el referente en su práctica clínica

Vol. 2 • Núm. 10 • Marzo-Abril 2021

El cáncer
de piel
Flores-Bozo LR
y su manejo en el
primer nivel de atención

Elección adecuada
de antihistamínicos
en rinitis alérgica
Ayala-Balboa JC

Obté
n 27
TOS
PUN LOR
VA
CON ICULAR
URR GE
C AME
CON Meixueiro-Torres L
Manejo antimicótico de un Manejo del
paciente adulto con tiña pedis síndrome de
Espinosa-Cárdenas RE abstinencia alcohólica
 La armonía en el control del
Riesgo Aterotrombótico Es Todo un Arte

ASA 100
En la mira del Riesgo Aterotrombótico

100mg al dia reduce la morbimortalidad por un

primer evento Aterotrombótico1

Clopidogrel
Agregando valor a la vida de su paciente

300-600mg reducen la mortalidad ante un

evento Aterotrombótico2,3

Es la terapia de primera elección

en pacientes Post-Infartados3

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toma
al día4
 Caso clínico 702
Manejo antimicótico de un paciente
adulto con tiña pedis
Volumen 2 • Número 10 • Año 2021 • Marzo-Abril [Antifungal management of an adult patient with tinea pedis]
Espinosa-Cárdenas RE

654 Editorial
La piel como indicador de afecciones
sistémicas 710 Tutorial clínico
[The skin as an indicator of systemic conditions]
¿Cómo distinguir los lunares del melanoma?
Flores-Bozo LR [How to distinguish moles from melanoma?]
Arciniega-Arriola A

656 En boga
Atención médica digital, una
necesidad ineludible
[Digital health care, an inescapable need]

Riesgos en pacientes con diabetes mellitus

714 En la opinión del experto
tipo 2 de inicio temprano
[Risks in patients with early-onset type 2 diabetes mellitus]
658 Manifestaciones cutáneas como herramienta clínica básica
[Skin manifestations as a basic clinical tool]
Méndez-Flores S
Cuidado de la piel en pacientes con
COVID-19: actualización 659
Nuestra
[Skin care in COVID-19 patients: update]

660 Especial
718 Letras vitales portada
El emperador de todos los males
El cáncer de piel y su manejo en el primer [The emperor of all evil]
nivel de atención Una obra de Mukherjee S
[Skin cancer and its management at the first level of care]
Flores-Bozo LR

Infografía 668 720 Dr. Muvi

Prevención del cáncer de piel Gambito de Dama

Vol. 2 • núm. 9 • Enero-Febrero 2021

[Prevention of skin cancer] [The Queen's Gambit]
Guillermo Torres
Ilustrador invitado
@alfabetagamat
Revisión básica
Tratamiento antiplaquetario en el paciente con

670 riesgo cardiovascular

Composición a partir de la ilustra-

[Antiplatelet treatment in patients with cardiovascular risk]
Majluf-Cruz AS
Diagnóstico del trastorno bipolar en
724 Bienestar
ción de @alfabetagamat
La ilustración de la portada de este
La interconexión de la vida número es una obra de Julio Zam-
[The interconnectedness of life] brano —diseñador gráfico e ilustra-

678 niños y adolescentes

[Diagnosis of bipolar disorder in children and adolescents]
dor— y forma parte de la iniciativa
“Medicus en el arte”, un foro de
difusión para el talento de nuestros
Sánchez-de Carmona M ilustradores mexicanos.
Manejo del síndrome de abstinencia alcohólica
686 [Management of alcohol withdrawal syndrome]
Meixueiro-Torres L
726 La agenda Propuesta creativa de
Elección adecuada de antihistamínicos en rinitis alérgica Identidad Medicus
694 [Appropriate choice of antihistamines in allergic rhinitis]
Ayala-Balboa JC 730 Currícula Alan Harlow
 Comité Científico
Dr. Carlos Abel Gutiérrez Díaz
EDITOR RESPONSABLE
Médico Adscrito al Servicio de Angiología, Cirugía Vascular
y Cirugía Endovascular de la Fundación para la Investigación
de Padecimientos Vasculares del Hospital Ángeles Mocel,
Miembro del Consejo Mexicano de Angiología
y Cirugía Vascular
Dr. Roberto Arenas Guzmán
Dermatólogo y Micólogo, Jefe de la Sección de Micología
Departamento de Dermatología Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Dra. Carolina Rosado Bosque Gómez
Médico Internista con Posgrado de Alta Especialidad en
Fisiología Cardiopulmonar, Miembro de la Asociación
Mexicana de Quemaduras de la European Respiratory
Society y de la Sociedad Mexicana de Medicina Crítica
Dr. Jorge Luis Abia Guerrero
Especialidad en Medicina Interna, Mtro. en Terapia Familiar,
Codirector del Instituto Milton H. Erickson de la Ciudad de
México, Presidente de la Sociedad Mexicana de Hipnosis, A.C.
Dr. Valentín Sánchez Pedraza
Endocrinólogo, Jefe del Servicio de Endocrinología del
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Dr. Luis Rodrigo Flores Bozo
Médico Dermatólogo Egresado del Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Especialista
en Terapia Láser y Dermatología Cosmética
Dr. Iván Jiménez Vázquez
Urólogo del Hospital HMG Coyoacán y Hospital San
Ángel Inn Patriotismo, Educador Sexual por la Asociación
Mexicana de Salud Sexual, A.C.
Dra. Diana Magaña Casas
Médico Inmunólogo con Doctorado en Ciencias Biomédicas
por parte de la Facultad de Medicina de la Universidad
Dr. Luis Antonio Moreno Ruiz
COEDITOR
Jefe del Servicio de Cardiología Adultos de la UMAE del
Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo
XXI del IMSS, Socio Titular de la Asociación Nacional de
Cardiólogos de México y de la Sociedad Nacional de
Ecocardiografía de México
Dr. Iván Renato Zúñiga Carrasco
Especialista en Epidemiología Egresado de la Dirección General
de Epidemiología de la Secretaría de Salud, Jefe del Servicio de
Epidemiología UMF 223 IMSS Lerma, México Poniente
Dra. Bárbara Valdivia Correa
Médico Especialista en Gastroenterología y Endoscopia
Gastrointestinal, Miembro de la Asociación Mexicana
de Gastroenterología y Endoscopia, Servicio de
Gastroenterología del Hospital Médica Sur
Dr. Edgardo Bustillos Alamilla
Médico Especialista en Ginecología, Obstetricia y Biología de la
Reproducción, Director del Hospital Materno Infantil Magdalena
Contreras de la Secretaría de Salud del Distrito Federal
Dr. Jorge Víctor Yamamoto Cuevas
Endocrinólogo del Hospital San Ángel Inn Universidad,
Experto en Diabetes y Metabolismo en Obesidad, Fundador
de la Policlinic for the Attention of Diabetes México
Dr. Raúl Dorbeker Azcona
Alergólogo e Inmunólogo Pediatra y Alta Especialidad en
Inmunodeficiencias Primarias del Hospital Juárez del Centro,
Jefe del Servicio de Inmunoalergias del Hospital Juárez del Centro
Dra. Nélida Padilla Gámez
Investigadora en Sexualidad y Salud Sexual y Reproductiva
de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la UNAM,
Educadora Sexual por la Asociación Mexicana de C
Salud Sexual, A.C.
Mtro. Daniel Briones Villegas M

Nacional Autónoma de México Psicólogo Ambiental Especializado en Hospitales, Egresado

del Programa de Posgrado de Maestría y Doctorado de la Y

Dr. Eder Marcelo Rojas Zarco Facultad de Psicología de la UNAM

Médico Anestesiólogo Adscrito al Departamento de
Dra. Martha Alejandra Guerrero Aguirre
CM

Anestesiología del Centro Médico ABC

Especialista en Medicina Nuclear Molecular del Colegio
Dr. José Luis González Linares
MY
Internacional de Médicos Nucleares
Médico Especialista en Gastroenterología y
Endoscopia Gastrointestinal Dr. Álvaro Takane Kimura CY

Cirujano Otorrinolaringólogo, Miembro de la Sociedad

Dr. José Luis Kramis Cerezo Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello CMY

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Administración en Sistemas de Salud Dr. Luis Alberto Maldonado González K
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el referente en su práctica clínica

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Av. Revolución 1221 Int. 8, Col. Los Alpes, México, D.F. 01010. Editor Responsable: Dr. Carlos Abel Gutiérrez Díaz. Publicación avalada por la Sociedad Médica del HMG Hospital Coyoacán.
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del Editor Responsable de la publicación. Se encuentra totalmente prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio de esta publicación.
 La piel
Flores-Bozco LR.

editorial
(nudosidades en la cara anterior de las piernas,
que también puede observarse en la tuberculosis,
infecciones estreptocócicas o inducido por fárma-

como indicador de
cos), pioderma gangrenoso (nódulos dolorosos
que se ulceran, presentando un borde socavado,

afecciones sistémicas
suelen afectar las piernas o la piel periostomal) o
cambios mucosos, como epiescleritis.

La piel puede también reflejar alteraciones rena-

les, sobre todo en individuos con enfermedad re-

L
a piel y sus anexos actúan
como una ventana hacia el
interior del organismo hu-
mano, ofreciendo un panorama
general sobre su salud. Los cam-
bios en la textura, coloración y
anatomía de la piel, mucosas,
pelo o uñas pueden constituir el
primer signo de una enfermedad
sistémica, o bien, desarrollarse en
el contexto de una enfermedad
conocida o por el tratamiento
farmacológico de estas. Se han
descrito numerosas manifesta-
ciones cutáneas en las afeccio-
nes sistémicas, en el campo de
las enfermedades autoinmunes,
gastrointestinales, renales, meta-
bólicas, hematológicas, oncológi-
cas y respiratorias, entre otras. Se
mencionan a continuación algu-
nas de las más frecuentes.
El involucro cutáneo en las en-
fermedades autoinmunes es de
gran relevancia, considerando su
alta frecuencia de presentación
El involucro de LA PIEL Y SUS
ANEXOS en las AFECCIONES
SISTÉMICAS puede guiar al médico
en el diagnóstico y, en ciertos casos,
repercutir en el pronóstico del paciente
en enfermedades como la esclerodermia, el lupus
eritematoso, la dermatomiositis y las vasculitis sis-
témicas. En lupus eritematoso puede manifestar
fotosensibilidad, eritema en alas de mariposa,
úlceras orales y/o pérdida de pelo (alopecia no
cicatrizal) en la forma generalizada y aguda de
la enfermedad, así como placas eritematosas con
escama y disposición anular en el tronco (en el lu-
pus subagudo), y alopecia cicatrizal o atrofia (en
las formas crónicas). En la dermatomiositis, 60%
de los casos con miopatía presentará alguna ma-
nifestación cutánea: fotosensibilidad, pápulas de
Gottron (pápulas eritemato-violáceas en el dorso
de manos y articulaciones metacarpofalángicas),
eritema heliotropo (periorbitario), el signo del chal
(poiquiloderma y cambios pigmentarios en V del
escote y espalda) o cambios periungueales (cutí-
culas deshilachadas, eritema periungueal o capi-
lares tortuosos en el pliegue ungueal proximal).
La esclerodermia puede ser localizada (morfea) o
sistémica; en ambos casos, existe depósito anormal
de fibras de colágeno en la dermis (esclerosis), pro-
bablemente secundario a una reacción inmunitaria
anormal y daño vascular; en las formas sistémicas
de la enfermedad, los cambios cutáneos afectan
característicamente los dedos (esclerodactilia) y la
cara (boca en sol naciente), pudiendo además de-
sarrollarse telangiectasias, ulceración o calcinosis
cutis (depósitos de calcio en la piel).
En el área gastroenterológica, la piel puede re-
flejar diversas manifestaciones por enfermedad
hepática o intestinal, algunas inespecíficas (como
el prurito en la cirrosis biliar primaria) y otras es-
pecíficas (como la dermatitis herpetiforme en
pacientes con enfermedad celiaca). La enferme-
dad inflamatoria intestinal presenta cambios cu-
táneos hasta en 15%, como el eritema nodoso
nal crónica o en terapia sustitutiva (diálisis). Se han
descrito desde xerosis y prurito inespecífico, hasta
calcifilaxis (necrosis por isquemia capilar) o enfer-
medades perforantes (pápulas queratósicas muy
pruriginosas secundarias a queratinización anor-
mal y subsecuente extrusión de tejido dérmico).
La piel y las enfermedades metabólicas están
íntimamente relacionadas. En el hipertiroidismo
pueden existir manifestaciones cutáneas inespecí-
ficas como cambios en la textura o pigmentación,
alopecia no cicatrizal o hiperhidrosis; o específicas
como el mixedema pretibial. En hipotiroidismo se
han descrito xerosis, palidez y alopecia no cica-
trizal, mientras que en la diabetes mellitus se ha
descrito acantosis nigricans (hiperpigmentación
marrón de aspecto aterciopelado en pliegues),
dermopatía diabética (pápulas y placas asintomá-
ticas en las piernas, que evolucionan a la atrofia)
y necrobiosis lipoídica (placas amarillento-marrón
en las piernas, que evolucionan a atrofia y ocasio-
nalmente ulceración), entre otras. Otras enferme-
dades metabólicas que tienen cambios cutáneos
prominentes incluyen la hiperpigmentación muco-
cutánea difusa en el hipocortisolismo (enfermedad
de Addison) y la acrodermatitis enteropática por
deficiencia de zinc (alopecia, eccema periorificial
y acral). En el contexto de las enfermedades he-
matológicas y neoplasias malignas se puede pre-
sentar un fenómeno paraneoplásico; el síndrome
Médico Dermatólogo Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Especialista en Terapia Láser y Dermatología Cosmética, Dermédica, Ciudad de México.
Este artículo debe citarse como: Flores-Bozo LR. La piel como indicador de afecciones sistémicas. Medicus 2021;2(10):654-5.
de Sweet (caracterizado por nódulos eritematosos
dolorosos diseminados) suele asociarse con neo-
plasias hematológicas malignas, pero también
puede ser desencadenado por fármacos. Otras
manifestaciones descritas como paraneoplásicas
incluyen el signo de Leser-Trélat (numerosas que-
ratosis seborreicas en pacientes con adenocar-
cinomas gastrointestinales), eritema necrolítico
migratorio (erosiones en pliegues en glucagono-
ma), acroqueratosis paraneoplásica o síndrome de
Bazex (placas psoriasiformes con distribución acral
en carcinomas escamosos del aparato respiratorio
o esófago) y la hipertricosis lanuginosa (desarrollo
de vello fino en cara y cuello en adenocarcinoma
de pulmón), principalmente.
El involucro de la piel en las afecciones sisté-
micas puede guiar al médico en el diagnóstico y,
en ciertos casos, repercutir en el pronóstico, por
lo cual es fundamental realizar una adecuada ex-
ploración de la piel y anexos cutáneos, y hacer
énfasis en sus hallazgos.
Dr. Luis Rodrigo Flores Bozo
y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Contacto: rodrigo.fbozo@gmail.com

medicus | 654 | 2021;02(10) medicus | 655 | 2021;02(10)

 En boga

Atención
en boga
Pruebas Centros de
Telemedicina vigilancia sanitaria
diagnósticas

médica digital,
El monitoreo remoto ahora
permite a los equipos de
atención administrar y dar
seguimiento a los pacientes
desde sus hogares, donde
La recolección de muestras,
así como su procesamiento
y envío a los laboratorios
tomaba de 10 a 20 días;
actualmente existen apps
Se prevé la instalación de
salas donde se puedan
monitorear brotes y en-
fermedades, brindando
información a través de
análisis visuales y centros

una necesidad ineludible

los datos son esenciales que capturan y almacenan de mando equipados con
para proporcionar un los signos vitales de los fuentes de datos de
diagnóstico acertado pacientes agencias sanitarias
gubernamentales

N
o cabe duda de que la
atención médica ha evo-
lucionado a pasos agigan-
tados en las últimas décadas y
que la emergencia sanitaria por
COVID-19 vino a catalizar la im-
plementación de diversas herra-
mientas tecnológicas, en medio
de un contexto que sigue cau-
sando un fuerte impacto social y
económico.
La ATENCIÓN
MÉDICA ha
venido acelerando su
transformación a través
de TECNOLOGÍAS
DIRIGIDAS A
Esta pandemia podría considerarse el mayor
factor de disrupción para el sector sanitario y,
consecuentemente, la atención médica ha venido
acelerando su transformación mediante tecnolo-
gías dirigidas a crear medios alternativos para la
interacción médico-paciente que integre diagnós-
ticos, planes de tratamiento y otras estrategias
clínicas, en una dinámica que se espera sea cada
vez más ágil.
Los últimos meses han sido cruciales para el
mundo de la salud, pues nos hemos enfrentado
a grandes desafíos, desde la interrupción de las
cadenas de suministro y la incapacidad de prote-
ger adecuadamente a los pacientes y al personal
sanitario, hasta la escasez masiva de personal,
medicamentos, servicios sanitarios y equipos
diagnósticos y terapéuticos. Las estrategias basa-
das en el análisis de datos pueden mejorar y sim-
plificar los servicios de salud; un ejemplo de ello
es la telemedicina, pero existen más rubros donde
el análisis de datos y la inteligencia artificial están
jugando un papel relevante.
Estudio de escenarios y
Reducción del número de Reducción de los tiempos
herramientas de análisis
visitas médicas, costos y de espera, facilidad para el
visual para un abordaje
contagios médico y el paciente
estratégico
comerciales. Dichas instituciones buscan aplicar
sus procesos tecnológicos para dar sentido a una
expansión de datos —estructurados y no estruc-
turados— y así automatizar operaciones que en
el pasado requerían un procesamiento de forma
manual. Esto se refleja en el despliegue de robots
médicos para nuevas aplicaciones que permitan
capturar datos básicos (signos vitales), funcionar
como un medio para los recursos de telesalud e,
inclusive, brindar apoyo logístico para la distribu-
ción de medicamentos, agua y alimentos.
En México, la Secretaría de Comunicaciones
y Transportes (SCT), Telecomunicaciones de
México (Telecomm) y el operador satelital SES

CREAR MEDIOS
ALTERNATIVOS
para la interacción
médico-paciente que
integre diagnósticos y
planes de tratamiento
Análisis de datos e
inteligencia artificial
Desde hace varios años, las diferentes institucio-
nes médicas están cada vez más interesadas en
el potencial de la inteligencia artificial y sus com-
ponentes, como el aprendizaje automático, la
programación y procesamiento del lenguaje na-
tural, el aprendizaje profundo y la robótica, para
implementarlos en procesos tanto clínicos como
otorgaron una red satelital de banda ancha a la
Secretaría de Salud para optimizar funcionalida-
des de telemedicina, integración, procesamiento
y envío de información generada en centros de
salud durante la pandemia. Todavía falta mucho
camino por recorrer y el mundo está siendo tes-
tigo del comienzo de una transformación que
cambiará de forma significativa los servicios de
salud y a todos sus actores.
Fuente: Transformación digital de los servicios de salud, una necesidad mundial. PMFarma México. [Internet]. 2020. [Consultado
el 19 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.pmfarma.com.mx/noticias/17474-transformacion-digital-de-los-servicios-de-sa-
lud-una-necesidad-mundial.html

medicus | 656 | 2021;02(10) medicus | 657 | 2021;02(10)

