REGISTRO REGISTRO FORMATO

GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Nro Registro:

Fecha Registro:
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL
TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
Página : de:

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO( Dirección, distrito,
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA PROYECTO
departamento, provincia)

FECHA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DE LA

AREA INSPECCIONADA HORA DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIÓN INSPECCIONADA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

PLANEADA NO PLANEADA OTROS A DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
AREA RESPONSABLE DE LA
ITEM EVIDENCIA FOTOGRAFICA ACCIÓN CORRECTIVA
ESPECÍFICA ACTO SUB CONDICION SUB IMPLEMENTACION
ESTANDAR ESTANDAR

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre Cargo Firma