Código: GSS-FOR-074

CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE REQUISITOS DE SSO Sede: TODAS

ETAPA I: HABILITACIÓN DE EMPRESA Versión: 4

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FECHA RUC EMPRESA # trabajadores VIGENCIA

1 AÑO

TIPO REQUISITOS CUMPLE NO CUMPLE

Política de Seguridad y Salud en el trabajo

Plan Anual de SST

Programa Anual de SST

Programa de simulacros de emergencias

Programa anual de capacitaciones en SST

ACTIVIDAD QUE
NO ES DE ALTO RISST (obligatorio solo si la empresa tiene más de 20 trabajadores)
RIESGO
Acta de instalación del CSST (si la empresa tiene más de 20 trabajadores) o Acta de
instalación del Supervisor de SST (si la empresa tiene menos de 20 trabajadores)

Procedimiento de Investigación de Accidentes / Incidentes de trabajo

Protocolo de Examen Médico Ocupacional que pasarán los trabajadores

Imagen referencial de cómo se realizaría la identificación del personal (fotocheck,

uniforme, chaleco o algún distintivo que los distinga)

Declaración jurada de recepción y compromiso de divulgación de los documentos

entregados por CFG - COPEINCA, a sus trabajadores.

TODOS LOS DOCUMENTOS ANTERIORES ↑

Procedimiento(s) de los trabajos de riesgo

ACTIVIDAD DE
ALTO RIESGO
Plan de respuesta a emergencias

Formatos: análisis de trabajo seguro y permiso de trabajo de riesgo

OBSERVACIONES

CONCLUSIÓN: SE DA HABILITACIÓN PARA ÁREA DE SSO GESTOR / USUARIO

ACTIVIDAD QUE NO ES DE ALTO ACTIVIDAD DE ALTO
RIESGO RIESGO
NO SE HABILITA POR FALTA DE INFORMACIÓN O INFORMACIÓN
INCORRECTA

ESTA HABILITACIÓN DEBE SER TOMADA COMO UNA PRIMERA ETAPA PARA LA AUTORIZACIÓN DEL INGRESO DE PERSONAL A REALIZAR LABORES DENTRO DE
LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO GSS-PRO-045
 Código: GSS-FOR-074

CHECK LIST DE VERIFICACIÓN DE REQUISITOS DE SSO Sede: TODAS

ETAPA II: HABILITACIÓN DE ACTIVIDADES Versión: 4

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FECHA RUC EMPRESA # trabajadores VIGENCIA

0 0 0 0 6 MESES

De acuerdo con la memoria descriptiva, verifica como: ACTIVIDAD QUE NO ES DE ALTO ACTIVIDAD DE
✘
RIESGO ALTO RIESGO

NO NO
TIPO REQUISITOS CUMPLE
APLICA CUMPLE

REGISTRO DE ETAPA I: HABILITACIÓN DE EMPRESA - Habilitado como "ACTIVIDAD QUE

NO ES DE ALTO RIESGO"

Listado de personal con nombres y apellidos completos indicando el DNI

Matriz IPERC de la actividad a realizar / Memoria Descriptiva

Registro de capacitación del IPERC en el que figuren los trabajadores del listado
ACTIVIDAD QUE
NO ES DE ALTO
RIESGO
Registro de entrega de EPP´s de cada trabajador del listado

SCTR vigente de cada trabajador del listado

EMO (exámenes y aptitud médica) de cada trabajador del listado

Contrato de trabajo de cada trabajador del listado

REGISTRO DE ETAPA I: HABILITACIÓN DE EMPRESA - Habilitado como "ACTIVIDAD DE

ALTO RIESGO"

CV del PREVENCIONISTA o SUPERVISOR de SST que estará presente

Registro(s) de capacitación(es) de procedimiento(s) de trabajo de riesgo en el que

figuren los trabajadores del listado

ACTIVIDAD DE
Certificado del personal técnico
ALTO RIESGO

Certificado del personal calificado (montacarguista, buzos, operador de grúas o equipos

de izaje y otros que apliquen según el procedimiento)

Registro de inspección pre-uso de equipos de trabajo y herramientas (esmeril, máquina

de soldar, oxicorte y otros según memoria descriptiva)

Registro de inspección pre-uso de equipos de seguridad (escaleras, andamio, sistema

protección anticaídas y otros según memoria descriptiva)

CONCLUSIÓN: SE DA HABILITACIÓN PARA SI ES ACTIVIDAD DE ALTO ÁREA DE SSO

LISTADO COMPLETO DE TRABAJADORES (SE ANEXA RIESGO, SE DA HABILITACIÓN
PARA
LISTA)
LISTADO PARCIAL DE TRABAJADORES (SE ANEXA LISTA)
NO SE HABILITA POR FALTA DE INFORMACIÓN O INFORMACIÓN TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
INCORRECTA
OBSERVACIONES TRABAJO CON PRODUCTOS QUÍMICOS
TRABAJO EN ALTURA GESTOR / USUARIO
TRABAJO CON ENERGÍA PELIGROSA
TRABAJO EN CALIENTE
TRABAJO CON IZAMIENTO
TRABAJO DE EXCAVACIONES Y
ZANJAS
OTROS (ESPECIFICAR)