y acuda a los controles. Por esta razón, sólo un
selecto grupo de pacientes son candidatos para este tratamiento. El tiempo que
dura la descompresión es uno de sus principales inconvenientes, pues el paciente
pierde el interés en irrigarse correctamente la zona y en acudir a los controles
periódicos. Además, en estos tratamientos prolongados, no es un hecho aislado el
desprendimiento de las suturas y del drenaje que comunica la cavidad con el
exterior.

Aunque hay múltiples estudios a largo plazo sobre la marsupialización, no está

claro cómo de efectiva es a la hora de reducir el tamaño de las lesiones y cómo
afecta a los índices de recurrencia, o qué mecanismos moleculares están
implicados. La marsupialización continúa siendo una técnica controvertida. Los
porcentajes de recurrencia asociados a esta técnica que se encuentran en la
literatura son muy dispares. Tampoco hay consenso en la duración del
tratamiento, es decir, en la cantidad de meses que la ventana quística debe
permanecer abierta para que la reducción del quiste sea efectiva.

En el caso de los queratoquistes, Pogrel y Pogreland Jordan describen la

utilización de marsupialización como tratamiento definitivo del KCOT. Estos
últimos autores describen 10 pacientes tratados exclusivamente con
marsupialización y descompresión, logrando la resolución de las lesiones en todos
los casos y con una tasa de recurrencia del 0%. Jung y cols., también
recomiendan la descompresión en casos de grandes queratoquistes, porque a
pesar de la controversia, estos tratamientos no conllevan las complicaciones
postoperatorias que conlleva la cirugía radical.

La marsupialización y descompresión toman un cariz importante cuando se trata

de quistes en niños con dentición decidua o mixta. Los niños tienen mayor
potencial que los adultos para regenerar hueso, y los dientes con ápices abiertos
mayor potencial de erupción. Los quistes dentígeros asociados a un germen
dentario o a un diente incluido son los más frecuentes en niños. El protocolo de
tratamiento estándar para los quistes dentígeros es la enucleación y la extracción
del diente afectado, pero, en pacientes infantiles, la marsupialización permite
eliminar la lesión, la erupción de los dientes incluidos a causa del quiste, y no
interfiere en el desarrollo de los gérmenes. Boj y cols., recurren a técnicas con
láser para abrir la ventana del quiste, aspirar su contenido y legrar, argumentando
que el láser ofrece un efecto antibacteriano y antiinflamatorio que mejora el
postoperatorio del paciente.

En pacientes ancianos, la marsupialización presenta ciertos inconvenientes:

tratamiento muy largo, necesidad de higiene excelente (difícil en pacientes
ancianos) y riesgo de infección de vías respiratorias.

Tratamientos coadyuvantes

De todas las terapias coadyuvantes que hay en la literatura, la solución de Carnoy,

la osteotomía periférica, la crioterapia y la electrocauterización son las más
comunes. El propósito de estos métodos es eliminar los posibles restos epiteliales
de la pared quística que puedan quedar en el hueso adyacente y que pueden
inducir a recurrencias. La solución Carnoy (compuesta de alcohol absoluto: 6 ml,
cloroformo: 3 ml, ácido acético: 1 ml, y cloruro férrico: 1 g) tiene una propiedad
quelante con moderada penetración en el hueso y una fijación local rápida. Así
como excelente hemostasia.

En el caso de los queratoquistes, Morgan y cols., afirman que la osteotomía

periférica (con o sin aplicación de solución de Carnoy) disminuye notablemente los
índices de recurrencia. Otros autores como Tolstunov, opinan que la osteotomía
periférica puede dispersar los microquistes que están incrustados en el hueso
adyacente, aumentando así el riesgo de recurrencias. Stoelinga y cols., afirman
que en el caso de los queratoquistes multiloculares, es necesario eliminar los
septos intralesionales antes de la enucleación y/o curetaje de la lesión, y la
aplicación de solución de Carnoy, y que esta técnica reduce los índices de
recurrencia (en comparación con la enucleación simple) y la morbilidad (en
comparación con la resección). Para Stoelinga, 5 minutos de aplicación de la
solución de Carnoy son suficientes para eliminar los restos epiteliales remanentes,
mientras que Zhao y cols., la aplican durante 10-15 minutos (excepto cuando hay
riesgo de afectación nerviosa, que lo aplican < 3 minutos). Sin embargo, los
principales inconvenientes de la solución de Carnoy son su efecto cáustico que
puede dañar los tejidos adyacentes y nerviosos. Para Stoelinga, la
electrocauterización es probablemente más eficaz para eliminar los restos
epiteliales porque su efecto cauterizador es más profundo que el de la solución de
Carnoy.

Por otro lado, Tonietto y cols., abogan por el uso de nitrógeno líquido como
tratamiento coadyuvante, porque afirman que el nitrógeno líquido preserva las
propiedades inorgánicas del hueso, mientras que la solución de Carnoy destruye
las propiedades osteogénicas y osteoconductivas del hueso. Schmidt y cols.,
también apuestan por combinar la enucleación con crioterapia con nitrógeno
líquido dados los buenos resultados que obtienen. En cambio Madras y cols.,
refieren que la enucleación con crioterapia no ofrece ninguna mejora y en cambio
la enucleación con solución de Carnoy sí que reduce de forma significativa las
recurrencias. Stoelinga y cols., opina que la crioterapia con nitrógeno líquido es un
método más complejo que la solución de Carnoy y potencialmente lesivo para los
tejidos subyacentes, como el nervio dentario inferior.

En el caso de los Quistes Odontogénicos Glandulares, Qin y cols., recomiendan la

enucleación más fijación con solución de Carnoy como el método más adecuado.
En cuanto a los QOG de grandes dimensiones y multiloculares, Kaplan y cols.,
recomiendan la osteotomía periférica, o incluso la resección, debido a las altas
recurrencias de estos quistes.

Resección

La resección radical es una técnica más amplia en la que se incluye en la

extirpación del quiste un área ósea alrededor del mismo como margen quirúrgico,
tratando de eliminar todo el tejido epitelial que puede existir en la periferia del
quiste con el fin de prevenir la recidiva. Dependiendo del tamaño y localización del
quiste, la resección puede ser marginal (preservando la basal ósea) o segmentaria
(si se trata de grandes quistes en los que el margen óseo sano sea escaso y no
permita preservar la continuidad ósea maxilar o mandibular). La resección
segmentaria debe seguirse de la reconstrucción del defecto de acuerdo con los
métodos habituales. Aunque se ha descrito menor tasa de recidiva en casos de
resección quirúrgica frente a los otros métodos discutidos (marsupialización,
enucleación o enucleación asociada a terapias coadyuvantes), la resección
segmentaria puede también presentar recurrencia, incluso se ha descrito
recurrencia en el injerto óseo usado para la reparación del defecto. La resección
radical es por tanto controvertida.

Basándose en los elevados índices de recurrencia de los KCOTs y los QOG,

algunos abogan por la enucleación (con o sin terapias coadyuvantes) de los
pequeños quistes uniloculares, y sugieren la resección (marginal o segmentaria) y
el injerto en los casos de grandes lesiones. Aunque en el pasado, autores como
Worrall recomendaban la resección como el tratamiento de elección para KCOTs
que han erosionado hueso, otros como Zhao consideran que la resección debe
tenerse especialmente en cuenta para el tratamiento de un KCOT recurrente, en
cuyo caso debe extenderse más allá de la mayor extensión de la lesión para
asegurar la eliminación completa de restos de los quistes satélites o restos
epiteliales de la pared del quiste.

Aunque los niveles de recurrencia después de una resección radical son nulos o
muy bajos, las complicaciones postoperatorias y los defectos que deja en el
paciente son muy agresivos, y no están justificados tratándose de una patología
benigna. Las complicaciones más frecuentes de la cirugía resectiva de los
queratoquistes de los maxilares son la infección del lecho quirúrgico, la lesión del
nervio alveolar inferior en quistes mandibulares y la fractura patológica.

Técnica de manejo quirúrgico de abscesos

Los abscesos odontogénicos incluyen un amplio grupo de infecciones agudas que

se originan en los dientes o en el periodonto y son las causas principales para que
los pacientes soliciten asistencia de emergencia en la clínica odontológica.
Actualmente se ha catalogado como la tercera en frecuencia en pacientes con
periodontitis no tratadas y durante periodo de mantenimiento. El absceso
periodontal es una infección y por consecuente inflamación localizada purulenta de
los tejidos periodontales y es lo más frecuente en los hallazgos clínicos de
pacientes con periodontitis moderadas o avanzadas.

Los abscesos periodontales han sido reconocidos como entidades clínicas

distintas desde la última parte del siglo XIX. Ranney (1991), en el marco de La
Conferencia Internacional en Investigación en la Biología de la Enfermedad
Periodontal, definió al absceso periodontal como un proceso agudo, destructivo en
el periodonto, que da como resultado colecciones localizadas de contenido
purulento que se comunican con la cavidad bucal a través del surco gingival u
otros sitios periodontales y que no provienen del complejo dentinopulpar.

Aunque siempre se hace referencia a una forma crónica, los abscesos

periodontales crónicos pueden no distinguirse de las lesiones de la periodontitis
crónica, aún cuando exista la fistulización. Cuando un absceso se limita a la encía
marginal se le denomina absceso gingival. Dependiendo de su origen, los
abscesos odontogénicos han sido defininidos como abscesos endodónticos o
periapicales, abscesos periodontales y abscesos pericoronarios. Los términos
abscesos dental, periapical o dentoalveolar deben usarse cuando se refieres a
abscesos de origen endodóntico para evitar confusiones con la nomenclatura.
Entre los abscesos odontogénicos, los abscesos dentoalveolar son la patología
aguda más frecuente, seguidos de las pericoronaritis y los abscesos
periodontales. Los abscesos pueden afectar el periodonto presentando cuadros
clínicos distintos, significando siempre un reto en términos de diagnóstico,
etiología y tratamiento del paciente como ente biopsicosocial.