En boga
diabetes mellitus
tipo 2
L de inicio temprano
as personas a quienes se les
diagnostica diabetes melli-
tus tipo 2 (DM2) a edades
más tempranas tienen mayor
probabilidad de desarrollar com-
plicaciones que producen más
discapacidad y pérdida de años
productivos, en comparación
con las personas diagnosticadas
a mayor edad. Esto de acuerdo
con un metaanálisis que incluyó
26 estudios observacionales en
los que participaron más de un
millón de individuos de 30 paí-
ses del Pacífico Asiático, Europa
y Norteamérica —el primer aná-
lisis sistemático de su clase—,
dirigido por la Dra. Natalie Na-
nayakkara y publicado en la re-
vista Diabetologia.
CUANTO MÁS
TEMPRANA
es la edad a la que
se establece el
diagnóstico de DM2,
MÁS ALTOS SON
LOS RIESGOS de
morir y presentar
complicaciones
microvasculares o
macrovasculares en el
año subsiguiente
Fuente: Nanayakkara N, Curtis AJ, Heritier S, Gadowski AM, Pavkov ME, Kenealy T, et al. Impact of age at type 2 diabetes mellitus
diagnosis on mortality and vascular complications: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2021;64(2):275-87.
Riesgos en pacientes con
Esta situación cobra cada vez
mayor relevancia, pues en este
grupo de edad más joven conti-
núan incrementando los nuevos
casos de DM2. Si bien es cierto
que la incidencia de DM2 ha au-
mentado en todos los grupos de
edad y prácticamente en todos
los países durante las últimas
tres décadas, resulta preocupan-
te la tendencia hacia tasas más
elevadas en adultos de 20 a 44
años de edad. De acuerdo con
este análisis, cada incremento
de un año en la edad a la que se
establece el diagnóstico produ-
jo una disminución significativa
(p< 0.001) de 4%, 3% y 5% del
riesgo de mortalidad por todas
las causas, macroangiopatía y mi-
croangiopatía, respectivamente.
En virtud de lo anterior, los auto-
res señalan que la estratificación
medicus | 658 | 2021;02(10)
refinada, utilizando la edad a la
que se establece el diagnóstico,
puede proporcionar un método
de identificación, una vez esta-
blecido el diagnóstico, de las per-
sonas que tienen máximo riesgo
de complicaciones.
Los incrementos encontrados
pueden estar asociados con
tasas más altas de sobrepeso
y obesidad, dieta deficiente y
menores grados de actividad fí-
sica, según han demostrado nu-
merosos estudios. Por ello, las
medidas de salud pública para
retrasar o prevenir el inicio de
la DM2 deben considerar una
intervención multifactorial en-
focada en los factores de riesgo
de manera intensiva y tempra-
na, a fin de minimizarlos en el
curso del tiempo.
En boga
Cuidado de la piel
en pacientes con COVID-19: actualización
N
umerosos estudios han
analizado cómo el per-
sonal sanitario ha sufrido
gran morbilidad por los sistemas
de protección utilizados. Un fac-
tor importante, presente desde
el inicio de la pandemia, es el
frecuente lavado de manos, y
el uso intensivo de cubrebocas
y mascarillas protectoras, que
favorecen la pérdida del manto
lipídico protector de la piel.
Se ha observado un
repunte significativo
de los casos de
DERMATITIS
ALÉRGICA DE
Recomendaciones para prevenir la dermatitis
CONTACTO entre el
personal sanitario tras el
inicio de la PANDEMIA • No usar agua a temperaturas extremas (demasia-
do caliente deslipidiza, demasiado fría puede ser
POR COVID-19
irritante)
• Usar jabones suaves o sin detergente (tienen
El dolor, prurito, eczema y grie- igual eficacia frente al SARS-CoV-2 vs. jabones
tas que aparecen en la piel por muy potentes y antisépticos)
el uso de aditamentos de protec- • Lavar las manos cuando la piel está visiblemente
ción frente al SARS-CoV-2 son los sucia (cuando no es así, el uso de los geles hidro-
problemas más frecuentemente alcohólicos es mucho menos irritante)
identificados a corto plazo; no • Siempre usar una pequeña cantidad de emoliente
(suficiente para que no quede exceso en la piel
obstante, la falta de barrera cu-
tánea expone a la piel a gene- después de cada lavado)
rar alergias a sustancias con las • Evitar el uso de guantes empolvados (producen re-
acción al introducirse en las grietas y maceraciones
que está en contacto (caucho,
de la piel maltratada; los que menos daño causan
gomas, neoprenos, antisépticos,
son los de plástico o nitrilo) y siempre ponerlos con
fármacos, etc.), lo que no suce-
las manos secas e hidratadas
dería en condiciones normales o
sería menos frecuente.
Fuente: Gutiérrez-Viloria C. Actualización en dermatología para atención primaria. Cáncer cutáneo y cuidado de la piel durante la COVID-19.
Medscape. [Internet]. 2020. [Consultado el 26 de enero de 2021]. Disponible en: https://espanol.medscape.com/verarticulo/5906168#vp_1
medicus | 659 | 2021;02(10)

especial
El cáncer de piel
y su manejo en el primer nivel de atención
Médico Dermatólogo Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Especialista en Terapia Láser y Dermatología Cosmética, Dermédica, Ciudad de México.
resumen
El cáncer de piel se ha descrito como el tipo más
común en humanos y su incidencia se encuentra
en aumento. Se divide principalmente en mela-
noma y cáncer de piel no melanoma, incluyendo
este último al carcinoma basocelular y al carcino-
ma epidermoide cutáneo. La exposición crónica
a la radiación ultravioleta constituye el principal
factor de riesgo. El diagnóstico precoz del cáncer
de piel mejora sustancialmente el pronóstico en
cuanto a morbilidad y mortalidad. El médico de
primer contacto juega un rol fundamental en la
detección oportuna de lesiones sospechosas de
cáncer de piel y en su referencia al especialista
en dermatología, logrando este objetivo a través
del conocimiento de las principales característi-
cas de los diferentes tipos de cáncer de piel con
un adecuado entrenamiento por el especialista
en dermatología y el uso de herramientas, como
la regla del ABCDE (Asimetría, Bordes mal deli-
mitados, distribución heterogénea e irregular del
Color, Diámetro mayor a 6 mm y Evolución con
crecimiento acelerado y cambios en las caracte-
rísticas en lesiones preexistentes). El médico de
primer contacto tiene un papel crucial en el re-
forzamiento de las medidas preventivas, las cua-
les incluyen los cuidados de fotoprotección, la
exploración de la piel durante la consulta general
y campañas preventivas; y enseñar al paciente a
autoexplorarse la piel de forma regular.
medicus | 660 | 2021;02(10)
Flores-Bozo LR.
Flores-Bozo LR. Medicus 2021;2(10):660-7.
Fecha de recepción: 10 enero 2021.
Fecha de aceptación: 27 enero 2021.
•
Puntos clave:
El cáncer de piel es el tipo más frecuente en el ser humano y su
incidencia ha aumentado de manera exponencial en las últimas
décadas.
Dr. Luis Rodrigo Flores Bozo • El cáncer de piel es una enfermedad multifactorial, pero la exposición
a la radiación ultravioleta es el principal factor de riesgo para la
mayoría de los tipos de neoplasia.
Salvador Zubirán, Ciudad de México.
• La identificación se hace a través del diagnóstico clínico y la biopsia
Contacto: rodrigo.fbozo@gmail.com
de piel, esta última determina las características histológicas del
tumor, fundamentales para el tratamiento y el pronóstico.
• El tratamiento lo debe establecer el dermatólogo con base en el
tipo, características y extensión de la neoplasia.
abstract
Skin cancer is the most common type in hu-
mans and its incidence is rising. It is primari-
ly divided into melanoma and non-melanoma
skin cancer, the latter including basal cell car-
cinoma and cutaneous squamous cell carcino-
ma. Chronic exposure to ultraviolet radiation
is the main risk factor. The early diagnosis of
skin cancer substantially improves the progno-
sis in terms of morbidity and mortality. The
general practitioner at the first level of care
plays a fundamental role in the early detection
of suspicious skin cancer lesions and their
referral to the dermatology specialist, achie-
ving this objective through knowledge of the
main characteristics of the different types of
skin cancer with an adequate training by the
specialist in dermatology and the use of tools,
such as the ABCDE rule (Asymmetry, poorly
defined Borders, heterogeneous and irregular
Color distribution, Diameter greater than 6
mm and Evolution with accelerated growth
and changes in characteristics in pre-existing
lesions). The general practitioner at the first
level of care plays a crucial role in reinforcing
preventive measures, which include photopro-
tection care, perform the examination of the
skin during the general consultation and in
preventive campaigns; and teach the patient to
self-examine their skin on a regular basis.
medicus | 661 | 2021;02(10)
Especial
palabras clave
Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carci-
noma epidermoide cutáneo, melanoma, detec-
ción, prevención.
Introducción
L
a piel es el órgano más
extenso del organismo
humano y se encuentra
expuesta a diversos facto-
res ambientales y climáticos
que la predisponen a ciertos
padecimientos, como las
neoplasias malignas. En el
ámbito mundial, se encuen-
tra en los cinco principales
tipos de cáncer y algunos
estudios lo sitúan como el
tipo más frecuente en el ser
humano, a pesar de que se
desconoce su incidencia con
precisión, debido al bajo re-
gistro de casos.
Imagen 1. Carcinoma basocelular.
Se observan dos neoformaciones
eritematosas elevadas (1 cm cada
una), bordes perlados y ulceradas
de dos años de evolución (nótese el
daño solar circundante).
key words
Skin cancer, basal cell carcinoma, squamous cell
carcinoma, melanoma, screening, prevention.
La incidencia ha aumentado de manera exponencial en las últimas
décadas. En el mundo se estiman más de dos millones de casos nuevos
de cáncer de piel cada año. En México, en el año 2020 se registraron 8
753 nuevos casos de cáncer de piel no melanoma y 2 051 de melano-
ma cutáneo, de acuerdo con datos del Global Cancer Observatory (OMS).1
Se ha reportado una prevalencia de carcinoma basocelular de 30% en
el curso de la vida (las personas mayores de 50 años son las más afec-
tadas) y es 30% más común en mujeres.
Factores de riesgo
El cáncer de piel es una enfermedad multifactorial, siendo los factores
ambientales los de mayor relevancia. Se ha descrito a la radiación ul-
travioleta (RUV) como el principal factor de riesgo para la mayoría de
los tipos de cáncer de piel, ya sea por exposición prolongada a la RUV
durante la vida, antecedente de quemaduras solares en la infancia y la
juventud, y uso cada vez más frecuente de camas solares para bron-
ceado. La RUV promueve la inducción del cáncer de piel por diversos
mecanismos, que incluyen la formación de radicales libres, mutaciones
en el DNA de las células epidérmicas y alteraciones en los mecanismos
de inmunidad cutánea.2 Se ha descrito a los fototipos claros como otro
factor de riesgo importante en todos los tipos de cáncer de piel.
Presentación clínica
El cáncer de piel se divide principalmente en: melanoma y cáncer de
piel no melanoma; este último incluye al carcinoma basocelular (CBC)
y al carcinoma epidermoide cutáneo (CEC). El CBC constituye el tipo
más frecuente de cáncer de piel (71%), seguido en frecuencia del CEC
(15%), melanoma (5%) y otras neoplasias malignas de piel (9%), de
acuerdo con un estudio reciente en población mexicana.3 El CBC es
el tumor maligno más frecuente en el ser humano. Es una neoplasia
epitelial que deriva de los queratinocitos basales de la epidermis; clíni-
camente se caracteriza por una neoformación cupuliforme de bordes
perlados y vasos delgados arborizantes en la superficie, que afecta la
cara en 70% de los casos (Imagen 1). Otros factores de riesgo, ade-
medicus | 662 | 2021;02(10)
Flores-Bozo LR.
más de los mencionados, incluyen: xeroderma pigmentoso, radia-
ción ionizante, exposición crónica a arsénico y síndrome de Gorlin.
Presenta crecimiento lento, con carácter destructivo e invasor a ni-
vel local, y bajo potencial de metástasis a distancia.
El CEC es más agresivo, dado su mayor potencial metastásico y de
recurrencia tras el tratamiento. Clínicamente se caracteriza por una
neoformación eritematosa queratósica ocasionalmente ulcerada,
que afecta cualquier superficie cutánea o mucosa, con franco predo-
minio por áreas fotoexpuestas (Imagen 2). Otros factores de riesgo
para CEC incluyen: inmunosupresión (trasplantados, VIH), quemadu-
ras, inflamación y heridas crónicas, xeroderma pigmentoso, albinis-
mo, epidermólisis ampollosa, exposición crónica a arsénico, radiación
ionizante y antecedente de radioterapia.
El melanoma es una de las neoplasias más agresivas y de peor pro-
nóstico. Abarca cerca de 2% de los casos de cáncer de piel y es 20
veces más común en la raza blanca. Se origina en los melanocitos
de la capa basal de la epidermis que progresivamente invaden la
dermis, ganglios linfáticos y órganos internos. Los factores de riesgo
adicionales incluyen más de 50 nevos melanocíticos, más de cinco
nevos atípicos (que no cumplen la regla del ABCDE [ver más ade- Imagen 2. Carcinoma epidermoide
cutáneo con neoformación exofítica
lante]), edad avanzada e historia familiar de melanoma en familiares eritematosa de 1.2 cm de diámetro
de primer grado. Clínicamente, el melanoma se presenta como una (nótese el daño solar circundante).
mancha o neoformación nodular asimétrica de bordes irregulares,
con distribución irregular del pigmento (usualmente varios tonos de
marrón y negro), con un tamaño igual o mayor a 6 mm y de rápido
crecimiento (Figura 1, Imagen 3). Puede afectar cualquier área de la
superficie mucocutánea. Presenta variantes clínicas, pero el melano-
ma acral lentiginoso es el más común en población mexicana y afecta
palmas, plantas o uñas. En estas últimas se presenta en forma de me-
lanoniquia (bandas de pigmento marrón o negro) con un ancho ma-
yor de 3 mm y extensión del pigmento hacia los pliegues ungueales.
La variante amelánica carece de pigmento y se presenta como una
neoformación violácea irregular y de crecimiento rápido (Imagen 4).
El diagnóstico se establece a través del dictamen clínico y la biopsia
de piel, la cual determina las características histológicas del tumor,
con fines terapéuticos y pronósticos (p.e. el subtipo histológico,
grado de diferenciación celular e invasión vascular y perineural en
CBC, así como CEC y el grosor vertical tumoral en el melanoma).4
Tratamiento
Imagen 3. Melanoma lentigo malig-
no donde se muestra neoformación
El tratamiento lo debe establecer el dermatólogo con base en el hiperpigmentada con diferentes to-
nos de marrón y negro, asimétrica,
tipo, características y extensión de la neoplasia. A pesar de los avan- de bordes irregulares y un diámetro
ces en el tratamiento del cáncer de piel, lo que ha demostrado te- de 2.1 cm, a un año de evolución.
medicus | 663 | 2021;02(10)
Especial
Asimetría
Color
Figura 1. Características clínicas del melanoma.
Imagen 4. Melanoma amelánico
con neoformación nodular en talón
de 2 cm de diámetro, violácea
con sangrado espontáneo, de tres
meses de evolución.
Flores-Bozo LR.
<6 mm
Borde irregular
y borroso
Evolución
ner mayor impacto en el pronóstico es el diagnóstico temprano, de
ahí la importancia de la detección oportuna y el inicio de estrategias
preventivas en el primer nivel de atención.5-7 Por ello, es fundamen-
tal el conocimiento básico de las características clínicas de las neo-
plasias cutáneas más frecuentes, para su adecuada identificación
y envío oportuno al dermatólogo. El médico de primer contacto
siempre deberá insistir en las medidas preventivas, a través de las
siguientes recomendaciones:
EL MELANOMA ES UNA DE LAS
• Medidas de fotoprotección. La mayoría de los casos de cán- NEOPLASIAS MÁS AGRESIVAS Y DE
cer de piel afectan áreas expuestas (cara, orejas, cuello y bra- PEOR PRONÓSTICO; su identificación se
zos), por lo tanto se recomienda minimizar la exposición solar establece a través del diagnóstico clínico y la
entre las 10:00 am y 4:00 pm, usar ropa de algodón o lino de
biopsia de piel, y el TRATAMIENTO lo debe
manga larga, sombrero de ala ancha y lentes con protección
ultravioleta. Es importante aplicar un protector solar con factor establecer el especialista en dermatología CON
(FPS) 50+ media hora antes de la exposición y reaplicarlo cada BASE EN EL TIPO, CARACTERÍSTICAS Y
90 minutos durante el día, aun en ambientes de interior.8,9 EXTENSIÓN DE LA NEOPLASIA
• Evitar el bronceado artificial en camas solares. Esta exposi-
ción es más peligrosa que la radiación solar natural.10
• Realizar autoexploración regular de la piel. Debe involu-
medicus | 664 | 2021;02(10) medicus | 665 | 2021;02(10)
Especial Flores-Bozo LR.

crar toda la superficie las lesiones malignas tiende a ser irregular, presentando varios
cutánea y será ne- tonos de marrón y negro en la superficie de la lesión.
cesaria la evaluación • Diámetro mayor de 6 mm. Las lesiones malignas tienden
médica, en caso de a crecer con el tiempo y sobrepasan esta medida; una excep-
cualquier lesión cutá- ción a esta regla son los nevos congénitos, que tienden a ser
nea nueva o cambios de mayor tamaño, pero están presentes desde el nacimiento.
en lesiones previas (cre- • Evolución. El crecimiento acelerado o cambios en una le-
cimiento o cambio de sión preexistente es un dato de alarma.
coloración de los nevos referencias
Conclusión
preexistentes).11
• Remitir al dermató-
logo para una ex- 1. Global Cancer Observatory. International sunscreen in the prevention of cutaneous
ploración de toda la Agency for Research on Cancer 2020. melanoma and nonmelanoma skin cancer.
superficie cutánea y El cáncer de piel se considera el tipo más común en el ser humano 2. Falzone A, Brindis C, Chren M, Junn A, Pa- J Am Acad Dermatol 2018;80(2):574-6.
mucosas. Se recomien- y se ha reportado un importante incremento en su incidencia en goto S, Wehner M, et al. Teen, tweets, and 9. Lindstrom A, von Schuckmann L, Hu-
da cada tres años (per- todo el mundo, particularmente en poblaciones de fototipos claros tannings beds: rethinking the use of social gues M, Williams G, Green A, van der
sonas de 20 a 39 años) o y edad avanzada, con un importante impacto en la calidad de vida media for skin cancer prevention. Am J Pols J. Regular sunscreen use and risk of
una vez al año (después y económico en los sistemas de salud. La exposición crónica a la Prev Med 2017;53:86-94. mortality: long-term follow-up of a skin
de los 40 años), sobre radiación ultravioleta constituye el factor de riesgo más importan- 3. Alfaro-Sánchez A, García-Hidalgo L, Ca- cancer prevention trial Am J Prev Med
todo en personas que te en todos los tipos de cáncer de piel, ya sea de manera natural sados-Vergara R, Rodríguez-Cabral R, 2019;56(5):742-6.
tengan más de 50 ne- con la luz solar o a través de las camas de bronceado. A pesar de Piña-Osuna AK, Sánchez-Ramos A. Cán- 10. Boletín UNAM-DGCS-237. Cáncer de piel
vos melanocíticos o en los avances en el tratamiento de los diversos tipos de cáncer de cer de piel. Epidemiología y variedades en México, 2017.
pacientes con historia piel, la estrategia más efectiva para reducir el impacto en morbili- histológicas, estudio de cinco años en el 11. Mahon S. Skin cancer prevention: educa-
familiar de melanoma. dad y mortalidad son las medidas preventivas, las cuales incluyen noreste de México. Dermatol Rev Mex tion and public health issues. Seminars in
Los pacientes con diag- el diagnóstico oportuno por el médico general en el primer nivel 2016;60(2):106-13. Oncology Nursing 2003;19(1):52-61.
nóstico de cualquier tipo de atención, a través de: un adecuado y constante entrenamien- 4. Linares M, Zakaria A, Parminder N. 12. Cokkinides V, Kirkland D, Andrews K,
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acudir regularmente al en dermatología, el uso de herramientas como la regla ABCDE, la 2015;42:645-59. cancer prevention media coverage in 2009.
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delimitan claramente 8. Waldman R, Gramt-Kels J. The role of nal of General Practice 2013:345-53.
de la piel sana.
• Color. La distribu-
ción del pigmento en Este artículo debe citarse como: Flores-Bozo LR. El cáncer de piel y su manejo en el primer nivel de atención. Medicus 2021;2(10):660-7.

medicus | 666 | 2021;02(10) medicus | 667 | 2021;02(10)

