DAMIAN GODOY LEIVA

INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
NOMBRES CARGO CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES TRAJE AGUA CHALECO REF
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

REALIZADA POR: OBSERVACIONES:

CARGO:
FIRMA:
FECHA:

DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

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REGISTRO DE CAPACITACION

OBRA O CONTRATO : TIPO DE CHARLA

AREA DE TRABAJO : INDUCCION DAS

LUGAR DE REUNION : RIESGOS ESPECIFICOS

TEMA TRATADOS : CHARLAS ESPECÍFICAS

REINSTRUCCION DE ACC.
CURSOS DE MUTUAL
FECHA Y HORA : REUNION DE TRABAJO

N° NOMBRE TRABAJADOR RUT. ESPECIALIDAD FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE

SUPERVISION EMPRESA

ADMINISTRACION CARGO

TRABAJADORES FIRMA

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INFORME DE INSPECCION DE SEGURIDAD

PROGRAMADA FECHA : REALIZADA POR

INFORMAL HORA : 0 CARGO Y FIRMA Prevención de Riesgos

POTENCIAL DEL SUPERVISOR FECHA DE

ÁREA CONDICION DE RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS/CORRECTIVAS RIESGOS RESPONSABLE COMPROMISO

POTENCIALIDAD DEL RIESGOS : G : GRAVE M.G. : MEDIANAMENTE GRAVE L : LEVES

OBSERVACIONES

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LEIVA

REGISTRO CHARLA DE INDUCCION TRABAJADOR NUEVO

DERECHO A SABER, ARTICULO 21 DECRETO SUPREMO N° 40

NOMBRE
RUT
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
DOMICILIO

ACTA ODI.
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo

1.- Ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, Ley N° 16.744

2.- Políticas de Administración de Riesgos
3.- Reglamento Interno de Higiene y Seguridad
4.- Elementos de protección Personal, Tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad
5.- Control de Emergencias, Incendios, Primeros Auxilios, Atención de lesionados
6.- Trabajo en altura, Procedimientos de trabajo seguro, uso de arnés de seguridad
7.- Superficies de Trabajo; Andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.
8.- Manejo de materiales; Maniobras en suspensión, trabajo equipos levante, ( Tirford, tecles, estrobos, etc. )
9.- Riesgos eléctricos
10.- Esmeril angular; uso seguro
11.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas
12.- Cilindros de Gases Comprimidos; Manejo, almacenamientos y transportes
13.- Trabajos de Soldadura
14.- Excavaciones, Entivaciones, Fortificaciones y Taludes
15.- Hormigonado
16.- Housekeeping ( Orden y Aseo )
17.- Señales y Señaleros de Advertencia
18.- Exposición a Ruidos
19.- Desplazamientos por áreas de trabajo, riesgos de atropellamiento por flujo vehicular y maquinarias
20.- Higiene Personal, Recomendaciones
21.- Manejo y Uso de sustancias químicas
22.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad
23.- Procedimiento Operacional de Equipo, Maquinarias y Herramientas
24.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y transporte.
25.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de desechos.
27.- Otros, ( especificar )

NOMBRE LILIAN DELGADO GARCIA

CARGO PREVENCION DE RIESGOS
FIRMA FIRMA DEL
INSTRUCTOR TRABAJADOR

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CONTROL SUBCONTRATISTA
OBRA: PERIODO:

SUBCONTRATISTA ENTREGA AFILIACION A CHARLA DE ENTREGA DE INSPECCION COPIA DE CERTIFICADO OBSERVACIONES

REGLAMENTO MUTUAL INDUCCION E. P. P. EQUIPO CONTRATO INSPECCION

NOMBRE CARGO FIRMA

REALIZADA POR:

Vº Bº PREVENCION DE RIESGOS:

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INFORME MENSUAL DE EMPRESAS SUBCONTRATISTAS

NOMBRE PROYECTO EMPRESA :

REALIZADO POR CARGO :
MES FECHA :
TELEFONO FIRMA :

NÚMERO DE TRABAJADORES DEL MES :