Diagnostico Diferencial

Los síntomas de los abscesos periodontales son dolor, tumefacción, cambios de

color, movilidad, extrusión, purulencia, conductos sinuosos, linfadenopatía, fiebre y
radiolúcidez, pero no siempre están presentes ni son únicos de esta lesión. Ya que
otras infecciones dentales y condiciones comparten algunos o todos estos
síntomas, es obligatorio hacer un diagnóstico diferencial para que se utilicen
procedimientos correctos en el tratamiento.

1. Absceso gingival. Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto.

Con frecuencia se presenta en un sitio donde no existía enfermedad y se
limita a la encía marginal.

2. Absceso periapical. Este es el más confuso, ya que comparte la mayoría o

todos los síntomas de un absceso periodontal agudo. Radiográficamente,
aparece como una zona radiolúcida en el ápice del diente afectado. Sin
embargo, en un absceso periapical recién formado podrán no existir
cambios radiográficos evidentes. La falta de vitalidad pulpar y la presencia
de lesiones cariosas profundas, obturaciones profundas y coronas son
útiles cuando se sospecha de un absceso periapical, pero no son
específicas para este trastorno. El dolor a la palpación del tejido blando en
el ápice del diente puede ser una evidencia de infección periapical. El
absceso periodontal casi siempre se presenta en un saco preexistente. El
sondeo identificará una comunicación entre el margen gingival y el área del
absceso. El dolor en sí, podrá ser el síntoma más útil para diferenciar entre
un absceso periapical y un periodontal. En un absceso periapical el dolor es
agudo, intermitente, grave y difuso. El paciente será incapaz de localizar el
diente afectado. Por otra parte, en un absceso periodontal el dolor es sordo,
constante y menos grave pero localizado.

El paciente puede identificar con facilidad el diente afectado. El dolor a la

percusión es muy fuerte en el absceso periapical; mientras que en el
absceso periodontal el dolor a la percusión es menos enérgica. Esta
reacción grave a la percusión se considera por muchos clínicos expertos
como patognomónico, de infección pulpar.

3. Pulpitis aguda. La pulpitis aguda carece de casi todos los síntomas de un

absceso periodontal excepto del dolor. El dolor es difuso, como en el
absceso periapical, y puede afectar todo un lado de la cara. Es usual que el
paciente sienta dolor en la arcada opuesta. El dolor puede afectarse con los
cambios térmicos, exacerbándo o haciéndolo desaparecer

4. Fractura dental incompleta. Un diente roto siempre pone al odontólogo en

un dilema diagnóstico. El paciente tiene síntomas muy reales, pero la
 fractura es difícil de detectar de manera clínica. Los síntomas más
frecuentes son el dolor o la sensibilidad al morder o al frío. El calor rara vez
causa molestia. La presión en cúspides individuales puede desatar el dolor.
Esto se puede realizar haciendo que el paciente muerda sobre una rueda
de caucho o tapones anestésicos de caucho. El ajuste oclusal aliviará de
manera temporal el dolor y mientras se pueda tratar el diente con una
restauración que proporcione protección cuspídea. Si la fractura se extiende
hasta la raíz, casi siempre existe una colonización de microorganismos a
través de la línea de fractura hacia el ligamento periodontal, lo que da como
resultado un absceso periodontal persistente o un saco periodontal
profundo, estrecha y que drena a lo largo de la línea de fractura.

5. Absceso Pericoronario, Este es un subgrupo de los abscesos del

periodonto. Esta es una infección aguda que aparece alrededor de la
corona de un diente parcialmente erupcionado. Los terceros molares
inferiores son los más afectados.

6. Quiste periodontal. La apariencia radiográfica de un quiste periodontal es

una zona radiolúcida oval bien definida en las superficies laterales de la
raíz. Tiene predilección por la región canina-premolar inferior pero puede
presentarse en cualquier otra región. Si la periodontitis se extiende de
manera apical al quiste periodontal preexistente, el quiste se infectará y no
se podrá distinguir de manera clínica de un absceso periodontal lateral.

7. Osteomielitis. Esta grave infección del hueso y de la médula ósea tiende

a diseminarse. Tiene un principio rápido, siendo el dolor el único síntoma, y
no presenta evidencia radiográfica. Puede ocurrir una destrucción de hueso
rápida y difusa en pocos días, extendiéndose a una distancia significante
del sitio original de infección. En este momento la imagen radiográfica
muestra un trabeculado distinto y desaparece la lámina dura. Con la
evolución de esta enfermedad aparecen otros síntomas como son la
linfadenopatía, fiebre y malestar general.

8. Manifestación de enfermedad sistémica. En cualquier momento los

mecanismos de defensa del hospedero disminuyen de manera
considerable, y una periodontitis concomitante puede desarrollar uno o
varios abscesos periodontales. Se debe sospechar de una enfermedad
sistémica en cualquier paciente que presente abscesos múltiples o que
padece recurrencias repetidas de abscesos periodontales. La diabetes
sacarina es la enfermedad sistémica más común en la que se presentan
abscesos periodontales, que a veces son múltiples.

9. Otros como abscesos endodóntico-periodontales pueden tener aspecto y

sintomatología similar al absceso periodontal, pero una etiología diferente.

Tratamiento
Después de un examen clínico minucioso, se estudian los síntomas y se realiza un
diagnóstico diferencial, para eliminar diagnósticos falsos. Las observaciones
adicionales, las radiografías y las pruebas clínicas orientarán las probabilidades a
un sólo diagnóstico. La familiarización con todos los aspectos del absceso
periodontal capacita al odontólogo a realizar un diagnóstico más rápido. Debe
notarse que en la mayor parte de las clínicas odontológicas que tratan a una gran
cantidad de pacientes, el 85 % del dolor dental es de origen pulpar, y alrededor de
un 15% es debido a abscesos periodontales. Sin embargo, este porcentaje variará
marcadamente de acuerdo a la naturaleza de la población atendida.

A veces se puede sobreañadir a este proceso periodontal un proceso pulpar, y en

éste, la sintomatología se superpone, con lo cual es difícil diagnosticar si el
proceso es pulpar o periodontal propiamente dicho, o a veces, lo que es muy
frecuente, de tipo mixto pulpo-periodontal.

Los abscesos periodontales requieren tratamiento de urgencia, en el cual se debe

drenar el contenido purulento para liberar la presión que éste ejerce sobre los
tejidos adyacentes. Por ello, la penetración con una sonda periodontal para
intentar volver a recanalizar el orificio de salida del saco periodontal, es una de las
técnicas a seguir.

Al establecer el drenaje, de este modo se alivia el dolor, la inflamación disminuye y

el diente que está móvil vuelve a mantenerse en su posición original. Otra técnica
para facilitar el drenaje es la incisión del absceso. A veces es necesario, para abrir
más extensamente el orificio de salida, introducir una cureta ultrafina periodontal
plana, con lo cual se realiza un desbridamiento radicular. Algunos clínicos sitúan
un fragmento de goma dique para mantener abierta la incisión y facilitar el drenaje
consiguiente.

Al tratamiento de tipo quirúrgico se le puede añadir un tratamiento farmacológico a

base de antimicrobianos. Algunos odontólogos excluyen del tratamiento los
antimicrobianos sistémicos, a menos que se presente una manifestación clara de
afectación general. Otros, sí lo recomiendan como complemento al drenaje. Así
pues, el tratamiento sería una combinación de incisión, drenaje, desbridamiento y
antimicrobianos. La penicilina es el antimicrobiano de elección. Para Báscones
(20), el protocolo clínico incluye la amoxicilina (875 mg) clavulánico (125 mg) a
dosis de 875/125 mg 3 veces al día, durante una semana. Se han visto mayores
posibilidades de regeneración tisular en los pacientes que siguen un tratamiento
apropiado. Cuando la fase aguda ha finalizado, es necesario proceder al
tratamiento de base. En casos muy rebeldes es posible asociar a la amoxicilina
clavulánico y el metronidazol en dosis de 1 gr. diario, aunque este protocolo es
necesario reservarlo para casos muy especiales y no utilizarlo en forma
sistemática.

La azitromicina puede ser una buena alternativa a la amoxicilina clavulánico, en

especial por su única dosis diaria durante 3 días, lo que hace más fácil el
cumplimiento por parte del paciente frente a las tres dosis durante una semana del
antimicrobiano.

a)Tratamiento de Absceso Periodontal Agudo

El absceso periodontal agudo se presenta casi siempre como una emergencia

dolorosa. El tratamiento de urgencia inmediato es calmar el dolor y resolver la
infección; el paciente presenta sensibilidad durante la masticación e inclusive para
ocluir los dientes entre sí, la infección puede diseminarse y conducir a una pérdida
de inserción periodontal y en casos mayores celulitis. Para emprender el curso
adecuado del tratamiento resulta esencial establecer el diagnóstico diferencial
entre un absceso periodontal y uno pulpar. La finalidad del tratamiento de un
absceso agudo es aliviar el dolor, controlar la diseminación de la infección y
establecer el drenaje. La respuesta sistémica del paciente debe evaluarse. Se
observa si ocurre elevación de temperatura, aspecto afiebrado y sensación de
malestar general, y se inicia un tratamiento adecuado con antimicrobianos. El
drenaje se establece a través del saco o preferiblemente mediante una incisión
desde la superficie externa

Drenaje a través del saco. Se aplica anestesia tópica a la zona y, si es preciso,

se inyecta anestesia en la periferia del absceso. Se tiene cuidado para no inyectar
en la tumefacción propiamente dicha para evitar la propagación de la infección a
los tejidos vecinos, además del escaso provecho del anestésico. Se introduce con
precaución un instrumento plano o una sonda en el saco con objeto de dilatar o
distender su pared para que drene. Luego puede insertarse con suavidad una
cureta pequeña en el tejido para seguir el drenaje y se practica el alisado suave en
la parte interna