Infografía

revisión básica
antiplaquetario
en el paciente con riesgo cardiovascular
Unidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia
y Aterogénesis del Instituto Mexicano del Seguro Social.
resumen
La aterotrombosis, manifestación más impor-
tante de la aterosclerosis, incluye a la enferme-
dad coronaria, la enfermedad vascular cerebral
isquémica y la enfermedad arterial periférica.
El tratamiento farmacológico de más impacto
sobre la enfermedad es el antiplaquetario. La
teoría inflamatoria hoy explica la aparición de
la aterosclerosis, en la cual las plaquetas tienen
un rol fisiopatológico importante, ya que casi
todos los factores de riesgo aterotrombótico
se relacionan con el aumento de la actividad
plaquetaria. Las manifestaciones clínicas de-
penden del comportamiento del trombo. La ate-
rotrombosis es una de las patologías con mayor
relevancia actual por su impacto en la morbi-
mortalidad y por los recursos que consume. Ya
que casi todos los factores de riesgo se asocian
con un aumento en la actividad plaquetaria, los
antiplaquetarios son la piedra angular del trata-
miento y de la profilaxis a largo plazo. El dipiri-
damol tiene utilidad clínica prácticamente nula
en la actualidad. El clopidogrel es, actualmente,
la primera alternativa al ácido acetilsalicílico
(ASA) y el antiplaquetario más utilizado en pre-
vención primaria o secundaria. El acetilsalicilato
de lisina es un potente antiplaquetario que, des-
pués de su absorción, se conviente en ASA y ha
medicus | 670 | 2021;02(10)
Majluf-Cruz AS. Medicus 2021;2(10):670-6.
Fecha de recepción: 15 enero 2021.
Fecha de aceptación: 21 enero 2021.
Tratamiento
Dr. Abraham Majluf Cruz
Contacto: amajlufc@gmail.com
abstract
Atherothrombosis, the most important ma-
nifestation of atherosclerosis, includes coro-
nary artery disease, ischemic cerebrovascular
disease, and peripheral arterial disease. The
pharmacological treatment with the greatest
impact on the disease is the antiplatelet. The
inflammatory theory today explains the appea-
rance of atherosclerosis, in which platelets have
an important pathophysiological role since al-
most all atherothrombotic risk factors are re-
lated to increased platelet activity. The clinical
manifestations depend on the behavior of the
thrombus. Atherothrombosis is one of the pa-
thologies with the greatest current relevance
due to its impact on morbidity and mortality
and the resources it consumes. Since almost all
risk factors are associated with increased pla-
telet activity, antiplatelets are the cornerstone
of long-term treatment and prophylaxis. Di-
pyridamole has practically no clinical utility at
present. Clopidogrel is currently the first alter-
native to acetylsalicylic acid and is the most wi-
dely used antiplatelet in primary or secondary
prevention. Lysine acetylsalicylate is a potent
antiplatelet which, after absorption, converts to
acetylsalicylic acid (ASA) and has been shown
to have the same benefits but, unlike ASA, it
Majluf-Cruz AS.
mostrado tener los mismos beneficios, pero a has significantly less gastrointestinal effects.
diferencia del ASA, con significativamente me- More specific mechanisms of action —acting on
nos efectos gastrointestinales. Mecanismos de the final platelet physiological pathways— will
acción más específicos —que actúen sobre las undoubtedly be what distinguish the antiplate-
vías fisiológicas plaquetarias finales— serán, let drugs of the future.
sin duda, lo que distinga a los medicamentos
antiplaquetarios del futuro.
palabras clave key words
Aterotrombosis, antiplaquetarios, prevención Atherothrombosis, antiplatelets, secondary
secundaria, ASA, acetilsalicilato de lisina, clopi- prevention, ASA, lysine acetylsalicylate, clopi-
dogrel, dipiridamol. dogrel, dipyridamole.
Introducción
L
a aterotrombosis es la manifestación más importante de la
aterosclerosis y en ella se incluyen diversas patologías como
la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad vascular cerebral
isquémica (EVCI) y la enfermedad arterial periférica (EAP).1 La ate-
rotrombosis se puede hacer clínicamente evidente antes de los 20
años de edad y sus principales manifestaciones clínicas son el infar-
to agudo del miocardio (IAM) y el infarto cerebral, primera y tercera
causas de muerte en el mundo, respectivamente. La aterotrombosis
es un trombo sobre una placa de ateroma que se forma luego de La TEORÍA DE LA
la ruptura de esta última. El manejo de la aterotrombosis incluye
ACUMULACIÓN
el de ambos fenómenos patológicos. La prevención aterotrombó-
tica incluye dos tipos: primaria (la que se indica en un individuo DE LÍPIDOS indica
sin historia de isquemia) y secundaria (cuando existen antecedentes
isquémicos y se necesita prevenir otro más). La prevención primaria que el ateroma se
incluye medidas generales como la dieta, ejercicio, disminución en
la ingesta de colesterol y del peso corporal, control de las enferme- forma por el
dades coexistentes (hipertensión arterial [HAS] y diabetes mellitus
DEPÓSITO
[DM], entre otras) y, por supuesto, el abandono del tabaquismo.
La terapia farmacológica tiene dos objetivos, disminuir el ateroma SUBENDOTELIAL
y prevenir la formación del trombo; para ello se utilizan estatinas
y antiplaquetarios. La prevención secundaria emplea las medidas PERSISTENTE
primarias, pero el tratamiento farmacológico y quirúrgico tienen un
papel más intenso y amplio. Aunque los tratamientos mendiante de lípidos
procedimientos de revascularización o cirugía han logrado avances
notables en los últimos años, tienen indicaciones específicas y no es
accesible a la mayor parte de la población. El tratamiento farmaco-
lógico de más impacto sobre la enfermedad es el antiplaquetario.
medicus | 671 | 2021;02(10)
Revisión básica
Aterosclerosis
La aterosclerosis es un conjun-
to complejo de fenómenos que
culminan en la formación del
ateroma. Diversas teorías ex-
plican su generación pero, en
todas, la colección de lípidos y
material celular en la pared del
vaso es crucial. Además, la teoría
trombogénica sugiere que el cre-
cimiento de la placa depende, al
menos parcialmente, de trom-
bos murales que ocurren sobre
un endotelio dañado. La lesión
ateromatosa inicial se transfor-
ma en una placa lipídica-fibrosa
por endotelización de la pared
vascular; la repetición del pro-
ceso formará, eventualmente,
una placa de ateroma formal.
La acumulación da origen a fe-
nómenos de inflamación celular
y al consecuente crecimiento del
ateroma. La teoría inflamatoria
unifica a las dos anteriores.2 De
acuerdo con esta, un estímulo
inflamatorio inicia o aumenta
la lesión endotelial, permitiendo
la infiltración subendotelial por
monocitos y plaquetas. Se des-
conoce el estímulo nocivo inicial,
aunque pudiera ser la HAS o el
tabaquismo, por ejemplo. Cual-
quiera que sea el primer estí-
mulo, la vía común parece una
respuesta inflamatoria múltiple,
como la producción de citoqui-
nas que alteran el endotelio e
inducen la expresión de adhe-
sinas y activación monocítica.
Simultáneamente, las plaquetas
invaden la lesión y secretan fac-
tores de crecimiento celular que
promueven hiperplasia de las
células del ambiente de la placa,
incluyendo fibroblastos y células
musculares lisas.
El trombo en la aterotrombosis
Casi todos los factores de riesgo aterotrombótico se relacionan con
aumento de la actividad plaquetaria, y la enfermedad arterial oclu-
siva se caracteriza por un aumento en el porcentaje de plaquetas
activadas circulantes y de la activación plaquetaria espontánea.3 Las
plaquetas activadas en estas entidades se diseminan más rápido
que las plaquetas activadas de sujetos sanos. Este patrón de di-
seminación es una traducción del aumento en la adhesividad pla-
quetaria.4 En ciertas condiciones especiales, existe un aumento en
la activación plaquetaria espontánea.3 Las plaquetas activadas en
estas entidades tienen una eficiencia funcional más alta y rápida
que las plaquetas activadas de sujetos sanos.
La aterotrombosis, independientemente de la región en donde se
localice, tiene una vía fisiopatológica común:
Ruptura de la placa
Activación plaquetaria
Trombosis
Aunque una gran cantidad de factores influyen en la génesis, cre-
cimiento y complicación de la placa de ateroma, el evento agudo
desencadenante de la oclusión casi siempre está relacionado con
la formación del trombo plaquetario. Del comportamiento ulterior
del trombo dependen las manifestaciones clínicas (Tabla 1). En la
génesis de los trombos arteriales, la plaqueta tiene un papel prota-
gónico, ya que sabemos que los trombos arteriales están formados
esencialmente por plaquetas.
Enfermedades aterotrombóticas
Se estima que, dentro de las enfermedades no transmisibles, la en-
fermedad aterotrombótica constituye en el mundo la primera causa
medicus | 672 | 2021;02(10)
Majluf-Cruz AS.
Angina inestable
Infarto agudo
del miocardio
El trombo crece
Aparece en cualquier
rápidamente, haciendo
momento, a partir de
fenómeno de válvula
una angina inestable
sobre el flujo coronario
Tabla 1. Manifestaciones clínicas en dependencia del comportamiento del trombo.
de muerte y de años potenciales de vida perdidos. Según la Organi-
zación Mundial de la Salud, la enfermedad aterotrombótica es res-
ponsable de 17.9 millones de muertes anuales en el mundo (29.82%
de la mortalidad total mundial), seguida del cáncer (9.0 millones de
muertes por año), enfermedades respiratorias (3.9 millones) y la DM
(1.6 millones de muertes/año).1 En México, de acuerdo con la infor-
mación del Sistema Nacional de Salud, cada año se registran 96 000
muertes por enfermedades aterotrombóticas, lo que demuestra que
nuestro país no es ajeno a la problemática que generan estas patolo-
gías.5 En algunos países desarrollados, la prevalencia e incidencia de
eventos aterotrombóticos disminuyó en las últimas décadas debido a
los programas para su prevención y el manejo temprano, acoplados
a estrategias que giran en torno a la prevención.6
Tratamiento antiplaquetario
En la historia reciente de la medicina se desarrollaron varios antipla-
quetarios con diversas ventajas y desventajas, los cuales han sido
capaces de ampliar el potencial terapéutico dirigido a la aterotrom-
bosis. Los antiplaquetarios son la piedra angular del tratamiento y
profilaxis a largo plazo de la trombosis arterial. En efecto, la terapia
antiplaquetaria es muy efectiva en la prevención crónica de la trom-
bosis en pacientes con riesgo alto de enfermedad aterotrombótica.
El medicamento más utilizado en el mundo es el ácido acetilsalicíli-
co (ASA); el primer antiplaquetario descrito en la medicina.
Antiplaquetarios
Dipiridamol
Se han descrito múltiples mecanismos de acción farmacológica del
dipiridamol a concentraciones no farmacológicas.7 Sin embargo, ya
medicus | 673 | 2021;02(10)
Revisión básica
que todos estos efectos ocu-
rren a dosis no terapéuticas,
el efecto real del fármaco se
desconoce.8 Por otra parte,
se han registrado múltiples
efectos colaterales. Aunque
tiene ciertas indicaciones,
utilizado en combinación
con ASA o con anticoagu-
lantes orales, su utilidad clí-
nica es prácticamente nula
en la actualidad.
Clopidogrel
Inhibe selectiva e irreversi-
blemente la unión del ADP
con su receptor plaqueta-
rio, afectando la activación
dependiente de la GPIIb/
IIIa, principal receptor del
fibrinógeno en la superfi-
cie plaquetaria.9 Los resul-
tados más sobresalientes
sobre este medicamento
se obtuvieron con el estu-
dio CAPRIE,10 en el que se
comparó el clopidogrel con
el ASA, durante un lapso de
tres años, con la intención
de establecer su efectividad
Majluf-Cruz AS.
autores.17 Del análisis de ambos trabajos se concluyó que el ASA ca, tiene significativamente me-
reduce el riesgo de IAM no fatal en 32%. nos efectos gastrointestinales y
quizá también un menor efecto
En prevención secundaria, el ASA beneficia a sujetos con riesgo sobre la inducción de efectos in-
de IAM, EVC isquémica o EAP, y disminuye hasta 25% el riesgo munológicos indeseables.22
de eventos isquémicos subsecuentes. En pacientes con aterotrom-
bosis, puede prevenir 50 eventos por cada 1 000 casos de angina
inestable a seis meses, 40 eventos/1 000 casos con IAM, EVC o Conclusión
isquemia cerebral transitoria en dos a tres años de tratamiento o
20 eventos/1 000 casos con otros factores de riesgo durante un La última década ha sido tes-
año de tratamiento.18 En IAM reciente, en las primeras 24 horas de tigo de avances notables en la
sospecha, 162 mg al día de ASA disminuyó 23% la mortalidad vas- prevención y tratamiento de la
cular, 49% el IAM no fatal y 46% el EVC no fatal, con pocos efectos enfermedad aterotrombótica
colaterales.19 Este es el medicamento con mejor costo/beneficio en en base a los antiplaquetarios.
IAM y, sin duda, todo paciente con aterotrombosis debe recibir ASA Existen grandes expectativas
de primera intención. La dosis sugerida es de 75 a 150 mg/día. hacia otros fármacos, pero has-
ta hoy el ASA tiene un papel
y seguridad en pacientes que requerían prevención secundaria. Los
resultados mostraron que clopidogrel era discretamente superior al
Acetilsalicilato de lisina central en esta terapéutica. Los
efectos secundarios raros aso-
ASA. La dosis de clopidogrel es de 75 mg al día; su efecto empieza ciados al ASA han promovido
tres a siete días después de iniciada la terapia y el efecto se prolon- Las reacciones indeseables más importantes del ASA son las gas- la búsqueda de nuevas alterna-
ga hasta por siete días luego de suspenderlo.11 Ya que el clopidogrel trointestinales, las cuales pueden presentarse aun con dosis míni- tivas terapéuticas de inhibición
solo inhibe el efecto de un único receptor plaquetario (el del ADP) mas del medicamento. Estos efectos secundarios dependen de la plaquetaria. Hoy, existe una
y el ASA tiene un efecto relativamente tardío en la activación pla- dosis.19 En un estudio, se utilizaron ASA y anticoagulantes orales, y buena cantidad de candida-
quetaria (es decir, dos vías metabólicas completamente diferentes), se encontró una disminución de las complicaciones embólicas, pero tos con acción farmacológica
eran de esperar los estudios consistentes en combinar ambos me- con un aumento de complicaciones hemorrágicas.20 Por esta razón, a diversos niveles en el ciclo
dicamentos.12 El clopidogrel es, actualmente, la primera alternativa se desarrolló el acetilsalicilato de lisina, un antiplaquetario potente metabólico plaquetario para
al ASA.13 empleado en dosis de 160 a 325 mg al día. Se trata de una sal ejercer su efecto inhibidor. Uno
soluble que, muy pronto después de ser absorbida por vía oral, se de ellos es el acetilsalicilato de
Ácido acetilsalicílico convierte en ASA. Está demostrado que este medicamento tiene los lisina. Los antiplaquetarios más
mismos beneficios que el ASA y, por lo tanto, las mismas indicacio-
nes. Incluso, en caso de combinarse con clopidogrel, conserva el
específicos, con acción directa
en las vías fisiológicas plaqueta-
El ASA es el antiplaquetario más utilizado. Sus ventajas son su costo efecto antiplaquetario potente del ASA.21 Sin embargo, su principal rias finales serán, sin duda, los
asequible y fácil administración. Inhibe la activación plaquetaria inac- característica es que, en comparación con el ASA con capa entéri- fármacos del futuro.
tivando irreversiblemente a la enzima COX, con lo que se detiene la
producción del TxA2 y su efecto agonista plaquetario.14 El ASA inhibe
irreversiblemente a la COX mediante acetilación del residuo Ser-529,
aunque se sugiere un mecanismo alterno. Ya que la plaqueta no sin-
tetiza nueva COX, el efecto del ASA se mantiene por toda la vida pla- referencias
quetaria. Una sola dosis afecta la agregación in vitro hasta por cuatro
a siete días y el tiempo de hemorragia por 24 a 48 horas. Su efecto
depende de la dosis.15 1. World Health Organization. Global Ac- 2. Ross R. The pathogenesis of atheroscle-
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de mortalidad cardiovascular no fueron concluyentes.16 Un estudio tps://apps.who.int/iris/bitstream/hand- coagulation. Thromb Res 2014;133(Suppl
británico no observó efectos significativos, pero sí un posible au- le/10665/94384/9789241506236_eng. 2):S139-S48.
mento del riesgo de EVC hemorrágico, punto rebatido por muchos pdf?sequence=1 4. Reininger AJ, Reininger B, Agneskichner
medicus | 674 | 2020;02(10) medicus | 675 | 2021;02(10)
Revisión básica
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| 676 | 2021;02(10)
 Sánchez de Carmona-Luna y Parra M.
Sánchez de Carmona-Luna y Parra M. Medicus 2021;2(10):678-84.
revisión básica
Introducción
Fecha de recepción: 05 febrero 2021.
Fecha de aceptación: 08 febrero 2021.

Diagnóstico del

trastorno bipolar E
l trastorno bipolar en los niños y adolescentes ha generado en los
últimos años mucha atención y escrutinio tanto a nivel académico
como popular. Existe un notable incremento en el número de pu-
blicaciones médicas, libros y referencias en medios de comunicación
que hablan sobre este tema. Este fenómeno refleja una clara eleva-

en niños y adolescentes
ción en la frecuencia del diagnóstico del trastorno bipolar en la po-
blación juvenil, generando cada día más evidencia clínica palpable de
que no se trata de un padecimiento que comienza en la edad adulta.1

Dr. Manuel Sánchez de Carmona Luna y Parra
Médico Psiquiatra, Egresado del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Expresidente del Capítulo Mexicano de la International Society for Bipolar Disorders, ISBD.
Profesor de Psiquiatría Clínica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac.
Contacto: msanchezdecarmona@mac.com
A pesar de las ambigüedades y controversia alrededor del diagnósti-
co del trastorno bipolar pediátrico, existe una serie sólida de estudios
prospectivos que siguen a los hijos de padres con trastorno bipolar. Di-
chos datos ubican síntomas prodrómicos durante la infancia y adoles-
cencia en los descendientes de padres bipolares, los cuales presagian
el inicio de la enfermedad; o bien, otro grupo de niños y jóvenes en los
que claramente se presentan síntomas definitivos del trastorno.1

resumen
Antiguamente se consideraba que el trastorno
bipolar era un padecimiento psiquiátrico propio
de la edad adulta; ahora sabemos que no es así.
Gracias a estudios clínicos y epidemiológicos ha
quedado claro que los trastornos bipolares pue-
den llegar a presentarse con toda su intensidad
en la niñez y en la adolescencia. Debido al creci-
miento y desarrollo normal del cerebro duran-
te este tiempo de la vida, resulta un verdadero
reto clínico diagnosticar el trastorno bipolar de
manera oportuna y correcta dentro de este ran-
go de edad. Este artículo enlista los principales
síntomas depresivos y maníacos que se pueden
presentar en el niño y en el adolescente y, a su
vez, desarrolla el interesante nuevo concepto del
pródromo del trastorno bipolar.
palabras clave
Trastorno bipolar juvenil, manía y depresión,
tratamiento.
abstract
In the past, bipolar disorder was considered a
psychiatric condition typical of adulthood, now
we know that this is not the case. Thanks to cli-
nical and epidemiological studies, it has become
clear that bipolar disorders can present in full in-
tensity in childhood and adolescence. Due to the
normal growth and development of the brain du-
ring this time of life, it is a real clinical challenge
to diagnose bipolar disorder in a timely and co-
rrect manner within this age range. This article
lists the main depressive and manic symptoms
that can occur in children and adolescents and,
in turn, develops the interesting new concept of
the prodrome of bipolar disorder.
key words
Juvenile bipolar disorder, mania and depres-
sion, treatment.
Los datos actuales en la población entre los siete y 21 años de
edad señalan una prevalencia de 2.06% para todos los padeci-
mientos dentro del espectro bipolar, incluyendo el trastorno bipolar
tipo I (episodios de manía y depresión), el trastorno bipolar tipo II
(episodios de hipomanía y depresión), los trastornos ciclotímicos y
los padecimientos afectivos no especificados; y una prevalencia de
0.49% cuando se trata específicamente del trastorno bipolar tipo I.
Hay que recordar que este último padecimiento es la variante clínica
con sintomatología episódica más evidente de ciclos de manía y de-
presión, mientras que el trastorno bipolar tipo II —que comprende El TRASTORNO
períodos hipomaníacos alternados con depresión— es mucho más
difícil de diagnosticar. Ambas variantes representan entidades clíni-
BIPOLAR
cas que tienen un fuerte impacto en el desarrollo y calidad de vida
EN NIÑOS Y
de los infantes y adolescentes que las presentan.2,3
ADOLESCENTES
Asimismo, los estudios recientes nos muestran que cuando existen
antecedentes familiares de primer y segundo grado con trastornos ha mostrado un
bipolares, claramente se eleva el riesgo de que se presenten sínto-
mas afectivos subumbrales, y/o síntomas maníacos y depresivos en claro aumento en
niños y adolescentes, llegando a una heredabilidad de hasta 70%.3
su frecuencia de
Sintomatología básica del diagnóstico
trastorno bipolar juvenil
Diferentes grupos de investigación en América y Europa han de-
sarrollado las pautas de estudio y trabajo clínico que describen la
fenomenología del trastorno bipolar en niños y adolescentes. Lo

medicus | 678 | 2021;02(10) medicus | 679 | 2021;02(10)

Revisión básica
Población infantil
• Tristeza y llanto excesivos
• Conductas de oposición y quejas
frecuentes
•
•
Aburrimiento y aislamiento social
Regresiones en las metas del
•
desarrollo conductual
Ausentismo constante en la
escuela
• Baja autoestima
• Alteraciones en los patrones de
alimentación y sueño
• Comportamientos autodestruc-
tivos
• Aparición de ideas suicidas
Tabla 1. Principales síntomas de la manía en la población infantil y juvenil.
más importante es que existe
una consistencia en los hallaz-
gos clínicos al realizar estudios
metaanalíticos de los reportes de
los principales grupos norteame-
ricanos dedicados al diagnóstico
y tratamiento de estos pacientes.
En particular, existe consenso en
que cerca de 90% de los casos
con diagnóstico de trastorno
bipolar pediátrico presenta un
incremento de energía e ideas
de grandiosidad. También ha
habido concordancia respecto
a la presencia de los principales
síntomas convencionales de ma-
nía, con la excepción de la lluvia
de ideas (que ocurre en 56%) y
de hipersexualidad (se presenta
en 38%).4-6 En la Tabla 1 se en-
listan los principales síntomas de
la manía en la población juvenil.
Sánchez de Carmona-Luna y Parra M.
Población adolescente ta. El TDAH y la ansiedad de separación son más comunes en los pa-
cientes con inicio muy temprano de los síntomas del trastorno bipolar
(antes de los once años de edad); mientras que los trastornos por
abuso y/o dependencia de sustancias, y los trastornos alimentarios,
• Ánimo elevado, expansivo y son comorbilidades más frecuentes en la población adulta.11
eufórico
• Humor irritable y grandiosidad
• Incremento de energía, habla
apresurada y pensamientos
Deterioro funcional
•
acelerados
Distractibilidad, juicio pobre y
y calidad de vida El empleo de
lluvia de ideas
• Disminución en la necesidad para El trastorno bipolar en los niños y adolescentes ocasiona un consi-
MEDICAMENTOS
dormir derable deterioro funcional y, por ende, genera una reducción en la
• Hipersexualidad, labilidad calidad de vida de los jóvenes afectados y de sus familiares directos.
emocional ESTIMULANTES
• Incremento en la sensación de El trastorno bipolar juvenil se relaciona con patrones de compor-
bienestar tamiento agresivo, problemas en la atención, sintomatología de- para el TDAH en
• Aumento en la eficiencia mental
presiva y ansiosa, comportamiento delictivo, problemas en su vida
y física
• Hiperacusia
social, síndrome de supresión (abuso y/o dependencia de sustan- comorbilidad con
• Incremento en la sociabilidad cias) y alteraciones en el proceso del pensamiento, generando se-
rias complicaciones en su desempeño académico. Dicho deterioro
e intrusividad TRASTORNO
frecuentemente se debe a un diagnóstico y tratamiento no oportu-
nos, lo que impacta en el sano desarrollo del paciente juvenil con
trastorno bipolar.12,13 BIPOLAR es
7,8
Varios estudios de seguimiento longitudinal realizados en pacien- MUCHO MÁS
tes bipolares menores de los 18 años de edad indicaron que 44%
En el trastorno bipolar en niños y adolescentes, los episodios depresi- de ellos había intentado suicidarse, en contraste con 22% de los SEGURO si se
vos son también una entidad importante con manifestaciones clínicas
propias de la edad. En contraste con la población infantil, los preadole-
acompaña de un
sentes y adolescentes, al cursar por un período de síntomas depresivos,
manifiestan los siguientes síntomas: estado de ánimo bajo, deprimido
e irritable; cansancio y fatiga; pérdida de interés y placer; aislamiento, estabilizador del
disminución en la concentración, ataques de hostilidad o rabia; falta
de placer e interés; mayor toma de riesgos, insomnio e hipersomnio; estado de ánimo, como
abuso de drogas y alcohol, e ideas y actos suicidas.7,8
el VALPROATO
Comorbilidad SEMISÓDICO
Diferentes estudios enfocados en la población infantil juvenil con
trastorno bipolar han encontrado niveles elevados de comorbili-
dad elevada con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH) en 62%, seguido por el trastorno oposicional desafiante,
trastornos de conducta, abuso y/o dependencia de sustancias y
trastornos de ansiedad.9,10
Estos patrones de alta comorbilidad del trastorno bipolar con otros
padecimientos son consistentes con la reportada en población adul-
medicus | 680 | 2021;02(10) medicus | 681 | 2021;02(10)
Revisión básica Sánchez de Carmona-Luna y Parra M.

pacientes depresivos. Al hablar de ideación suicida, la frecuencia en

la población juvenil con trastorno bipolar es aún mucho más ele-
vada: cerca de 72%, en contraste con 52% para los que padecen
únicamente un trastorno depresivo mayor.13
Una vez establecido
el diagnóstico del
Utilidad clínica
trastorno bipolar,
el EQUIPO Existen muchas maneras en las que el diagnóstico del trastorno
bipolar pediátrico ha demostrado una gran utilidad clínica, uno
ESPECIALISTA de ellos es su valor predictivo en cuanto a la clara y contundente
asociación que existe entre la sintomatología del padecimiento y
tratante puede tomar el grado de deterioro y carga, tanto para el cuidador como para el
paciente afectado.13
diferentes caminos
El diagnóstico del trastorno bipolar pediátrico también muestra un
y ESTRATEGIAS importante valor pronóstico para evaluar los riesgos de suicidalidad,
uso de sustancias y delincuencia juvenil.13,14
TERAPÉUTICAS
Aunque la mayor parte de los jóvenes experimenta períodos de
recuperación y mejoría, existe un grupo donde los riesgos de recu-
rrencia y recaídas son muy altos, por lo que, sin lugar a dudas, iden-
tificar a tiempo a esta población juvenil para iniciar su tratamiento De igual modo, se recomiendan las intervenciones psicosociales mundo siguen pasando hasta
adecuado y de manera oportuna podría prevenir, o por lo menos concentradas en la psicoeducación, la psicoterapia cognitivo con- 10 años para que una persona
manejar mejor, las posibles eventualidades clínicas y de vida que ductual y el abordaje familiar. En todos estos procesos es funda- reciba el diagnóstico de tras-
podrían presentarse en un futuro. mental la educación sobre el padecimiento, que incluye, entre otros torno bipolar. Si empezamos
aspectos, la identificación de los síntomas, comprender la diferen- a dirigir nuestra atención a los
El diagnóstico del trastorno bipolar juvenil también brinda un im- ciación de los episodios maníacos de los depresivos y la correcta primeros síntomas del pade-
portante valor prescriptivo, ya que, en ocasiones, cuando no se iden- identificación de los posibles desencadenantes de una crisis.14 cimiento, se podrán impedir
tifica a tiempo la enfermedad puede haber medicamentos que lo —con un diagnóstico tempra-

