Generalidades:

La hipertensión arterial tambien se le dice el ladrón

silencioso, porque muchos pacientes pueden padecerlo, pero
no lo saben y solo se enteran cuando llegan a EMG por un
ACV, falla renal, etc.

Cuando estos pacientes con HTA al ser diagnosticados deben

ir a oftalmología para ver en qué estadiaje está el paciente
(ya que el ojo es el lugar donde hay la vasculatura del cuerpo
y que es accesible a verse con un fondo de ojo).

En la diabetes pasa lo mismo, si el paciente tiene DM y se ve

en oftalmología una retinopatía diabética entonces este La circulación retinal:
paciente tiene al menos 10 años de enfermedad.
- Constituye la barrera hematoretinal interna.
- La hipertensión arterial se define como una presión - Los vasos arteriales tienen estructura
diastólica igual o mayor de 90mmHg y una sistólica característica de arteriolas.
igual o mayor a 140mmHg. - No tiene tono simpático.
- En Estados Unidos la hipertensión arterial afecta a
58 millones de personas y es el cuarto factor de
riesgo de mortalidad a escala mundial.
- Compromete órganos como el cerebro, el corazón, el
riñón y también el ojo.
- La retinopatía hipertensiva es una manifestación
ocular de la hipertensión arterial.

La HTA es uno de los principales factores de riesgo de

mortalidad, especialmente en nuestro país donde no hay un
verdadero sistema de prevención.

- Alteraciones microvasculares retiniana como

marcador de enfermedad cardiovascular (Marcus
Gunn 1898).
La vena es más gruesa, es más oscura; en cambio la arteria
es más brillante y delgada.

El anillo neuroretiniano y el nervio óptico con bordes bien

definidos, vasos centrales, no hay hemorragia.