Drenaje a través de una incisión externa. El absceso se aísla y seca con trozos
de gasa. Después de aplicar anestesia tópica en la superficie, se inyecta anestesia
local en la periferia del absceso. Con una hoja de bisturí Bard- Parker número 15,
se realiza una incisión vertical en la parte más fluctuante de la tumefacción, que se
extiende hacia una zona justo apical al absceso. Se emplea una cureta o un
elevador perióstico para levantar el tejido con el fin de crear un drenaje y curetear
el tejido granulomatoso en la parte interna del absceso. La parte externa del
absceso se presiona con suavidad para drenar el material purulento remanente y
acercar los bordes de la herida. Por lo general no hace falta suturas. Luego que el
drenaje cesa, el área se seca y pinta con un antiséptico. A los pacientes sin
complicaciones sistémicas se les indica que hagan enjuagues frecuentes con
clorhexidina o Listerine. Además de los enjuagues, se prescribe antimicrobianos.
Asimismo se aconseja al paciente que evite esfuerzos y consuma una dieta
abundante en líquidos. Si fuera necesario, se recomienda reposo en cama. Se
prescriben analgésicos y antiinflamatorios para el dolor. Al día siguiente la
tumefacción se reduce o desaparece y los síntomas ceden. Se instruye al paciente
de regresar a los 7 días. Para ese momento los síntomas habrán desaparecido y
la lesión estará lista para el tratamiento convencional de un absceso periodontal
crónico.

b) Absceso Gingival

A diferencia del absceso periodontal, que abarca los tejidos de soporte, el absceso
gingival es una lesión de la encía marginal o interdental, que la penetración de un
objeto extraño suele producir. Bajo anestesia tópica e infiltrativa local y con una
hoja Bard-Parker número 15, se hace una incisión en la parte fluctuante de la
lesión y se ensancha un poco para permitir el drenaje. Se limpia la zona con
solución salina tibia y se cubre con un apósito de gasa. Cuando la hemorragia
cesa, se despide al paciente por 1 semana con instrucciones para hacer
enjuagues con antibacterianos locales. Por lo general la lesión es de menor
tamaño y asintomático cuando el paciente regresa. Se aplica un anestésico tópico
y se raspa la zona. Si el tamaño residual de la lesión es demasiado extenso, se
elimina mediante una intervención quirúrgica

C) Abscesos Pericoronarios

Depende de la gravedad de la inflamación, las complicaciones sistémicas y la

posible retención del diente afectado. Todos los capuchones pericoronarios deben
verse con sospecha. Los capuchones pericoronarios persistentes asintomáticos
han de eliminarse como medida preventiva contra la afección aguda subsecuente

Estudios realizados refieren que el tratamiento de los Abscesos Pericoronarios

Agudos consiste en: 1)Lavar cuidadosamente la zona con solución salina tibia
para quitar desechos y exudado, y 2) Irrigar con un antiséptico luego de elevar
cuidadosamente el capuchón del diente con un raspador. Los desechos
subyacentes se eliminan y la zona se irriga con agua tibia. Pueden prescribirse
antimicrobianos en los casos graves. Si el capuchón gingival se haya tumefacto y
fluctuante, se realiza una incisión anteroposterior con una hoja Bard-Parker
número 15 para establecer drenaje.

Una vez que los síntomas agudos ceden, se determina si el diente se retendrá o
extraerá. Tal decisión depende de la posibilidad de que erupcione hacia una
posición funcional adecuada. Para reducir el riesgo de pérdida ósea en torno a los
segundos molares es preciso extraer los terceros molares retenidos parcial o
completamente tan pronto como sea posible en su desarrollo. Si se decide
conservar el diente, se quita el capuchón pericoronario mediante bisturíes
periodontales o electrocirugía. Debe eliminarse tanto el tejido distal al diente como
la lengüeta de tejido que se halla sobre la superficie oclusal. Hacer la incisión sólo
en la porción oclusal de la lengüeta deja un saco distal profunda, que favorece la
recurrencia de la lesión pericoronaria aguda. Aunque también dependiendo del
remanente de encía marginal y su ubicación, se realizara una cuña interproximal
(mesial-distal) para evitar recidiva del saco.

Abscesos Pericoronarios y gingivitis necrosante

La pericoronaritis actualmente denominada abscesos pericoronarios así como los

capuchones pericoronarios con inflamación crónica pueden convertirse en sitios
de Gingivitis Necrosante (GN) antiguamente mal llamada Gingivitis
ulceronecrotizante aguda. La enfermedad se trata de la misma manera que en
cualquier otra parte de la cavidad bucal. Luego que los síntomas agudos ceden, el
capuchón se elimina. Los capuchones pericoronarios reciben la denominación de
zonas primarias de incubación en la gingivitis necrosante; su eliminación es una
de muchas medidas indispensables para reducir al mínimo la probabilidad de
enfermedad recurrente.

Complicaciones y Cuidados Postoperatorios

Numerosas publicaciones, en especial informes de casos, describieron diferentes

infecciones sistémicas en distintas partes del cuerpo, en las que la fuente de
infección sospechada era un absceso periodontal. Se describieron dos
posibilidades: la diseminación de las bacterias dentro de los tejidos durante la
terapia; o la diseminación bacteriana por la corriente sanguínea debido a
bacteriemia provenientes del abscesos no tratados. Los abscesos dentoalveolares
de origen endodóncico están asociados más a menudo con complicaciones como
la diseminación bacteriana que los de origen periodontal. De manera ocasional un
absceso periodontal se puede diseminar y afectar otros tejidos faciales, dando
como resultado una celulitis, infección subcutánea, flemones y medianitis. La
celulitis puede dar como resultado serios síntomas sistémicos, comprometer las
vías aéreas o amenazar con una infección del seno cavernoso. En estos casos
graves generalizados, se prefiere la penicilina hasta que se conozcan los
resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad.

No obstante, un absceso periodontal puede funcionar como el foco para una

infección no bucal, desde el cual las bacterias y los subproductos bacterianos se
diseminan desde la cavidad bucal hasta otros sitios del organismo y pueden
provocar diversas infecciones cuando la inflamación se puede diseminar a
espacios vecinos, posterior, al espacio orofaríngeo, medialmente, a la base de la
lengua (absceso sublingual, absceso peritonsilar, absceso perimandibular). El
tratamiento mecánico de un absceso periodontal puede producir bacteriemia que,
por ejemplo, en pacientes con endoprótesis o en estados de inmunocompromiso
pueden causar infecciones no bucales.

Técnica para el manejo quirúrgico de fibromas dentales

El Fibroma es un crecimiento tumoral benigno derivado de tejido mesenquimal,

que puede aparecer en cualquier órgano, siendo más frecuente en la cavidad oral,
está asociado a traumatismo o irritación local. Puede presentarse en cualquier sitio
de la cavidad oral, pero es visto con más frecuencia en mucosa de revestimiento,
a lo largo del plano de oclusión, bordes laterales de lengua, labio inferior, reborde
alveolar edéntulo. El diámetro puede variar de 1mm a 2 cmaproximadamente

Tratamiento Convencional

El fibroma es removido mediante una escisión quirúrgica, sin necesidad de

remover tejido mucoso adyacente. Las recurrencias no son frecuentes, a menos
que no se elimine el factor irritante. Es importante analizar el tejido mediante un
examen microscópico, porque otros tumores benignos y malignos, simulan la
apariencia del fibroma. Se debe realizar una anamnesis cuidadosa y el examen
clínico para evidenciar la naturaleza y la causa efecto de la lesión. Cuando existe
un origen traumático y una respuesta queratósica, se recomienda un periodo de
observación de dos semanas previa eliminación del factor causal, no se requiere
biopsia. Cuando la lesión ha mostrado crecimiento rápido o se duda de la
etiología, se recomienda realizar estudio histopatológico para establecer el
diagnóstico definitivo. Se aplica anestesia perilesionar para la analgesia y
vasoconstricción del tejido, posteriormente se procede a la eliminación quirúrgica
con bisturí nº 15 y un corte en ajada de naranja que incluya toda la lesión para
evitar recidiva e incluyendo además eliminación de factor irritante, finalmente se
sutura con seda tres ceros. Se formula Amoxicilina 500 mg por 7 días cada 8
horas, Ibuprofeno 400 mg durante 3 días cada 8 horas y se cita en 8 días para
revisión y retiro de sutura. Regularmente no se en-cuentra presencia de
complicación postoperatoria, observándose un tejido sano con igual color a la
mucosa bucal. Existen otras alternativas de tratamiento para este tipo de lesiones
como la criocirugía, que utiliza nitrógeno líquido, lo que resulta muy útil en casos
de pacientes con alto riesgo para cirugía o alérgicos a la anestesia. Tiene como
limitación el no poder realizar el respectivo estudio histopatológico de las muestras
de pequeño tamaño. Otras técnicas utilizadas son, el bisturí frío, el bisturí
eléctrico, laser de Erbio, laser de neodimio y laser de diodo. Otros autores
proponen infiltrar la lesión con Penicilina G, afirmando que esta produce esclerosis
de la lesión, desprendiéndola y evitando la recidiva .El uso del láser de dióxido de
carbono se ha convertido en un modo de terapia para las lesiones gingivales,
debido a las características únicas de la herida y la facilidad de uso.

Técnica de estrangulamiento

Se propone la siguiente técnica para resección de fibromas de 5 mm o menos en

mucosa oral de labioscarrillos y dorso lingual Luego de realizar infiltración con
anestésico local se utiliza seda dental para rodear la lesión y se anuda de manera
firme tratando de ejercer presión de tal manera que se disminuya al máximo el
aporte vascular de la lesión, la cual empieza a tener una coloración pálida. Luego
se rodea de nuevo la lesión en dos o tres ocasiones más, haciendo nudo en cada
vuelta. Se espera 3 minutos aproximadamente y se procede a traccionar un poco
la lesión con la seda dental descubriendo la base. Con hoja de bisturí N° 15 se
incide la base de la lesión retirándola del tejido adyacente, quedando unida a la
seda dental El lecho del tejido aparece levemente retraído, sin sangrado de esta
manera termina el procedimiento. No es necesario realizar sutura

Técnica para el manejo quirúrgico de tumores dentales

Los tumores o neoplasias odontogénicas se forman a partir del tejido que participa
en la odontogénesis, algunos de ellos no llegan hacer verdaderos neoplasias, sino
alteraciones de una de las etapas de la odontogénesis. Es un crecimiento de tejido
anormal que aparece en torno de la cavidad bucal, así como en otras partes del
organismo. Los tumores pueden ser benignos o malignos, se localizan en el
interior del hueso del maxilar o la mandíbula, aunque se han reportado en los
Tejidos periféricos de estos y en otros huesos de la economía, sobre todo en los
huesos largos.