Conclusiones
empeoren y generen consecuencias negativas.14 no— las consecuencias catas-
tróficas que este suele provocar.
Una vez establecido el diagnóstico del trastorno bipolar, el equipo La búsqueda de una calidad de
especialista tratante puede tomar diferentes caminos y estrategias vida óptima para el paciente
terapéuticas, como el uso de medicamentos estabilizadores del Los hallazgos recientes sobre el diagnóstico del trastorno bipolar en con trastorno bipolar se logrará
ánimo, entre los cuales se encuentran el valproato semisódico, el la población juvenil reafirman que se trata de una enfermedad que, si la población afectada recibe
carbonato de litio y la lamotrigina. También está indicado el uso de en la mayoría de los casos, inicia antes de la edad adulta. Los estudios el diagnóstico y el tratamiento
antipsicóticos atípicos, como quetiapina y aripiprazol.13,14 de seguimiento a hijos de padres con trastorno bipolar, además de de manera oportuna.
poner en evidencia la agregación familiar, también han contribuido
Aunque la evidencia señala que la población juvenil con trastorno al establecimiento de un pródromo del trastorno bipolar, cuya des- El reto más grande seguirá
bipolar puede tolerar adecuadamente el uso de medicamentos esti- cripción deja claro que la enfermedad tiene un desarrollo gradual siendo diagnosticar con certeza
mulantes usados para el TDAH comórbido, existe el consejo general de síntomas aislados, pero que en un período de tres a 24 meses el padecimiento en un cerebro
de que su empleo —tal como ocurre con el uso de antidepresi- llega a la culminación del primer episodio. Establecer un periodo de que aún se encuentra en desa-
vos— es mucho más seguro si se acompaña de un estabilizador del síntomas prodrómicos abre la posibilidad de tomar oportunamente rrollo. Se tienen que realizar mu-
estado de ánimo. Este principio se basa en el fundamento de que medidas preventivas y de tratamiento. chos más esfuerzos para explorar
algunas personas con trastorno bipolar podrían ciclarse; es decir, otras pautas que sirvan eficaz-
inducir un episodio maníaco al tomar estimulantes y antidepresivos Uno de los argumentos más importantes que justifican la detec- mente en el diagnóstico oportu-
como monoterapia.13,14 ción temprana de este padecimiento es que, en promedio, en el no en la población juvenil.

medicus | 682 | 2021;02(10) medicus | 683 | 2021;02(10)

Revisión básica
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| 684 | 2021;02(10)

revisión básica
Manejo del síndrome de
abstinencia alcohólica
Médico Especialista en Psiquiatría y Subespecialista en Adictología Médica.
resumen
De acuerdo con los datos de la Encuesta Na-
cional de Adicciones (CONADIC), en México
existen 1.2 millones de personas con proble-
mas de adicción, de las cuales 465 mil padecen
este problema de forma crónica. El síndrome de
abstinencia del alcohol se caracteriza por la pre-
sencia de hiperactividad vegetativa, síntomas
de ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio
y deseo imperioso o necesidad de ingerir al-
cohol, debido al cese o a la reducción del uso
prolongado de grandes cantidades de esta sus-
tancia. En este artículo, revisaremos las pautas
de tratamiento de la abstinencia alcohólica en
el primer nivel de atención, según las guías ofi-
ciales de manejo y las opciones más recientes de
tratamiento efectivo.
palabras clave
Alcoholismo, síndrome de abstinencia alcohóli-
ca, síntomas, atención primaria.
medicus | 686 | 2021;02(10)
Meixueiro-Torres L.
Meixueiro-Torres L. Medicus 2021;2(10):686-92.
Introducción
Fecha de recepción: 05 febrero 2021.
Fecha de aceptación: 10 febrero 2021. tabilidad, inquietud, insomnio
y deseo imperioso o necesidad
(craving) de ingerir alcohol, de-
E
n México existen 1.2 millones de personas con problemas de bido al cese o a la reducción
adicción, de las cuales 465 mil padecen este problema de for- del uso prolongado de grandes
ma crónica, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de cantidades de dicha sustancia,
Adicciones (CONADIC). Por su parte, se estima que existen más de 30 que generalmente surge de seis
millones de bebedores habituales (consumo frecuente como parte de a 24 horas después de la última
la vida cotidiana); en ese sentido, casi 27 millones de personas entre los bebida consumida.3 En los casos
12 y 65 años de edad presentan frecuencias de consumo de alcohol de más graves, los pacientes pue-
Dr. Luis Meixueiro Torres por lo menos una vez al mes y hasta de manera diaria. A pesar de que den presentar episodios de cri-
el problema es más común en los hombres, las mujeres cada vez incre- sis convulsivas generalizadas y
mentan más sus patrones de consumo, acercándose a una velocidad alteraciones de la sensopercep-
Contacto: lmeixueiro@gmail.com
preocupante a las cifras actuales de hombres que abusan del alcohol.1 ción (ilusiones o alucinaciones),
frecuentemente de tipo visual
El primer nivel de atención atiende aproximadamente 85% de los o auditivo; cuando el alcohol
problemas prevalentes de salud, por lo que es de suma relevancia se consume con otras sustan-
abstract contar con capacitación y equipo adecuado para el manejo de un cias de abuso, también pue-
problema de salud pública tan impactante como la supresión al al- den presentarse alucinaciones
According to data from the National Addic- cohol en los pacientes con dependencia alcohólica.1 e ilusiones olfativas o táctiles,
tion Survey (CONADIC), in Mexico there are así como un estado confusional
1.2 million people with addiction problems, of En este artículo revisaremos las pautas de tratamiento de la abstinen- (delirium), en el que el paciente
which 465 thousand suffer from this problem cia alcohólica en el primer nivel de atención, de acuerdo con las guías presenta agitación psicomotriz
chronically. Alcohol withdrawal syndrome is oficiales de manejo y las opciones más recientes de tratamiento efectivo. y cambios en el nivel de cons-
characterized by the presence of vegetative ciencia, que fácilmente se con-
hyperactivity, symptoms of anxiety, irritability,
Epidemiología
funde con un estado psicótico.
restlessness, insomnia, and a strong desire or
need to drink alcohol, due to the cessation or La gravedad de los síntomas
reduction of prolonged use of large amounts of puede empeorar entre las 24 y
this substance. In this article, we will review En México, el consumo de alcohol ha mostrado un claro aumento 72 horas posteriores a la reti-
the treatment guidelines for alcohol withdrawal en la población general. El consumo de esta sustancia en adultos rada de alcohol hasta alcanzar
at the first level of care, in accordance with the pasó de 53.9% en 2012 a 63.8% en 2018, según la Encuesta Na- una extrema gravedad a los tres
official management guidelines and the most cional de Salud. Además, se estima que al menos 700 mil menores o cuatro días de evolución.4 El
recent options for effective treatment. de edad son bebedores frecuentes, 5.7% de los hombres consume
alcohol diariamente y 1% de las mujeres lo hace.1
La adicción a sustancias psicoactivas es uno de los mayores proble-
key words mas de salud pública en el ámbito mundial y ocupa el tercer lugar en
morbimortalidad por causas prevenibles, debido a los padecimientos
En México, al
Alcoholism, alcohol withdrawal syndrome, asociados (cirrosis hepática, dependencia alcohólica y su relación con
symptoms, primary care.
menos 700 MIL
lesiones producidas por vehículos automotores y violencia), que tie-
nen un impacto enorme sobre la calidad de vida de las personas.2
MENORES
Cuadro clínico DE EDAD son
bebedores habituales
El síndrome de abstinencia del alcohol se caracteriza por la presen-
cia de hiperactividad vegetativa (temblor, sudoración, taquicardia,
hipertensión arterial, náuseas, vómito), síntomas de ansiedad, irri-
medicus | 687 | 2021;02(10)
Revisión básica
Leve
Ansiedad, irritabilidad,
dificultad para dormir y
disminución del apetito
Tabla 1. Clasificación de gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica.5
protocolo de tratamiento su-
giere el uso de la clasificación
de gravedad del síndrome de
abstinencia alcohólica, como se
muestra en la Tabla 1.
Valoración
Durante la consulta inicial, se
debe realizar una historia clíni-
ca detallada y un examen físico
que permita evaluar los signos
y síntomas para establecer la
severidad de la abstinencia,
de acuerdo con la clasificación
anterior.6 En la mayoría de los
casos, la severidad estará re-
lacionada con el número de
bebidas ingeridas por día, la
duración del consumo actual,
el número de episodios previos
de síndrome de abstinencia al-
cohólica, las enfermedades co-
existentes y el uso asociado de
otras sustancias psicoactivas.7
En todos los casos es reco-
mendable recabar información
adicional entrevistando a los
familiares, amigos y cuidadores,
sobre antecedentes de con-
Meixueiro-Torres L.
Moderado Severo
minar su etiología. Las convulsiones solo deben atribuirse a la absti-
nencia cuando existe el antecedente de un cese reciente después de
Tratamiento de
una larga temporada de consumo de alcohol o, en su defecto, una la abstinencia al
alcohol
disminución importante y abrupta en la cantidad consumida. Aque-
Temblor de extremidades llos pacientes que ya han presentado episodios convulsivos por abs-
Presenta algunas
características del superiores e inferiores, tinencia al alcohol previamente, a menudo no requieren pruebas
síndrome moderado y
severo, con más síntomas
sudoración, taquicardia,
aumento de la presión
complementarias cuando la evaluación no revela evidencia de dé-
ficit focales, sospecha de meningitis o déficits de otra etiología.10
Desintoxicación
vegetativos y cambios en arterial, náusea,
el estado de consciencia hipersensibilidad al
ruido y a la luz El delirium tremens tiene una alta tasa de mortalidad (alrededor Es el proceso por el cual se pre-
de 8%), por lo que resulta muy importante su correcta y oportuna tende suspender el consumo
identificación.11 del alcohol en un paciente de-
pendiente a la sustancia, de una
manera segura y eficaz, redu-
ciendo gradualmente la sustan-
cia que produce la abstinencia,
sumo de alcohol, episodios de síndromes de abstinencia previos, o bien, sustituyéndola por al-
convulsiones y delirium.8 Siempre que sea posible, debe obtenerse gún agente farmacológico de
el consentimiento escrito o verbal del paciente para entrevistar a tolerancia cruzada y graduando
• Antecedentes de delirio por abstinencia
amigos y/o familiares y,8 durante la evaluación, recabar información la dosis poco a poco. Este pro-
sobre el tiempo transcurrido desde que el paciente dejó o redujo o convulsiones por abstinencia de alcohol ceso minimiza los síntomas de
el consumo de alcohol. La línea de tiempo desde el inicio hasta el abstinencia, previene complica-
• Numerosos episodios de abstinencia
estado de gravedad de los síntomas ayuda a determinar la ventana ciones y acelera el proceso de
de riesgo para desarrollar abstinencia grave o complicada, cuyos previos a lo largo de la vida del paciente abstinencia del alcohol de una
factores de riesgo se describen en la Tabla 2.9 • Enfermedad médica o quirúrgica manera más humana.12
comórbida (especialmente lesión cere-
Cuidados
Consideraciones sobre el bral traumática)
generales
• Mayor edad (>65)
diagnóstico diferencial • Consumo excesivo y regular de alcohol Los pacientes con abstinencia
de larga duración de alcohol deben ser tratados
preferiblemente en una habi-
Como parte de la evaluación de los diagnósticos diferenciales, las • Convulsiones durante el episodio de tación tranquila, con poca luz
guías de manejo de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y abstinencia actual y mínima estimulación; mien-
de la Sociedad Americana de Medicina Adictiva (ASAM) recomien- tras que aquellos con episodios
• Hiperactividad autonómica marcada en
dan analizar detenidamente la presencia de signos y síntomas, y convulsivos o delirium tremens
recolectar en la historia clínica todos los antecedentes patológicos la presentación deben tener acceso intravenoso
del paciente. Es importante descartar la presencia de padecimien- inmediato para la administra-
• Dependencia fisiológica de agentes
tos que puedan imitar un síndrome de abstinencia (delirium por ción de medicamentos y pro-
causas metabólicas o estados psicóticos primarios) y determinar si GABAérgicos (benzodiazepinas o bar- ceso de hidratación. En caso
el paciente está tomando medicamentos que puedan enmascarar bitúricos) de disponerlo, se puede admi-
los síntomas de la abstinencia al alcohol. Es importante mencionar nistrar lorazepam intramuscular
que, inclusive ante la presencia de un síndrome de abstinencia al para prevenir episodios convul-
alcohol, deben considerarse otros trastornos de salud o mentales sivos. También se debe propor-
concurrentes, o bien, la abstinencia simultánea a otras sustancias. cionar una sedación adecuada
y, de ser necesario, sigue siendo
Las guías actuales recomiendan practicar un examen neurológico indicado por las guías clínicas la
en todos los pacientes que presenten crisis convulsivas para deter- Tabla 2. Factores de riesgo para una abstinencia severa o complicada. utilización de medidas de res-
medicus | 688 | 2021;02(10) medicus | 689 | 2021;02(10)
Revisión básica
Tipo de bebida alcohólica
Cerveza estándar
Cerveza fuerte
Vinos
Vinos fortificados
Ron, whisky, ginebra, vodka, brandy
Tabla 3. Contenido de etanol dependiendo del tipo de bebida alcohólica.
tricción física para evitar que el
paciente pueda autolesionarse
por la agitación. Además, el
desequilibrio hidroelectrolítico
debe corregirse de inmediato
y garantizar una nutrición ade-
cuada (siempre evitando la as-
piración en los pacientes bajo
sedación); la administración
suplementaria de vitamina B
puede ayudar a prevenir la en-
cefalopatía de Wernicke.13
¿Cómo elegir
el medicamento
para la
desintoxicación?
En 1969 ya se había demostra-
do que el clordiazepóxido (ben-
zodiacepina) era un fármaco
recomendable para tratar los
síntomas agudos de la abstinen-
cia de alcohol y prevenir la apa-
rición del delirium tremens, en
comparación con clorpromazi-
Meixueiro-Torres L.
Contenido de etanol (%) drome de abstinencia al
alcohol conlleva una morbi-
mortalidad significativa por
3-4 sí mismo y puede complicar
el tratamiento de una enfer-
medad comórbida. Las ben-
8-11 zodiacepinas son el pilar del
tratamiento de los estados
de abstinencia al alcohol,
5-11
ya que reducen la duración
México, la benzodiacepina más utilizada en la atención primaria es y gravedad de los síntomas,
14-20 el diazepam y, recientemente, el lorazepam vía IV.15 Tras la adminis- y previenen los episodios
tración, debe haber un monitoreo constante para detectar cambios convulsivos y la aparición de
en el patrón de frecuencia arterial, ritmo respiratorio y frecuencia delirium tremens; no obs-
~40 cardíaca.16 La presencia de convulsiones es razón suficiente para tante, los pacientes deben
considerar el estadio grave de la abstinencia y, de ser posible, se ser monitoreados y, en los
deben administrar 2 mg de lorazepam vía IV.17 casos más graves, se reco-
mienda la hospitalización.
Todo paciente con abstinencia de alcohol debe recibir al menos 250 La suplementación con tia-
na, hidroxicina, tiamina o placebo. La evidencia favorece con mucha mg de tiamina vía parenteral una vez al día durante los primeros tres mina debe prescribirse de
ventaja la utilización de benzodiacepinas para tratarla, en virtud de a cinco días. En aquellos con sospecha de encefalopatía de Wernic- forma rutinaria para preve-
que reduce el riesgo de abstinencia severa, convulsiones y síntomas ke, se sugieren 500 mg al día durante un periodo de tres a cinco nir la encefalopatía de Wer-
de delirium tremens. A diferencia de las bezodiacepinas, no se ha días. Si existe mejoría clínica, se continúa la suplementación por dos nicke. La administración
demostrado que los fármacos anticonvulsivos tengan mejor efecto. semanas más. Debido a la desnutrición crónica y a la mala absorción de valproato de magnesio
gástrica que sigue al abuso crónico de alcohol, las guías recomien- por vía oral puede reducir
Por su parte, los anticonvulsivos pueden emplearse cuando los dan los suplementos multivitamínicos con vitamina C, B1, B2, B6 y la gravedad y duración de
síntomas de abstinencia son leves, debido a que producen menor nicotinamida vía parenteral durante los primeros tres a cinco días.18 los síntomas y, en muchos
sedación y, a mediano plazo, menos riesgos de dependencia o po- casos, su uso puede exten-
tencial de abuso; sin embargo, no ofrecen la ventaja esperada de El consumo crónico de alcohol también se asocia con metabolis- derse en pacientes ambu-
prevenir episodios convulsivos o delirium tremens en los estados mo anormal del magnesio, y las personas con neuropatía y síntomas latorios que desean iniciar
agudos de abstinencia.14 graves de abstinencia frecuentemente tienen bajas concentraciones tratamiento para prevenir
séricas de este mineral.19 En ese sentido, la administración de val- recaídas. Los enfoques te-
La administración de benzodiacepinas requiere del cálculo de la
dosis adecuada para cada caso, de acuerdo con la ingesta diaria
proato de magnesio por vía oral puede reducir la gravedad y dura-
ción de los síntomas. En muchos casos, el tratamiento con valproato
rapéuticos novedosos están
obteniendo cada vez mayor
promedio de alcohol, usando la siguiente fórmula: de magnesio puede extenderse a mediano y largo plazo en pacientes
ambulatorios que desean iniciar un tratamiento para prevenir recaí-
evidencia y aceptación, y to-
dos los médicos de atención
das, debido al efecto positivo en la reducción de apetencia por el primaria deben estar fami-
Alcohol (g) = volumen de licor (Ml) x 0.008 x (%) alcohol en casos de dependencia a la sustancia.20 El valproato de liarizados con las opciones
contenido de etanol en el licor magnesio también puede ser un medicamento muy recomendable actuales de manejo, como
en pacientes con electroencefalogramas anormales o en quienes tie- el valproato de magnesio,
nen antecedentes convulsivos y comorbilidad de abuso de alcohol.21 la gabapentina y los antip-
Una bebida estándar contiene aproximadamente 10 gramos de sicóticos atípicos. El médico
Conclusiones
alcohol absoluto o etanol. El contenido de etanol depende del tipo de primer contacto debe
de bebida alcohólica (Tabla 3). reconocer su papel vital, no
solo en el tratamiento de la
Cabe mencionar que las benzodiacepinas por vía intramuscular abstinencia que pone en pe-
pueden cristalizarse y su absorción puede verse alterada, por lo que Casi la mitad de los adultos con trastorno por dependencia al ligro la vida, sino también en
se recomienda administrarlas por vía intravenosa (IV), junto con alcohol experimentan síntomas de abstinencia alguna vez en la encaminar al paciente hacia
soluciones de rehidratación y complejo B, en caso necesario. En vida, muchos de ellos son atendidos en el nivel primario. El sín- la recuperación.
medicus | 690 | 2021;02(10) medicus | 691 | 2021;02(10)
Revisión básica
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| 692 | 2021;02(10)