La mácula está en la zona temporal (en cambio el nervio

óptico está en la zona nasal). Todos los vasos que van hacia
la mácula serán temporales, y todos los que vayan en sentido
Existe una asociación clara entre las alteraciones retinianas
contrario serán nasales.
y el aumento de las cifras tensionales medias.
Los vasos sanguíneos se esclerosan (pierden elasticidad,
Otros factores asociados a la retinopatía:
están duras); los cruces arteriovenosos se alterarán; la
- Tipo de HTA retina sangrará o votará exudado; y la fóvea (zona central
- Edad avanzada (arterioesclerosis) de la mácula) se ve también afectada cuando tenemos HTA.
- Enfermedades de la arteria carótida
- Tiempo de evolución
La circulación coroidea:
- Constituye a la barrera hematorretiniana externa.
- Posee tono simpático.
- Sus capilares son fenestrados y podrían ser
estimulados directamente por moléculas como la
angiotensina II.
- La coriocapilaris tiene una disposición lobular en el
polo posterior.
Tipos de manifestaciones:
- Retinopatía hipertensiva
- Coroidopatía hipertensiva
- Neuropatía óptica hipertensiva
Cuando la retina se ha dañado tenemos retinopatía
hipertensiva; pero cuando se afecta la coroides decimos
coroidopatía hipertensiva; y cuando se afecta el nervio
óptico decimos que es neuropatía óptica hipertensiva.
Fisiopatología:
- Daño endotelial conduce a la disrupción focal de la
barrera hematorretiniana con incremento de la
permeabilidad a las macromoléculas plasmáticas y
salida y depósito de proteínas y lípidos que son
fagocitados y que se observan como exudados
duros.
- Los exudados blandos están formados por infarto
isquémico de las fibras nerviosas.
- El edema retiniano y macular pueden ser una
manifestación de la coroidopatía hipertensiva por
rotura de la barrera hematorretiniana a nivel del
EPR y disfunción del líquido subretiniano a la retina.
Hay infartos isquémicos de las fibras nerviosas y edema por
alteración de la permeabilidad. El edema puede ser retiniano
y macular.
Definición de retinopatía hipertensiva:
- Son las alteraciones retinianas secundarias a HTA
dependientes de:
• Duración
• Gravedad
• Estado previo de vasos retinianos
• Rapidez de instauración
Examen de fondo de ojo:
1. Papila: color, forma, bordes, excavación.
2. Vasos: arterias y venas. Relación A/V de 2:3. Cruces
arteriovenosos. Reflejo normal 1/3 del vaso.
3. Retina.
4. Mácula.
5. Conclusión.
La arteria es muy brillante y tiene reflejo.
Examen de fondo de ojo normal:
- Papila de bordes nítidos, color normal.
- Vasos: arterias más claras que las venas.
- Relación A/V 2:3.
- No hemorragias ni exudados.
Fondo de ojo normal: se ve excavación pequeña, el anillo
neuro retiniano se ve bien, los vasos sanguíneos se ven bien.
No hay evidencia de hemorragias ni exudados.
Variantes a considerar:
- Edad del paciente (en los pacientes mayores hay
involución de los vasos).
- Involución senil: vasos “estirados”.
- Tiempo de evolución de la enfermedad.
- Estado de refracción del ojo: miopes, hipermétropes,
astigmatas.
Caracteres de los vasos patológicos:
- Estrechamiento generalizado
- Constricciones focales:
• Espasmos
• Esclerosis focal
- Esclerosis generalizada:
• Reflejo arterial: arterias en alambre de cobre,
arterias en alambre de plata. El reflejo de las
arterias pasa a ser marrón o blanquecino (por
eso se le dice alambre de cobre y de plata).
• Engrosamiento visible de la pared de las
arterias: envainamientos por perivascularitis
fibrosa.
• Alteraciones en los cruces arteriovenosos.
 • Oclusión arterial: infarto isquémico de la
retine.
• Oclusión de la vena: OVCR (oclusión de la vena
central de la retina), ORVR (oclusión de la rama
de la vena central de la retina).
La arteria al esclerosarse comprime la vena.
Signos de la HTA en la FO:
- Estrechamiento de las arterias
- Reflejo arterial en hilo de cobre / plata
- Cruces arteriovenosos.
- Cruces arteriovenosos patológicos:
• Signos de Salus
• Signo de Gunn
- Dilatación y tortuosidad en la venas.
Cruces AV con signos de compresión venosa:
Arteriolas en hilo de plata. Estrechamiento arteriolas:
Las arterias se ven adelgazadas con pérdida del brillo, se ven
solo como pequeños hilos (por eso se les dice hilo de plata).
En esta imagen tambien se ven hemorragias y exudados
algodonosos blandos que son infartos de las fibras nerviosas.
Signos típicos de HA en el FO:
- Retina: los exudados duros (brillantes) están
compuestos por una acumulación de macrófagos que
contienen lipoides.
• Pueden localizarse alrededor de la mácula a
modo de estrella en muchos casos de
retinopatías graves.
- Los exudados blandos o algodonosos (Cottonwool) son la
expresión de áreas isquémicas. Tienen aspecto lanoso,
color gris blancuzco y se aprecian generalmente en la
proximidad de la papila.
• No son patognomónicos de las alteraciones
hipertensivas del fondo de ojo.
- Retina: las hemorragias en forma de llama se localizan
en la capa de fibras nerviosas y las hemorrágicas
puntiformes, en las capas más profundas de la retina,
en los casos avanzados se desarrolla un edema isquémico
de la retina.
Alteraciones en el parénquima retiniano: hemorragias
(preretinianas, infraretinianas, retroretinianas).
´
Además de alterarse los vasos, el parénquima también se ve
afectado. Se ven en esta imagen tambien exudados lipídicos
y algodonosos.
Exudados algonodosos:
Exudados duros:
La zona oscura del lado temporal (visión central) está
afectada con exudados duros.
- Si un paciente pierde la visión central entonces pierde
la visión de la lectura (solo le queda la periferia).
Clasificación de la Retinopatía HTA (Keith – Wagener –
Barker, 1939):
Ligero estrechamiento o esclerosis
Grado 1
arteriolar.
Estrechamiento más definido, constricción
focal y esclerosis arteriolar.
Grado 2 Disminución de calibre de venas en cruces
(signo de Gunn)
Deflexión de venas (signo de Salus)
Grado 3 Exudados duros, algodonosos y hemorragias.
Grado 4 Edema neuroretinal y edema de papila.
Deflexión de las venas → cambio de dirección.
Estadio I de Keith, Wagener y Barker:
- Ligera estenosis de las arterias de la retina, con
normalidad de las venas.
Estadio II de Keith, Wagener y Barker:
- Esclerosis con reflejo aumentado, además, fenómeno de
entrecruzamiento de Gunn positivo.
Estadio III de Keith, Wagener y Barker:
- Edema, exudados, hemorragias, arterias esclerosadas y
espásticas “hilo de plata”.
Estadio IV de Keith, Wagener y Barker:
- Edema de papila, hemorragias y exudados extensos.
Coroidopatía hipertensiva:
- Hipertensión aguda produce falla del tono simpático →
necrosis de lóbulos coriocapilaris → desprendimientos
serosos de la retina.
Retinopatía toxémica:
- Espasmos arteriolares focales.
- Estrechamiento arteriolar generalizado.
- Retinopatía hipertensivo poco frecuente.
- Desprendimiento seroso de la retina localizado o
confluente (coroidopatía hipertensiva).
La retina está blanca porque hay desprendimiento (líquido
seroso por debajo). Es típico de los pacientes con problemas
toxémicos.
Retinopatía aguda:
- Arterias y arteriolas estrechas, edema difuso de la
retina, hemorragias aisladas, exudados algodonosos.
Imagen de mujer con glomerulonefritis aguda.
Retinopatía nefrógena crónica grave:
- Arterias en hilo de cobre, edema peripapilar, exudados
duros, radiados en el centro de la retina.
- Glomerulonefritis crónica de larga evolución.
Retinopatía nefrógena crónica muy grave:
- Edema difuso de la retina, con estrella macular.
Hipertensión severa de varios años de evolución, paciente joven.
Complicaciones:
- Desprendimiento seroso de retina.
- Oclusión de la arteria central de la retina.
- Oclusión de la vena central de la retina o ramas
retinianas.
- Gran afectación visual por maculopatía.
- Atrofia del nervio óptico.
Obstrucción de la arteria central de la retina: arteria con
obstrucciones, edema difuso de la retina, mácula rojo
cereza.

Obstrucción de la vena central de la retina: estasis venoso,

arterias en hilo de cobre, edema de papila, hemorragias en
llama y en parche.

Hombre de 69 años, hipertenso de 15 años de evolución.

Atrofia del nervio óptico post obstrucción de la arteria

central de la retina: arterias y arteriolas estrechas con
calibre irregular, papila pálida de bordes borrosos.

En esta imagen se ve la atrofia del nervio óptico porque hay

palidez (se ha perdido el color naranja que suelen dar las
fibras nerviosas).