El tumor Odontogénico Queratoquístico llamado anteriormente queratoquiste

odontogénico, es un tumor benigno, que tiene en su pared epitelio escamoso
estratificado orto o paraqueratinizado, es considerado un tumor agresivo y se cree
que se origina de la lámina dental. Puede presentarse a cualquier edad, sin
embargo ocurre una mayor incidencia entre la segunda o tercera década de la
vida, afectando principalmente al sexo masculino, en una relación.
Aproximadamente el 65% de los casos afectan la mandíbula, especialmente la
región de molares y rama ascendente; entre los signos y síntomas se presenta
translucidez de la mucosa por adelgazamiento de la cortical vestibular o bucal
produciendo un signo de crepitación positiva, puede existir desplazamiento de los
dientes asociados generando apiñamientos dentarios, la mucosa que lo recubre es
de aspecto normal, la expansión ósea con consecuente asimetría facial se
presenta en tumores de más de 2 cms, lo que suele generar sintomatología
dolorosa a la masticación o durante la percusión de los dientes involucrados en el
tumor

El procedimiento quirúrgico fue bajo anestesia local aplicando una técnica

anestésica mandibular bilateral e incisiva de seldin, se realizó incisión lineal en
fondo de surco extendiéndose de 34 a 44, se desprendió un colgajo
mucoperióstico hasta exponer la pared vestibular de la lesión tumoral, acto
seguido se realizó ostectomía de la cortical ósea vestibular con pinza gubia para
poder ejecutar la enucleación del tumor, después de retirado el tumor se hizo un
curetaje óseo amplio, posteriormente se tomó injerto de rama mandibular bilateral,
luego se particuló el injerto autólogo de rama mandibular mezclándolo con hueso
heterólogo y de plasma rico en plaquetas, se colocó el injerto óseo en la cavidad
dejada por la lesión tumoral rellenando el defecto y se posicionó el colgajo para
finalmente confrontar los bordes con puntos simples por medio de sutura no
reabsorbible (seda 3-0). Se ordena farmacoterapia con Clindamicina 300 mg por 7
días y Nimesulide 100 mg por 3 días, además de las indicaciones postoperatorias
que incluyeron hielo local, dieta blanda y reposo.

Se realizó control postquirúrgico a los siete días, observándose tejidos blandos en

buen estado y en proceso de cicatrización, en el control radiográfico realizado a
los 30 días después del procedimiento quirúrgico se observó imagen radiolúcida
con zonas radiopacas en su interior entre los órganos dentarios anteroinferiores
evidenciando proceso de cicatrización óseo, posteriormente se realizó segundo
control radiográfico a los 6 meses notándose un mayor compromiso de zonas
radiopacas indicando mejorías en el proceso de cicatrización óseo, finalmente se
realizó un tercer control radiográfico a los 12 meses observándose mayor
extensión de imagen radiopaca al control anterior, indicando buen proceso de
cicatrización óseo. La paciente presentó perdida de la vitalidad pulpar en incisivos
centrales inferiores, por lo que se realizó tratamiento de conducto radicular. No
hay evidencias clínicas o radiográficas de recurrencias.

El manejo quirúrgico se ha simplificado, por lo tanto son tratados de maneras

parecidas. Los tratamientos clásicos de tumores de los maxilares son:
1. Tratamiento conservador donde se pueden mencionar al:
a. Curetaje: Maniobra quirúrgica en la cual no se altera la continuidad ósea, y
donde se procederá a la remoción del hueso mediante el empleo de cucharilla o
fresa quirúrgica.
b. Enucleación con o sin curetaje: Se emplea para lesiones benignas con el fin
de retirar la lesión, si ésta es de menor tamaño se extirpa con cucharillas, en
cambio si el tamaño es mayor, se procederá a fracturar en dos hemisferios con el
objeto de poder enuclearlo, utilizando elevadores, pinzas de disección y pinzas de
fragmentos que estarán en contacto directo con la lesión.
Los pasos para realizar este tratamiento son:
1. Colocación de anestesia local.
2. Realización de colgajo de acceso.
3. Desprendimiento del colgajo y exposición del plano óseo.
4. Osteotomía de acceso.
5. Despegamiento de la lesión. 6o Revisión de la cavidad (curetaje).
6. Hemostasia.
7. Sutura.
Este procedimiento tiene la ventaja de su rapidez , pudiendo concluir en una sola
sesión operatoria, mientras que su desventaja se presenta en caso de lesiones
extensas con ápices dentarios, donde el costo biológico es alto, además de riesgo
de desvitalización de dientes y de fractura de la mandíbula.
2. Tratamiento agresivo: el cual se realiza con:
a. Resección en bloque o marginal: En ésta maniobra quirúrgica no se permite
el contacto directo con el tumor, la incisión trata de retirar la lesión a través de los
tejidos sanos alrededor del mismo. Este procedimiento se recomienda para tratar
los tumores odontogénicos agresivos cuando la lesión no llega a menos de 1 cm.
del borde inferior de la mandíbula.
b. Resección parcial: En la que se extrae una cuarta o una sexta porción de
hueso junto con el tumor, por lo tanto altera su continuidad. La línea de excéresis
debe llegar casi al borde inferior del hueso, extendiéndose 1cm. hacia mesial y
hacia distal (zona de seguridad) luego de lo cual, se desprenden y se separan los
colgajos mucoperiosticos bucal y lingual y la lesión se extrae con una pinza para
hueso. Debido a la gran vascularización de la región, puede haber sangrado
intenso, debiéndose realizar la hemostasia consiguiente.
c. Resección total: En la que se retira el tumor junto con el hueso afectado como
en la maxilectomía y mandibulectomía.
d. Marsupialización: Es un procedimiento quirúrgico que consiste en abrir una
ventana en la pared externa de la lesión, retirando una porción de la cortical
externa y cápsula, logrando una amplia comunicación entre la lesión y la cavidad
oral, lo que disminuirá la presión intra tumoral y su tamaño. En esta técnica se
sutura la mucosa oral con el revestimiento quístico para lograr la metaplasia, es
decir el epitelio del quiste se trasforma en el epitelio de la mucosa oral, luego se
debe descomprimir y reducir el tamaño de la lesión para que varios meses
después sea retirada definitivamente, generando el engrasamiento de la
membrana de la lesión, lo que facilita el retiro de la misma. Pogrel menciona que
por lo general se marsupializan las lesiones mandibulares, de seno maxilar y de la
cavidad oral. Los pasos para realizar este tratamiento son:
1- Colgajo de acceso.
2-Osteotomía de acceso.
3-Apertura de la lesión.
4-Mantención de la apertura (mediante
5-dispositivo de resina ó acrílico.
Las ventajas de este tipo de procedimiento son: que no hay pérdida de la pieza
dentaria y disminuye el riesgo de fractura ó lesión neurovascular, mientras que la
presencia de halitosis y problemas de acumulación alimentaria, cavidad accesoria
de difícil limpieza y la lentitud de la curación, son algunas de las ventajas a ser
mencionadas
Indicaciones

Las indicaciones de un tratamiento conservador son:

* Lesiones que comprometan estructuras anatómicas.

* Lesiones de gran tamaño, cuya excéresis total conlleve a grandes riesgos de

fractura patológicas.

* Lesiones en pacientes sistémicamente comprometidos.

* Lesiones de difícil acceso  Lesiones que interfieren con la erupción dentaria

* Lesiones en pacientes jóvenes.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones son:

* Lesiones que presenten posible malignidad.

* En lesiones mestastásicas.

* En lesiones altamente infiltrativas, destructivas y recidivantes.

Por lo tanto es de suma importancia establecer las características de cada lesión

para determinar la mejor opción a seguir.
 ENDODONCIA
ORIGEN DE LA ENDODONCIA

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo 1-1910)

La Endodoncia ya fue practicada desde el siglo 1, cuando Arquígenes describe por

primera vez un tratamiento para la pulpitis: extirpación de la pulpa para conservar
el diente y para aliviar el dolor

Entre los árabes, Serapion en el siglo X, colocaba opio en la cavidad de caries

para combatir el dolor. En el siglo XI, Albucasis recomendaba para las afecciones
dentarias el uso del cauterio que era introducido a la cavidad bucal a través de un
tubo protector de los tejidos blandos El dolor era considerado un castigo divino, lo
que justificaba remedios extraordinarios para las distintas afecciones dentarias
como ratas, patas de insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y
expulsar el demonio del mal

Leeuwenhoek construyó el primer microscopio y estudió la estructura dentaria

haciendo en 1678 una descripción exacta de los conductillos dentinarios,
señalando también la presencia de microorganismos en los conductos radiculares

Maynard en 1838, fabrica el primer instrumento endodóncico, partiendo de una

cuerda de reloj que era usado para ensanchar y dar forma cónica al conducto

Bowman en 1867, emplea por primera vez los conos de gutapercha, para la
obturación de los conductos radiculares; mientras que Howard en 1874
preconizaba la gutapercha disuelta en cloroformo (cloropercha) para el mismo
objetivo. En ese mismo año Magitot sugiere el uso de una corriente eléctrica para
la prueba de la vitalidad de la pulpa

Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud

dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos
catódicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen, en noviembre de 1895. Las
significativas posibilidades de aplicación a la Odontología fueron materializadas 14
días después del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo
la primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William
James describió el aparato de Roentgen y mostró varias radiografías. Tres meses
después el Dr. Edmund Kells dio la primera clínica en este país sobre el uso de la
radiografía con propósitos dentales. Tres años más tarde, en 1899, Kells usaba las
radiografías para medir la longitud de los dientes durante la terapéutica de
conductos radiculares. Un año después, en 1900, el Dr. Weston A. Prize sugirió
que las radiografías se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de
los conductos radiculares
Este medio de diagnóstico, aún poco difundido, evidenció una alteración
patológica hasta entonces desconocida, como eran las lesiones periapicales. De
este modo, hasta esa época, los malos resultados de los tratamientos
endodónticos no habían sido criticados, y en 1910 un médico inglés, William
Hunter, critica violentamente la mala odontología que se practicaba, diciendo que
ella era responsable de los focos de infección o "sepsis bucal" como la llamaba
este autor. Este creía que la dentina no tenía circulación, sensibilidad, capacidad
de reparación o cualquiera de las condiciones de un tejido vivo.