HORAS HOMBRES DEL MES :
DÍAS PERDIDOS DEL MES :
DÍAS PERDIDOS ACUMULADO :
NÚMERO DE ACCIDENTES C.T.P. EN EL MES :
NÚMERO ACCIDENTES C.T.P. ACUMULADO :
NÚMERO ACCIDENTES DE EQUIPOS EN EL MES

FECHA TÉRMINO DE CONTRATO :

NOMBRE ENCARDO EMPRESA :

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CHARLA DIARIA DE TRABAJO

PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO EN CINCO MINUTOS

TRAMO: EMPRESA:

SUPERVISOR / CAPATAZ AREA DE TRABAJO

FECHA HORA

TRABAJO RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

CUESTIONARIO RAPIDO PARA EL SUPERVISOR/CAPATAZ SI NO

1.- ¿TIENE TODOS LOS ELEMENTOS QUE NECESITA?
2.- ¿TIENE TODAS LAS HERRAMIENTAS QUE NECESITA? (EN BUENAS CONDICIONES, INSPECCIONADAS, ETC.)
3.- ESTAN TODOS LOS TRABAJADORES QUE REQUIERE?
4.- LA TAREA REQUIERE UN PROCEDIMIENTO DE TRABAJO?
5.- PIDIÓ AYUDA A PREVENCIÓN DE RIESGOS PARA PLANIFICAR LA TAREA?
6.- ¿REQUIERE PROTEGER EL ÁREA ?
7.- ¿REQUIERE AISLART, DEMARCAR, SEÑALIZAR EL ÁREA?
8.- ¿HAY BUENOS ACCESOS A LOS PUNTOS DETRABAJO?

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

OBLIGATORIOS SI NO
1.- PROTECCIÓN DE LA CABEZA (CASCO)
2.- PROTECCIÓN DE LOS OJOS (LENTES DE SEG.)
3.- PROTECCIÓN DEL PIE Y ORTEJOS (BOTINES)
4.- PROTECCIÓN DEL AS MANOS (GUANTES)
5.- PROTECCIÓN DE LA CARA (PROTEC. FACIAL)
SI NO
6.- PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS (ARNESES)
7.- SISTEMA RESPIRATORIO (RESPIRADORES)
8..- PROTECCIÓN DEL CUERPO ENTERO (COLETO)
9.- PROTECCIÓN DE OIDOS (PROTECT. AUDITIVO)
10.- OTROS

SI NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE SOLICITÓ A PREVENCION DE RIESGOS PERMISO DE TRABAJO
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS, POR SUSTANCIAS QUIMICAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ESTOS FUERON CHEQUEADOS
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCION, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EL TRABAJO

RECOMENDACIONES PARA PLANIFICAR LA TAREA

1.- DIVIDA LA TAREA EN PASOS SECUENCIALES
2.- DETERMINE LOS RIESGOS DE CADA PASO
3.- DETERMINE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE CADA PASO
4.- INFORME AL PERSONAL A CARGO, SUS RESPONSABILIDADDES EN LA TAREA; Y LOS CUIDADOS QUE DEBE TENER PARA REALIZARLA
5.- HAGA QUE TODOS LOS TRABAJADORES FIRMEN LA PLANILLA ADJUNTA, DECLARANDO QUE ENTENDIERON SU LABOR EN LA TAREA,
RIESGOS ASOCIADOS Y MEDIDAS DE CONTROL

DEPARTAMENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS.

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REGISTRO DE CHARLAS DIARIAS

PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO EN CINCO MINUTOS

NOMINA TRABAJADORES PRESENTES EN EXPLICACIÓN E INSTRUCCIÓN DE TAREA

N° NOMBRE TRABAJADOR R.U.T. CARGO FIRMA
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA

LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECÍFICAS PARA REALIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA SEGURA
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REGISTRO DE CARGOS DE E.P.P.