revisión básica
Elección adecuada de antihistamínicos en
rinitis alérgica
Alergólogo e Inmunólogo Clínico, Unidad de Factor de Transferencia
Miembro del Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia A.C.
(CONICA), del American College of Allergy, Asthma and Immunology (AACAI) y
de la American Association of Certified Allergists (AACA).
resumen
La rinitis alérgica es un trastorno sintomático
de la nariz cuyos síntomas —prurito, rinorrea,
congestión nasal y estornudos— son inducidos
por una respuesta mediada por la IgE. Su pre-
valencia en México va de 5% a 48%. La libe-
ración de histamina juega un papel importante
en la inflamación neurogénica y, cuando las cé-
lulas cebadas se degranulan, se estimulan los
receptores de los nervios sensitivos. La rinitis
alérgica se define como una condición sintomá-
tica compuesta por cuatro síntomas principales:
rinorrea anterior o posterior, estornudos, pica-
zón nasal y congestión nasal. El diagnóstico se
confirma mediante la detección in vivo o in vitro
de IgE específica contra alérgenos. El objetivo
principal del tratamiento es prevenir o aliviar
los síntomas con la máxima seguridad y efica-
cia. Los antihistamínicos muestran efectos so-
bre los vasos sanguíneos, constituyendo una
forma beneficiosa en el control de signos y sín-
tomas. La cetirizina es una terapia antialérgica
eficaz que no ocasiona deterioro significativo de
la capacidad de concentración y reacción.
palabras clave
Rinitis alérgica, cuadro clínico, tratamiento, an-
tihistamínicos, cetirizina.
medicus | 694 | 2021;02(10)
Ayala-Balboa JC. Medicus 2021;2(10):694-700.
Fecha de recepción: 11 febrero 2021.
Fecha de aceptación: 16 febrero 2021.
Dr. Julio César Ayala Balboa
del Instituto Politécnico Nacional.
Contacto: julbalboa@gmail.com
abstract
Allergic rhinitis is a symptomatic disorder of
the nose whose symptoms —itching, runny
nose, nasal congestion, and sneezing— are
induced by an IgE-mediated response. Its pre-
valence in Mexico ranges from 5% to 48%.
Histamine release plays an important role in
neurogenic inflammation, and when mast cells
are degranulated, sensory nerve receptors are
stimulated. Allergic rhinitis is defined as a
symptomatic condition composed of four main
symptoms: anterior or posterior rhinorrhea,
sneezing, nasal itching, and nasal congestion.
The diagnosis is confirmed by in vivo or in vitro
detection of allergen-specific IgE. The main goal
of treatment is to prevent or relieve symptoms
with maximum safety and efficacy. Antihistami-
nes show effects on blood vessels, constituting
a beneficial way to control signs and symptoms.
Cetirizine is an effective antiallergic therapy
that does not cause significant impairment of
the ability to concentrate and react.
key words
Allergic rhinitis, clinical picture, treatment, an-
tihistamines, cetirizine.
Ayala-Balboa JC.
Introducción
L
a rinitis alérgica (RA) es un trastorno sintomático de la nariz
inducido por la exposición al alérgeno, lo que resulta en una
inflamación de las membranas que recubren la nariz. Los sínto-
mas de esta enfermedad inflamatoria —prurito, rinorrea, conges-
tión nasal y estornudos— son inducidos por una respuesta mediada
por la inmunoglobulina E (IgE). Una característica clínica clave de la
RA es que puede cursar con obstrucción nasal, debido a que la mu-
cosa nasal tiene un alto grado de vascularidad arterial subepitelial y
La RINITIS
sinusoides cavernosos venosos.1
La RA es la enfermedad atópica más frecuente en Estados Unidos:
ALÉRGICA
más de 80 millones de personas la padecen con síntomas nasales y
oculares durante más de siete días al año. En México, la prevalencia se define como
de la RA va de 5% a 48%.1
una condición
Fisiopatología sintomática
compuesta por
El sistema neurogénico constituye una vía dentro del mecanismo de
la inflamación. La señal de transmisión dentro de este sistema puede CUATRO
ser directa o indirecta. De manera directa, existe progresión del poten-
cial electromagnético a través de las fibras neurogénicas y, de manera SÍNTOMAS
indirecta, a través de neurotransmisores conocidos como “neuropép-
tidos”, que actúan a través el reflejo axonal y desencandenan vaso- PRINCIPALES:
dilatación, incremento de la permeabilidad vascular, reclutamiento,
diferenciación y activación de células efectoras de la inflamación.2 rinorrea anterior
La liberación de histamina juega un papel importante en la infla- o posterior,
mación neurogénica, de modo que cuando las células cebadas se
degranulan, se estimulan los receptores de los nervios sensitivos.
estornudos, picazón
Particularmente, a nivel ocular la respuesta de la conjuntiva viaja ha-
cia la corteza e induce inflamación, liberándose neurotransmisores
nasal y congestión
que favorecen la producción de mayores cantidades de histamina.2
nasal
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes de la RA son:3
• Alérgenos domésticos (ácaros, animales domésticos o insectos)
• Alérgenos comunes al aire libre (pólenes, mohos)
• Desencadenantes ocupacionales (látex, humo de tabaco)
• Gases de escape de los automóviles (ozono, óxidos de nitróge-
no y dióxido de azufre)
medicus | 695 | 2021;02(10)
Revisión básica
Intermitente
Los síntomas están presentes:
• <4 días a la semana
• O >4 semanas
Leve
Ninguno de los siguientes ele-
mentos está presente:
• Alteración del sueño
• Deterioro de las actividades
diarias, el ocio y/o el deporte
• Deterioro de la escuela o el
trabajo
• Síntomas presentes pero no
molestos
Figura 1. Clasificación ARIA de la rinitis alérgica.5
• Medicamentos (aspirina y
otros fármacos antiinfla-
matorios no esteroideos)
Cuadro clínico
Desde el punto de vista clínico,
la RA se define como una con-
dición sintomática compuesta
por cuatro síntomas principales:
rinorrea anterior o posterior,
estornudos, picazón nasal y
congestión nasal. Estos sínto-
mas provocan trastornos del
sueño, fatiga, estado de ánimo
deprimido y compromiso de la
función cognitiva que afecta
la calidad de vida y la produc-
tividad. También puede haber
conjuntivitis asociada, goteo
Ayala-Balboa JC.
Clasificación Anamnesis y
Persistente evaluación clínica
Los síntomas están presentes: Anteriormente, la RA se subdividió, de acuerdo con el tiempo de
• ≥4 días a la semana exposición, en estacional, perenne y ocupacional; sin embargo, esta
• Y ≥4 semanas consecutivas división no es del todo satisfactoria. La clasificación reciente de la La RA se sospecha fuertemen-
RA, sugerida por ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se basa te en los pacientes con dos o
en: a) duración, como enfermedad “intermitente” o “persistente”; más de los siguientes síntomas
y b) gravedad de los síntomas y la calidad de vida, como “leve” o durante más de una hora, la
“moderada-grave” (Figura 1).3 mayoría de los días: rinorrea
Moderada-Grave acuosa, estornudos, especial-
Los pacientes con RA intermitente presentan estornudos, sínto- mente paroxísticos, obstruc-
Uno o más de los siguientes ele- mas oculares y secreciones acuosas; mientras que los pacientes con ción y prurito nasal; algunos
mentos están presentes: RA persistente muestran secreciones seromucosas, goteo posnasal, enfermos también presentan
• Alteración del sueño alteraciones del olfato, obstrucción nasal y pueden estar asociados síntomas oculares. Por el con-
• Deterioro de las actividades con asma y sinusitis crónica.3 Las guías producidas por el grupo trario, los síntomas unilaterales,
diarias, el ocio y/o el deporte de trabajo internacional ARIA han reclasificado la RA en función la obstrucción nasal como única
• Deterioro de la escuela o el de la gravedad y la duración de los síntomas, y esto ayuda en la manifestación clínica, la rinorrea
trabajo clasificación de la RA cuando los patrones temporales no son claros mucopurulenta, la secreción na-
• Síntomas molestos o no son aplicables globalmente, y permite la armonización con la sal posterior, el dolor, la epistaxis
clasificación del asma.4 recurrente y la anosmia son sín-
tomas que deben motivar la sos-
Diagnóstico
pecha de otros diagnósticos. En
los pacientes con RA, la obstruc-
ción nasal bilateral es el síntoma
más molesto; sin embargo, la
En los pacientes con síntomas compatibles con RA, el diagnóstico se manifestación puede observarse
posnasal, disfunción de la trompa de Eustaquio, otitis media, sinu- confirma mediante la detección in vivo o in vitro de IgE específica contra en otras múltiples situaciones. La
sitis y, en niños, maloclusiones dentales y deformidades faciales.3 alérgenos. La estandarización de los extractos alergénicos ha mejorado endoscopia nasal es particular-
considerablemente el diagnóstico de las enfermedades alérgicas.4 mente útil, especialmente en los
Los síntomas nasales representan funciones defensivas y homeos- enfermos con RA persistente.5
táticas exageradas de la mucosa nasal, la cual está recubierta por
un epitelio ciliado escamoso pseudoestratificado, intercalado con
células caliciformes y glándulas serosas, mucosas y seromucosas ca-
paces de producir grandes cantidades de moco, que atrapa grandes
Pruebas de alergia
partículas en el aire inhalado (incluidos los agentes infecciosos) y
contribuye a la humidificación del aire inhalado.4
La correlación entre la historia
La producción excesiva de moco provoca rinorrea o, si se produ- clínica y los resultados de las
ce drenaje hacia la nasofaringe, goteo posnasal. Un sistema pro- pruebas de alergia es esencial
minente de lechos capilares subepiteliales, vasos de capacitancia para establecer el diagnósti-
(sinusoides venosos) y anastomosis arteriovenosas permite que co. Ninguna prueba, en forma
grandes cantidades de sangre se acumulen en la submucosa nasal aislada, es confirmatoria. La
y la engullan rápidamente. Esto proporciona una amplia superficie presencia de pruebas cutáneas
para el intercambio de calor y agua, y apoya las funciones homeos- o in vitro positivas no indica ne-
táticas de la nariz (es el aire acondicionado del aire inhalado). Sin cesariamente que los síntomas
embargo, la acumulación excesiva de sangre provoca un aumento obedezcan a mecanismos alér-
significativo en la resistencia de las vías respiratorias nasales y se gicos. De hecho, se considera
percibe como congestión nasal, bloqueo o nariz congestionada.4 que hasta 43% de los sujetos
medicus | 696 | 2021;02(10) medicus | 697 | 2021;02(10)
Revisión básica
asintomáticos tiene pruebas
cutáneas por punción (SPT)
positivas. Las SPT represen-
tan el primer paso diagnós-
tico y, cuando los resultados
se correlacionan con la clí-
nica, los estudios en suero
no son necesarios. Por el
contrario, cuando existen
discrepancias o sensibiliza-
ción frente a múltiples alér-
genos, las pruebas in vitro y,
eventualmente, las pruebas
de provocación nasal pue-
den ser de ayuda.5
El diagnóstico diferencial
de la RA debe considerar los
siguientes padecimientos:
rinitis infecciosa, ocupacio-
nal, asociada con fármacos,
hormonal, asociada con
factores físicos y químicos,
de los fumadores, inducida
por alimentos, senil, asocia-
da con emociones, atrófica
idiopática y rinosinusitis.5
Tratamiento
Aunque la RA benigna no
tiene un impacto significa-
tivo en la calidad de vida,
afecta la vida social, el sue-
ño y el rendimiento en la es-
cuela y el trabajo. El objetivo
principal del tratamiento es
prevenir o aliviar los sínto-
mas con la máxima seguri-
dad y eficacia. Idealmente, el
tratamiento de la RA debería
principalmente actuar sobre
las células y los mediadores
inflamatorios, minimizando
así los síntomas de la enfer-
medad. En el tratamiento se
Ayala-Balboa JC.
utilizan varias clases de fármacos, como antihistamínicos orales o
tópicos, descongestivos intranasales, antagonistas de los receptores Prevención primaria Prevención secundaria y terciaria
de leucotrienos y corticoesteroides intranasales tópicos.6
Los antihistamínicos ejercen un bloqueo competitivo de los re-
ceptores de histamina, y pueden ir de mayor a menor intensidad, • En niños y mujeres em- • En pacientes con RA debida a cas-
barazadas recomiendan pa de animales se debe evitar la ex-
dependiendo de su concentración y su afinidad con los receptores.
la supresión total de la posición a esos alérgenos en casa
Además, muestran efectos sobre los vasos sanguíneos, constitu-
exposición ambiental al • En pacientes con asma ocupacional
yendo una forma beneficiosa en el control de signos y síntomas. La
humo de tabaco (por ejem- se debe suspender total e inmediata
cetirizina es un antihistamínico oral predominantemente periférico. plo, el tabaquismo pasivo) la exposición al agente sensibilizante
El desarrollo de este grupo de antagonistas del receptor H1 repre- • Para los individuos ex- ocupacional. Cuando la suspensión
senta un avance decisivo en la terapia de enfermedades alérgicas puestos a agentes sensi- total no es posible, se deben imple-
como la RA y la urticaria, en comparación con las más antiguas. La bilizantes ocupacionales mentar estrategias específicas des-
ventaja terapéutica lograda con los antihistamínicos clásicos con- se indican medidas espe- tinadas a minimizar la exposición al
siste en un efecto amortiguador central significativamente menor, cíficas de prevención que agente ocupacional
basado en una mayor hidrofilicidad y selectividad por los receptores eliminen o reduzcan su ex- • No se recomienda que los médicos
H1. El deterioro de la capacidad de reacción y concentración, que es posición indiquen y los pacientes utilicen de
manera aislada productos químicos
típico de los antihistamínicos clásicos de mayor eficacia centraliza-
o métodos físicos preventivos para
da, es un efecto secundario muy desagradable y también bastante
reducir la exposición a ácaros o su
peligroso. La experiencia clínica de los últimos años con antihista-
combinación
mínicos no sedantes o ligeramente sedantes ha demostrado que los
beneficios terapéuticos de algunas de estas sustancias están limita-
dos por efectos secundarios cardíacos poco frecuentes pero graves.
La cetirizina es uno de los antihistamínicos más nuevos que, ade-
más de una relación favorable entre la actividad antagonista de H1 Tabla 1. Medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria recomendadas por las guías ARIA.
periférica y central, tiene propiedades farmacocinéticas ventajosas.
Gracias a sus propiedades y alta seguridad cardíaca, la cetirizina es
un ejemplo que muestra la posibilidad de una terapia antialérgica
eficaz sin un deterioro significativo de la capacidad de concentra-
ción y reacción, y sin mayor riesgo de arritmias cardíacas.7 Los SÍNTOMAS
Nayak AS y cols. llevaron a cabo un estudio aleatorizado, doble DE LA RINITIS
ciego, de grupos paralelos y controlado con placebo (realizado en
71 centros de Estados Unidos), que evaluó la eficacia y seguridad ALÉRGICA provocan
de 10 mg de cetirizina, en comparación con 10 mg de loratadina y
placebo en niños de seis a 11 años de edad con rinitis alérgica esta- trastornos del sueño,
cional. Después de un período de preinclusión con placebo de una
semana, los sujetos calificados fueron asignados al azar a cetirizina fatiga, estado de
10 mg (n=231), loratadina 10 mg (n=221) y placebo (n=231) una
vez al día durante dos semanas. El criterio de valoración principal de
ánimo deprimido y
la eficacia fue el cambio desde el valor inicial en la puntuación media
del complejo de gravedad de los síntomas totales reflectantes (TSSC)
compromiso de la
durante 14 días. La cetirizina a dosis de 10 mg fue estadísticamente
función cognitiva
más eficaz que el grupo placebo en el tratamiento de los síntomas de
rinitis alérgica estacional en niños de seis a 11 años, mientras que la
mejoría de los síntomas entre los grupos de loratadina a dosis de 10
mg y placebo no resultó significativamente diferente.8
medicus | 698 | 2021;02(10) medicus | 699 | 2021;02(10)
Revisión básica
Prevención
Las medidas de prevención primaria, secundaria
y terciaria recomendadas por las guías ARIA se
muestran en la Tabla 1.9
Conclusión
Es sabido que una característica clínica clave de la
RA es que, desde el punto de vista clínico, cursa
con síntomas de obstrucción nasal, debido a que
la mucosa tiene un alto grado de vascularidad ar-
terial subepitelial y sinusoides cavernosos venosos.
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Este artículo debe citarse como: Ayala-Balboa JC. Elección adecuada de antihistamínicos en rinitis alérgica. Medicus 2021;2(10):694-700.
medicus
Desde el punto de vista fisiopatológico, en la RA
el sistema neurogénico actúa como una vía den-
tro del mecanismo de la inflamación y la libera-
ción de histamina juega un papel determinante.
En ese sentido, los antihistamínicos ejercen un
bloqueo competitivo de los receptores de hista-
mina y muestran efectos sobre los vasos sanguí-
neos, lo que constituye una forma beneficiosa
para el control de signos y síntomas. La cetiri-
zina es uno de los antihistamínicos más nuevos
que, además de una relación favorable entre la
actividad antagonista de H1 periférica y central,
también posee propiedades farmacocinéticas
ventajosas; asimismo, su uso no representa ma-
yor riesgo de arritmias cardíacas.
6. Antila MA, Castro FM, Sano F, Machado A,
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| 700 | 2021;02(10)