ÉPOCA DE LA INFECCIÓN FOCAL Y LOCALIZACIÓN ELECTIVA (1910-1928)

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la Endodoncia se denominaba
terapia de los conductos radiculares o patodoncia. El Dr. Harry B. Johnston, de
Atlanta, Georgia, fue el primer profesional que limitó su ejercicio a la Endodoncia y
acuñó el término a la misma

Rosenow, en los Estados Unidos, en 1922, desvitalizó la pulpa en perros,

provocando una infección artificial. Las bacterias de este foco de infección artificial
ganaban el torrente circulatorio a través de una bacteremia, se fijaban en un
órgano de selección y de menor resistencia y producían allí una alteración
patológica

Estos autores provocaron un verdadero impacto en la época, inaugurando una

fase negra en la Endodoncia, o como dice Shad, "implantaron el reino del terror
para el diente despulpado". Los médicos, cuando no encontraban una causa para
algunas dolencias, ordenaban extracciones en masa, tanto de los dientes
despulpados, de aquellos sometidos al tratamiento endodóncico, como también de
los dientes con vitalidad pulpar.

ÉPOCA DEL RESURGIMIENTO ENDODÓNCICO (1928-1936)

Es en plena Era Biológica que Walkhoff sustituía el p-monoclorofenol por el p-

monoclorofenol alcanforado, y en 1929, Coolidge resaltaba las propiedades
irritantes del eugenol. Herman, en 1920, introducía el hidróxido de calcio en la
especialidad. Aparecen también los primeros estudios relacionados con la cirugía
endodóntica (instrumentación de los conductos radiculares) consustanciados en
las palabras de Carrel.

ÉPOCA DE LA CONCRECIÓN (AFIRMACIÓN) DE LA ENDODONCIA (1936-

1940)

En 1939, Fish, produce un foco de infección artificial en maxilares de cobayos con

estreptococos y estafilococos. Las alteraciones tisulares y óseas observadas,
fueron encuadradas por el autor en cuatro zonas bien definidas:
1. Zona de infección. Caracterizada por la presencia de leucocitos
polimorfonucleares, circundando un área central de bacterias que representaban
la infección.

2. Zona de contaminación. No evidenció microorganismos, sino toxinas, que

producían una destrucción celular. Había en esa zona un predominio de linfocitos
y a veces la presencia de piocitos.

3. Zona de irritación. Tampoco presentaba microorganismos, pero sí sus toxinas

que se encontraban más diluidas. Esta zona se caracteriza por una activa
fagocitosis por la presencia de histiocitos y osteoclastos.

4. Zona de estimulación. Caracterizada por la presencia de fibroblastos y

osteoblastos. En esta zona las toxinas estaban tan diluidas que, en lugar de irritar,
estimulaban a los fibroblastos, constituyendo una verdadera barrera de defensa
orgánica.

ÉPOCA DE LA SIMPLIFICACIÓN ENDODÓNCICA (1940-1990)

En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la

organización American Association of Endodontists. La American Dental
Association reconoció a la Endodoncia como especialidad en 1963.

Shilder, en 1967, introdujo el concepto de limpieza y conformación (cleaning and

shaping). La limpieza hace referencia a la eliminación de todos los contenidos del
sistema de conductos radiculares. La conformación se refiere a una forma
específica de cavidad, realizado con cinco principios o reglas de oro en la
especialidad.

ÉPOCA DE LA TECNOLOGÍA EN ENDODONCIA (1990)

En los últimos años ha sido notoria la influencia que la tecnología ha tenido en la

práctica de la Endodoncia. A tal grado ha sido así, que tanto las técnicas de
procedimientos tan comunes como la conductometría, la preparación biomecánica
como la obturación de los conductos, tienen que ser reaprendidas por los
endodoncistas veteranos, puesto que la técnica ha introducido instrumental,
aparatología y materiales novedosos

La utilización de la gutapercha termoplástica permite la obturación de los

conductos de una forma más cómoda y favorable para el operador, además,
posibilita la obturación de los conductos accesorios que no son obturados por
otras técnicas convencionales

La radiografía digital tiene como ventajas la escasa dosis de radiación, la

disponibilidad inmediata de la radiografía, la representación de la imagen que
permite adaptarse a la duda planteada, la renuncia considerable a materiales de
consumo y el archivo electrónico con la formación de una base de datos dentro y
fuera de la clínica.

Los localizadores electrónicos de última generación permiten que al introducir la

lima en el conducto, en la pantalla se observe un esquema del conducto radicular
y la progresión de la lima a lo largo del mismo. Cuando llegamos a la proximidad
de la constricción apical, en la pantalla se aprecia un esquema de la zona apical
graduada en milímetros que nos favorece la determinación de la constricción. Si la
punta de la lima sobrepasa la constricción y alcanza el periodonto se ilumina una
luz roja en el ápice del esquema que desaparece al retroceder unas décimas de
milímetro la lima hacia el interior del conducto

. Para la preparación de los conductos contamos actualmente con tecnología muy

avanzada, es el caso de las fresas de níquel titanio, que presentan gran
flexibilidad y resistencia, pueden ser adaptadas a la pieza de mano convencional ,
con la punta descentrada, por lo que permite tener un mejor acceso a los
conductos más constrictos y curvos.

El especialista en Endodoncia es responsable, por los avances de los

conocimientos endodónticos a través de la investigación, de la transmisión de la
información, en relación a los últimos y más recientes procedimientos biológicos
aceptables, en combinación con materiales y métodos. Asimismo, es responsable
de la educación pública como para inculcar la importancia de la Endodoncia en
mantener la dentición en estado de función fisiológica, con el objeto de facilitar el
mantenimiento de la salud oral y sistémica. La Endodoncia ha sido considerada
una de las ocho especialidades dentales reconocidas por la American Dental
Association (ADA), en los Estados Unidos en el año 1963 y posteriormente en
nuestro país

DATOS PERSONALES

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la

entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los
resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico
por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información
necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una
internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se
incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la
Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de

información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante
su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O
sea es al registrarlo que construimos un documento con validez legal
MOTIVO DE CONSULTA

El dolor de dientes es uno de los principales síntomas para detectar la necesidad

de realizar una endodoncia. Estos dolores pueden ser causados por varios
motivos, uno muy común es la inflamación de la pulpa del diente, lo cual puede
derivar en necrosis (Muerte de la pulpa).

Otros de los motivos principales por los cuales se realizan endodoncias a diario
son: la sensibilidad en el diente, la hinchazón en la cara, el dolor al masticar o el
dolor ante líquidos con temperaturas frías o calientes. ¿El motivo principal?
Dientes con caries o incluso el desgaste o deterioro de los dientes que permiten
que las bacterias entren.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

La exploración, que incluye la inspección, palpación y percusión, debe extenderse

a los tejidos duros dentarios y a los tejidos blandos circundantes. Aunque en la
misma debemos intentar encontrar evidencias que nos ratifiquen o descarten las
posibles opciones que nos ha abierto la anamnesis (diagnóstico diferencial), ello
no debe hacernos olvidar la importancia de seguir una sistemática en la
exploración que evite que nos puedan pasar por alto elementos de alto valor
diagnóstico, o entidades clínicas diferentes al motivo principal de consulta, pero
que estamos obligados a diagnosticar y comunicar al paciente, tales como
tumores de los tejidos blandos orales. La exploración física debe siempre incluir:

Dolor

El dolor dental constituye una causa frecuente de consulta en atención primaria.

Aunque en la mayoría de los casos la actuación por parte del médico general se
limita a la aplicación de medidas terapéutico-paliativas del dolor y la inflamación,
resulta interesante conocer las diferentes formas de presentación del dolor dental
y las posibles causas que lo producen, con el fin de mejorar la comprensión del
problema y la utilización de los fármacos, en ocasiones innecesarios, si se recurre
al tratamiento por parte del odontólogo

Inspección:

La inspección deberá siempre seguir una rutina clínica, y remitimos al lector a

cualquier tratado para una mejor descripción de este apartado. Recordar tan solo
la importancia de no dejar de lado la inspección de los tejidos blandos, que es
probablemente lo primero que debamos evaluar. Siguiendo un orden siempre igual
en todos los pacientes, buscaremos la existencia de inflamación de los tejidos, de
fístulas, de cambios de coloración, de úlceras. Las fístulas en ocasiones se
manifiestan a nivel extraoral, sobre todo en la mandíbula.

Concluida la exploración de los tejidos blandos, procederemos a la exploración de

los tejidos dentarios, buscando dientes con pérdidas de tejido duro (traumatismos,
abrasiones, erosiones, atricciones, abfracciones), cavidades, restauraciones o
recubrimientos cuspídeos. Tras la anamnesis y la inspección, en muchos casos
podemos llegar casi a un diagnóstico de certeza de la patología, si bien
habitualmente es preciso ratificarlo con la palpación y pruebas complementarias
(sobre todo la radiografía intraoral).

Palpación:

La palpación de los tejidos blandos nos permite evaluar la existencia de

tumefacciones, y de las características de las mismas. Podremos evaluar también
la alteración de la sensibilidad de los tejidos orales alrededor del diente a examen.
Un aumento en la sensibilidad indica que la inflamación del ligamento periodontal,
alrededor del diente afecto, se ha extendido al periostio. Con la palpación también
se puede detectar una tumoración incipiente. Palparemos bilateralmente para
detectar las diferencias.La palpación nos permitirá determinar la existencia de
movilidades dentales, que nos orientarán sobre la integridad del aparato de
inserción del diente. Se realizará mediante un instrumento rígido, tal como el
mango de un espejo, y no sólo con los dedos. La prueba de movilidad deberá
complementarse con otras pruebas, fundamentalmente de vitalidad pulpar, para
comprobar el nivel de afectación pulpar, ya que la inflamación periodontal puede
deberse a múltiples causas. Así, podemos tener movilidad dentaria por la presión
originada por el exudado purulento de un absceso perirradicular agudo, una
fractura radicular, un traumatismo reciente, el bruxismo crónico o el
desplazamiento dental y ortodóncico.

