Código RG-37

Solicitud de Acción de Mejora Versión 0

Fecha 17//09/2019

N° de Registro: 20____ - 00_____

IDENTIFICACION

I. TIPO DE EVENTO

Incidente Incidente Accidente Enfermedades Acto de Corrupción o Soborno No conformidad

Peligroso Ocupacionales

II. SISTEMA DE GESTION:

Seguridad Salud Ambiente Calidad Antisoborno

DESCRIPCION

III. DESCRIPCION

Nombre: Cargo: Fecha:

IV. ANALISIS DE CAUSAS
ANALISIS

CAUSAS
INMEDIATAS

CAUSAS
BASICAS

Testigos
Nombre: Cargo: Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
X. CORRECCIÓN
ACCIÓN INMEDITA

ACCION (DETALLAR) RESPONSABLE PLAZO

XI. ACCIONES : CORRECTIVA PREVENTIVA

EXISTE VERIFICACION DE
ACCION (DETALLAR) RESPONSABLE PLAZO
PELIGRO?* IMPLEMENTACION
ACCIONES C / P

* Evaluar también si la acción correctiva o preventiva implica cambios en los controles o nuevas no conformidades para todo el SIG.
XII. VERIFICACION DE EFICACIA
RESULTADO FECHA
ELABORADO

VERIFICADO POR

EFICAZ NO EFICAZ

COMENTARIO: REQUIERE SAM ADICIONAL

SI NO