Espinosa-Cárdenas RE. Medicus 2021;2(10):702-8.
caso clínico Fecha de recepción: 25 enero 2021.
Fecha de aceptación: 02 febrero 2021.
Manejo antimicótico
de un paciente adulto con tiña pedis
Dra. Raquel Eugenia Espinosa Cárdenas
Residencia en Medicina Interna, Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Maestría en Ciencias Médicas y de la Salud en Investigación Clínica Experimental
enfocada a la Farmacología Clínica, Unidad de Posgrado, UNAM.
Exjefa de Hospitalización y Extitular del Comité Intrahospitalario del Expediente
Clínico, Hospital Star Médica Centro.
Contacto: raquel.espinosa.ca@gmail.com
resumen abstract
Las tiñas son infecciones causadas por hongos que Tinea is a infection caused by fungi that colonize
colonizan y se multiplican en la piel, pelo y uñas, and multiply on the skin, hair and nails, which
que son tejidos ricos en queratina. Las tiñas, tam- are tissues rich in keratin. Tinea, also called der-
bién llamadas dermatofitosis, afectan a pacientes matophytosis, affect patients of all age ranges
de todos los rangos de edad —incluyendo a la —including the child population—, although
población infantil—, aunque son altamente fre- they are highly frequent in adults and in diabetic
cuentes en adultos y en pacientes con diabetes. Se patients. The case of an 84-year-old male patient
presenta el caso de un paciente masculino de 84 with a history of diabetes mellitus and a diagno-
años de edad, con antecedentes de diabetes me- sis of polymicrobial foot infection is presented.
llitus y diagnóstico de infección polimicrobiana A week later, the infection almost completely
en el pie. Una semana después, la infección desa- disappeared with the topical application of be-
pareció casi por completo con la aplicación tópica tamethasone, gentamicin, and clotrimazole; at
de betametasona, gentamicina y clotrimazol; en the two-week follow-up, there was no trace of
el seguimiento a dos semanas, no hubo rastro de infection. The treatment was well tolerated and
infección. El tratamiento fue bien tolerado y sin without side effects. The selection of combined
efectos secundarios. Se justifica la selección de topical formulations containing glucocorticos-
formulaciones tópicas combinadas que contienen teroid, antibacterial and antifungal components
componentes glucocorticosteroides, antibacte- for the rapid and successful resolution of the
rianos y antifúngicos para la resolución rápida y inflammatory process in dermatoses of mixed
exitosa del proceso inflamatorio en dermatosis de etiology is justified, since the use of such com-
etiología mixta, ya que el uso de tales combinacio- binations can provide a more effective treatment
nes puede proporcionar un tratamiento más eficaz of tinea pedis.
de la tiña pedis.
palabras clave key words
Tiña pedis, tratamiento tópico, polimicrobiano, Tinea pedis, topic treatment, polymicrobial, be-
betametasona, gentamicina, clotrimazol. tamethasone, gentamicin, clotrimazole.
medicus | 702 | 2021;02(10)
Espinosa-Cárdenas RE.
Introducción
tema. En el seguimiento a dos
semanas no hubo rastro de infec-
ción. El paciente informó que el
L
as tiñas, también llamadas dermatofitosis, son infecciones fún- tratamiento fue bien tolerado y
gicas causadas por hongos que tienen la capacidad de coloni- negó efectos secundarios.
zar y multiplicarse en tejidos queratinizados, como la piel, las
uñas y el pelo. La tiña de los pies es más frecuente en adultos: en
el sexo masculino, constituye de 20% a 51% de los casos; sin em-
bargo, cada vez se observan más casos en la población infantil. En
los pacientes con diabetes, esta afección ocupa el cuarto lugar de
todas las manifestaciones cutáneas. La tiña pedis también es más
frecuente en deportistas, militares, nadadores y personas que por
su ocupación usan zapatos cerrados, botas o calzado deportivo.1
En un estudio realizado en Finlandia, en el que se examinó la piel
de todo el cuerpo de 552 adultos de entre 70 a 93 años, se en-
contró que hasta 80% de los participantes tenía una enfermedad
cutánea que requería tratamiento. Las enfermedades de la piel fue-
ron más frecuentes en hombres que en mujeres (p<0.001), entre
las que destacan: tinea pedis (48.6%), onicomicosis (29.9%), ro-
sácea (25.6%), queratosis actínica (22.3%) y eccema asteatótico
(20.8%). La mayor susceptibilidad de los ancianos a las infecciones,
incluidas las dermatológicas, probablemente se deba a cambios
funcionales provocados por el proceso de envejecimiento del siste-
ma inmunológico, conocido como inmunosenescencia.2
Vista superior de tiña pedis interdigi-
tal crónica donde se observa erosión
Presentación del caso de la piel secundaria a una infección
prolongada.
Se trata de un paciente masculino de 84 años de edad, con an-
tecedentes de diabetes mellitus (DM2). Fue valorado en su domi-
cilio, pues manifiesta actualmente problemas de deambulación. La
Su padecimiento actual inicia hace una semana con una erupción
dolorosa en el pie derecho. Como antecedentes de importancia, TINEA PEDIS
menciona que hace unos 10 días realizó una larga caminata con
representa casi
unas botas de montaña. Varios días después, su pie derecho pre-
sentó dolor, empeorando cada día. LA MITAD
En el examen físico, el segundo, tercer y cuarto espacios interdigi- DE TODAS
tales —además de la piel plantar circundante— mostraron eritema,
vesiculopústulas, maceración, supuración y mal olor. Con base en la LAS
historia clínica y el examen físico, se realizó un diagnóstico presun-
INFECCIONES
tivo de tinea pedis e infección polimicrobiana por Gram negativos
en la membrana del dedo del pie. Recibió un tratamiento tópico a DE LA PIEL
base de betametasona, gentamicina y clotrimazol en capa fina en
todas las áreas afectadas dos veces al día durante dos semanas. en adultos mayores
En el seguimiento a una semana, la infección desapareció casi por
completo y solo quedó una pequeña cantidad de maceración y eri-
medicus | 703 | 2021;02(10)
Caso clínico
Revisión
del tema
La infección polimicrobiana de
los espacios interdigitales y la
piel circundante puede ser difícil
de erradicar y requerir mecanis-
mos de acción diferentes para
cubrir adecuadamente los dis-
tintos agentes causales. Puede
ser necesaria una combinación
de medidas, como mantener los
pies secos, la utilización de cal-
cetines que absorban la hume-
dad y el uso de medicamentos
tópicos o, inclusive, sistémicos.
Existe una variedad de trata-
mientos disponibles para las
infecciones por hongos y leva-
duras, pero actualmente no hay
un estándar de atención para las
infecciones de las membranas
de los dedos por bacterias Gram
negativas, que pueden causar
celulitis aguda y sepsis si no se
tratan en algunas poblaciones
de pacientes, especialmente en
ancianos. Los tratamientos an-
tibacterianos tópicos (como la
gentamicina), en combinación
con clotrimazol y betametasona,
son una alternativa farmacéutica
eficaz, segura y bien caracteriza-
da, que tiene buena penetración
a través de la piel y las membra-
nas mucosas, y puede ser de
utilidad en casos de infecciones
polimicrobianas.
Los padecimientos de los pies
ocurren comúnmente debido
al uso de calcetines y zapatos
inadecuados y poco higiénicos,
entre otros factores (Tabla 1).
Los pacientes con diabetes son
especialmente propensos a sufrir
infecciones microbianas en los
Espinosa-Cárdenas RE.
capas queratinizadas de la piel (cabello y uñas); y c) subcutánea,
implica la infección de estructuras más profundas de la dermis,
• Alergias. El uso de
diferentes tipos de za-
• Uso de calzado oclusivo tejidos subcutáneos, músculo y fascia por una variedad de hon- patos pueden cusar
gos y esporas.7 Cabe señalar que la tinea puede servir como algunas formas de aler-
• Género masculino
un punto de entrada para infecciones bacterianas causantes de gia o dermatitis de con-
• Supresión del sistema inmunológico celulitis o erisipela que rara vez ponen en peligro la vida;5 sin tacto. Otros factores a
• Afecciones dermatológicas concurrentes embargo, el contagio crónico por dermatofitos conlleva una considerar son los pro-
morbilidad considerable, y las formas atípicas, generalizadas ductos químicos y las
• Ambiente húmedo
o invasivas, con frecuencia afectan a pacientes con inmunidad condiciones climáticas.3
celular deprimida, DM2, neoplasias malignas, VIH/SIDA, inmu- • Eccema y otros tras-
nosupresores o terapia glucocorticosteroidea. La tinea pedis ge- tornos. Trastornos infla-
neralmente se presenta en los espacios interdigitales (entre el matorios y autoinmunes
Tabla 1. Factores para el desarrollo de infecciones dermatofíticas.3 tercero y cuarto dedo del pie), donde invade la capa epidérmica que afectan principal-
de la piel que cubre los lados y la superficie plantar.7 mente a la piel (psoria-
• Infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos. sis, dermatitis atópica,
pies, aunque la presencia de ciertas heridas o úlceras también pue- Son bastante comunes en adultos mayores y presentan una esclerodermia, dermato-
den favorecerlas. La Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter sp. son tasa de morbimortalidad dos a tres veces mayor que en los miositis, lupus eritema-
microorganismos bacterianos que frecuentemente infectan los pies; adultos jóvenes. Dicha vulnerabilidad puede explicarse por la toso cutáneo y vitiligo
por su parte, algunas cepas de hongos, algas verdes azuladas y en- desregulación y deterioro de la función inmunitaria —especial- generalizado) pueden
terovirus también pueden colonizarlos.3 Las dos infecciones fúngicas mente aquella mediada por células— propia del envejecimien- asociarse con el eccema,
más comunes son la tinea pedis y la tinea unguium (onicomicosis); to. En mayores de 65 años hay un aumento cercano a 25% en en donde existe un fun-
esta última está presente en alrededor de un tercio de las personas la prevalencia de colonización cutánea por Proteus mirabilis y P. cionamiento defectuoso
con diabetes.4 aeruginosa. La infección cutánea puede complicar condiciones de la piel como barre-
patológicas cutáneas crónicas preexistentes (como xerosis, in- ra.3 Otros problemas de
Los signos de infección y las manifestaciones clínicas clásicas son suficiencia venosa y prurito extremo), causando confusión en salud en la población
sutiles o atípicas en los pacientes de edad avanzada y, a menudo, el diagnóstico. Los agentes más frecuentes en estos casos son mayor, como la desnu-
estos no pueden informar con precisión sus molestias, quedando el Staphylococcus aureus y los estreptococos β-hemolíticos.5 Mu- trición o la obesidad,
totalmente sujetos a la atención de los cuidadores y/o familiares.5 chas enfermedades de la piel (eccema, acné, dermatitis atópi- agravan el cuadro.5
Además, con frecuencia, los pacientes son explorados superficial- ca, etc.) se acompañan de disbiosis local grave. En particular,
El papel del
mente y su piel no se examina en su totalidad. La piel cuenta una los aumentos de la colonización cutánea por Staphylococcus
historia, por lo que es importante que se realice una anamnesis spp. se ven en la dermatitis atópica.8
microbioma
completa y adoptar un enfoque integral.6 Algunas de las causas
potenciales en las enfermedades de los pies son:
• Falta de higiene. Las infecciones de la piel son comunes, ade- La piel normal está coloniza-
más de producir malestar en los pacientes y sus familias debido da por una gran cantidad de
al estigma que los rodea, pues la percepción es que son resul- microorganismos que viven
tado de una mala higiene.6 El uso de calzado mal fabricado, inofensivamente como co-
continuamente húmedo (debido al ambiente o a la sudoración) mensales en la superficie.9,10
o sucio puede provocar infecciones micóticas que comienzan Las características ambienta-
en los espacios interdigitales de los pies y se diseminan gradual- les juegan un papel impor-
mente en la planta del pie, en un patrón de “mocasín”.3 tante en la configuración de
• Micosis. Se clasifica según la capa de tejido de la piel donde las comunidades microbia-
se establece la colonización inicial: a) superficial, se limita a las nas y cada región de la piel
partes más externas de la piel (estrato córneo), como en la pi- tiene un nicho ecológico dis-
tiriasis versicolor o la pitiriasis capitis (caspa) —ambas causadas tinto. La piel del pie posee un
por levaduras del género Malassezia—; b) cutánea, se extiende entorno único, con una gran
más profundamente en las estructuras epidérmicas, incluidas las cantidad de glándulas sudo-
medicus | 704 | 2021;02(10) medicus | 705 | 2021;02(10)
Caso clínico
Prevención
Educación del paciente,
familiares, cuidadores y
público en general
Control de infecciones
Selección adecuada del
calzado, higiene y uso de
calcetines
Figura 1. Manejo integral de las infecciones del pie.
ríparas y ausencia de sebáceas;
se cree que la secreción de
estas últimas tiene propieda-
des antimicrobianas. El uso de
zapatos oclusivos puede crear
una humedad relativamente
alta y condiciones cálidas, don-
de prosperarán los hongos y
las bacterias Gram negativas,
cuyo crecimiento excesivo pue-
de provocar enfermedades.9
Sin embargo, las roturas en la
piel causadas por laceraciones,
cirugías, inyecciones de agujas,
heridas, raspaduras y quema-
duras permiten la entrada de
flora normal, así como de or-
ganismos patógenos.10 En un
estudio se encontró que las es-
tructuras de la comunidad mi-
crobiana son diferentes en los
pacientes con tinea pedis, en
comparación con los controles
sanos, de modo que el micro-
Espinosa-Cárdenas RE.
Tratamiento
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo reducir el prurito, limitar la pro-
pagación y prevenir la infección bacteriana secundaria (Figura 1).7
La adopción de medidas para el cuidado de los pies, especialmente
en pacientes con DM2, puede evitar entre 49% y 85% de los pro-
Entre las infecciones
Terapia antimicrobiana
blemas del pie.3 microbianas del pie,
La terapia tópica puede usarse en infecciones micóticas localizadas las ÚLCERAS del
microbianas en pies (cara, extremidades o áreas interdigitales) y, para algunos pacientes,
PIE DIABÉTICO
puede ayudar a disminuir el riesgo de transmisibilidad y mejorar la
tasa de curación micológica. Las preparaciones que contienen un son una de las
corticosteroide tópico se usan comúnmente en combinación con el
tratamiento antifúngico durante las primeras etapas de la infección complicaciones
por tiña, para suprimir la inflamación y proporcionar alivio sintomá-
Manejo adecuado tico.4 Los antimicrobianos locales tienen ventajas que resultan de su
GRAVES DE LA
de heridas abiertas,
quemaduras y úlceras contacto directo con los microorganismos patógenos y disminuyen PROGRESIÓN
diabéticas el riesgo de efectos secundarios sistémicos, mientras que tienen un
amplio espectro de actividad antimicrobiana y altas concentracio- DE LA
nes de ingrediente activo en el sitio de aplicación.8 El tratamiento
con esteroides tópicos combinados con fármacos antibacterianos y
DIABETES.
antifúngicos, en particular las formulaciones combinadas que con- Las tres causas
tienen betametasona (un glucocorticosteroide sintético), gentami-
cina (un antibiótico aminoglucósido) y clotrimazol (un antifúngico principales que
bioma de la piel también varía en diferentes formas de tinea pedis; derivado del imidazol) tiene una base patogénica.8 Los azoles tópi-
los géneros bacterianos y fúngicos dominantes son Staphylococcus
contribuyen a
y Trichophyton; mientras que en la forma interdigital hay una mayor esta enfermedad
tasa de detección de Corynebacterium minutissimum y T. rubrum, lo que
muestra la diversidad de microorganismos que participan en el son: neuropatía
desarrollo de tinea pedis.9
periférica,
Infecciones en diabéticos enfermedad
arterial periférica e
Entre las infecciones microbianas del pie, las úlceras del pie diabético
inmunosupresión
son una de las complicaciones graves de la progresión de la diabetes. que, en algunos
Las tres causas principales que contribuyen a esta enfermedad son:
neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica e inmunosu- casos, puede ser
presión que, en algunos casos, puede ser de origen microbiano. Los
pacientes con diabetes a menudo desarrollan un tipo de neuropatía
de ORIGEN
que es responsable de la disminución de la sensibilidad cutánea; esto MICROBIANO
favorece la aparición de úlceras que luego son infectadas por varios
microorganismos de rápida propagación. En el pie diabético, varias
anomalías bioquímicas pueden inducir y acelerar cambios vascula-
res y neuropatológicos, además de otros elementos cruciales en la
génesis de la disfunción endotelial y el daño celular (hiperglicemia,
dislipidemia, resistencia a la insulina y estrés oxidativo).3
medicus | 706 | 2021;02(10) medicus | 707 | 2021;02(10)
Caso clínico
cos como bifonazol, clotrimazol,
econazol, ketoconazol y micona-
zol son agentes de amplio espec-
tro que se usan frecuentemente
para tratar la tiña causada por
dermatofitos y levaduras, in-
cluida Candida albicans.4 La com-
binación de clotrimazol con un
corticoide ofrece los beneficios
de un antifúngico de amplio es-
pectro para eliminar la infección
y del corticoide para reducir la
inflamación y el prurito.4,5 En
casos más extensos o difíciles
de controlar, se prescribirán los
antifúngicos orales.5 Ya que el
tratamiento de la enfermedad
del pie diabético se centra prin-
cipalmente en evitar resultados
dañinos en las extremidades
inferiores, es importante identi-
1. Jiménez-Olvera HD, Briseño-Gascón G,
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Este artículo debe citarse como: Espinosa-Cárdenas RE. Manejo antimicótico de un paciente adulto con tiña pedis. Medicus 2021;2(10):702-8.
ficar oportunamente el pie “en riesgo” para tratar inmediatamente
la infección y prevenenir problemas ulteriores.3
Conclusión
La infección de la membrana interdigital del dedo del pie a me-
nudo es un proceso polimicrobiano causado por infecciones por
hongos, levaduras o bacterias con una amplia gama de manifes-
taciones clínicas. Las infecciones por dermatofitos tienden más
a la cronicidad, mientras que las infecciones bacterianas sue-
len ser de naturaleza más aguda y se caracterizan por exudado,
maceración, mal olor e inflamación dolorosa entre los dedos de
los pies que se extiende a las plantas de los pies. Los médicos
deben estar familiarizados con las peculiaridades de la piel en
todas las etapas de la vida, lo que permitirá el diagnóstico y
tratamiento adecuado de la tiña pedis. El uso de formulaciones
tópicas combinadas con glucocorticosteroides, antibacterianos y
antifúngicos se justifica para la resolución rápida y eficaz en las
dermatosis de etiología mixta.
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medicus | 708 | 2021;02(10)

tutorial clínico
lunares del melanoma?
Médico Dermatóloga Egresada del Centro Médico Nacional
Fellow en Trasplante Capilar en Israel. Especialista en Dermatología Cosmética
y Trasplante Capilar, Dermédica, Ciudad de México.
resumen
Los nevos melanocíticos pueden presentarse
desde el nacimiento, aparecer en la infancia y au-
mentar en número durante la adolescencia y la
juventud temprana. Generalmente, se dividen en
dos grupos: congénitos (presentes al nacer o en
infancia) y adquiridos. Los nevos melanocíticos
congénitos (NCM) se clasifican según el tama-
ño y las características morfológicas. Los nevos,
por lo regular, constituyen un motivo frecuente
de consulta de primer contacto y dermatológica;
por ello, es importante un adecuado entrena-
miento del médico general en el primer nivel de
atención para aplicar herramientas que ayuden a
diferenciar las lesiones benignas de las malignas,
como la regla del ABCDE (Asimetría, Bordes mal
delimitados, distribución heterogénea e irregular
del Color, Diámetro mayor a 6 mm y Evolución
con crecimiento acelerado y cambios en las ca-
racterísticas en lesiones preexistentes), tanto
en la consulta médica como en las campañas de
prevención. El melanoma representa la principal
causa de muerte por cáncer de piel en el mundo
y a pesar de los avances terapéuticos, la detección
oportuna y las medidas preventivas realizadas por
el médico de primer contacto constituyen la he-
rramienta fundamental para reducir la morbimor-
talidad asociada por esta causa.
palabras clave
Nevo melanocítico, lunar, melanoma, diagnóstico.
medicus | 710 | 2021;02(10)
Arciniega-Arriola A.
Arciniega-Arriola A. Medicus 2021;2(10):710-3.
Introducción
Fecha de recepción: 14 enero 2021.
Fecha de aceptación: 04 febrero 2021. • Edad y género. Las lesio-
¿Cómo distinguir los
nes tienden a diagnosticar-
se en adultos jóvenes a una
L
os lunares comunes en la piel, conocidos científicamente como edad promedio entre los
nevos melanocíticos, son el producto de una acumulación de me- 25 y 57 años; las mujeres
lanocitos debido a una proliferación alterada de las células névi- tienen mayor probabilidad
cas y pueden presentarse en la epidermis, dermis o en ambas capas. de desarrollar melanoma
Dra. Anyely Arciniega Arriola que los hombres pero, des-
El melanoma es una neoplasia maligna de la piel potencialmente pués de los 75 años, estos
20 de Noviembre ISSSTE, Ciudad de México. mortal, cuya incidencia sigue aumentando en todo el mundo. El riesgo últimos tienen tres veces
actual de por vida de desarrollar melanoma es de uno en 63 en los más probabilidad, en com-
Estados Unidos y proporciones similares se observan en otras naciones paración con las mujeres.
contacto: dra.aarciniega@gmail.com occidentales, representando casi 73% de las muertes relacionadas con • Antecedentes familiares
el cáncer de piel.1 de melanoma. Se han
reportado mutaciones en
abstract Actualmente, gran parte de la población sabe que cuando un “lu- CDKN2A, CDK4 y M1CR en
nar” sufre alguna modificación en tamaño, forma o color debe acu- hasta en 7% de los casos.
Melanocytic nevi can appear from birth, appear dir al dermatólogo, lo que permitirá una detección temprana. Hoy • Raza. La exposición excesi-
in childhood, and increase in number during sabemos que la mayoría de los melanomas se presentan en la piel va a la luz ulravioleta afecta
adolescence and early youth. Generally, they are expuesta a radiación ultravioleta, ya sea por exposición intermitente de manera diferente según
divided into two groups: congenital (present at (playa) o continua a la radiación solar (trabajo al aire libre), o bien, la raza; en ese sentido, el
birth or in childhood) and acquired. Congenital mediante a la utilización de camas de bronceado. Esto se debe a que, riesgo de por vida para los
melanocytic nevi (NCM) are classified according cuando los daños producidos por la radiación superan la capacidad caucásicos es de 2.6%, de
to size and morphological characteristics. Nevi del cuerpo para repararlos, se producen mutaciones celulares y es 0.1% para los afroameri-
are usually a frequent reason for first contact and entonces cuando el melanoma se presenta.2 canos y de 0.58% para los
dermatological consultation; For this reason, hispanos.3,4
adequate training of the general practitioner in A continuación se describen una serie de factores de riesgo adi-
the first level of care is important to apply tools cionales a la exposición solar:
that help differentiate benign lesions from malig-
nant ones, such as the ABCDE rule (Asymme- • Más de 50 nevos melanocíticos. Esta cantidad incrementa
try, poorly defined Borders, heterogeneous and el riesgo de desarrollar melanoma con respecto a la pobla- Cuando un NEVO
irregular Color distribution, Diameter greater ción general. Solo 20% de los melanomas surge de un nevo
than 6 mm and Evolution with accelerated grow- previo, la mayoría se presenta sobre piel previamente normal.
sufre alguna
th and changes in characteristics in pre-existing También se ha descrito riesgo de malignización de los nevos MODIFICACIÓN
lesions), both in medical consultation and in congénitos gigantes (mayores de 20 cm), sobre todo en la pri-
prevention campaigns. Melanoma represents the mera década de la vida. EN TAMAÑO,
leading cause of death from skin cancer in the
world and despite therapeutic advances, timely FORMA O
detection and preventive measures carried out
by the first-contact doctor constitute the funda- COLOR, se debe
mental tool to reduce the morbidity and mortali-
ty associated with this cause. derivar al paciente
al dermatólogo para
un tratamiento
key words adecuado
Melanocytic nevus, mole, melanoma, diagnosis.
medicus | 711 | 2021;02(10)
Tutorial clínico Arciniega-Arriola A.

A: Asimetría. Los lunares benignos son simétricos, si los dividimos a la con mayor riesgo por su
mitad, ambas partes son iguales; los melanomas son irregulares en su fenotipo.
1) Pacientes que presenten lesiones con las
morfología • Los filtros solares deben ser
siguientes características: bordes irregulares
fundamentales y deben es-
o mal definidos o con múltiples colores tar acompañados de otras
B: Bordes. Los lunares tienen un contorno regular, armonioso y 2) Nevos en zonas no visibles (genitales, medidas de fotoprotección
geométrico; los bordes de los melanomas son irregulares, festoneados o
algo borrosos
piel cabelluda y mucosas) en los que no (sombreros, guantes, ropa).
pueden ser bien valorados

C: Color. Los lunares están formados por un solo color, que suele ser
3) Pacientes con nevos melanocíticos con- Conclusión
génitos gigantes
marrón, homogéneo, claro u oscuro; los melanomas tiene varios colores
4) Pacientes con antecedente familiar de El melanoma sigue siendo una
melanoma importante causa de morbili-
5) Pacientes mayores de 30 años con lesión dad y mortalidad en el mundo.
D: Diámetro. Los lunares son de tamaño pequeño (<6 mm); si miden pigmentada de reciente inicio Los médicos involucrados en el
más de 6 mm, puede tratarse de un melanoma diagnóstico o tratamiento de
melanoma deben estar siempre
familiarizados con las opciones
Tabla 1. Criterios de derivación al dermatólogo.
de detección disponibles y los
E: Evolución. Es necesario estar pendientes de los lunares; si se cree
pasos clave para el diagnóstico
que alguno ha cambiado de aspecto, forma, tamaño, color o espesor,
es motivo suficiente para consultar rápidamente al dermatólogo El melanoma debe ser tratado exclusivamente por el médico espe- clínico e histológico, ya que de
cialista; sin embargo, todo profesional de la salud debe recomendar esto depende reducir la inci-
a sus pacientes las siguientes medidas de fotoprotección:6 dencia y progresión de la enfer-
medad, y así brindar un mejor
• Evitar la exposición solar, especialmente a jóvenes y personas pronóstico a los pacientes.
Figura 1. Regla del ABCDE.

Características
clínicas de
los nevos
Los nevos melanocíticos con-
génitos (NMC) pueden ser re-
conocidos por el tipo de lesión
elemental que presentan, así
como por su morfología, color,
tamaño y localización:
• Pueden manifestarse como
manchas o máculas con
superficie lisa y que no se
palpa, o bien, como una
pápula con una superficie
palpable menor a 6 mm.
• En la infancia, los NMC
suelen presentarse como
máculas, en el adulto
•
como pápulas y en la vejez pueden involucionar.
Los NMC se presentan como una lesión color marrón que
puede ser clara u oscura, en dependencia del tipo de nevo, referencias
localización anatómica y antecedentes de exposición a la ra-
diación ultravioleta. 1. Rences l. Rastrelli M, Tropea S, Rossi CR.
Melanoma: epidemiology, risk factors, pa-
Los nevos melanocíticos adquiridos (NMA) desarrollan una disposición thogenesis, diagnosis and classification. In
simétrica, uniforme y regular, tienen una distribución homogénea del Vivo 2014;28(6):1005-11.
pigmento y cumplen con la regla ABCDE, cuyo cuadro nemotécnico 2. Key statistics for melanoma skin cancer.
para el diagnóstico de las lesiones pigmentadas se explica en la Figura 1. American Cancer Society. [Internet]. 2021. 5.
[Consultado el 07 de enero de 2021]. Dis-
En ocasiones, se pueden llegar a presentar cambios en las carace- ponible en: https://www.cancer.org/can-
rísticas de los nevos y observarse irregularidades, asimetrías y múlti- cer/melanoma-skin-cancer/about/key-sta-
ples colores, lo cual, desde el punto de vista clínico, se define como tistics.html.
“nevo atípico”, y cualquier paciente que lo tenga debe ser referido 3. Dawes SM, Tsai S, Gittleman H. Racial dis- 6.
al dermatólogo (en la Tabla 1 se muestran los criterios de derivación parities in melanoma survival. J Am Acad
al especialista). El conocimiento de las características clínicas del me- Dermatol 2016;75(5):983-91.
lanoma en etapas tempranas es muy importante;5 de hecho, el ma- 4. Markovic SN, Erickson LA, Rao RD, Wee-
nejo de los pacientes con nevos displásicos requiere un seguimiento
constante con iconográfica (fotografías) y/o biopsias de las lesiones
sospechosas, con el fin de detectar melanoma precozmente. Este artículo debe citarse como: Arciniega-Arriola A. ¿Cómo distinguir los lunares del melanoma? Medicus 2021;2(10):710-3.
nig RH, Pockaj BA, Bardia A, et al. Malig-
nant melanoma in the 21st century, part
1: epidemiology, risk factors, screening,
prevention, and diagnosis. Mayo Clin Proc
2007;82(3):364-80.
Roberts DL, Anstey AV, Barlow RJ, Cox
NH, Newton-Bishop JA, Corrie PG, et al;
Melanoma Study Group. U.K. guidelines
for the management of cutaneous melano-
ma. Br J Dermatol 2002;146(1):7-17.
Gefeller O, Pfahlberg A. Sunscreen use
and melanoma: a case of evidence-based
prevention? Photodermatol Photoimmu-
nol Photomed 2002;18:153-6.