En ocasiones, el paciente refiere la existencia de parestesias en el labio y mentón.

Ello puede deberse a causas diversas, pero una relativamente frecuente es una
inflamación periapical importante en premolares inferiores, que puede provocar
una compresión del nervio dentario inferior. En estos casos es preciso completar
la palpación con una delimitación de la zona parestésica, para lo cual podemos
utilizar una aguja de inyección, e irla apoyando (sin clavarla) sobre diferentes
puntos, preguntando al paciente si la nota o no. Con ello podremos trazar un mapa
de la zona y comprobar la evolución del caso.

Percusión:
La percusión es un elemento de ayuda para localizar dientes con dolor periapical.
La percusión de un diente con patología periapical aguda puede dar dolor de
moderado a severo. Es preciso realizar siempre una presión digital ligera sobre el
diente antes de percutir con el mango del espejo. La percusión sobre un diente
con una gran irritación periapical puede provocar un dolor muy agudo, y en esos
casos la simple presión ligera sobre el diente puede orientar el diagnóstico. La
prueba de la percusión (o de la presión digital ligera en casos de dolor severo) es
siempre por comparación. No basta la respuesta ante un diente, sino que es
preciso comparar con la respuesta ante el mismo estímulo de los dientes vecinos y
a poder ser el contralateral. En casos agudos el dolor puede afectar no al diente
causal sino también al vecino, complicando ligeramente el diagnóstico. En esas
situaciones la inspección y la exploración complementaria (radiografías
fundamentalmente) pueden ayudar al diagnóstico. Es un consejo útil evitar que el
paciente sepa sobre qué diente estamos percutiendo, pues tienden a tratar de
focalizar el dolor en el diente que creen responsable del mismo. Puede para ello
darse una numeración a cada diente en el momento de percutir (“voy a golpear
sobre el diente número uno”… “ahora sobre el dos”… “ahora sobre el tres”,… y así
sucesivamente) y preguntar al final cuál le ha dolido más. Si queremos repetir la
prueba, puede ser útil cambiar el orden de la numeración para confirmar que el
paciente no está dirigiendo involuntariamente la respuesta hacia un diente.

La percusión puede también ser de ayuda en situaciones sin patología pulpar,

tales como traumas oclusales o patología periodontal. Se ha descrito que en los
problemas periodontales molesta más la percusión horizontal (en sentido
vestíbulo-lingual) que la vertical (sobre la cara oclusal o borde incisal), al revés de
lo que ocurriría en las lesiones de origen pulpar. No obstante es difícil clínicamente
establecer esa diferencia.

Sintomas (Presente y Ausente)

Sensibilidad Dental

La sensibilidad dental puede ser indicativo de que el esmalte de tu dentina está

desgastado, pero también puede deberse a problemas con caries o a alguna
fractura, en estos casos es posible que necesites de una endodoncia.

El nivel de sensibilidad dental que amerita una endodoncia es extremo. Si sientes

molestia no solo al tomar bebidas calientes o frías, sino que también sufres de
hipersensibilidad sin siquiera llevar algo a tu boca, por el viento frío

Sensibilidad dental sin necesidad de un estímulo directo, es una señal de que

puedes necesitar de un tratamiento de endodoncia

Dolor Al Masticar O Repentino

Masticar no debería representar molestia alguna si tu dentadura está sana. Por
ello, el hecho de que te duela el masticar es indicativo de que hay algún problema.
Incluso si a simple vista no logras divisar ninguna alteración en tus dientes o
encías, pero igual sientes dolor o molestia cuando comes, es posible que
necesites de una endodoncia.

Existen casos en los que incluso sin estar masticando, personas que ameritan de
un tratamiento de endodoncia, experimentan dolores punzantes de forma
intempestiva en alguno de sus dientes.

Oscurecimiento De Una Pieza Dental

Una de las causas más comunes por las cuales puedes necesitar de una
endodoncia es luego de un traumatismo en alguno de tus dientes.

Es posible que una de tus piezas dentales se haya roto y tú no te hayas dado
cuenta cómo ni cuándo sucedió. Si dicho trauma afectó el nervio del diente,
empezarás a notar cambios de coloración en el mismo, esto debido a que la zona
está dejando de recibir el mismo flujo sanguíneo que antes.

Inflamación En Las Encías

Se requiere de una endodoncia cuando la raíz del diente está afectada, como ya
sabemos, por caries o trauma. Al ser un problema en la pulpa, es usual que las
encías u otras partes blandas que rodean la pieza dental que necesitará de una
endodoncia, se inflame.

La inflamación en tus encías también puede indicar que se está sufriendo de un

proceso infeccioso en la raíz, lo que con más urgencia necesita de una
endodoncia

Mal Sabor De Boca Y Mal Olor

Si existe un proceso infeccioso afectando la raíz de tu diente y no es atacado a

tiempo, la infección puede llegar a crear un absceso con pus que te generará un
sabor raro en la boca además de halitosis.

La endodoncia contempla la limpieza y tratamiento ideal para superar estos dos

incómodos síntomas.

Los abscesos dentales también son conocidos como flemón

y pueden ser evitados llevando una buena higiene dental, para así no terminar
necesitando de una endodoncia
Si bien cada uno de estos cinco síntomas evaluados de forma aislada pudiesen
resultar en diagnósticos distintos, cuando se sufren de forma conjunta muy
probablemente lo recomendable será realizarla. Con este tratamiento se busca
salvar la o las piezas dentales afectadas y evitar así medidas más extremas como
la extracción

Dolor espontaneo

Dolor espontáneo muy intenso, pulsátil, que dura minutos u horas y se

incrementa con la oclusión dentaria, el decúbito y el calor, indica pulpitis purulenta
(irreversible) por caries que llega tejido pulpar

Dolor difuso

Un dolor difuso es un dolor difícil de localizar porque no es nítido y se extiende a

diferentes partes del cuerpo

Dolor irradiado

Es el que se produce a distancia, debido a una compresión o irritación de una raíz

nerviosa. Por lo tanto genera sensaciones dolorosas o de hormigueos en la zona
que corresponde al nervio afectado

Dolor continúo

Persistente a lo largo del día y no desaparece. Es aquel dolor que persiste más
allá de la lesión que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión
desaparece

Resultado de las pruebas

Prueba de estimulación directa a la dentina, o prueba cavitaria:

Esta es quizá, la prueba de vitalidad pulpar más exacta y en muchos casos la más
definitiva, por lo tanto es la última opción a realizar. Consiste en eliminar parte de
la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local
para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente. Dado que en esta prueba hay
que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauración, solo se
debe utilizar como último recurso.

Para realizar esta prueba, hay que abrir la superficie lingual o palatina en los
casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. Para
realizar éstas cavidades, lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeración
para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:
Pruebas térmicas

Tradicionalmente se han venido realizando pruebas de frío y de calor. Cuando un

diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura, este cambio determina
una reacción pulpar que da lugar a dolor. El dolor como respuesta ante el estímulo
de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de dicho estímulo, y desaparece
cuando el estímulo se retira. No obstante, la intensidad con que el paciente
percibe el estímulo es totalmente subjetiva, y varía sustancialmente de unos
pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales de percepción del
dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean válidas a no
ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del mismo
paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el
paciente es también variable en función de las condiciones del paciente.

Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estímulos varía. En estos
casos podemos observar bien reducción o ausencia de respuesta, o bien aumento
de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de desaparecer a la retirada
del estímulo (dolor de segundos de duración), a prolongarse hasta minutos
después de retirar el estímulo (dolor de minutos de duración). En pacientes que
acuden con dolor espontáneo, la aplicación de frío o calor podrá aliviar o
exacerbar el dolor, y constituirá en ese caso una prueba concluyente para el
diagnóstico.

Prueba de frío

La prueba térmica más habitual es la prueba de frío. Para realizarla nos valemos
de una bolita de algodón pequeña sujeta con unas pinzas con cierre, y la
congelamos por medio de un gas comprimido. Inmediatamente colocamos dicha
torunda de algodón sobre la superficie vestibular de uno de los dientes a explorar,
previamente secado con una gasa o con un rollo de algodón. Seguidamente
exploramos otro diente, y así varios. El diente problema lo exploramos entre
dientes presuntamente normales, para ver si existen diferencias en la respuesta.
La prueba puede realizarse si se prefiere con carpules congelados o cualquier otro
sistema de dispensado de frío. El objetivo de la prueba es no sólo ver cual es el
diente que da más o menos respuesta, sino en ocasiones, ver si el dolor
provocado persiste más allá de la retirada del estímulo o no. Hay que realizar la
prueba siempre con cautela, advirtiendo al paciente del dolor que puede llegar a
percibir. Y si siempre debemos ser cuidadosos, más aun en aquellos pacientes
que refieren sintomatología de pulpitis irreversible. En ellos evitaremos la prueba si
no es imprescindible, pues el dolor que podemos causar puede ser muy
importante. Debemos explicar al paciente en esos casos que sólo podemos
determinar el diente causal provocándole un episodio de dolor, y que sólo
identificando el diente causal podremos llevar a cabo el tratamiento que resuelva
su problema.

El cloruro de etilo fue inicialmente el gas utilizado. Este producto ha sido

substituido por el tetrafluoretano, sin fluorocarbono (perjudicial para el medio
ambiente). Se utiliza también dióxido de carbono, que por su baja temperatura,
-78º C, da resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin
embargo, se ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una línea de
infracción en el esmalte y largos periodos de exposición (de entre 1 a 3 minutos)
pueden provocar cambios pulpares, con formación de dentina secundaria. Puede
utilizarse también dicloro-difluorometano, cuya temperatura está alrededor de -28º
C. Como el dióxido de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde
dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, también se han descrito casos de
infracción del esmalte. Si bien hay autores que han recomendado el uso de
barritas de hielo, o carpules rellenos de agua congelados, la eficacia de los
mismos es muy cuestionable, siendo preferible utilizar alguno de los métodos
descritos.