NOMBRE:
RUT:
CARGO:

OBRA: FECHA:

FECHA CANTIDAD NOMBRE Y DESCRIPCION FIRMA FECHA FIRMA

ENTREGA ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL DEVOLUCION

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FORMULARIO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES

OBRA O CONTRATO :

I.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE

TRABAJO QUE SE REALIZABA AGENTE DEL ACCIDENTE SUPERVISOR A CARGO

TIPO DE ACCIDENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

LESION A PERSONAS DAÑO A LA PROPIEDAD

NOMBRE TRABAJADOR PROPIEDAD DAÑADA :

OFICIO DAÑOS OCASIONADOS :
TRABAJO QUE REALIZABA CUANTIA DE LAS PERDIDAS :
AGENTE DEL ACCIDENTE PERSONAL INVOLUCRADO :
TIPO DE ACCIDENTE SUPERVISOR A CARGO :

IV.- ANALISIS DE CAUSAS : ( Porque ocurrio el accidente )

CAUSA INMEDIATA CAUSA BASICA
CONDICION FUERA DE NORMA FACTORES PERSONALES

ACCION FUERA DE NORMA FACTORES DE TRABAJO

ACCION DE TERCEROS FACTORES EXTERNOS

GRAVEDAD POTENCIAL : PROBABILIDAD DE OCURRENCIA :

GRAVES SERIAS LEVES ALTAS MODERADAS BAJAS
V.- RECOMENDACIONES ( Que se hara para evitar la repeticion
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLES FECHAS DE CUMPLIMIENTOS SEGUIMIENTO

VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

REALIZADA POR :

NOMBRE Y CARGO DEL SUPERVISOR DIRECTO FIRMA

REBISADA Y

APROBADA POR JEFE DE TERRENO O DE AREA FIRMA

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INFORME TECNICO DE ACCIDENTES / INCIDENTE

I.- ANTECEDENTE DE LA OBRA

NOMBRE DE LA OBRA :
ADMINISTRADOR DE LA OBRA :
JEFE DE TERRENO :
EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS :

II.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTES :

CON DIAS PERDIDOS :

SIN DIAS PERDIDOS :
CON DAÑO A LA PROPIEDAD :
SUBCONTRATISTA
TRAYECTO :
FECHA DEL ACCIDENTE :
HORA DEL ACCIDENTE :
LUGAR DEL ACCIDENTE :
TRABAJO QUE SE REALIZABA :
AGENTE DEL ACCIDENTE :
TIPO DE ACCIDENTE :
SUPERVISOR A CARGO :

III.- ACCIDENTE CON LESION A PERSONAS

PARTE DEL CUERPO LESIONADA :

TIPO DE LESION :
GRAVEDAD DE LA LESION :
DERIVADO A :
DIAGNOSTICO MEDICO :

IV.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO

NOMBRE :
CARNET DE IDENTIDAD :
ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA :
ANTIGUEDAD EN LA OBRA :
CARGO :
ANTIGUEDAD EN EL CARGO :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
DOMICILIO :
A.F.P. :
ISAPRE :

V.- ACCIDENTE CON PERDIDAS MATERIALES

EQUIPO Y/O MATERIAL DAÑADO :

COSTO ESTIMADOS :
COSTOS REALES :
NATURALEZA DEL DAÑO :
OBJETO, EQUIPO, SUSTANCIA O ACCION QUE
CAUSO EL DAÑO :
PERSONA CON MAYOR CONTROL :

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INFORME TECNICO DE ACCIDENTES / INCIDENTE

VI.- DESCRIPCION DEL ACCIDENTE :

VII.- CAUSA INMEDIATA ( Porque ocurrió ) :

:
:
:
:
:

VIII.- CAUSA BASICA ( Origen ) :

:
:
:
:
:
IX.- MEDIDAS DE CORRECCION
:
:
:
:
:
:

X.- ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN :

Investigación del Supervisor :
Investigación Comité Paritario :
Entrega de Reglamento Interno :
Charla de hombre nuevo :
Charla Diaria de 5 Minutos :
Registro de Entrega de E.P.P. :
Catalogo o tablas de los equipos :
Procedimiento de Trabajo :
Análisis de Trabajo Seguro :
Otros Antecedentes :