medicus | 712 | 2021;02(10) medicus | 713 | 2021;02(10)


en la opinión del experto
Manifestaciones
cutáneas
como herramienta clínica básica
Dra. Silvia Méndez Flores
Médico Especialista en Medicina Interna y Dermatología, Adscrita
al Hospital Tlalpan, Ciudad de México.
Contacto: silvia.mendezflores@gmail.com
La Dra. Silvia Méndez Flores está especializada en Medicina Interna y
Dermatología, adscrita al Hospital Tlalpan de la Ciudad de México, ubicado en la
calle Del Bordo 20 en la colonia Tlalpan de la Ciudad de México.
resumen
La piel es el órgano mas grande del cuerpo, que
por su accesibilidad nos permite ver lo que pasa
en el organismo. En la mayoría de las lesiones
de la piel pueden observarse varias señales de
enfermedad; por ello, es necesario asociar los
hallazgos cutáneos con los signos y los sínto-
mas de otros órganos y sistemas. El médico de
primer contacto puede ser capaz de identificar
las diferentes enfermedades y manifestaciones
cutáneas mas frecuentes; no obstante, en los
casos en los que surgen dudas, la mejor con-
ducta terapéutica consiste en derivar al paciente
con un especialista en dermatología para una
revisión exahustiva. La Dra. Silvia Méndez Flo-
res, médico especialista en medicina interna y
dermatología, nos habla sobre las manifestacio-
nes cutáneas como herramienta clínica básica,
así como de los padecimientos sistémicos que
muestran signos clínicos en la piel.
palabras clave
Manifestaciones cutáneas, dermatología, diag-
nóstico clínico, enfermedades sistémicas.
medicus | 714 | 2021;02(10)
Méndez-Flores S. Medicus 2021;2(10):714-6.
Fecha de recepción: 11 enero 2021.
Fecha de aceptación: 03 febrero 2021.
abstract
The skin is the largest organ in the body, which
due to its accessibility allows us to see what is
happening in the body. Various signs of disease
can be seen in most skin lesions; therefore, it
is necessary to associate the cutaneous findings
with the signs and symptoms of other organs
and systems. The first contact doctor may be
able to identify the different most frequent
skin diseases and manifestations; however, in
cases where doubts arise, the best therapeutic
approach is to refer the patient to a specialist
in dermatology for a thorough review. Dr. Silvia
Méndez Flores, a specialist in internal medi-
cine and dermatology, talks about skin mani-
festations as a basic clinical tool and refers to
systemic conditions that show clinical signs on
the skin.
key words
Skin manifestations, dermatology, clinical diag-
nosis, systemic diseases.
1. ¿Cuáles son las presentaciones
dermatológicas más comunes que
requieren la exclusión de una
enfermedad sistémica subyacente?
L
a piel es el órgano mas grande del cuerpo,
que por su accesibilidad nos permite ver lo
que pasa en el organismo. De este modo, son
muchos los hallazgos cutáneos o las manifesta-
ciones dermatológicas que nos pueden hablar de
enfermedades sistémicas, como las siguientes:
• Infecciones cutáneas asociadas a inmunosu-
presión: VIH/SIDA, diabetes mellitus, trata-
mientos inmunosupresores, entre otros
• Manifestaciones cutáneas de enfermedades
de origen reumatológico
• Síndromes cutáneos paraneoplásicos
• Metástasis cutáneas de neoplasias origina-
das en otros órganos
• Manifestaciones asociadas con el síndrome
metabólico
2. ¿Cuáles son los principales
marcadores dermatológicos para
el diagnóstico de una enfermedad
sistémica?
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades
sistémicas suelen ser muy amplias, si bien en algunos
casos se trata de manifestaciones específicas, como
En la mayoría de las
LESIONES DE LA
PIEL pueden observarse
varias SEÑALES DE
ENFERMEDAD; por ello,
es necesario ASOCIAR LOS
HALLAZGOS CUTÁNEOS
con los signos y los síntomas de
otros órganos y sistemas
medicus | 715 | 2021;02(10)
Méndez-Flores S.
La acantosis nigricans, una manifestación cutánea que se
dispone en los pliegues, es característica en los pacientes
con resistencia a la insulina.
los signos cutáneos específicos de las dermato-
miositis o la acantosis nigricans que se dispone
en los pliegues (característica de la resistencia a
la insulina). Es un hecho que en la mayoría de las
lesiones cutáneas pueden observase varias seña-
les de enfermedad; por lo tanto, es muy difícil
especificar marcadores dermatológicos únicos,
debido a que el paciente debe ser evaluado es
su conjunto y entendido como un “todo”. Esto
quiere decir que tenemos que asociar los hallaz-
gos cutáneos con los signos y los síntomas de
otros órganos y sistemas.
3. ¿Qué datos clínicos dermatológicos
debe buscar de manera obligada el
médico de primer contacto durante la
exploración física de un paciente?
Lo primero que debe realizar un médico de pri-
mer contacto es la revisión cutánea completa bajo
una adecuada iluminación. De esta manera, es
posible distinguir cualquier alteración en la piel.
En segundo lugar, una vez identificadas las alte-
raciones cutáneas, debe distinguirlas; dentro de
la formación del médico general, el profesional
aprende a identificar las diferentes enfermedades
y manifestaciones cutáneas mas frecuentes; no
obstante, en los casos en los que exista alguna
duda al respecto, la mejor conducta terapéutica
consistirá en enviar al paciente con un especialista
en dermatología para una revisión exahustiva.
En la opinión del experto

4. ¿Cómo se puede debe evaluar al paciente en su conjunto, con la capacidad de aso-

distinguir una ciar diferentes factores patológicos. Por ejemplo, las manifestaciones
lesión cutánea que cutáneas secundarias a vasooclusión nos hablan, evidentemente, de
forma parte de una causa sistémica, pero estas pueden ser varias: infecciones, altera-
una enfermedad ciones de la coagulación causada por medicamentos, enfermedades
dermatológica de otra reumatológicas, émbolos, depósito de calcio, entre otras. el referente en su práctica clínica
que es producto de un
padecimiento sistémico?
5. ¿Cuáles son las enfermedades con
manifestaciones cutáneas que requieren un La revista Medicus es una publicación bimestral dirigida al médico general, cuyo objetivo es acercar
Durante la formación del médico tratamiento urgente? información actualizada y práctica mediante artículos desarrollados por líderes de opinión, que
general —que puede durar de ofrecen los lineamientos básicos para la atención adecuada y oportuna de las patologías con las
seis a siete años, dependiendo Las enfermedades con manifestaciones cutáneas que requieren un que se enfrentan los profesionales de la salud en su práctica clínica diaria.
de la universidad—, el estudio tratamiento urgente son aquellas en donde la piel pierde su función

Lineamientos para autores

de la piel o el conocimiento der-
matológico es muy limitado,de
tal suerte que existe una muy
baja probabilidad de que el mé-
dico de primer contacto tenga la
suficiente experiencia para reali-
zar un diagnóstico certero. Pos-
de protección; es decir, cuando existe una ruptura o pérdida de
continuidad en ella. Esto puede ocurrir en las enfermedades ampo-
llosas que afectan grandes áreas de superficie corporal, así como
en las reacciones cutáneas alérgicas a fármacos que condicionan
la muerte de los queratinocitos y, por lo tanto, comprometen am-
plias zonas de pérdida cutánea. Las enfermedades vasooclusivas Selección • Tablas, figuras e imágenes: habrán
que pueden condicionar amplias zonas de necrosis nos hablan de de ser colocadas al final del documen-

teriormente, se requieren cuatro
años de estudio para obtener
una especialidad en medicina
interna (enfocada en el manejo
de las patologías sistémicas no
quirúrgicas del adulto) y tres más
para realizar la subespecialidad
en dermatología. Es por ello que
afirmar la existencia de un úni-
co punto clave para distinguir si
una lesión cutánea forma parte
de una manifestación sistémi-
ca o una patología meramente
de la piel sería imposible; nue-
vamente, el dermatólogo que
atiende patologías hospitalarias
o un dermatólogo-internista
L
un padecimiento sistémico subyacente de gravedad que también as colaboraciones que se reciben deben en-
requiere un abordaje terapéutico inmediato. viarse al correo contacto@efranco.com.mx
Todos los trabajos estarán sujetos a revisión
del Comité Científico Editorial.
Extensión
La extensión máxima es de 13,500 caracteres
(tres páginas) de texto y, adicionalmente, un
máximo de cuatro tablas, figuras y/o fotogra-
fías, bajo las siguientes especificaciones:
• Fuente: Times New Roman
• Tamaño: 11 puntos
• Formato párrafo: interlineado sencillo
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica autoinmune que causa
(1.0) sin dejar espacios libres entre párrafos;
efectos sobre diversos órganos del cuerpo, incluida la piel (lúpus cutáneo). se deben marcar las palabras en cursivas o
negritas, los párrafos que llevan viñetas y
los formatos de subíndices y superíndices.
to y deben estar señaladas con núme-
ros arábigos conforme a la secuencia
global que les corresponde en el docu-
mento; a su vez, en el cuerpo del texto,
el autor debe hacer referencia a estas;
los encabezados de las tablas, así como
los pies de figuras e imágenes deben
incluir leyendas legibles y se debe indi-
car la fuente original de donde fueron
tomadas.
• Fotografías: además de cumplir con las
indicaciones anteriormente descritas, de-
ben reunir las siguientes especificaciones:
formato JPG, TIF o PDF, resolución 300 dpi
en CMYK o RGB.
Para conocer más detalles sobre el proceso de
revisión y las políticas de publicación, favor de
consultar la página www.revistamedicus.com

Lecturas recomendadas

1. Saenz-de Santa María ML. Manifestaciones cutá- ses. Dtsch Med Wochenschr 2018;143(23):1690-9.
neas de las enfermedades sistémicas. Revista Mé- 3. Schmid-Simbeck M, Udvardi A, Volc-Platzer B. Cu-
dica Clínica Las Condes 2011;22(6):749-56. taneous manifestations in renal diseases. Hautarzt
2. Mettang T, Streit M. Dermal clues to systemic disea- 2016;67(12):960-9. Ediciones Franco. Todos los derechos reservados.

Correo electrónico: contacto@efranco.com.mx

Este artículo debe citarse como: Méndez-Flores S. Manifestaciones cutáneas como herramienta clínica básica. Medicus 2021;2(10):714-6.

medicus | 716 | 2021;02(10)


letras vitales
El emperador de
TODOS LOS MALES
¿
En qué punto nos en-
contramos en nuestra
batalla contra el cáncer?
¿Cómo hemos llegado has-
ta aquí? ¿De qué manera
ha ido cambiando nuestra
concepción de esta enferme-
dad? ¿Estamos ganando o
perdiendo la «guerra contra
el cáncer»? El emperador de to-
dos los males narra, de manera
profunda y exhaustivamente
documentada, la biografía
del padecimiento que ha cau-
sado la muerte de alrededor
de nueve millones de perso-
nas, desde el antiguo Egipto
hasta las terapias individuali-
zadas y la biología molecular
de nuestra actualidad.
Este libro es una obra a la que
se le atribuye la precisión de un
biólogo celular, la riqueza estruc-
tural y estilística de un novelista,
la metodología de un historiador
y la pasión de un biógrafo. En
palabras del propio autor, este
libro es el fruto de su intento por
responder a las preguntas funda-
mentales en torno al cáncer, las
cuales lo impulsaron a sumergir-
se en la historia de la enferme-
dad y dar forma a los perfiles
medicus | 718 | 2021;02(10)
Por: Siddhartha Mukherjee
Contacto: @DrSidMukherjee
cambiantes del padecimiento con el que se enfren-
taba cotidianamente como médico oncólogo.
De acuerdo con la percepción de Mukherjee, el
cáncer no es una sola enfermedad, sino muchas,
y las llamamos “cáncer” porque comparten una
característica fundamental: el crecimiento anormal
de las células. Y, más allá de ese factor común bio-
lógico, hay profundos temas culturales y políticos
que recorren las diversas encarnaciones del cáncer
y justifican un relato unificador. Por ello, su histo-
ria no puede ser contada exclusivamente como un
ensayo científico, sino también como un relato
escencialmente humano que entraña testimonios
de lucha y optimismo, descubrimientos revolucio-
narios y terribles decepciones, así como una incan-
sable búsqueda, más que de cura, de respuestas.
Desde luego, se trató de un proyecto induda-
blemente vasto que se inició como una empresa
más modesta: en el verano de 2003, tras terminar
su residencia médica y un trabajo de posgrado en
inmunología oncológica, Mukherjee comenzó un
curso de formación avanzada en oncología mé-
dica en el Instituto del Cáncer Dana-Farber y el
Hospital General de Massachusetts, en Boston.
En un principio, contempló la posibilidad de escri-
bir un diario bajo una visión desde las trincheras
del tratamiento del cáncer, pero la búsqueda no
tardó en convertirse en un viaje más grande de
exploración que lo llevó a las profundidades no
solo de la ciencia y la medicina, sino de la cultura,
la historia, la literatura y la política, así como al
pasado del cáncer y a su futuro.
Lo que
destaca
de la obra
Siddartha Mukherjee realizó una
labor épica, en la que aborda el
cáncer desde Atosa —la reina de
Persia—, que dio instrucciones a
un esclavo para que le extirpara
un pecho, hasta sus pacientes en
la actualidad. De esta manera,
Siddhartha Mukherjee aborda
en este fascinante libro más de
5 000 años de descubrimientos,
obstáculos, victorias y muerte.
La obra también incluye un glo-
sario, bibliografía selecta y una
galería fotográfica que ponen
en contexto a aquellos que no
están necesariamente familiari-
zados con el tema.
El emperador de todos los males es
una obra de:
Siddhartha Mukherjee
¿Quieres compartir tus Letras vitales con nosotros?
Escríbenos a: contacto@efranco.com.mx
medicus
Letras vitales
Acerca
del autor
Siddhartha Mukherjee es un
médico y oncólogo estadouni-
dense nacido en la India. Estu-
dió biología en la Universidad
de Stanford, obtuvo un D. Phil.
de la Universidad de Oxford y
un doctorado en medicina de la
Universidad de Harvard.
El emperador de todos los males fue
publicado el 16 de noviembre de
2010 y un año después ganó el
Premio Pulitzer en la categoría de
no ficción. Este libro fue descrito
por la revista Time como uno de
los 100 libros más influyentes de
los últimos 100 años. Por su par-
te, la revista The New York Times lo
calificó como una de las 100 me-
jores obras de no ficción. Otros
premios otorgados a su obra
fueron: el Guardian First Book Award
y el The New York Times Best Seller
List, además de ser finalista para
el Premio del Círculo de Críticos
Nacional del Libro y Los Angeles
Times Book Prize.
| 719 | 2021;02(10)
 GAMBITO
dr. muvi
del ajedrez, el título de esta miniserie debe
resultarles natural y adecuado; sin embargo,
S
i buscamos en el diccionario de la
lengua española la palabra “gam-
bito”, simplemente no existe;
esto es porque se trata de un vocablo
en inglés, gambit, que significa “acción
inteligente”. Se trata de una estrategia
táctica inicial en el contexto de un juego,
u otra situación, que tiene la intención
de lograr una ventaja y generalmente
implica asumir un riesgo. Entonces, el
título de la miniserie cobra un sentido
congruente con el elemento central de
la historia: el juego del ajedrez.
Gambito de Dama es una serie dividida
en siete capítulos, basados en la nove-
la homónima (The Queen’s Gambit, 1983)
del escritor estadounidense: Walter
Stone Tevis (1928-1984) quien, ade-
más de novelista, también fue redactor
de cuentos, gran aficionado al billar y,
por supuesto, al ajedrez. La fuente de
inspiración del libro de Tevis, radica en
medicus
de Dama
Por: Guillermo Torres
Para aquellos que son jugadores asiduos
para quienes somos totalmente ajenos a
este “deporte-ciencia”, nos resultará
—por lo menos— curioso y quizá hasta
un tanto gracioso. Descubramos por
qué no tienes que ser un experto para
disfrutar de esta brillante historia.
las hazañas de grandes genios del ajedrez, como
Bobby Fischer (a quien el novelista llegó a cono-
cer personalmente y de quien dijo nunca haber
visto a un deportista con ese “instinto asesino”),
Boris Spasky y Vera Menchik. Además, a lo largo
de la historia se mantiene una fuente de inspi-
ración básicamente autobiográfica: la vida ficticia
del personaje protagonista de su libro y, por ende,
de la serie, Beth Harmon (Anya Taylor-Joy), que
constituye un reflejo casi exacto del autor, solo
que Beth es ajedrecista y Walter, escritor. Ambos,
se ven inmersos a los ocho años en el ambiente
de un orfanatorio; Beth, a causa de la muerte de
su madre en un accidente y el abandono circuns-
tancial de su padre; mientras que en la vida real
Walter es abandonado por sus padres en un hos-
pital-orfanatorio de San Francisco, mientras ellos
se mudaban a Lexington, Kentucky.
La historia tiene lugar a principios de los años
50, cuando en los orfanatorios de Estados Uni-
dos se tenía la costumbre de mantener “tran-
quilos” a los niños suministrándoles cápsulas de
| 720 | 2021;02(10)
Dr. Muvi
fenobarbital y vitaminas mañana, tarde y noche
(“…me encantaban”, llegó a asegurar Walter Te-
vis en alguna entrevista), con los evidentes pro-
blemas de adicción que usted y yo conocemos.
GAMBITO
Paralelamente, el personaje de Beth es iniciado en
el conocimiento del ajedrez por el señor Shaibel DE DAMA
(Bill Camp), conserje del Hogar de Niñas Methuen,
situación que también le ocurrió al novelista; pero, es una miniserie
en el caso de Beth, el ajedrez se convirtió en una
obsesión que la proyectó a la fama, mientras que que contó con la
en Walter solo llegó a ser una gran afición que,
ASESORÍA DE
en alguna ocasión, lo llevó a ganar 250 dólares en
un torneo y a ser considerado jugador “clase C”, RECONOCIDOS
adquiriendo —por cierto— un gran conocimiento
en cuanto a las estrategias del juego. AJEDRECISTAS
Pero, dejando de lado los paralelismos y aden- de fama mundial,
trándonos de lleno en la serie, encontramos a
valiéndole GRANDES
Beth, hija de una doctora en matemáticas, con una
problemática relación con su padre ausente y sus ELOGIOS por parte
demonios internos. La historia inicia cuando la pe-
queña es entregada a una casa hogar para niñas, de la comunidad
donde descubre que posee una increíble habilidad
para el ajedrez que, al parecer, es potencializado del ajedrez
por los efectos de la droga que le administran dia-
riamente en el orfanato. A partir de entonces, el
juego del ajedrez (que más adelante se convertirá
en su pasión) funciona como un excelente medio
para aislarse de una realidad que solo le ha traído
sufrimiento, desconcierto y dolor. ¿Cómo consi-
gue Beth salir del orfanato e integrarse a su nuevo
hogar en Kentucky? Pero, más importante: ¿qué
le permite allanarse el camino hacia la gloria y el
éxito, mientras libra una feroz batalla contra las
adicciones y todas sus consecuencias?
Cabe resaltar que la miniserie contó con la ase-
soría de Garri Kasparov, excampeón mundial de
ajedrez, y del célebre entrenador ajedrecista Bruce
Pandolfini, como consultores, valiéndole grandes
elogios por parte de la comunidad mundial de
ajedrez, por la interpretación del juego y de los
jugadores.
medicus | 721 | 2021;02(10)
Dr. Muvi
Anya Taylor-Joy, actriz y modelo esta-
dounidense de origen argentino-británico.
Thomas Brodie-Sangster interpreta el
papel de Benny Watts.
Moses Ingram interpreta a Jolene.
Anya Taylor-Joy, protagonista de Gambito
de Dama, da vida a Beth Harmon. Los
demás personajes son interpretados por
actores de gran experiencia en cine y
teatro: Thomas Brodie-Sangster (Benny
Watts), Moses Ingram (Jolene), Harry
Melling (Harry Beltik), Marcin Dorocinski
(Vasily Borgov), Christiane Seidel (Helen
Deardoff) y Jacob Fortune-Lloyd (Townes).
Gambito de Dama, desde el punto de vista
técnico y cinematográfico, es una obra
de arte. El guion, a cargo de Scott Frank
y Allan Scott, estuvo basado en el libro
del escritor de culto Walter Tevis. La
dirección de Scott Frank permitió que
los actores desarrollaran sus personajes
con una gran naturalidad, sin dejar de
mencionar una puesta en cámara precisa
e impecable. La fotografía, por Steven
Meizler, nos permite en todo momento
fijar la atención en lo más relevante de
cada secuencia, mientras que la edición
es de Michelle Tesoro y la partitura de la
serie fue compuesta por Carlos Rafael
Rivera. En Gambito de Dama también
destaca la ambientación de los sets a la
época de los 50 años y 60, apoyada por
imponentes escenografías, además del
excelente maquillaje y vestuario que nos
transportan literalmente al pasado.
medicus | 722 | 2021;02(10)

bienestar
La interconexión
DE LA VIDA
L
a interconexión que mantenemos con los de-
más y con lo demás tiene importancia en to-
das nuestras relaciones y en todos los aspectos
de nuestras vidas. La interdependencia describe
nuestra profunda conexión, pero también explica
por qué y cómo estamos interconectados; es una
fuerza que opera en el mundo, tanto si lo aprecia-
mos como si no, y gracias a ella podemos respon-
der y adaptarnos a las circunstancias.
Todo lo que existe en la vida es una condición
que afecta a otras, y que a su vez también se ve
afectada, en una vasta y compleja red de causali-
dad. Nuestra supervivencia depende totalmente de
otros y, si no fuera por los demás, no podríamos vivir
como lo hacemos. La interdependencia tiene impli-
caciones no solo en nuestra vida emocional, sino en
casi todas las esferas de la vida en este planeta.
TODOS ESTAMOS
INTERCONECTADOS —los
unos con los otros y con el planeta—
y nuestra existencia depende
totalmente de los demás
medicus | 724 | 2021;02(10)
Por: Alin Rocha
¿Cómo cambiarían nuestras
relaciones con los demás
si reconociéramos la
interconexión?
Cuando somos capaces de reconocer que todo lo
que experimentamos en nuestra vida es gracias a
los demás, podemos abandonar con más facilidad
la visión egoísta y cultivar sentimientos de bon-
dad, compasión y amor.
La sabiduría que surge cuando comprendemos
totalmente nuestra interconexión es una fuerza que
puede desmantelar los muros que nos separan de los
demás. La empatía, entonces, puede crecer a partir
de la conciencia de que todos somos absolutamente
iguales en nuestro deseo de felicidad, y en nuestro
anhelo de liberarnos del dolor y el sufrimiento.
La empatía desde el punto de
vista de la ciencia
La capacidad de compartir los sentimientos de los
demás se llama empatía y a través de ella es posible
resonar con los sentimientos positivos y negativos
de los demás por igual.1,2 La empatía tiene precur-
sores tanto evolutivos como del desarrollo, y puede
estudiarse utilizando medidas implícitas (aspectos
que pueden ayudar a dilucidar los roles respecti-
vos de la cultura y la biología).2 La investigación
psicológica puramente conductual está cada vez
más respaldada y ampliada por hallazgos recientes
de la neurociencia social y, aunque la empatía se
ha estudiado más ampliamente en el dominio del
dolor (Figura 1), también se han utilizado paradig-
Bienestar
mas similares para el estudio del tacto, el disgusto,
el gusto o las recompensas sociales.1 Hoy en día
sabemos que nuestra capacidad para compartir
los sentimientos (emociones y sensaciones) de los
demás se basa en las cortezas sensoriomotoras, así
como en las estructuras límbicas y paralímbicas.
Las habilidades para comprender los pensamientos
de otras personas y compartir sus afectos mues-
tran diferentes trayectorias ontogenéticas que re-
flejan los diferentes caminos de desarrollo de sus
estructuras neuronales subyacentes.3
La interconexión revela que ir tras nuestros ob-
jetivos puede, o bien beneficiar, o bien perjudicar
a otros, directa o indirectamente. Es así que, al
buscar nuestra propia felicidad, tenemos la res- Figura 1. Red neuronal subyacente a la empatía por el dolor.
AI, ínsula anterior; aMCC, corteza cingulada media anterior.
ponsabilidad de considerar el efecto de nuestras Adaptado de: Singer T, et al. Empathy and compassion. Curr
acciones en el bienestar de los demás.4 Biol 2014;24(18):R875-8.
5 maneras para desarrollar la empatía
1. Aprende a escuchar para comprender a las personas con las que interactúas sin juzgarlas,
tratando de no interrumpir y de percibir la comunicación no verbal.
2. Cultiva la calma mental para aumentar tu capacidad de escuchar; es importante partir de un
estado de ánimo relajado y abierto.
3. La paciencia está estrechamente vinculada con la empatía y te ayudará a comprender lo que
está pensando y sintiendo la otra persona.
4. Pregunta a la otra persona cómo se siente respecto al hecho que en ese momento le preocupa
y no por la información que te pueda dar por el hecho en sí mismo.
5. Mantente atento a todo lo que te rodea y percibe con claridad cómo cada fenómeno que ex-
perimentas tiene un efecto en ti y en los demás, así como tus acciones y de los otros también
afectan el ambiente que te rodea.
referencias
1. Singer T, Klimecki OM. Empathy and com- geny of empathy and mind reading: re-
passion. Curr Biol 2014;24(18):R875-8. view of literature and implications for
2. Christov-Moore L, Simpson EA, Coudé G, future research. Neurosci Biobehav Rev
Grigaityte K, Iacoboni M, Ferrari PF. Empathy: 2006;30(6):855-63.
gender effects in brain and behavior. Neurosci 4. Trinley Dorje Orgen. Interconectados.
Biobehav Rev 2014;46(Pt 4):604-27. Abrirnos a la vida en la sociedad global. Edi-
3. Singer T. The neuronal basis and onto- torial Kairós. Barcelona, 2017. pp. 23-43.
medicus | 725 | 2021;02(10)
 La agenda La agenda

Evento médico Disponible online 24 Día Mundial de la Tuberculosis

La tuberculosis sigue siendo la enfermedad infecciosa más letal del mundo: cada día mueren más
de 4 000 personas y aproximadamente 30 000 contraen esta enfermedad prevenible y curable.
Diplomado de Actualización en Medicina General

El Sistema de Educación Continua para el Médico 11 Día Mundial del Parkinson

General y Familiar, y la Asociación Mexicana de Médicos En 1997, la OMS declaró este día como coincidencia con el aniversario del nacimiento de
Familiares y Médicos Generales, A.C. organizan este James Parkinson, neurólogo británico que, en 1817, descubrió lo que en aquel tiempo llamó
diplomado para la certificación y recertificación del “parálisis agitante” y que hoy conocemos como enfermedad de Parkinson.
médico general y familiar (valor curricular: 30 horas).

Evento médico Disponible online

De marzo a diciembre de 2021

Viernes y sábados de 15:00 a 19:00 horas En línea

Sesiones Académicas de la Sociedad Médica del
Hospital HMG Coyoacán
http://paralasalud.com.mx/diplomado-medicina-general

Accede de manera gratuita a los videos de las

18 Día Mundial del Sueño sesiones médicas en las que se abordan temas
Esta fecha tiene como objetivo hacer conciencia sobre el tratamiento de las causas y sínto- actuales y de interés desde las diferentes
mas de la falta de sueño, un problema que, de no tratarse a tiempo, puede ocasionar serios
ramas de la medicina, a cargo de especialistas
trastornos de la salud.
en la materia.

Cultura Disponibles online

MARZO

https://www.facebook.com/Sociedad-M%C3%A9dica-HMG-
Curso a Distancia de Apreciación Estética de la Cinefotografía Coyoac%C3%A1n-234806420417761/videos

ABRIL
La Filmoteca de la Universidad Nacional Autónoma de
México invita al curso a distancia de apreciación esté-
25 Día Mundial del Paludismo
tica de la cinefotografía, impartido por Nancy Molina
El 25 de abril de cada año se celebra este día con el objetivo de poner de relieve la necesidad
Díaz de León, quien proveerá las herramientas para de invertir continuamente en la prevención y el control de la enfermedad de la malaria.
analizar películas fotográficamente.

Cultura Presencial
Hasta el 25 de marzo de 2021
Danza Mandinga: Inmersión al Lenguaje Cuerpo Cultural
https://cultura.unam.mx/evento/curso-a-distancia-apreciacion-
estetica-de-la-cinefotografia Evento formativo, inmersivo y anti apropiacio-
nista que integra danzas de Guinea y Senegal,
impartido por Karime Barreiro (de @SilencioA-
Fenómenos Astronómicos
fricano), artista corporal e interdisciplinar, crea-
dora de contenidos estéticos interculturales.
En marzo y abril de 2021 se esperan tres fenómenos as- Entrada gratis.
tronómicos que no hay que perderse: el equinoccio de
verano (el 28 de marzo), la lluvia de estrellas líridas (22 y Hasta el 24 de marzo de 2021 De 17:00 a 19:00 horas
23 de abril) y la primera súper Luna del año (27 de abril).
Huerto Roma Verde, Jalapa 234, Col. Roma Sur,
Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México
https://mxcity.mx/2021/01/aqui-los-fenomenos-astronomicos-del-2021-que-
no-puedes-perderte https://huertoromaverde.org

medicus | 726 | 2021;02(10) medicus | 727 | 2021;02(10)

 La agenda

Evento médico Disponible online

EMC: Antibioticoterapia en Infecciones Agudas de
las Vías Respiratorias Superiores

Actividad de educación médica continua,

dirigida al médico de primer contacto, donde
se abordan temas sobre la selección adecuada
de la antibioticoterapia en otitis media aguda
y la resistencia a los antimicrobianos en la
faringoamigdalitis.

Hasta el 31 de octubre de 2021 Las 24 horas del día

Evento virtual https://evaluacionmedicus.com/evaluaciones-sanfer

Cultura Disponibles online

ABRIL

Curso de Oratoria y Dominio de la Voz en Línea

El curso tiene por objetivo brindar un sólido es-

tudio y entrenamiento multidisciplinario hacia el
dominio de la oratoria, la voz y el escenario. Los
temas que se abordarán son: oratoria, técnica vo-
cal, respiración y expresión corporal.

Del 06 de marzo al 24 de abril

Todos los sábados de 10:00 a 12:00 horas
https://editorial.centroculturadigital.mx/libro/la-zapatilla-de-oro

Concurso de Disfraces “Año del Buey”

La Embajada de China, a través del Centro Cultural

de China en México, invita al concurso de disfra-
ces alusivo al animal de este año, que dentro del
horóscopo chino corresponde al Buey. Inscripción
gratuita en línea hasta el 21 de abril..

http://www.ficavirtual2020.cdmx.gob.mx/EVENTOS-ESPECIALES-CHINA.html

medicus | 728 | 2021;02(10)

Currícula Currícula

Ingresa a la página: www.revistamedicus.com, en la sección de “Autoevaluación”,

y responde correctamente a, por lo menos, 80% de las preguntas relacionadas con los TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO EN EL
artículos de esta revista, y obtén 27 puntos curriculares para la renovación de la
certificación en Medicina General que, posteriormente, podrás canjear en las oficinas
PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
del Comité Normativo de tu localidad.

6. ¿Qué aspecto distingue a la

EL CÁNCER DE PIEL Y SU MANEJO EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN
1. ¿Cuál de los siguientes no constituye un factor de riesgo
para el cáncer de piel?
a) Radiación ultravioleta
b) Exposición crónica a asbesto
c) Inmunosupresión
d) Exposición a radiación ionizante
2. ¿Cuál de los siguientes enunciados
es verdadero respecto a la
exposición a la radiación ultravioleta?
a) El antecedente de quemaduras
solares en la infancia y juventud
constituye un factor de riesgo
fundamental en el cáncer de piel
b) El cáncer de piel es raro en po-
blación mexicana
c) Las medidas de fotoprotección
deben llevarse a cabo solamen-
te durante las vacaciones a sitios
soleados
d) Las medidas de fotoprotección
no han demostrado reducir la in-
cidencia del cáncer de piel
teoría trombogénica respecto a la
fisiopatología de la aterosclerosis?
a)
b)
c)
3. ¿Cuál de los siguientes
enunciados es falso respecto al
cáncer de piel?
d)
a) Existe un incremento exponen-
cial en la incidencia de cáncer de
piel a nivel mundial
b) El uso de camas solares de bron-
ceado se considera un factor im-
portante en el incremento en la
incidencia de cáncer de piel
c) El melanoma constituye el tipo
más frecuente de cáncer de piel
en México
d) El carcinoma basocelular cons-
tituye el tipo más frecuente de
cáncer de piel a nivel mundial
7. Desde el punto de vista
fisiopatológico, ¿cuál es el evento
Propone que existe un con- agudo desencadenante de la oclusión
junto complejo de fenómenos de la arteria en la aterosclerosis?
que culminan en la formación
del ateroma
a) El aumento en el consumo
Propone que la colección de de grasas, especialmente las
lípidos y material celular en la saturadas
pared del vaso es crucial en la
formación de la placa de ate- b) La agudización de una enferme-
dad crónico degenerativa
roma
Propone que el crecimiento c) La práctica de un esfuerzo físico
de la placa depende, al me- extraordinario en una persona
nos parcialmente, de trombos con alto riesgo cardiovascular
murales que ocurren sobre un d) La formación del trombo
endotelio dañado plaquetario
La teoría trombogénica no
está del todo comprobada
8. ¿Cuántas muertes ocurren en México por enfermedades
aterotrombóticas?
a) 82 000
b) 74 000
c) 96 000
d) 135 000

10. ¿Qué beneficios ofrece el uso

4. Respecto a la regla ABCDE de
las lesiones cutáneas, ¿cuál de las
siguientes aseveraciones es falsa?
a) La presencia de pelo terminal en
un nevo es un dato de alarma
b) La asimetría es un factor de alarma
c) El diámetro mayor de 6 mm se
considera de riesgo
d) El crecimiento acelerado de una
lesión cutánea es un dato de
alarma
5. Las medidas de fotoprotección
incluyen lo siguiente, excepto:
a) Evitar la exposición solar pro-
longada entre las 10 am y 4 pm
b) Uso de ropa protectora como
sombrero, sombrilla y manga
larga
c) Aplicación diaria de un pro-
tector solar FPS50+
d) Todas las anteriores son me-
didas de fotoprotección im-
portantes
de ácido acetilsalicílico (ASA) o del
acetilsalicilato de lisina (L-ASA) en la
9. ¿Qué grupo de medicamentos prevención del riesgo cardiovascular?
representan la piedra angular del
tratamiento y profilaxis a largo plazo a) Su efecto terapéutico se mantiene
de la trombosis arterial? por toda la vida plaquetaria
b) Reduce 22% el riesgo de IAM no
fatal
a) Antihipertensivos
c) Al inhibir al receptor plaquetario
b) Antiplaquetarios
ADP, su efecto empieza entre tres
c) Anticoagulantes y siete días después de iniciada la
terapia
d) Hipolipemiantes
d) Es discretamente superior a clopi-
dogrel y es la primera alternativa
de tratamiento

medicus | 730 | 2021;02(10) medicus | 731 | 2021;02(10)

Currícula Currícula

DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR EN MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

NIÑOS Y ADOLESCENTES ALCOHÓLICA

16. ¿Qué padecimientos están 17. ¿Cuáles son los síntomas de

asociados con la adicción a hiperactividad vegetativa en el
sustancias psicoactivas? síndrome de abstinencia al alcohol?
11. ¿Cuáles de los siguientes síntomas 12. ¿Qué se entiende por el trastorno
bipolar tipo 1? a) Ansiedad, irritabilidad, inquie-
es el más frecuentemente reportado a) Cirrosis hepática, lesiones pro- tud, insomnio y craving
en los pródromos de los ducidas por vehículos automo-
b) Deseo imperioso de ingerir al-
trastornos bipolares? a) Únicamente episodios depresivos tores y violencia
cohol, crisis convulsivas gene-
b) Episodios maníacos con síntomas b) Afasia, trastornos de la perso- ralizadas y alteraciones de la
a) Insomnio psicóticos nalidad y déficit de atención sensopercepción
b) Incremento de la energía c) Episodios hipomaníacos alterna- c) Cirrosis hepática, insuficiencia c) Ilusiones y alucinaciones olfati-
dos con depresivos renal y síndrome metabólico vas o táctiles, delirium y psicosis
c) Ánimo deprimido
d) Episodios maníacos alternados con d) Encefalopatía hepática, convul- d) Temblor, sudoración, taquicar-
d) Alteraciones en la concentración depresivos siones e insuficiencia cardíaca dia, hipertensión arterial, náu-
seas, vómito

18. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de

abstinencia al alcohol severa?

13. ¿Qué se entiende por el trastorno bipolar tipo 2? a) Dependencia fisiológica a agentes inhibidores de la MAO
b) Mayores de 60 años de edad sin antecedentes de episodios de abstinencia
a) Episodios maníacos alternados con depresivos c) Hipoactividad autonómica marcada en la presentación clínica
b) Episodios depresivos con síntomas psicóticos d) Consumo excesivo y regular de alcohol de larga duración
c) Episodios hipomaníacos alternados con depresivos
d) Episodios depresivos con síntomas mixtos
19. ¿En qué consiste la desintoxicación
en el tratamiento de la abstinencia
al alcohol?
20. ¿En qué beneficia el uso de
a) Sustituir la sustancia que produce valproato de magnesio al paciente con
la abstinencia por algún agente abstinencia al alcohol?
farmacológico de tolerancia cruza-
15. ¿Cuál es la prevalencia de los da de manera abrupta a) En la reducción de la gravedad y
14. ¿Cuál es el diagnóstico comórbido trastornos bipolares para la población b) Suspender el consumo del alcohol duración de los síntomas, y preve-
que encontramos con más frecuencia juvenil entre los siete y 21 años de manera segura y eficaz, redu- nir recaídas
con el trastorno bipolar juvenil? de edad? ciendo gradualmente la sustancia b) En el mejoramiento de aquellos
que produce la abstinencia pacientes con electroencefalogra-
a) Trastornos de la concentración c) Asegurar el acceso intravenoso in- mas anormales o con antecedentes
a) 2.06% convulsivos y comorbilidad de abu-
b) Trastornos conductuales mediato para la administración de
b) 4.08% medicamentos y comenzar el pro- so de alcohol
c) Trastornos de ansiedad
c) 0.09% ceso de hidratación c) Todos los anteriores
d) Trastornos de personalidad
d) 15.05% d) Resguardar al paciente con absti- d) Ninguno de los anteriores
nencia de alcohol en una habitación
tranquila, con poca luz y mínima es-
timulación

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Currícula Currícula

ELECCIÓN ADECUADA DE ANTIHISTAMÍNICOS MANEJO ANTIMICÓTICO DE UN PACIENTE

EN RINITIS ALÉRGICA ADULTO CON TIÑA PEDIS

27. ¿Por qué la infección

21. ¿Cómo se define a la rinitis
alérgica?
a) Inflamación de la nariz por cualquier
causa
b) Inflamación de la nariz y ojos desen-
cadenada por un agente alérgeno
identificado
c) Condición sintomática compuesta
por: rinorrea hialina, tos, conjuntivi-
tis y odinofagia
d) Condición sintomática compuesta
por cuatro síntomas principales: rino-
rrea anterior o posterior, estornudos,
picazón nasal y congestión nasal
polimicrobiana de los espacios
interdigitales y la piel circundante
puede ser difícil de erradicar?
22. Los siguientes son factores
desencadenantes de rinitis alérgica, a) Porque a menudo lo pacientes no
26. ¿Cuál de los siguientes factores no
excepto: favorece el desarrollo de la tiña pedis? cumplen con el tratamiento indica-
do por su médico
a) Gases de escape de los automóviles b) Porque requiere el uso combinado
a) Uso de calzado oclusivo y ambien-
de medidas higiénicas y agentes
b) Alérgenos comunes al aire libre te húmedo
con diferentes mecanismos de ac-
c) Medicamentos como aspirina y b) Supresión del sistema inmunológico ción para cubrir adecuadamente
AINE c) Género femenino los distintos agentes causales
d) Exposición a la radiación solar d) Afecciones dermatológicas concu- c) Porque existe una alta tasa de resis-
rrentes tencia de bacterias Gram positivas,
que son los agentes patógenos más
frecuentes
d) Porque los pacientes siguen usan-
do calcetines y zapatos inadecua-
dos y poco higiénicos

23. ¿Cómo se clasifica la rinitis alérgica según ARIA?

28. ¿Cuáles son los agentes bacterianos más comúnes
a) Estacional, perenne y ocupacional en las infecciones de los pies?
b) Intermitente, persistente, leve y moderada a grave
c) Cíclica, permanente, asintomática y sintomática a) Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes
d) Intermitente, persistente b) Candida albicans y Malassezia spp.
c) Algas verdes azuladas y enterovirus
d) Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp.

25. ¿Cuál es la ventaja de la cetirizina
sobre el resto de los antihistamínicos?
24. ¿Cómo se confirma el diagnóstico
de la rinitis alérgica? a) Muestra efectos sobre los vasos
sanguíneos, constituyendo una
a) Mediante la detección in vivo o forma beneficiosa en el control de
in vitro de IgE específica contra signos y síntomas
alérgenos b) Su mayor hidrofilicidad y selectivi-
b) Mediante extractos alergénicos es- dad por los receptores H1 reduce el
tandarizados deterioro de la capacidad de reac-
c) Mediante la visualización de la mu- ción y concentración del paciente
cosa de la nariz y estructuras vecinas c) Su uso no está limitado por efec-
tos secundarios cardíacos poco fre-
d) Mediante la identificación de sig-
cuentes pero graves
nos y síntomas
d) La cetirizina no ofrece ventajas so-
bre el resto de los antihistamínicos
29. ¿Cuáles son las tres causas
principales que contribuyen al
desarrollo de tiña pedis en pacientes
con diabetes?
a) Hiperglucemia, resistencia a la in-
sulina e intolerancia a la glucosa
b) Polifagia, polidipsia y poliuria
c) Neuropatía periférica, enfermedad
arterial periférica e inmunosupresión
d) Ninguna de las anteriores
30. ¿A qué se debe que los adultos
mayores tengan mayor susceptibilidad
de padecer infecciones en los pies?
a) A los cambios funcionales provo-
cados por el proceso de envejeci-
miento del sistema inmunológico
b) A la falta de higiene en este grupo
de edad
c) A la dificultad que frecuentemen-
te enfrentan para adquirir calzado
adecuado para sus necesidades
d) Los adultos mayores no son más
susceptibles a infecciones de los
pies, en comparación con el resto
de la población

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Currícula Currícula

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS COMO

¿CÓMO DISTINGUIR LOS LUNARES DEL MELANOMA?
HERRAMIENTA CLÍNICA BÁSICA

37. ¿Cuáles son los marcadores

36. ¿Cuál de las siguientes dermatológicos indispensables para
presentaciones dermatológicas el diagnóstico de una enfermedad
32. ¿Cuál de los siguientes factores de
31. ¿Cuál es la mutación genética no requiere la exclusión de una sistémica?
riesgo no está documentado para el
que confiere un riesgo alto para el enfermedad sistémica subyacente?
melanoma? a) Biopsia de piel
desarrollo de melanoma? b) Marcadores tumorales
a) Infecciones cutáneas asociadas a
a) Exposición a la radiación ionizante inmunosupresión c) Deshidrogenasa láctica y proteína
a) Solo CDKN2A b) Quemaduras solares severas C reactiva
b) CDKN2A, CDK4, MC1R sufridas en la infancia b) Manifestaciones asociadas con el
c) Mutación P53 síndrome metabólico d) En la mayoría de las lesiones cutá-
c) Exposición al sol continuo
d) Ninguno de los anteriores neas pueden observarse varias se-
d) Historia familiar o antecedentes c) Quemaduras
ñales de enfermedad, por lo que no
personales de melanoma d) Síndromes cutáneos paraneoplásicos existen marcadores dermatológicos
indispensables para el diagnóstico

38. ¿Qué datos clínicos dermatológicos debe buscar de manera obligada el

médico de primer contacto durante la exploración física de un paciente?
33. ¿Cuáles son los elementos que integran la regla ABCDE?
a) Revisión cutánea completa bajo una adecuada iluminación y distinción de
a) Analizar, buscar, clasificar, determinar y ejecutar las alteraciones cutáneas identificadas
b) Aspecto, biología, circunferencia, duración y elevación b) Indicar una biopsia de piel cuando una lesión cutánea no puede ser distinguida
c) Asimetría, bordes, color, diámetro y evolución
c) Retirar mediante un procedicimiento quirúrgico menor cualquier lesión
d) Ninguna de las anteriores
sospechosa
d) En todos los casos se debe enviar al paciente con un especialista en derma-
tología para una revisión exhaustiva

40. ¿Cuáles son las enfermedades

con manifestaciones cutáneas que
39. ¿Cuál de las siguientes es una requieren un tratamiento urgente?
34. Desde el punto de vista clínico,
¿cuál es la conducta a seguir con los 35. ¿Por qué es importante el manifestación cutánea que se dispone
lunares atípicos de peor apariencia? diagnóstico temprano de melanoma en los pliegues y es característica en a) Enfermedades ampollosas que
en cuanto a la edad de presentación? los pacientes con resistencia afectan grandes áreas de superfi-
a la insulina? cie corporal y reacciones cutáneas
a) Vigilancia estrecha de los lunares alérgicas que comprometen am-
b) Biopsia de los lunares a) Porque resta años potenciales de plias zonas de pérdida cutánea
c) Vigilancia estrecha de los lunares vida productiva a) Ampolla diabética b) Manifestaciones cutáneas propias
y, si hay modificación de la lesión, b) Responde mejor a la cirugía b) Acantosis nigricans de VIH
hacer biopsia de los lunares c) Responde a quimioterapia
d) Indicar únicamente fotoprotección c) Escleroedema diabeticorum c) Enfermedades vasooclusivas leves
d) Responde a terapia biológica
y vigilancia durante seis meses d) Lupus cutáneo y lesiones por herpes zóster
d) Exantema maculopapular por den-
gue, zika y chikungunya

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