La respuesta pulpar al frío debe ser puesta siempre en cuestión cuando el

resultado es la ausencia de respuesta al frío. Si las pruebas producen dolor agudo,
superior a los dientes de referencia (vecino o contralateral), y, sobre todo, si el
dolor no cede en segundos, sino que persiste minutos, nos encontraremos ante
una lesión pulpar irreversible. Si el resultado es la ausencia de respuesta, no
podemos por el contrario afirmar que exista una necrosis pulpar. Esto es
especialmente relevante en el caso de los traumatismos dentarios. Frente a la
actitud más intervencionista propuesta en los libros de texto clásicos ante la falta
de respuesta a las pruebas térmicas en un diente tras un traumatismo, hoy se
tiende a conceder a la pulpa siempre el beneficio de la duda. Así, si no existe
respuesta a las pruebas del frío, sólo se realizará el tratamiento de conductos si
tenemos síntomas o signos clínicos de patología pulpar irreversible.

Prueba de calor

La prueba de calor puede hacerse con una barrita de gutapercha de un cierto

grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del
diente. Es útil secar primero el diente, y a continuación pincelarlo con vaselina
líquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie vestibular. Sin
embargo, en ocasiones puede ser difícil evaluar el diente causante de
sintomatología aguda provocada por calor. En esos casos mejor que la barrita de
gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el diente
aislado con agua caliente a 60º C. Con esta prueba no buscamos evaluar el
estado pulpar en sí, sino determinar cuál es el diente responsable en pacientes
que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En estos casos la barrita
de gutapercha es poco práctica, y por el contrario el usar un líquido, reproduciendo
mejor por tanto el estímulo real, es mucho más eficaz, y carece de riesgos
(exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente). Es esencial en esta prueba
el aislamiento del diente en esos casos.

Pruebas eléctricas

El pulpómetro usa la excitación eléctrica para la estimulación de las fibras

sensoriales A-delta pulpares. Una respuesta positiva simplemente indica la
existencia de fibras sensoriales con vitalidad. Esta prueba no proporciona ninguna
información sobre la vascularización de la pulpa, que es el verdadero determinante
de su vitalidad. Por los falsos positivos y falsos negativos, unido a la poca
especificidad, es una prueba que cada vez realizamos menos, y aporta poca
información respecto a las pruebas térmicas.

Prueba de la cavidad

En algunas ocasiones tenemos sospechas de la existencia de una necrosis pulpar,

pero no estamos totalmente seguros. En esas circunstancias, sin anestesia,
podemos tallar una pequeña caja en oclusal (premolares y molares) o bucal
(incisivos y caninos), penetrando en dirección pulpar. Si accedemos a la pulpa sin
dolor, es que existía la necrosis. Si el paciente tiene sensibilidad durante la
penetración a dentina, implicará la existencia de vitalidad pulpar, obligando a
reevaluar la necesidad de tratamiento de conductos. En caso de decidir no hacer
el tratamiento de conductos, los actuales sistemas de obturación con resinas
compuestas permiten un sellado correcto de la pequeña cavidad tallada sin riesgo
estético ni funcional para el diente.

Prueba de la anestesia

La prueba de la anestesia permite localizar el origen del dolor. En pacientes con

dolor agudo en que nos es difícil establecer el origen del dolor (por ejemplo
pacientes con muchas restauraciones con pulpitis irreversible sintomática sin
lesiones de caries nuevas), el anestesiar una zona puede ayudarnos a determinar
el origen aproximado de la lesión. El problema de esta prueba es que nos descarta
un cuadrante o un grupo dentario, pero nos impide proseguir con otras pruebas
exploratorias, ya que, si anestesiamos la zona problema, ya no habrá más
respuesta al resto de pruebas.

Radiografía
La radiografía es una exploración complementaria, y por ello se debe realizar, en
la fase diagnóstica, sólo para ayudar en el diagnóstico diferencial. En muchos
casos, podemos llegar a ese diagnóstico sin necesidad de dichas radiografías. No
obstante, aun cuando se haya alcanzado un diagnóstico de certeza sin necesidad
de tomar radiografías, si queremos llevar a cabo un tratamiento de conductos
radiculares tenemos la obligación de hacer un estudio detallado de las
características de las raíces, y ello sólo es posible con el concurso de la
radiografía.

Examen periodontal

Es obviamente imprescindible establecer la viabilidad desde el punto de vista

periodontal de un diente antes de proceder a un tratamiento de conductos del
mismo. No obstante, no vamos a entrar en este apartado en el examen periodontal
profundo, remitiendo a los interesados a un texto de periodoncia. Aquí queremos
centrarnos en aspectos más puramente endodóncicos.

El examen periodontal en endodoncia tiene varios objetivos. Uno es establecer,

como ya hemos dicho, la posición de la cresta ósea frente a los límites cervicales
de las lesiones de los tejidos duros del diente. Entre ambas estructuras deben
existir un mínimo de 2,67 mm. para que se respete el espacio biológico marginal.
Si ese mínimo no se da, sabemos que existirán muchas dificultades para el buen
aislamiento, y, sobre todo, será difícil, sino imposible, realizar una buena
restauración del diente. Es importante descubrir esa situación antes de iniciar el
tratamiento, para advertir al paciente del problema, y, en su caso, al dentista
referidor. La endodoncia debería realizarse sólo en base a un plan de tratamiento
completo para el diente a tratar (y mejor aun, para el sistema estomatognático en
su conjunto), y ello debe incluir, necesariamente, la restauración del mismo. Un
segundo objetivo de la exploración es establecer la existencia de bolsas (o
pseudobolsas) de origen endodóncico. Situaciones tales como: un drenaje de una
lesión apical de origen pulpar a través del ligamento periodontal; una fractura
radicular; o un surco palatogingival, relativamente frecuente en los incisivos
laterales superiores. Esas situaciones tienen en común la existencia de un sondaje
de base estrecha. El sondaje de base estrecha implica que, al sondar, obtenemos
un valor más o menos constante, para, de repente, profundizar mucho en un
punto, e inmediatamente después volver a valores homogéneos. Frente a estas
bolsas de base estrecha tendríamos las bolsas periodontales, que dan un sondaje
generalmente de base ancha, es decir, que progresivamente hay aumento del
sondaje en una cara del diente, hasta alcanzar el máximo, y luego disminuir poco
a poco.

Transiluminación
Su diagnóstico no es sencillo, y ante la sospecha, son varias las pruebas a tomar
en consideración. Una muy útil es la transiluminación. Consiste en colocar, con la
lámpara del equipo apagada, una fuente de luz a vestibular o bucal del diente
sospechoso, y mirar desde el otro lado. La fuente de luz puede ser desde una luz
azul de una lámpara de polimerización hasta la luz del instrumental rotatorio. Una
luz más potente es preferible a una de menos energía. En caso de existir una
grieta en profundidad, el haz de luz se interrumpe en ese punto, poniéndose así de
manifiesto algunas de las grietas de dentina. Es importante recordar la frecuente
presencia de fracturas en esmalte de los dientes de los adultos, incluso adultos
jóvenes, siendo trascendente las grietas sólo si se extienden a dentina. En estos
casos la transiluminación puede ser de ayuda. No obstante no es una prueba
definitiva, sino que ayuda a la localización de un diente problema ante una
sospecha en base a la exploración física u otras pruebas complementarias
realizadas.

Tinción dentaria

Para determinar la existencia de fisuras dentarias podemos además recurrir a la

tinción de las mismas con diferentes colorantes. Se ha sugerido la eliminación de
dentina en el surco teñido hasta llegar a dentina limpia, para así establecer la
extensión de la fisura. Es desaconsejable proceder de este modo en caso de
encontrarnos con una pulpa sin patología irreversible. En casos de lesión
irreversible puede ser más importante realizarla, pues de no eliminar toda la grieta,
ésta permitirá la filtración bacteriana, y comprometerá seriamente el futuro del
diente. El uso de esta prueba sigue siendo frecuente, si bien la cada vez más
frecuente utilización de sistemas de magnificación permiten evidenciar muchas de
las grietas sin concurso de los colorantes.

Prueba de la mordida

Esta prueba tiene como principal finalidad determinar la existencia de un síndrome

de diente fisurado. Sospechamos de este síndrome en pacientes jóvenes con
facetas de desgaste importante y signos de apretamiento dental, dolor a la
masticación y ausencia de caries. A la anamnesis el paciente refiere dolor al
masticar. El dolor se relaciona más con el dejar de apretar que con el apretar.
Para evaluar si esto sucede, puede colocarse un elemento (cuña de madera, por
ejemplo) en la fosa del diente sospechoso, y hacer ocluir sobre ella. Al dejar de
ocluir, en caso de síndrome de diente fisurado, el paciente puede referir dolor. En
otras ocasiones el paciente puede referir dolor a la simple oclusión, debido a otras
causas, tales como un trauma oclusal, pero ello se suele diagnosticar ya bien por
medio de la palpación o percusión sobre ese diente.
Incisión quirúrgica exploratoria

Por ignorancia anterior, por un envejecimiento de la población, por cambios

dietéticos, o sobre todo, por los cambios sociales de la población, la incidencia de
fracturas dentarias no causadas por la caries ha aumentado de modo significativo
en la clínica diaria. La inspección, palpación, sondaje y radiografías pueden dar
una orientación diagnóstica clara en algunos casos. No obstante, en muchos
otros, la única forma de establecer el diagnóstico es por medio del levantamiento
de un colgajo y observación de la raíz, preferiblemente ayudados por un sistema
de magnificación (lupas de aumento o microscopio clínico).

Flujo pulpar

Los instrumentos que detectan la circulación pulpar son parte de la nueva

tecnología en desarrollo que probablemente determine la aparición de nuevos
métodos para determinar la presencia de tejido pulpar vital en un diente, que de
otra manera, no tendría respuesta. La mayor parte son aditamentos muy sensibles
que detectan los componentes sanguíneos pulpares o el flujo sanguíneo.

En la espectrometría de longitud de onda dual, la pulsioximetría y la flujometría de

Láser Doppler, los componentes sanguíneos se demuestran al detectar la
oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o pulsaciones en la pulpa. Se
aplican sensores a la superficie del esmalte casi siempre en vestibular o lingual.