XI.- Observaciones :

XII.- REALIZADO Y APROBADO POR:

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

ADMINISTRADOR EXPERTO PREVENCION

CC : GERENTE GENERAL
JEFE DE PREVENCION DE RIESGOS
ARCHIVO

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INFORME MENSUAL DE OBRAS

OBRA O CONTRATO : FECHA :

I.- ÍNDICES DEL MES

ELEMENTOS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Nº DE TRABAJADORES MES
Nº DE TRABAJADORES ACUM.
Nº DE HORAS HOMBRES MES
Nº DE HORAS HOMBRES ACUM.
Nº DE ACCIDENTES C.T.P. MES
Nº DE ACCIDENTES C.T.P. ACUM.
N° DE DIAS PERDIDOS MES
N° DE DIAS PERDIDOS ACUM.
Nº DE ACCIDENTES S.T.P. MES
Nº DE ACCIDENTES S.T.P. ACUM.
Nº DE ACC. CON DAÑO A EQUIPOS MES
Nº DE ACCIDENTES CON DAÑO A EQUIPOS ACUM.
Nº DE ACCIDENTES DE SUBCONTRATISTAS MES
Nº DE ACCIDENTES DE SUBCONTRATISTAS ACUM.
Nº DE ACCIDENTES DE TRAYECTO MES
Nº DE ACCIDENTES DE TRAYECTO ACUMULADO
TASA DE RIESGOS MES
TASA DE RIESGOS ACUMULADO
TASA DE ACCIDENTABILIDAD MES
TASA DE ACCIDENT. ACUMULADA
ÍNDICE DE FRECUENCIA MES
INDICE DE FREC. ACUMULADO
ÍNDICE DE GRAVEDAD MES
INDICE DE GRAV. ACUMULADO
CAPACITACION FORMAL DEL MES
CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA MES
CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ACUM.

II.- ACCIDENTES ( C.T.P., S.T.P., SUBCONTRATISTAS, TRAYECTO OCURRIDOS EN EL MES Y DE ARRASTRE DEL MES ANTERIOR )
FECHAS DÍAS TIPO DE CAUSA LESIÓN DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE SUPERVISOR
NOMBRES RUT ACCIDENTE ALTA PERDIDOS ACCIDENTE INMEDIATA

EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS ADMINISTRADOR OBRA

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS

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AMONESTACION ESCRITA

Señor: …………………. .......................................................................................................

Presente:

De nuestra consideración:
Le informamos que, la administración de esta obra
ha determinado sancionarlo con una amonestación por escrito, por el acto inseguro
cometido por usted el día ............de………................... 201…. , a las........... horas , en esta
fecha usted realizo la siguiente falta a los procedimientos de prevención de riesgos de nuestra
obra:...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Recordamos a usted que dicha falta atenta directamente sobre

su integridad física y también sobre los intereses de nuestra empresa, ya que pudo ocasionar un
accidente de consecuencias graves.

Sin otro particular, lo saluda atentamente

Administrador/ Experto en Prevención de Riesgos

c.c.: Inspección del trabajo

Archivo de personal
Comité Paritario
archivo D.P.R.-
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PROGRAMA MENSUAL DE ACTIVIDADES PERSONALIZADO

PROYECTO: CORRESPONDIENTE AL MES DE :

NOMBRE: CARGO:

ITEM ACTIVIDAD ESTÁNDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 REALIZADA % CUMPLIMIENTO

TOTAL CUMPLIMIENTO

ADMINISTRADOR DEL PROYECTO

NOMBRE FIRMA

DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS

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PROCEDIMIENTO TRABAJO SEGURO - ANÁLISIS DE RIESGO EN EL TRABAJO

P.T.S - A.R.T.

TRABAJO O ACTIVIDAD REALIZADO POR: ESPECIALIDAD FECHA PAGINA

NOMBRE: FIRMA:
PERSONAL EJECUTANTE FIRMA EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO Y/O HERRAMIENTA USAR
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
ITEM ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS

DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS