Código: CSU-SUY-SIG-SSO-FO-20

REGISTRO INFORME DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y Versión: 03

SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 8/5/2023

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Responsable de actualización: Karina Araujo Acuña Fecha de actualización: 8/5/2023

I. DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL R.U.C. ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES
(Dirección, distrito, departamento, provincia)

AV. FELIPE PARDO Y ALIAGA NRO. 675 DPTO. 4 INT. 401

CONSORCIO SUYAY II 20607966991 Construcción
URB. SANTA CRUZ LIMA - LIMA - SAN ISIDRO

II. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL R.U.C. INDICAR EL SERVICIO MOTIVO DEL CONTRATO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO CARAZ II-1”. Parcela B carretera CARAZ – Huaraz,
III. NOMBRE DE LA OBRA/SEDE-DIRECCIÓN sector San Miguel, distrito de Caraz, Provincia de Huaylas, Departamento de Ancash

IV. OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA:

V. DE LA INSPECCIÓN:
HORA DE
FECHA DE INSPECCIÓN Planeada
INSPECCIÓN
TIPO DE INSPECCIÓN
(Marcar con una "x" según aplique) No Planeada
Otro (Detallar):

ÁREA INSPECCIONADA (UBICACIÓN Y RESPONSABLES DEL ÁREA

N° ALCANCE DE LA INSPECCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL LUGAR) INSPECCIONADA

VI. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN:

SITUACIONES ENCONTRADAS (MATERIAS QUE DAN LUGAR A RIESGOS PARA LA SALUD, Indicar Situación
N° ÁREA INSPECCIONADA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE) (Favorable/ Desfavorable)

VII. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES Y MEDIDAS A IMPLEMENTAR

Situación Estado (Realizada/Pendiente/En

N° Causa Medidas a implementar Responsable Fecha propuesta Fecha ejecutada
Desfavorable ejecución)

Nota: Adjuntar lista de verificación de ser el caso (Check List)

VIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

IX. RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN

N° RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN CARGO/CALIFICACIÓN FIRMA

X. RESPONSABLES DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA Y HORA: FIRMA:

XI. VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA

CIERRE EFICAZ

RESPONSABLE DEL CIERRE FIRMA

SI
FECHA
NO
OBSERVACIONES

XII. PANEL FOTOGRÁFICO

ANTES DESPUÉS