El aparato de Láser Doppler mide y determina el flujo sanguíneo de la pulpa

dentaria. Se basa en señales de reflexión variables que dependen de la dirección
y la velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser irradiados con la luz del láser.

La medición de flujo sanguíneo pulpar por medio del Láser Doppler, es una prueba
que se basa en el principio real de vitalidad, dado que la vitalidad pulpar depende
más de la vascularidad que de la inervación; de hecho se ha comprobado que el
aporte sanguíneo puede disminuir considerablemente antes que la inervación
degenere.

Ninguno de estos dispositivos está hoy al alcance del clínico.

Dolor referido es el dolor que se percibe en una localización diferente del sitio del
estímulo dolorido

SIGNOS

Edema Extraoral
Puede ser de localización intra o extraoral. Inicialmente se observa una leve
hinchazón en los tejidos blandos sobre el área afectada. En las zonas con mayor
volumen de tejido laxo como en la región sublingual, labial o parpebral, la
inflamación previa es notoria antes de la supuración. En la etapa final la
inflamación se torna fluctuante, especialmente si está ubicada en la mucosa de la
cavidad oral, etapa que se considera la más adecuada para la incisión y drenaje
del absceso. La mayoría de infecciones son de localización vestibular y muy
raramente son palatinas o linguales.
Los pacientes reportan una sensación de “alargamiento dental” y ligera movilidad.
Los dientes afectados son extremadamente sensibles al tacto y los pacientes
presentan dificultades en la deglución

Inflamación Intraoral
La infección odontogénica constituye la infección más común de la región
cervicofacial, este tipo de infección como su nombre lo indica se origina del diente
y/o de sus tejidos de soporte. Las principales causas de esta afección, es la caries
como las enfermedades periodontales, hecho que justifica la importancia de
prevenir estas enfermedades y evitar sus consecuencias
Las infecciones odontogénicas, se define como procesos infecciosos en estado de
celulitis o absceso que han evolucionado desde un diente, ya sea por origen
pulpar y/o periodontal hasta los tejidos adyacentes, donde el pus ocupa los
espacios del sistema muscular aponeurótico llegando a comprometer la vida del
paciente
La irritación de la pulpa y su consecuente inflamación, puede ser causada por
microorganismos, estímulos mecánicos, térmicos, eléctricos y radiación. La
inflamación que resulta en dolor está causada mayormente por microorganismos
procedentes de la caries dental.

Fistula

Una fístula dental es un pequeño canal que se forma desde la zona infectada del
diente, que suele coincidir con el ápice de la raíz, hasta la superficie exterior de la
encía. El pasaje actúa como depósito de pus y a medida que se llena, se forma
una pequeña protuberancia en forma de grano cerca de las encías. Cuando la
protuberancia estalla, el pus drena en la boca.

Las infecciones dentales pueden ocurrir en cualquier lugar dentro y fuera de la

cavidad oral.

Causas de una fístula

Entre las causas de una fístula podemos encontrar las siguientes:

 Una caries profunda: Las bacterias que producen la caries dentaria

pueden llegar hasta la pulpa dental y generarnos una fístula. Tenemos que
tener especial cuidado y una buena higiene bucodental para evitarlo. Si
 detectamos en nuestros dientes una caries, deberemos acudir a nuestro
dentista.
 La enfermedad periodontal: La periodontitis afecta a nuestras encías de
manera grave, infectándolas y dañando el tejido blando. Esta patología
puede llegar al hueso dentario. Además de causarnos graves trastornos en
nuestra boca, puede ser motivo de causarnos una fístula.
 Endodoncias mal realizadas o caries mal curadas: Si una caries no ha
sido debidamente tratada y/o su extensión ha implicado tener que
realizarnos una endodoncia previa y no se ha realizado de manera correcta,
las bacterias pueden seguir su curso y provocarnos una fístula dental.
 Muelas del juicio: los cordales, comúnmente conocidos como las muelas
del juicio, son los que erupcionan en la edad adulta al final de nuestra boca
y que puede producirnos algún que otro problema. Como su limpieza, por si
situación, es algo complicada, puede producirnos caries al quedar
alimentos atrapados en los huecos y encías. Esto, sumado a si erupcionan
o no de la manera correcta (pueden quedar impactadas) puede llegar a
producirnos una fístula dental.

Fracturas Dentales

La fractura dental junto con el dolor dental es una de las urgencias más habituales
en la consulta dental. Estas fracturas de los dientes pueden suceder tanto en
dientes de leche como en dientes permanentes, es decir, tanto en niños como en
adultos.

Las fisuras y los distintos tipos de fracturas dentales representan el mayor

porcentaje de lesiones por traumatismo dental de los dientes permanentes. La
causa más común de una fractura dental son caídas, deportes de contacto,
accidentes de tráfico, y golpes sobre los dientes.

La fractura coronaria es cuando el trauma ha afectado a la corona del diente. Se

dividen en fractura no complicada de corona, cuando el trauma solo ha afectado al
esmalte del diente. Y en fractura complicada de corona cuando además del
esmalte hay un compromiso también del nervio de tu diente.

La solución o tratamiento en esos casos varía entre una reconstrucción dental en

los casos no complicados. O la endodoncia cuando el nervio está afectado y
posteriormente un empaste o una corona dental en función de la estructura dental
remanente.

Una fractura radicular es cuando el traumatismo ha afectado a la raíz del diente.

Se trata del tipo de fracturas dentales más graves ya que en la mayoría de casos
no se puede salvar el diente y es necesario la extracción dental.

Fisuras y fracturas el esmalte

Las fisuras o fracturas del esmalte son muy comunes, y aunque en ocasiones
pasan desapercibidas cuando empleamos la luz reflejada, se pueden mostrar con
facilidad con transiluminación en el clínica dental.

Normalmente se producen en los dientes anteriores del frente estético, en el borde

incisal o en un ángulo interproximal. El diente no suele mostrar sensibilidad a las
variaciones de temperatura, deshidratación o presión. Sin embargo, puede existir
un leve cambio de color.

Como norma general no se requiere tratamiento. Pero en el caso de múltiples

líneas de fisura, el dentista puede sellar la superficie del esmalte con un adhesivo
para impedir las tinciones por consumo de tabaco, alimentos y bebidas como el té,
vino tinto o refrescos de cola.

Fracturas de esmalte y dentina

Las fracturas de esmalte y dentina no afectan a la pulpa, pero suelen provocar

sensibilidad a las variaciones de temperatura, deshidratación y presión, debido a
la exposición de los túbulos de la dentina que se han cortado.

El tratamiento de estas lesiones se hace con empastes de composite o

restauraciones dentales con materiales adaptados a la anatomía y color de los
dientes naturales.

Fracturas de la corona con afectación pulpar

En este caso el diente también presenta A variaciones de temperatura,

deshidratación y presión causadas por el corte de los túbulos dentinarios y de la
pulpa expuesta.

La respuesta a las pruebas pulpares suele ser positiva y la radiografía es muy útil
para determinar el tratamiento a realizar. Si el nervio está afectado es necesario
un tratamiento de endodoncia

Diente Oscuro

Aunque existen otros posibles motivos, como calcificaciones o hemorragias

internas, un diente mucho más oscuro o grisáceo que el resto suele ser síntoma
de una necrosis pulpar

La causa más frecuente de necrosis pulpar son los traumatismos: después de

haber recibido un golpe, se rompen los vasos sanguíneos que lo riegan y los
tejidos blandos del diente comienzan a morir. Esto puede generar un intenso dolor
al paciente.
A medida que esto ocurre, y se forman colonias de bacterias en los tejidos sin
vida, el diente cambia de color y adquiere una tonalidad oscura, que puede ir del
gris al marrón. Los tejidos afectados por la necrosis son tóxicos, y causan la
inflamación de las encías.

Endodoncias para la necrosis pulpar

Si se realiza a tiempo, una endodoncia frena en seco la necrosis y es capaz de

salvar el diente, que después conserva toda su funcionalidad. En un procedimiento
muy sencillo, el endodoncista eliminará todas las partes blandas de la pieza dental
y evitará que la necrosis de la pulpa se extienda y sea necesaria una extracción.
Dependiendo del número de raíces que tenga el diente afectado, será necesaria
una endodoncia uni/bi/polirradicular.

Las endodoncias son un tratamiento muy efectivo, pero si no se realiza, el

paciente con necrosis pulpar corre el riesgo de perder el diente, que la infección se
extienda al resto de su boca o incluso sufrir complicaciones cardiovasculares de
gravedad. Cuando la necrosis está muy avanzada, la solución pasa por extraer el
diente.

Abrasión dental

La abrasión dental es aquel daño o desgaste del esmalte dental provocado por
una higiene dental incorrecta. Si no se pone remedio, la capa protectora que
recubre los dientes puede debilitarse hasta poner al descubierto partes de la
dentina con terminaciones nerviosas y, de esta forma, provocar sensibilidad dental
o incluso terminar afectando el área cervical de los dientes.

Causas de la abrasión dental

La causa principal de la abrasión dental es una mala técnica de higiene

bucodental, especialmente un cepillado demasiado agresivo o el uso de un cepillo
con las cerdas duras.

El uso inadecuado de seda dental y de palillos para eliminar restos de comida

también puede provocar abrasión dental. Además, puede ser consecuencia de
sujetar rutinariamente objetos metálicos como agujas, piercings orales o alfileres.

Tratamiento de la abrasión dental

La parte más importante del tratamiento contra la abrasión dental será corregir los
malos hábitos que la provocan. Habrá que concienciar al paciente de que aquello
que realiza de forma rutinaria le está perjudicando la salud dental y que puede
tener graves efectos en sus dientes y su vida diaria.
Para aquellos pacientes que ya sufran los daños de la abrasión dental se puede
optar por:

 Usar resinas para reconstruir el esmalte, en caso de que la abrasión se

haya producido en la superficie oclusal. Incluso se puede optar por el uso
de coronas dentales o férulas de descarga para prevenir una mayor
abrasión.
 Si la abrasión es incisal, se restaurará la estructura dentária con el uso de
resinas compuestas.
 En aquellos casos en los que también existe una retracción gingival, se
puede realizar un injerto de encía